Некоторые факторы, влияющие на заболевание рассеянным склерозом

Полный текст

Рассеянный склероз (PC) характеризуется полиморфизмом клинических форм, разнообразием течения и различными сроками инвалидизации [1, 16]. В результате многочисленных исследований выделены факторы риска по PC, в качестве которых рассматриваются неблагоприятные экологические условия, стрессы, характер питания и др. [1, 9]. Факторы, оказывающие влияние на особенности клинических проявлений заболевания, практически не исследованы. В то же время известно, что PC может иметь ремиттирующее, первично и вторично прогрессирующее, благоприятное и неблагоприятное течение [1, 15]. Выделены также разные формы заболевания [7, 8].

Наиболее неблагоприятный прогноз PC связывают с наличием в геноме больных DR3 или DR1 гаплотипа [11, 13]. Ряд авторов отмечают злокачественность течения PC при семейных вариантах заболевания [10]. В геноме этой группы больных чаще встречается DR4 локус [14]. Генетические исследования в московской популяции выявили связь более мягкого течения PC с присутствием аллеля ФНОα7 [1]. Ремиттирующее течение заболевания часто ассоциируется с DR3 аллелем [11], однако другие исследования отвергают эту связь [14].

Фактором, влияющим на прогноз PC, признан пол больных. Замечено, что заболевание у женщин характеризуется более ранним началом и менее злокачественным течением по сравнению с таковым у мужчин [12, 16]. Другие авторы считают, что пол влияет на течение PC только на протяжении первых 5 лет [1]. Возраст начала болезни может являться фактором, определяющим течение PC: при дебюте его у лиц старше 40 лет прогноз более благоприятен, при начале процесса до 20 лет отличается злокачественностью [1]

Сравнительные исследования на Дальнем Востоке и Западной Сибири в однородных этнических группах показали более быструю инвалидизацию, преобладание злокачественного течения и вовлечение в патологический процесс большего числа функциональных систем у жителей Дальнего Востока. Авторы объясняют это явление более неблагоприятными климатическими и геохимическими условиями в данном регионе по сравнению с соседним [6]. Этот вывод не имел подтверждения в исследованиях, проведенных в Пермской области, где, несмотря на значительную концентрацию вредных (химических, промышленных и военных) предприятий с выбросом большого количества токсических веществ, преобладало благоприятное течение PC [3].

Целью нашего исследования являлся поиск факторов, определяющих особенности клиники PC.

Обследованы больные PC с достоверным диагнозом по критериям Позера, подтвержденным данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) и результатами исследований вызванных потенциалов. Контрольную группу составили здоровые добровольцы, рандомизированные по полу, возрасту, национальности и месту проживания в возрасте старше 15 лет. Эпидемиологические данные получены путем опроса 104 пар “больные—контроль” по анкете, разработанной на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМА на основе карты, рекомендованной Европейской группой по изучению PC и валидизированной для Республики Татарстан (Z. Levic Хорватия и N. Koch-Henriksen Дания, 1997). Анкета включала ряд разделов, дающих представление о демографических, социальных, экологических показателях, наследственности, особенностях иммунитета и питания, наличии стрессов, травм и др.

При оценке клинического материала использовались методология изучения PC, разработанная кафедрой нервных болезней КГМА [8], шкала инвалидизации EDSS, FS. Статистический анализ проводился с использованием программ Microsoft EXEL, STATISTICA. Рассчитывали показатель соотношения (ПС) и его интервал 95%-й достоверности (ИД). Достоверность ПС (р) оценивалась по показателю χ² с коррекцией по Yates или Фишеру. Для анализа возможного влияния кофаундеров был использован метод логистической регрессии.

74% обследованных были женского пола. Средний возраст больных оказался в пределах 30,0±7,4 года. Средняя продолжительность заболевания составила 4,4±3,9 года. Соотношение лиц татарской и русской национальности среди обследованных было примерно равным (соответственно 49% и 51%). Средний балл инвалидизации по шкале EDSS составил 3,7±1,7. Максимум изменений у больных определялся в пирамидной (2,99±1,2) и мозжечковой системах (2,23±1,03). Менее выраженными были симптомы поражения ствола мозга (1,53±1,03 балла) и сенсорной системы (1,53±1,31). Газовые нарушения в виде императивных позывов и недержания отмечались редко (0,85±0,5). Среди обследованных пациентов когнитивные нарушения наблюдались в единичных случаях (0,36±0,2). У большинства больных (87,5%) встречалась типичная цереброспинальная форма заболевания, у 8,7% — спинальная и у 3,8% — стволовая.

В 79,8% наблюдений выявлен благоприятный тип течения PC. Неблагоприятный тип имел место у 7,7% обследованных, у которых в течение непродолжительного времени заболевание прогрессировало до глубокой инвалидности. У 12,5% больных тип течения PC, бывший в начале благоприятным, в результате прогрессирования болезни сменился на неблагоприятный. Волнообразное или ремиттирующее течение PC было наиболее частым у 66,3% опрошенных. В 13,5% наблюдений зафиксирован прогредиентный характер течения. У 20,2% больных имело место вторично прогредиентное или вторично прогрессирующее течение PC.

43,3% респондентов находились в фазе обострения заболевания, 32,7% — в ремиссии. У значительного числа больных (24%) определить фазу PC не представлялось возможным.

Анализ ряда факторов риска развития PC в этнических группах русских и татар, проживающих в Республике Татарстан, выявил достоверную связь заболевания с местом проживания в непосредственной близости от металлургических предприятий с длительным стрессом, черепно-мозговой травмой и преобладанием в пище мясных продуктов и домашнего мяса (рис.1).

 

Рис. 1. Известные факторы риска развития PC (в %).

 

Впервые зафиксирована ассоциация PC с перенесенными до 15-летнего возраста инфекционными заболеваниями глаз и частыми абсцессами мягких тканей, кариесом зубов, длительным контактом с птицами, возрастом отца старше 31 года при рождении ребенка, в дальнейшем заболевающего PC (рис. 2).

 

Рис. 2. Впервые выявленные факторы риска развития PC (в %).

 

Выделены протективные факторы развития PC: получение дополнительных вакцинаций от гриппа и гепатита В (ПС 0,2; ИД 0,1—0,86; р=0,028), преимущественно смешанное питание (ПС 7,6; ИД 2,9—20,9; р=0,00005) и использовании в пищу растительного масла (ПС 2,4; ИД 1,4—4,2; р=0,00000). При дальнейшем изучении оказалось, что протективные факторы не влияют на дальнейшее течение заболевания и не связаны с более благоприятным типом и характером течения PC.

Особый интерес представляло выделение факторов, определяющих благоприятность и неблагоприятность течения PC. Неблагоприятный тип течения ассоциировался с воздействием вредных веществ (органические растворители, краски, ядохимикаты, кислоты, щелочи, эпоксидные смолы), экологическими условиями (проживание в непосредственной близости от нефтеперерабатывающих предприятий), стрессовыми факторами, преобладанием в питании мясных продуктов, длительным контактом с сельскохозяйственными животными в возрасте до 15 лет и дебютом заболевания с мозжечковых нарушений (табл. 1, рис. 3). Связь прогноза PC с контактом с животными позволяет предполагать участие в этиологии заболевания гипотетических экзогенных факторов, в качестве которых могут быть рассмотрены возбудители различных болезней у животных (табл. 1).

 

Таблица 1. Влияние экзогенных вредностей на течение PC

Факторы	Благоприятный тип		Неблагоприятный тип		Показатель соотношения	Интервал достоверности	р
	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Органические растворители	8	9,9	5	21,7	4,0	1,2-14	=0,02
Краски	2	2,5	7	31,4	7,4	2,3-24,9	=0,00000
Ядохимикаты	6	7,5	4	17,4	11,2	1,9-65,3	=0,0004
Кислоты	4	44,9	5	21,7	5,7	1,5-21,8	=0,008
Щелочи	3	3,7	4	17,4	4,3	1,1-17,6	=0,03
Эпоксидные смолы	5	6,2	4	17,4	22,5	2,4-212,7	=0,002
Нефтеперерабатывающие предприятия в радиусе 5 км	4	4,9	6	26,1	9,2	2,3-35,9	=0,0002

 

Рис. 3. Факторы неблагоприятного течения PC (в %).

 

Анализ зависимости инициальных симптомов PC от определенных внешних факторов показал, что дебют болезни с пирамидных симптомов достоверно связан с мясным питанием (ПС 2,9; ИД 1,1—7,6; р=0,02) и наличием стрессовых ситуаций (ПС 5,8; ИД 1,2—29,0; р=0,016). Ретробульбарный неврит чаще встречался при контакте больных с сельскохозяйственными животными (ПС 4,3; ИД 1,6—11,7; р=0,002). Обнаруженная корреляция побуждает искать причины того, почему экзогенные факторы могут выступать в качестве определяющих для поражения того или иного отдела нервной системы?

Особенностью прогредиентного характера течения являлась его ассоциация не только с экзогенными вредностями, указанными выше, но и с присутствием в роду больных хронических заболеваний кишечника (ПС 4,0; ИД 1,2—13,7; р=0,008) и частых абсцессов мягких тканей до 15 лет (ПС 7,3; ИД 2,1—25,3; р=0,005). Реверсия характера течения также происходила при неблагоприятных экологических условиях, наличии хронических заболеваний легких у родственников (ПС 12,8; ИД 3,8—43,5; р=0,00001), перенесенных заболеваниях глаз (ПС 4,4; ИД 1,4—13,9; р= 0,00000), тонзиллитах (ПС 4,9; ИД 1,5—16,1; р= 0,008) и тонзиллэктомиях (ПС 5,4; ИД 1,6—17,5; р=0,00009). Контакт с ядохимикатами и эпоксидными смолами имел место одинаково часто при ремиттирующем и проградиентном характерах течения заболевания.

Цереброспинальная форма заболевания оказалась связана с теми же факторами, которые вызывали развитие PC. Обнаруженная ассоциация спинальной формы с хроническими заболеваниями легких у родственников больных при сравнении оказалась недостоверной (р>0,05), что свидетельствовало о влиянии на эту зависимость иных факторов.

Таким образом, у больных PC, проживающих в Республике Татарстан, выявлены факторы, ассоциированные с риском возникновения заболевания, общие с таковыми для других регионов мира: неблагоприятные экологические условия, стрессовые ситуации, черепно-мозговые травмы и особенности питания. Общность этих факторов для многих регионов мира свидетельствует об их значимости в возникновении PC и требует специального изучения. В то же время обнаружен ряд ранее неизученных факторов: это перенесенные в возрасте до 15 лет абсцессы мягких тканей и инфекционные заболевания глаз, кариес, контакт с птицами и возраст отца старше 31 года к моменту рождения больного. Выделение их достойно внимания, так как они могут отражать влияние генетических особенностей респондентов, проживающих на данной территории.

Выделены факторы, определяющие неблагоприятность течения заболевания, — экологические условия, стресс, преобладание питании мясных продуктов, контакт сельскохозяйственными животными до 15 лет дебют заболевания с мозжечковых нарушений.

Об авторах

Т. В. Матвеева

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

М. Ф. Исмагилов

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

С. А. Ишманова

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы