Vol 7, No 3 (2005)

Проблема своевременной диагностики лимфом желудка до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных в современной онкологии. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является наиболее частой экстранодальной локализацией неходжкинских лимфом (НХЛ). Постоянное техническое совершенствование эндоскопической аппаратуры позволяет надеяться, что существенный вклад в разрешение данной проблемы может внести внедрение в повседневную практику новых уточняющих методик прижизненной окраски, эндоскопической резекции слизистой оболочки, эндоскопии с увеличением, эндосонографического исследования желудка. Изучение макроскопических форм поражения органов пищеварительного тракта при лимфомах имеет большое значение, так как данные визуального проявления заболевания положены в основу его эндоскопической диагностики, а также для последующего выявления достоверных дифференциально-диагностических критериев, позволяющих установить правильный диагноз. На основании многолетнего опыта нами разработана эндоскопическая классификация, систематизирующая все многообразие визуальных макроскопических проявлений лимфом желудка. Разработанные эндоскопические критерии и рабочая классификация позволяют значительно улучшить их диагностику. Таким образом, использование методов уточняющей эндоскопической диагностики (хромоскопия, эндоскопия с увеличением и эндосонография, эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка) позволяет своевременно устанавливать диагноз лимфопролиферативного заболевания желудка, решать вопрос дифференциальной диагностики, осуществлять Т- и N-стадирование опухолевого процесса и проводить оценку эффективности лекарственной терапии.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных диагностике рака гортани, вопросы своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований этой локализации до настоящего времени остаются весьма актуальными. Высокий процент диагностических ошибок обусловлен особенностями анатомического строения гортани, а также методами, используемыми для диагностики патологии этих органов. В онкологические стационары наряду с больными со злокачественными опухолями гортани поступает большое число пациентов с предраковыми заболеваниями. Этот контингент больных требует проведения широкого комплекса дифференциально-диагностических процедур. Наиболее важна диагностика процесса в начальных стадиях опухолевого роста. В последние годы достигнуты существенные успехи в лечении рака гортани, что в первую очередь связано с совершенствованием существующих методов лечения и уточнением показаний к их использованию. Отчетливо наметилась тенденция к широкому внедрению малоинвазивных, органосохраняющих методов лечения рака гортани. Появление новой эндоскопической и лазерной аппаратуры, совершенствование методов анестезиологического пособия позволяют расширить показания к функциональным вмешательствам при раке гортани, к числу которых относится и эндоскопическая лазерная деструкция опухоли. С 1984 г. отделение эндоскопии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН интенсивно занимается вопросами изучения эффективности эндоскопической лазерной хирургии и терапии в онкологии. Широко используются эндоскопические лазерные методики для паллиативного и радикального лечения больных с различными злокачественными и доброкачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Метод эндоларингеальной лазерной деструкции был применен у 41 больного раком и у 15 больных (51 мужчина, 5 женщин) рецидивом рака гортани. Возраст больных колебался от 16 до 77 лет. Особое внимание уделялось тщательному эндоскопическому исследованию с множественной биопсией из опухоли. Полученные отдаленные результаты лазерной деструкции первичного и рецидивного рака гортани позволяют заключить, что данный метод лечения высокоэффективен при раке складочного отдела гортани с распространенностью процесса, соответствующего символам Тis и Т1а, ограниченных формах рецидива опухоли и может быть применен у этих больных с условно радикальной целью. При распространенных формах первичного и рецидивного рака гортани лазерная деструкция может быть применена с паллиативной целью для устранения стеноза гортани, что позволит провести химиолучевое лечение без наложения трахеостомы и улучшить качество жизни больных.

Проблема распознавания и уточнения диагностики опухолевых заболеваний органов брюшной полости остается чрезвычайно актуальной. Такое положение объясняется как превалирующим большинством онкологических больных III-IV стадии, поступающих на лечение, так и в ряде случаев неудовлетворительными результатами специальных методов диагностики (ультразвуковая компьютерная томография, рентгеновский, радиоизотопный и некоторые другие методы) опухолевых заболеваний органов брюшной полости. Возможность визуального обследования органа, пораженного опухолевым процессом, определение степени распространенности и установление морфологической структуры опухоли ставит метод лапароскопии в ряде случаев в преимущественное положение по отношению к другим диагностическим исследованиям. Техническое усовершенствование аппаратуры, использование при проведении лапароскопии современных методик позволили расширить границы использования лапароскопии с целью уточнения характера патологии и выбора лечебной тактики. Нами была разработана методика диагностической флюоресцентной лапароскопии для раннего выявления метастатического поражения брюшины. Проведение разработанной нами флюоресцентной лапароскопии с препаратом "Аласенс" позволяет получать диагностически значимую информацию у больных с подозрением на метастатическое поражение брюшины, определять границы распространения процесса, выявлять субклинические очаги на брюшине. Флюоресценция с аласенсом характеризуется более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционной лапароскопией у больных с начальным метастатическим поражением брюшины и может быть использована для ранней диагностики этой патологии. Таким образом, применение современных методик при лапароскопии значительно расширяет возможности метода в диагностике распространенности опухолей органов брюшной полости.

Мезотелиома плевры (МП) - злокачественная агрессивно растущая опухоль, которая возникает при трансформации мезотелиальных клеток. МП - медленно растущая злокачественная опухоль. Диагноз МП устанавливается при пункции и биопсии плевры с использованием электронной микроскопии и иммуногистохимического исследования. Хирургическое лечение МП проводится редко (у 10% больных), а 2-летняя выживаемость после операции составляет 10-35%. Лучевая терапия ЛТ обычно проводится для уменьшения болевого синдрома и выпота в плевральной полости и не влияет на выживаемость пациентов. Активные цитостатики при МП - это производные платины, гемцитабин, антрациклины, алимта, томудекс. Применение этих препаратов и их комбинаций приводит к объективному эффекту у 20-48% больных. Среди активных комбинаций следует отметить гемцитабин + цисплатин/карбоплатин, доксорубицин + цисплатин + митомицин С; цисплатин + алимта, которые увеличивают выживаемость пациентов. Перспективными могут быть также комбинации новых цитостатиков и их сочетание с таргетными препаратами. Среди прогностических факторов при МП следует отметить роль адъювантной ХТ после проведенных операций, более молодой возраст, эпителиоидный тип опухоли.

Разработка методов лечения IV стадии рака яичников является актуальной проблемой современной медицины. Занимая по заболеваемости третье место среди онкогинекологической патологии, рак яичников остается ведущей причиной смерти онкогинекологических больных. Это обусловлено тем, что в момент постановки диагноза более чем две трети больных имеют распространенный опухолевый процесс. Рекомендованной схемой химиотерапии диссеминированного рака яичников считается комбинация таксанов с препаратами платины. Это положение основано на результатах международных многоцентровых исследований GOG-111, GOG-132, OV-10. В то же время в исследовании ICON3 не было выявлено преимуществ таксаносодержащих схем полихимиотерапии по сравнению со схемами без таксанов при лечении этой категории больных. Кроме того, в большинстве исследований в анализируемую группу объединяются III и IV стадии заболевания, что затрудняет оценку эффективности программ лечения больных IV стадией рака яичников. Поэтому целью данного исследования явилось изучение эффективности таксаносодержащих схем у больных раком яичников IV стадии. Проведено ретроспективное когортное исследование за 17,5 лет (январь 1988 - июнь 2005 гг.) эффективности лечения платино - и таксаносодержащими схемами 41 больной раком яичников IV стадии, лечившихся в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности схемы таксол или паклитаксел с препаратами платины по сравнению с платиновыми схемами без включения таксанов. Преимущества таксаносодержащих схем по сравнению с платиновыми были выявлены по большинству критериев эффективности лечения, оцениваемых в данном исследовании.

Несомненные успехи как клинической, так и экспериментальной онкологии привели за последнее время к еще большему пониманию биологии и возможных вариантов течения рака молочной железы. Достижения молекулярно-биологических наук в значительной степени продемонстрировали взаимосвязь ключевых прогностических факторов с чувствительностью к определенной терапии, а также с прогнозом и отдаленными результатами. Рак молочной железы является уникальной опухолью, в большинстве своем отличающейся высокой чувствительностью не только к локальным, но и к системным (химиотерапия, эндокринотерапия, биотерапия) воздействиям. Если химио - и эндокринотерапия считаются стандартными вариантами как нео-, так и адъювантного лечения, то применение моноклональных антител, или биотерапия, может стать принципиально новым способом улучшения результативности лечения. Перспективность данных исследований несомненна. Однако «золотым стандартом» адъювантного лечения остаются химио - и эндокринотерапия. Кардинальными факторами выбора той или иной комбинации является определение категории риска и эндокриночувствительность опухоли. Ниже мы приводим категории риска и эндокринной чувствительности рекомендуемые для операбельного рака молочной железы. В последних рекомендациях St. Gallen по использованию эндокринотерапии при операбельном раке молочной железы ингибиторы ароматазы рассматриваются как препараты адъювантной терапии в группе постменопаузальных больных. Их применение также возможно для пременопаузальных пациенток при высокой эндокриночувствительности, но с обязательным выключением функции яичников. Подобная тенденция весьма перспективна и удобна в практическом применении.