Особенности головной боли напряжения в детском и подростковом возрасте

Аннотация

Рассмотрены современные представления о головной боли напряжения (ГБН), распространенность которой среди детей составляет 28,7—72,8%. Представлены варианты ГБН, описаны этиология и возможные патогенетические основы заболевания. Для врачей различных специальностей представляет интерес та часть статьи, которая посвящена диагностике и лечению ГБН. Обобщен собственный опыт авторов и данные отечественных и зарубежных исследователей в области изучения различных аспектов головной боли напряжения у детей.

Полный текст

Исследования, посвященные распространенности и клиническим характеристикам головной боли напряжения (ГБН) у детей, немногочисленны и противоречивы [3]. Отчасти это связано с различиями в выборе групп исследования, а также с неоднозначным подходом к интерпретации клиники заболевания [8, 10]. По данным Frankenberg (1991), ГБН у детей выявлялась в 49,7% случаев [9], по Pothmann (1994) — в 48,5% [17]. Частота распространенности ГБН у детей, по данным Ваrеа (1996), Luka-Krausgrill (1997) и Krasnik (1999), весьма вариабельна — соответственно 72,8%, 52,0% и 28,7% [6, 14, 15]. По нашим данным, полученным в ходе обследования 1066 детей в возрасте 7—17 лет, ГБН была выявлена у 36,8% из них, при этом наиболее часто наблюдался эпизодический вариант болезни (30,9%), ее хронический вариант составил 4,7%, а сочетание ГБН и мигрени — 1,2%.

Достаточно актуальная уже в младшем школьном возрасте, ГБН постепенно нарастает по частоте, пик которой приходится на пубертатный период. В дальнейшем происходит некоторое снижение заболеваемости с последующим плавным увеличением к возрасту окончания школы. В структуре ГБН преобладает эпизодический вариант, но с возрастом болезнь имеет тенденцию к хроническому течению. Частота заболевания выше у девочек, а также у учащихся интернатов при сопоставлении с таковой в общеобразовательной средней школе. В соответствии с нашими данными, драматичным можно считать и то обстоятельство, что одна треть детей, страдающих ГБН (почти все мальчики), проживают в неполных семьях.

Этиология и патогенез ГБН. По современным представлениям, ГБН у ребенка — это психосоматический дискомфорт, в формировании которого участвуют многие факторы. Наиболее существенны проблемы, связанные с обучением (конфликты с учителями, загруженность ребенка уроками, неудобное рабочее место, напряжение зрения), разногласия в семье, включая развод родителей, чрезмерное родительское попечительство и др. [2, 5]. Ребенок не всегда самостоятельно справляется с тем, что его волнует и беспокоит. Он не может себе позволить открыто проявлять свои истинные чувства по отношению к матери или отцу, гневаться на брата или учительницу. При этом его чувства подавляются, накапливаются и, наконец, находят выход в виде ГБН [11].

Проводимые исследования показали, что ребенок в большинстве случаев не в состоянии выполнять свои обязанности на уровне ожидания взрослого. Основной вклад в развитие ГБН вносит не сам ребенок, а его родители. Поведение родителей — ключ для дверей, за которыми находится реальная помощь детям, страдающим ГБН [13, 20]. В то же время существует мнение, что ГБН является вариантом неврозоподобного поведения ребенка, протекающего по принципу “чтобы выделиться” [16].

Не вызывает сомнений, что ГБН чаще возникает у детей с определенными личностными особенностями и закрепляется под влиянием индивидуально значимых стрессовых факторов. Значимость этих факторов зависит от многих причин, но в первую очередь определяется особенностями воспитания и социальной средой, играющей драматическую роль в возникновении и поддержании заболевания [18]. Это подтверждается превалированием болезни у учащихся школ-интернатов, преобладанием в общеобразовательной средней школе эпизодического варианта болезни у мальчиков из неполных семей, в которых отсутствует отец, что связано, вероятно, с утратой чувства отцовской поддержки, а также значительное доминирование ГБН у девочек школ-интернатов, что объясняется реакцией личности на отсутствие влияния матери или семейной поддержки.

Немаловажную роль в генезе заболевания играют и личностные особенности больного ребенка [1], основные из них не зависят от пола и социальных факторов: это — преимущественно циклотимический, гипертимный, эмотивный и экзальтированный типы акцентуаций личности с высоким уровнем личностной тревожности и склонностью к ипохондрии и паранойяльности.

Таким образом, основными факторами формирования ГБН у ребенка являются определенные личностные особенности и наличие индивидуально значимой стрессовой ситуации, которые приводят к нарушению функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, сопровождаются патологическим изменением равновесия болевой и противоболевой систем, развитием тревожного (или тревожно-депрессивного в более старшем возрасте) синдрома с изменением в системе тройничный—лицевой нервы. В результате возникает стойкое повышение тонуса перикраниальных и мимических мышц, что выражается клиническим проявлением ГБН [19].

Клиника ГБН. Важную роль для постановки диагноза играют жалобы и целенаправленный сбор анамнеза, позволяющие выявить источник возникновения и поддержания стрессовой ситуации. Характер головной боли более понятно дети описывают с 5 лет. Для детской ГБН наиболее характерна двусторонняя боль в лобно-височной или лобно-теменной областях, иногда с чувством давления на глаза. Она может носить стягивающий, сжимающий или давящий характер и не усиливаться от физической нагрузки. Необходимо подчеркнуть, что у мальчиков несколько чаще, чем у девочек, встречается сжимающий характер, а также теменная локализация головной боли. В то же время у девочек преобладает тупой недифференцированный характер боли, локализующейся в области висков. В соответствии с нашими данными, 24,0% детей, страдающих ГБН, отмечали колющий характер боли, что отличает клинику болезни от взрослых. Более чем у 50% детей ГБН возникает с частотой один раз в неделю, при этом большинство характеризуют свои болевые ощущения как терпимые, и только 6% пациентов испытывают сильнейшую боль, требующую немедленного приема анальгетиков. Боль чаще появляется во второй половине дня, нередко провоцируется переутомлением в школе и погодными факторами.

Сопровождающими симптомами заболевания у одной трети детей являются звуко-, светобоязнь и тошнота, а также желание лечь или усиление боли при дотрагивании до кожи головы и волос. Частота встречаемости этих симптомов выше, чем у взрослых, что связано, вероятно, с особенностями формирования вегетативной нервной системы в пубертатном периоде. У девочек имеет место достоверное преобладание во время приступа головной боли, потливости, что также указывает на различия в течении заболевания в зависимости от пола. Что касается времени возникновения ГБН, то у половины пациентов она появляется в вечернее время. У такого же числа детей она купируется спонтанно, а положительный эффект от приема анальгетиков имеет место у одной трети больных.

Проведенный неврологический осмотр детей, как и взрослых, не выявил очаговой симптоматики, за исключением наличия симптомов повышенной рефлекторной возбудимости (симметричное повышение сухожильных рефлексов, расширение рефлексогенных зон, симптом Якобсона—Ласка и др.), что лишний раз доказывает психогенный характер заболевания.

Дети, страдающие ГБН, склонны к посещению кружков и секций “по интересам”, что вызывает у них положительные эмоции и психическую релаксацию, но в то же время обучение в школе, способствующее появлению эмоциональной напряженности, не оживляет позитивную реакцию личности и провоцирует ГБН. Особенно это касается предметов логико-математической направленности, после посещения которых у детей часто возникает приступ головной боли.

Обращает на себя внимание, что дети с ГБН, особенно девочки, имеют выше частоту хронических форм сопутствующих соматических заболеваний (в основном желудочно-кишечного тракта). ГБН достоверно взаимосвязана с синдромом вегетативной дистонии (СВД), при этом клинические проявления у девочек ярче и увеличиваются с возрастом. В структуре СВД преобладает ваготония: склонность к покраснению лица, преимущественно при волнении, онемение или похолодание пальцев кистей, повышенная потливость и др. ГБН у детей часто сочетается с расстройствами сна, к которым относят трудность засыпания, ночные пробуждения и кошмары, ритмические движения во время сна, чувство утренней невыспанности, дневную сонливость и др.

Психотравмирующая ситуация как одна из причин возникновения ГБН ведет к низкой продуктивности деятельности, ослаблению памяти, нарушению внимания и неуверенности. При психологическом исследовании у детей, страдающих ГБН, обнаруживается экзальтированный, эмотивный, циклотимический и гипертимический типы акцентуаций личности. Но если гипертимический тип встречается чаще у мальчиков, то аффективно-экзальтированный вариант преобладает у девочек.

Следует обратить особое внимание на то, что обычно гипертимические личности отличаются большой подвижностью, чрезмерной самостоятельностью, склонностью к озорству и недостатком чувства дистанции в отношении к старшим по возрасту. В том случае, если гипертимы терпят неудачи, получают запреты, встречают сильное противодействие, у них возникают вспышки гнева и раздражения, что подтверждает факт эмоциональной неустойчивости и наличие фона для развития ГБН. Во многом с ними схожи циклотимические личности, в которых совмещены гипертимическая и дистимическая акцентуации. При этом даже внешне неуловимый поворот в настроении может вызвать переход от радости к грусти и спровоцировать появление ГБН.

Преобладанием у девочек аффективно-экзальтированного и эмотивного темпераментов можно объяснить высокую частоту встречаемости среди них ГБН в сравнении с таковой у мальчиков. Экзальтированность характера, которую иногда называют темпераментом тревоги и счастья, связана с тонкими эмоциями и способствует бурным флюктуациям настроения от ощущения восторга до смертельной тоски, а особая чувствительность эмотивной натуры приводит к тому, что душевные потрясения оказывают на таких детей болезненно глубокое воздействие и вызывают реактивную депрессию.

У детей с ГБН определяется высокий уровень личностной тревожности, а депрессия находится в латентном состоянии. Именно эта особенность принципиально отличает клинику болезни от взрослых и диктует жесткие условия к назначению антидепрессивной терапии. Однако с возрастом, при постоянном воздействии на данную личность стрессирующих факторов, происходит прогрессирование заболевания, и депрессия становится неотъемлемой частью ГБН, чем обосновывается и объясняется эффективность антидепрессивной терапии у взрослых.

Наряду с описанными выше психологическими характеристиками несколько реже у детей с ГБН выявляются паранойяльные черты. Такие пациенты активно насаждают свои взгляды, имеют частые конфликты с окружающими. В то же время у них наблюдается склонность к психопато-подобным реакциям. Эти черты характера свидетельствуют о социальной дезадаптации ребенка. Такие дети конфликтны, агрессивны, пренебрегают социальными нормами и ценностями, подобные категории личности также входят в группу риска по ГБН [22].

При оценке социальной адаптации больных детей выявляется достоверное преобладание показателя ипохондрии, что указывает на склонность пациентов с ГБН к астеноневротическому типу реагирования, представители которого плохо переносят смену обстановки и легко теряют равновесие при социальных конфликтах. Кроме того, у детей могут отмечаться затруднения при адаптации к новой обстановке, они трудно сходятся с новыми людьми. При общем ровном настроении иногда наблюдаются вспышки упрямства, капризы, которые носят характер защитных реакций на фоне недовольства собой. Дети с ГБН бывают порой чрезмерно мнительными, у них нередко отмечается неуверенность в принятии самостоятельных решений. По мере прогрессирования психотравмирующей ситуации, а также нарастания ее частоты происходит увеличение количества эпизодов ГБН, ее интенсивности и длительности с возможным дальнейшим переходом в хронический вариант заболевания.

Диагностика ГБН. Диагностика различных вариантов головной боли, в том числе ГБН, как у детей, так и у взрослых, базируется на диагностических критериях, принятых Международным обществом по проблеме головной боли в 1988 г. [4, 7]. Согласно классификации, различают эпизодический и хронический варианты заболевания.

Эпизодическая головная боль напряжения

А. Как минимум 10 эпизодов головной боли в анамнезе, отвечающих пунктам Б-Г.

Б. Длительность головной боли от 30 минут до 7 суток.

В. Как минимум наличие 2 из перечисленных ниже характеристик:

1) непульсирующий стягивающий характер боли (по типу “каски”, “шлема”, “обруча”);

2) слабая или умеренная интенсивность, полностью не нарушающая обычную деятельность пациента;

3) двусторонняя диффузная боль;

4) отсутствие ухудшения от обычной физической нагрузки.

Г. Оба из следующих симптомов:

1) тошнота, снижение аппетита, крайне редко рвота;

2) фото- или фонофобия.

Д. Как минимум одно из перечисленных ниже обстоятельств:

1) история заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить другую форму цефалгии;

2) история заболевания и данные объективного осмотра позволяют предположить наличие другой формы головной боли, но она исключается после детального обследования;

3) у пациента имеется другая разновидность головной боли (например, мигрень), но приступы мигрени являются самостоятельными и не связаны с ГБН по времени возникновения.

Хроническая головная боль напряжения аналогична эпизодическому варианту, однако средняя частота эпизодов головной боли значительно выше: более 15 “болевых” дней в месяц (или более 180 дней в год) при длительности заболевания не менее 6 месяцев. По нашему мнению, о хроническом варианте заболевания более обосновано можно судить в том случае, если частота ГБН превосходит 20 “болевых” дней в месяц.

При обеих разновидностях ГБН выделяют 2 подтипа в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции перикраниальных мышц, т.е. болезненного напряжения в области мышц лица, скальпа, задней поверхности шеи, плечевого пояса.

Для установления диагноза “ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц” необходимо наличие одного из следующих условий:

1) повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц, выявленная пальпаторно или с помощью прессорного альгометра;

2) повышенная ЭМГ-активность мышц скальпа в покое или при выполнении физиологических проб.

При диагностике ГБН необходимо проведение всестороннего обследования с учетом оценки жалоб ребенка, анамнеза головной боли, а также личностных характеристик. С этой целью вместе с общеклиническим и неврологическим обследованием целесообразно использовать психологические методы. Наряду с общепринятыми тестами (шкалы Спилбергера, Тейлора для диагностики тревожности, Гамильтона, Бека или Балашовой - для выявления депрессии), в детской альгологии целесообразно применять проективные методы, в которых болевое отображение осуществляется через выбор цвета или рисунка. К наиболее популярным проективным методам следует отнести шкалы “Дом—дерево—человек”, цветовой тест Люшера, педиатрический болевой опросник Варни—Томпсона и др.

Большим подспорьем при исследовании ГБН у детей является использование визуальных аналоговых шкал (ВАШ), построенных по принципу категорий интенсивности. Главным достоинством такой шкалы является игровой, ассоциативный принцип построения, с легкостью воспринимаемый детьми.

Подтвердить заинтересованность перикраниальных и мимических мышц в генезе заболевания позволяет электронейромиография. ГБН с напряжением перикраниальных мышц характеризуется повышенной спонтанной активностью и откликаемостью мышц при ближней и отдаленной синергиях, а также тенденцией к увеличению периода молчания и коэффициентов рефлекторной активности с одновременным уменьшением второго периода экстероцептивной супрессии. При ГБН без напряжения перикраниальных мышц спонтанная активность остается в пределах нормы, однако изменение остальных показателей характерно для ГБН с напряжением перикраниальных мышц, что свидетельствует о нозологической и патогенетической общности этих форм и отражает полиморфизм клиники.

В том случае, если врач затрудняется в правильности диагноза ГБН на основании жалоб, анамнеза и психологических тестов, показано проведение инструментальных методов обследования: анализ картины глазного дна, УЗДГ, а при наличии показаний — МРТ или КТ головного мозга. Однако обширное исследование, проведенное Wober-Bingol в 1996 г. показало [23], что структурные изменения в головном мозге при ГБН выявляются лишь у 2—3% больных детей. В большинстве случаев они не имеют отчетливой связи с основным заболеванием, являясь случайными находками (гиперденсивные участки, полости прозрачной перегородки, асимметрия боковых желудочков, арахноидальные кисты и др.). Это еще раз подтверждает психогенный характер заболевания и целесообразность проведения КТ или MPT-сканирования только при наличии отклонений в неврологическом статусе ребенка с недостаточно объяснимой природой головной боли.

Лечение и профилактика ГБН. При терапии ГБН у детей и подростков следует соблюдать следующие принципы:

1)индивидуальность — терапия не болезни, а больного;

2) обоснованность — использование методов лечения, адекватных конкретной ситуации;

3) комплексность — сочетание разнообразных методов терапии.

При первом контакте с ребенком, страдающим ГБН, внимание врача должно быть направлено на создание доверительных отношений, без этого бывает сложно оценить истинные мотивы возникновения заболевания и подобрать адекватную терапию. При этом изучение характера жалоб следует вести в атмосфере заинтересованности, внимания и участия.

Отдельные пароксизмы эпизодической ГБН достаточно эффективно купируются приемом обычных анальгетиков: диклофенак калия (вольтарен-рапид, раптен-рапид) — 50—100 мг, напроксен (напросин) — 250—500мг или кеторолак (торадол, кетродол) — 10 мг, а также комбинацией кофеина с анальгетиками (саридон, гевадал, цитрамон П —1-2 табл.). Результативным может стать использование аспирина (0,25 0,5г), особенно в быстрорастворимой форме (аспирин “UPSA”), при этом недопустимо его применение у детей при вирусной инфекции в связи с возможностью развития синдрома Рея. В то же время следует особенно подчеркнуть, что анальгетические средства рекомендуется использовать не более 5—8 раз в месяц во избежание развития “лекарственной” головной боли. В случае интенсивной ГБН, возникающей в форме редких пароксизмов, целесообразны кодеинсодержащие препараты — солпадеин, седалгин-нео, спазмовералгин, пенталгин (1/2—1табл ).

При ГБН, особенно на фоне астенической или астеноневротической симптоматики, у детей до 9—10 лет для получения терапевтического эффекта иногда бывает достаточно использовать экстракт элеутерококка, настойку заманихи или лимонника. Эффективность этих средств выше при сочетании с седативными средствами настойкой валерианы, пустырника или пассифлоры. Курс лечения составляет от 2 недель до 2 месяцев.

Если после 2-недельного лечения фитотерапия оказывается неэффективной, то рекомендуется применять глицин по 0,1 г 2—4 раза в день (курс — 1-2 месяца), что особенно оправдано при возникновении ГБН у школьников после занятии предметами логико-математической направленности (алгебра, физика и др.).

При сочетании ГБН с высоким уровнем тревожности следует использовать дикалия клоразепат (транксен) в дозе 5—10 мг на ночь (у детей старше 9 лет) или тофизапам (грандаксин) в дозе 25—50 мг 2 раза в сутки (курс — 1—2 месяца). При выявлении клинически явной или скрытой депрессии показано использование антидепрессантов: флувоксамина (у детей старше 8 лет) в дозе 25 мг на ночь, пароксетина в дозе 20 мг один раз в сутки, амиксида (комбинация амитриптилина в дозе 12,5 мг и хлордиазепоксида в дозе 5 мг) — 1-2 таблетки на ночь или персена (комбинация экстрактов валерианы, мяты перечной и лимонной) — 1 драже 2—3 раза в день. Получены положительные результаты использования левосульпирида при хронической ГБН у подростков с депрессией в дозе 50 мг 2 раза в день. В то же время безопасность и эффективность применения альпрозолама, флуоксетина, сертралина и ряда других препаратов у детей в возрасте до 18 лет не установлены. Курс лечения представленных выше препаратов составляет в среднем 6—8 недель.

Детям старше 12 лет при сочетании ГБН с миофасциальным синдромом лечение основного заболевания целесообразно совмещать с миорелаксантами. Обычно в течение 2—4 недель назначаются баклофен (2,5—5,0 мг/сут) или тизанидин (сирдалуд) в дозе 1-2 мг/сут. Длительность терапии индивидуальна, а отмена препарата проводится постепенно.

Наряду с медикаментозными средствами врач, работающий с детьми, больными ГБН, должен владеть психотерапевтическими методами, которые являются ценным инструментом и в профилактике головной боли у ребенка. В том случае, если диагноз ГБН не вызывает сомнений, и возраст ребенка достаточно разумный, то целесообразно проведение сеансов личностно-ориентированной разъяснительной психотерапии, направленной на осмысление жизненных событий и связанных с ними переживаний, которые могут лежать в основе заболевания. Благодаря этому ребенок учится переоценивать сложившуюся конфликтную ситуацию и стоящие перед ним проблемы. Этот метод ведет к переориентации личности пациента, изменяет эмоциональное отношение к определенным жизненным трудностям и создает предпосылки приспособления к ним.

Альтернативным методом психотерапевтического лечения ГБН у детей может явиться ведение “гневливого дневника”. Ребенок в течение недели фиксирует все случаи возникновения головной боли, а также те события, во время которых он испытал сильное волнение или имел плохое настроение. Оценка интенсивности боли производится по ВАШ. На последующих консультациях на основе “гневливого дневника” с ребенком анализируют эпизод за эпизодом, моделируют все события и подыскивают адекватное решение каждой конкретной проблемы. Постепенно ребенок сам начинает понимать, какие причины вызывают ГБН и как противостоять этим провоцирующим факторам.

Существуют и другие немедикаментозные методы лечения ГБН. К ним прежде всего следует отнести дыхательно-релаксационный тренинг (ДРТ) и аутогенную тренировку. Основной смысл ДРТ заключается в сочетании элементов прогрессивной мышечной релаксации и медитативной методики с концентрацией внимания на словах “вдох” и “выдох”, произносимых про себя в ритме дыхания. При ДРТ необходимо соблюдать несколько принципов: постепенное включение в дыхание диафрагмы, а также формирование определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха (1:2). При этом переход на брюшной тип дыхания вызывают рефлекс Геринга—Брейера, который способствует снижению эмоционального напряжения, а также уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги.

Во многом схожими свойствами обладает аутогенная тренировка, при этом классические формулы самовнушения могут быть построены врачом в соответствии с особенностями личностных установок и возрастом ребенка.

С учетом сложности выполнения в стандартном изложении представленных выше методик у детей младшего возраста (до 11 лет) их целесообразно использовать в адаптированном варианте. В этом случае врачу необходимо обогатить психотерапевтическое лечение стихотворным изложением стимульного материала, а также подкрепить его раскрашиванием иллюстраций или компьютерным сопровождением. Примером этого может служить использование раскраски “Relax” — комплексной системы упражнений, в основе которой лежит сочетание методик на визуализацию, прогрессивной мышечной релаксации и упражнений на дыхание, представленных в стихотворной форме, а также положительное воздействие иллюстраций, содержащих оттенки преимущественно расслабляющих цветов (синего и зеленого).

Дальнейшие успехи в изучении ГБН связаны с углублением знаний о характерологических особенностях пациентов, уточнением межличностных отношений, разработкой объективных методов диагностики и новых терапевтических подходов, что позволит предотвратить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни детей, подростков и взрослых.