Рецидивное варикоцеле: причины и лечение

Введение. Среди множества вариантов оперативного лечения варикоцеле наилучшие результаты демонстрирует микрохирургическая варикоцелэктомия, однако в 1–3% случаев после ее выполнения выявляется рецидив. Ранее считалось, что причина рецидива кроется в наличии разнообразных источников венозного оттока от яичка, однако последние исследования показывают, что первостепенное значение имеют исключительно коллатерали гонадной вены.

Цель исследования: определить ведущую причину рецидива варикоцеле, а также эффективность и оптимальную хирургическую тактику в зависимости от метода первичного лечения.

Материалы и методы. За 5 лет прооперированы 74 пациента с рецидивным варикоцеле. В зависимости от метода первичного лечения были сформированы 2 группы: 1-я группа (n=37) – пациенты с рецидивом после немикрохирургической варикоцелэктомии, 2-я группа (n=37) – после микрохирургической варикоцелэктомии. Пациентам 1-й группы выполняли микрохирургическую подпаховую варикоцелэктомию, 2-й группы – эндоваскулярную операцию или повторную микрохирургическую варикоцелэктомию.

Результаты. В 1-й группе болевой синдром купировался в 90% наблюдений (n=18). Среди пациентов с жалобами на бесплодие (n=7) естественная беременность наступила у 4 (57,1%). Улучшение параметров эякулята констатировали у 18 (75%) пациентов с исходной патоспермией. Частота ультразвукового рецидива составила 5,4% (n=2), клинического – 2,7 % (n=1). Интраоперационно всегда обнаруживались сохранные ветви гонадной вены. Во 2-й группе скротальный болевой синдром был купирован в 23 (95,8%) наблюдениях. Среди пациентов с жалобами на бесплодие (n=11) естественная беременность наступила у 3 (27,3%). Улучшение параметров эякулята было выявлено у 14 (73,7%) пациентов с исходной патоспермией. Частота выявления УЗ-признаков рецидива после повторной микрохирургической операции составила 13% (n=3), после эндоваскулярной эмболизации – 38,5% (n=5), клинические проявления и показания к повторной операции были выявлены у одного пациента, перенесшего эндоваскулярную эмболизацию. Остальные наблюдения повторного рецидива – субклинические, показаний к оперативному лечению не было. Во всех случаях флебографического подтверждения рецидива определялся реносперматический рефлюкс. Пациентов с илеосперматическим рефлюксом, а также с синдромом May-Thurner не было. У восьми пациентов при флебографии отсутствовала техническая возможность выполнять эмболизацию, у троих рецидив не был подтвержден. При повторной микрохирургической операции всегда определялись сохранные ветви гонадной вены, в основном в непосредственной близости от яичковой артерии. Случаев атрофии яичка или послеоперационного гидроцеле не выявлено ни в одной из групп.

Заключение. Ключевую роль в генезе рецидива варикоцеле играют неклипированные при первичной операции коллатерали из бассейна гонадной вены. При выборе варианта оперативного лечения пациентов с рецидивом варикоцеле необходимо принимать во внимание метод первичного лечения. Основополагающими факторами минимизации риска рецидива являются обязательное использование микрохирургической техники и тщательная ревизия компонентов семенного канатика при первичной операции.