Том LIV, № 2 (2022)

Статья посвящена анализу современных тенденций в сфере клинической психиатрии. На примере пограничного расстройства личности, при котором возникают вербальные галлюцинации, освещена проблема квалификации психотических симптомов при непсихотических расстройствах. Поставлен вопрос о том, что подобные явления можно рассматривать либо как ошибки диагностики, либо как «новую психиатрическую реальность».

Обоснование. Тревожные расстройства часто встречаются у больных шизофренией, однако их частота в преморбиде пациентов с поздней шизофренией остаётся неизученной.

Цель. Изучение частоты тревожных расстройств у пациентов с поздней шизофренией и другими поздними психозами.

Материал и методы. Обследованы 85 пациентов с поздно манифестирующими психозами (после 40 лет) в возрасте от 45 до 86 лет (средний возраст 66,5±9,5 года). Пациенты с поздней шизофренией (n=42), поздним шизоаффективным расстройством (n=12), поздним хроническим бредовым расстройством (n=15), органическим шизоформным психозом (n=8), рекуррентной депрессией с психотическими симптомами (n=8) проходили психиатрическое обследование (PANSS, HDRS-17, MMSE, MoCA) и стандартные интервью. Диагностику проводили по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. В контрольную группу вошли 24 человека старше 45 лет без признаков психических расстройств (средний возраст 57,6±8,8 года). Статистический анализ включал непараметрические критерии.

Результаты. Больные с поздней шизофрений отличались определёнными преморбидными особенностями в виде повышенной частоты социальной фобии, большего количества фобий животных и множественных полисимптомных привычных тревожных реакций. Пациенты с поздним шизоаффективным расстройством отличались склонностью к ипохондрическим опасениям и множественным полисимптомным привычным тревожным реакциям. Пациенты с поздним бредовым расстройством отличались повышенной частотой фобий животных. Для пациентов с поздними психотическими депрессиями характерно наличие множественных неразвёрнутых тревожных реакций и ипохондрических опасений. Пациенты с эндоморфными органическими психозами отличались малой частотой ипохондрических опасений в анамнезе.

Вывод. Выявлена высокая частота расстройств тревожного спектра у пациентов с поздней шизофренией. Полученные данные могут улучшить диагностику психозов позднего возраста.

Обоснование. Мальформация Киари 1-го типа (МК1) представляет собой многокомпонентную патологию. Симптомокомплекс МК1 имеет вариабельную структуру в пределах ликвородинамических, мозжечковых, стволовых и спинальных нарушений. Новым компонентом является когнитивная дисфункция. Обсуждаются различные гипотезы её формирования. Наряду с самостоятельной ролью МК1 в развитии когнитивной дисфункции, большое значение придается болевому синдрому и аффективным расстройствам.

Цель. Выявить особенности когнитивного статуса у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа и оценить взаимосвязь с болевым синдромом и аффективными нарушениями.

Материал и методы. В исследование были включены 110 взрослых пациентов с МК1 в возрасте 25,61±6,9 года. Контрольную группу составили 50 человек в возрасте 26,36±5,0 лет. Оценка нейровизуальных показателей проводилась на МР-томографе с индукцией магнитного поля 1,5 Т. Для оценки когнитивного статуса были использованы MMSE, MoCA и тест прокладывания пути. Оценка болевого синдрома проводилась при помощи опросника SF-MPQ-2-RU и визуальной аналоговой шкалы, оценка аффективных нарушений — с использованием HADS и DASS-21.

Результаты. Пациенты с МК1 имели достоверно более низкие когнитивные показатели. Дефицит установлен в доменах исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания, отсроченного воспроизведения и речи. Ассоциация когнитивного снижения и патогномоничной для МК1 головной боли может свидетельствовать о наличии общих патогенетических механизмов. Решающее значение, вероятно, принадлежит мозжечковой дисрегуляции — дисфункции универсального процесса мозжечкового преобразования. Предполагается, что эмоциональные расстройства совокупно влияют на структуру когнитивного статуса, не являясь основным звеном патогенеза.

Выводы. Пациенты с МК1 демонстрируют значимое когнитивное снижение. Мозжечковая дисрегуляция может быть общим механизмом, лежащим в основе когнитивной дисфункции и патогномоничной для МК1 головной боли. Эмоциональные расстройства совокупно влияют на структуру когнитивного статуса, не являясь основным звеном патогенеза.

Обоснование. Гипнотерапия — один из методов лечения синдрома раздражённого кишечника.

Цель. Оценить эффективность её применения и выявить наиболее оптимальные условия проведения.

Материал и методы. Проанализированы научные медицинские базы данных PubMed, EMBASE, eLibrary за период с 2005 по 2022 г. Отбирали исследования, проведённые на взрослых выборках пациентов с подтверждённым диагнозом «синдром раздражённого кишечника» на основании Rome II–IV с группой контроля. Включённые исследования анализировали на наличие рисков предвзятости и публикационного смещения. Оценка клинической эффективности проведена на основании сравнения данных редукции гастроинтестинальной симптоматики, психоэмоционального состояния. Посредством субгруппового анализа выполнено сравнение эффективности групповой и индивидуальной гипнотерапии, а также количества проводимых сессий.

Результаты. 9 исследований (867 пациентов) были включены в итоговый метаанализ. Гипнотерапия значимо эффективнее снижает выраженность гастроинтестинальной симптоматики у пациентов с синдромом раздражённого кишечника в сравнении с контролем (SMD=0,25 [95% CI 0,02–0,49], I2=53%, p=0,03), при этом, положительный эффект терапии сохранялся до года (SMD=0,34 [95% CI 0,07–0,60], p=0,01). В результате гипнотерапии происходило выравнивание психоэмоционального фона (SMD=1,09 [95% CI от –1,27 до 3,44], p=0,37), однако результаты были незначимы. Проведение групповой гипнотерапии (SMD=0,35 [95% CI 0,01–0,70], p=0,05) и большего количества гипнотерапевтических сессий в ходе курса лечения (SMD=0,35 [95% CI 0,14–0,57], p=0,001) оказалось эффективнее.

Вывод. По результатам проведённого систематического обзора справедливо предположить, что наиболее эффективным способом применения гипнотерапии у пациентов с синдромом раздражённого кишечника, в том числе с устойчивыми к терапии формами, служит проведение более 7 сессий групповой гипнотерапии чаще, чем раз в неделю, с минимальным временем сессии 45 мин.

В 2024 г. Россия переходит на Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), в которой диагноз «транссексуализм» будет заменён на «гендерное несоответствие». В настоящее время ведётся разработка клинических рекомендаций по гендерной дисфории и гендерному несоответствию, основанных на принципах доказательной медицины, что требует применения валидизированных инструментов экспериментально-психологической диагностики. В рамках настоящего обзора рассмотрены десять инструментов, применяемых в международной практике. По результатам обсуждения их преимуществ и недостатков мы можем рекомендовать четыре инструмента для диагностики гендерной дисфории и гендерного несоответствия: Шкалу конгруэнтности для трансгендерных людей, Клиническую регистрацию TC3, Шкалу гендерного соответствия и удовлетворённости жизнью, а также Утрехтскую шкалу гендерной дисфории в варианте «гендерный спектр». А также шесть инструментов для назначения психотерапии, направленной на принятие гендерной идентичности пациента и повышение стрессоустойчивости: Шкалу конгруэнтности для трансгендерных людей, Шкалу рефлексии и размышления о гендерной идентичности, Опросник озабоченности гендером и стабильности гендера, Клиническую регистрацию TC3, Шкалу гендерного соответствия и удовлетворённости жизнью, а также Опросник трансгендерной идентичности. В то же время, два широко применяемых инструмента — Утрехтскую шкалу гендерной дисфории (классическая версия) и Опросник гендерной идентичности/гендерной дисфории для подростков и взрослых — мы не можем рекомендовать в связи их неприменимостью для людей с небинарной гендерной идентичностью и людей, находящихся в процессе гендерного перехода. Кроме того, в статье освещены вопросы дифференциальной диагностики в контексте МКБ-11, особенности применения диагностических шкал для людей с небинарной гендерной идентичностью, интерсексов, а также в случаях обратного перехода.

В настоящее время при выявлении неврологических расстройств на фоне новой коронавирусной инфекции у клиницистов возникают вопросы: неврологические проявления обусловлены новой коронавирусной инфекцией, либо имеет место сочетание нескольких видов патологии центральной нервной системы с COVID-19. Представлено клиническое наблюдение пациентки 57 лет c демиелинизирующим заболеванием головного мозга и церебральным венозным тромбозом на фоне клинически перенесённой COVID-19. Проведена дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом, острым рассеянным энцефаломиелитом, оптикомиелитом, церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией, саркоидозом, антифосфолипидным синдромом, митохондриальной энцефалопатией с лактатацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS) и тромбозом вен больших полушарий. Освещены вероятные патогенетические варианты развития демиелинизации и возможная связь с церебральным венозным тромбозом и COVID-19.