Клиническая характеристика миофасциального болевого синдрома у больных с церебральными гемипарезами

Аннотация

Миофасциальный болевой синдром, развивающийся у больных с церебральными гемипарезами, затрудняет реабилитационное лечение. Выявленные особенности формирования и локализации МБС могут быть использованы в разработке программ реабилитации больных с постинсультными гемипарезами и гемиплегиями.

Полный текст

Двигательные нарушения после перенесенного инсульта представляют собой одну из наиболее частых причин тяжелой инвалидизации больных, в связи с чем реабилитация больных с церебральными гемисиндромами является актуальной задачей неврологии и восстановительной медицины. По данным ВОЗ, в Европе ежегодно переносят инсульт более одного млн человек. Частота инвалидизации больных достигает 60%, в постороннем уходе нуждаются 20% больных и только 20% лиц возвращаются к трудовой деятельности [11]. При этом если у 20% пациентов нарушенные функции восстанавливаются спонтанно либо не утрачиваются вовсе, то 80% больных нуждаются в реабилитации.

Многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об определенных успехах лечения постинсультных двигательных нарушений [1, 7, 10]. Вместе с тем при центральных парезах и параличах роль вторичных миалгических феноменов [5, 9, 27], формирующихся в мышцах паретичных конечностей и затрудняющих восстановление двигательных функций, изучена недостаточно. В этой связи представляло интерес исследование особенностей формирования миофасциальных болевых синдромов у больных с церебральными гемиплегиями.

Боли, контрактуры и трофические изменения паретичных конечностей, присоединяющиеся в позднем периоде болезни, при постинсультной гемиплегии привлекают внимание специалистов в связи с тем, что они отягощают течение основного заболевания, ограничивают движения, препятствуют проведению восстановительных мероприятий [1, 10].

Боли в паретичных конечностях связывают с различными факторами как центрального, так и периферического генеза. Центральные механизмы относили к поражению зрительного бугра и его связей с теменной областью [2, 3]. Другие авторы считали одной из причин возникновения боли в конечностях при постинсультных гемиплегиях ограничение движений и повышение мышечного тонуса [3, 13, 16].

В современных публикациях мышечные боли рассматриваются с позиций концепции миофасциального болевого синдрома (МБС), для которого характерно в классическом варианте наличие триггерных точек (ТТ) [4, 8, 22, 27]. Миофасциальная ТТ — пальпируемое образование, расположенное обычно в пределах “тугого тяжа” заинтересованной мышцы и обладающее повышенной чувствительностью при давлении на него [4, 5, 8, 27]. Стимуляция ТТ приводит к локальному вздрагиванию и вызывает боль в удаленном от давления, но в строго определенном месте [5, 27]. Однако попытки идентифицировать характерные гистологические [4, 8, 9, 21], биохимические [27] или радиологические [4, 8] изменения в области ТТ определенного результата не дали. Посредством электронной микроскопии было отмечено наличие незначительного некроза миофибрилл [24], митохондриальных изменений миелиновых телец [17], извитости базальной мембраны [14], включений липофусцина [21], атрофии волокон типа I и “изъеденных молью” волокон типа II [25]. Все эти признаки являются неспецифичными, однако находятся в соответствии с фактором локальной гипоксии [21, 27], которая служит центральным пунктом одной из моделей патогенеза.

Рассматриваются несколько основных теорий патогенеза миофасциальной боли [4, 5, 8, 12, 15, 17, 18, 19, 23, 24, 27, 28].

Под нашим наблюдением находились 100 больных (мужчин) в возрасте от 29 лет до 71 года с церебральными гемисиндромами. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) перенесли 92 пациента, черепно-мозговую травму (ЧМТ) — 8. По давности заболевания больные распределялись следующим образом: острый период заболевания (до 3 мес) был у 37 больных, ранний восстановительный (от 4 до 6 мес) — у 23, поздний восстановительный (от 7 до 12 мес) — у 23, последствия заболевания (более одного года) — у 17. В качестве контроля нами была выбрана здоровая сторона.

При обследовании больных проводили детальную оценку объема активных и пассивных движений в суставах конечностей (в градусах), мышечного тонуса (в степенях) и мышечной силы (в степенях), трофических нарушений в паретичных конечностях, чувствительных нарушений.

Двигательные нарушения у обследованных были оценены следующим образом: в верхней конечности парез легкой степени определялся у 4% больных, умеренной — у 25%, выраженной — у 30%, плегия — у 32%, в нижней конечности — соответственно по степеням у 12%, у 41%, у 30% и у 8%. У 9% больных в нижней конечности парезов не было.

Таким образом, у больных преобладал парез в верхней конечности (грубый парез + плегия — у 62%).

По выраженности мышечного тонуса в паретичных конечностях больные распределялись следующим образом: в верхней конечности — гипотония у 14% больных, нормотония у 4%, гипертонус I ст. у 47%, гипертонус II ст. у 22%, гипертонус III ст. у 2%, в нижней конечности соответственно по степеням у 19%, у 4%, у 60% и у 7%.

Детальное обследование миофасциальных ТТ проводилось по критериям, предложенный Travell J. (1983): а) локализация; б) продолжительность активности; в) выраженность активности (по 3-балльной системе) — слабая (1 балл) болезненность, о которой судили по словесному отчету; умеренная (2 балла), на которую больной реагировал местной ориентировочной и/или мимической реакцией; резкая (3 балла), сопровождавшаяся общей ориентировочной реакцией больного; г) наличие пальпируемого мышечного тяжа вблизи с ТТ, д) вызывание локального судорожного ответа и "симптома прыжка"; е) наличие в так называемой отраженной зоне глубокой болезненности и вегетативных проявлений.

Реабилитационный потенциал и независимость больных в повседневной жизни оценивали по предложенной нами детальной схеме с использованием различных шкал и систем оценок: индекс Barthel (в 100 баллах), шкала AdL — индекс независимости в активностях повседневной жизни; шкала самооценки тревоги и депрессии Цунга для оценки уровней тревоги и депрессии.

Нами выявлено, что у больных с церебральными гемипарезами МБС возникает, как правило, в первые недели после инсульта на фоне нарастания спастичности в парализованных конечностях (в 93% наблюдений). По количеству ТТ в паретичных конечностях было выявлено следующее распределение больных: в верхней конечности —1 ТТ у 7%, 2 ТТ у 42%, 3 ТТ у 30%, 4 и более ТТ у 11%, в нижней конечности — соответственно у 27%, у 28%, у 12%, у 2%. У 31 больного активных ТТ в нижней конечности не обнаружилось.

Наиболее часто миофасциальные ТТ локализовались в плечевой области: m. deltoideus (в 96% наблюдений), m. biceps brachii (в 92%), m. triceps brachii ( в 53%), m. trapecius (в 44%), m. pectoralis major (в 25%), m. teres major (в 18%). В нижней конечности ТТ располагались в области переднелатеральной поверхности бедра—m. rectus femoris (в 46% наблюдений), m. vastus lateralis (в 42%) и в ягодичной области — m. gluteus major (в 27%), m. tensor fasciae latae (в 12%).

Степень болезненности ТТ варьировала от грубой степени до слабой и коррелировала с длительностью возникновения заболевания и выраженностью спастичности. Так, в остром периоде резкая степень болезненности ТТ в верхней конечности наблюдалась у 78,4% больных, в нижней не отмечалась, умеренная — соответственно у 21,6% и у 37,9%, слабая — в верхней отсутствовала, а в нижней была у 63,1%. В раннем восстановительном периоде заболевания в верхней конечности отмечалась преимущественно грубая степень болезненности ТТ (у 100%), а в нижней — умеренная (у 73,8%) и слабая (у 26,2%). При длительности заболевания более 6 месяцев в верхней конечности имели место грубая (в 52,5% наблюдений) и умеренная (в 47,5%) степени болезненности ТТ, в нижней конечности — грубая (в 50%), умеренная (в 26,3%) и слабая (в 8%).

В большинстве случаев (73%) в верхней конечности выявлялась зона глубокой болезненности и с вегетативными проявлениями — так называемая отраженная зона. Она локализовалась преимущественно в области переднемедиальной поверхности предплечья и в области лучезапястного сустава, что также подтверждают данные Travell J., Simons D., (1989). В нижней конечности зона отраженной болезненности встречалась, реже (в 37,4%) и располагалась в области переднемедиальной поверхности голени и стопы. В здоровых конечностях, обследованных нами в качестве контроля, активных ТТ выявлено не было, что свидетельствует о важной роли центральных нарушений регуляции функций мышц в развитии МБС.

Полученные нами данные позволяют судить об особенностях формирования МБС у больных с церебральными гемипарезами. Как любой болевой синдром, МБС осложняет течение заболевания и затрудняет восстановительную терапию, усиливая спастику и ограничивая объем активных движений. Выявленные особенности формирования и локализации МБС могут быть использованы в разработке программ реабилитации больных с постинсультными гемипарезами и гемиплегиями.