Vol 9, No 3 (2007)

Группа ингибиторов ароматазы (ИА) 3-го поколения включает два обратимых нестероидных ингибитора: летрозол (Фемара) и анастрозол (Аримидекс) – и необратимый стероидный инактиватор экземестан (Аромазин). Эти препараты убедительно продемонстрировали преимущества в эффективности и токсичности по сравнению с тамоксифеном при лечении диссеминированного гормонозависимого рака молочной железы (РМЖ) как в первой линии гормонотерапии, так и при резистентности к другим препаратам гормонотерапии. В настоящее время изучается их действие при лечении больных ранним РМЖ. В данной статье мы рассмотрим результаты исследований, посвященных оценке эффективности Фемары в адъювантной гормонотерапии рецепторпозитивного РМЖ у больных в менопаузе.

Постмастэктомический отек конечности (ПМОК) является составной частью так называемого постмастэктомического синдрома, комплекса функциональных и косметических нарушений, возникающих в результате радикального хирургического лечения рака молочной железы (РМЖ).Появлению ПМОК в ряде случаев может способствовать также лучевая терапия, вызывающая фиброзные дегенеративные изменения в мягких тканях конечности, приводящие к нарушению лимфотока. Длительный застой лимфы, являющейся благоприятной питательной средой для бактериальных агентов, создает условия для развития рожистого воспаления. Последнее в свою очередь ухудшает лимфообращение конечности и приводит к развитию грубых рубцовых изменений кожи, подкожной клетчатки и фасции. Прогрессирование заболевания приводит к обезображиванию конечности и развитию "слоновости".Лечение ПМОК остается довольно сложной задачей. Наличие многих методов, используемых для коррекции объема конечности, свидетельствует об отсутствии единого подхода к этой проблеме, а конечные результаты лечения не всегда удовлетворяют. Важное место при лечении ПМОК играет консервативная терапия, которая может использоваться как самостоятельный метод лечения или дополнять оперативное вмешательство. Ее цель, учитывая особенности патогенеза отека верхней конечности, – повышение тонуса и мышечной активности лимфатических сосудов, раскрытие не функционирующих в норме лимфовенозных (ЛВА) и лимфо-лимфатических анастомозов и формирование коллатеральных путей лимфотока. Следует отметить, что важным условием успешного консервативного лечения является формирование у больных с отеком конечности правильных психологических установок, ориентирующих пациенток на продолжительное лечение с постоянно повторяющимися курсами, а также на правильную оценку его результатов.

Обоснование расширения программы: • разработка одного из вариантов 2-й линии терапии больных первично-генерализованным (ПГРМЖ) и метастатическим раком молочной железы (МРМЖ) • оценка эффективности и переносимости монотерапии Келиксом в качестве второй линии терапии больных с ПГРМЖ и МРМЖ • рассмотрение возможности назначения Келикса в 1-й линии терапии у больных, имеющих факторы риска развития кардиологических осложнений • обобщение российского опыта применения Келикса для лечения больных МРМЖ.

Зависимость опухолевой прогрессии от секреции трансформированными клетками ангиогенных веществ делает злокачественный рост уязвимым к соответствующим терапевтическим воздействиям. Действительно, инактивация факторов ангиогенеза представляется перспективной стратегией противоопухолевой терапии. К настоящему времени ряд специфических ингибиторов ангиогенеза находится на разных стадиях клинических и предклинических испытаний, а один из препаратов этой группы Авастин (Avastin, "Bevacizumab") уже лицензирован для лечения колоректального рака. К антиангиогенным средствам также часто относят ингибиторы металлопротеиназ, которые угнетают не только инвазию и метастазирование опухолевых клеток, но и препятствуют миграции эндотелиоцитов (например, AE-941, BMS-275291, BAY 12-9566, BB-2516) [11, 12, 27, 28]. Многие из антагонистов ангиогенеза изначально разрабатывались для других целей и оказались в поле зрения онкологов уже после появления на фармацевтическом рынке.В последнее время стала популярной идея так называемой метрономной терапии, суть которой сводится к устранению больших интервалов при приеме цитостатических средств. В частности, при использовании МПД химиотерапии в периоды перерывов между циклами могут назначаться низкие дозы цитотоксических агентов, которые не влияют на динамику восстановления системы кроветворения, но достаточны для предотвращения пролиферации клеток эндотелия [18].Более современный подход предусматривает применение специфических ингибиторов ангиогенеза в указанные интервалы, в том числе и препарата Сутент®. [26].Обобщая доступные в настоящее время данные, можно сказать, что препарат Сутент® (SU11248) имеет отличные шансы на повсеместное внедрение в клиническую практику. Тем не менее многие аспекты его применения, в частности спектр чувствительных к лечению новообразований, схемы применения, возможность сочетания с другими методами лечения и т.д., нуждаются в уточнении и зависят от результатов продолжающихся клинических испытаний III фазы.

Хотя в 70–80% случаев рак почки диагностируются на стадии локализованного опухолевого процесса, более чем у 1/2 пациентов после оперативного лечения развиваются метастазы [4]. Прогноз течения заболевания при развитии метастатического процесса у больных почечно-клеточным раком крайне пессимистичный: при отсутствии специфического лечения период до прогрессирования составляет 2–4 мес, а средняя продолжительность жизни после выявления метастазов не более 10–13 мес.Несмотря на резистентность к цитостатической и гормональной терапии, опухоли почки обладают определенной чувствительностью к иммуногенным воздействиям. Известны феномен "спонтанной регрессии" метастазов рака почки, а также случаи длительной ремиссии при отсутствии специфического лечения, что косвенно свидетельствует об иммунозависимости опухолевых клеток [9, 10]. Иммунотерапия цитокиновыми препаратами (интерферон-α – ИФН-α и интерлейкин-2 – ИЛ-2) является в настоящее время основным методом лечения метастатического рака почки.Новым перспективным направлением в лечении больных метастатическим раком почки является применение таргетных препаратов, которое позволяет повысить эффективность терапии у этой категории пациентов. Препарат сорафениб (Нексавар), являющийся мультикиназным ингибитором, влияющим на ангиогенез и пролиферацию опухолевых клеток, приводит к достоверному улучшению безрецидивной выживаемости больных распространенными формами почечно-клеточного рака и обладает хорошей переносимостью, не ухудшая качества жизни пациентов.

Среди проблем, больше всего беспокоящих онкологических пациентов на первых местах стоят социальная дезадаптация (смена места работы, снижение социальной активности) и ухудшение качества жизни. Одной из главных причин этого является слабость и плохая переносимость физических нагрузок. Многочисленные исследования качества жизни, проведенные у онкологических больных [1,2], свидетельствуют о слабости как об одной из наиболее распространенных жалоб. В частности, слабость осложняет проведение химиотерапии в 76% случаев в сравнении с тошнотой (54%) и болью (24%) [3]. В генезе слабости могут играть роль такие факторы как депрессия, повышение уровня метаболизма, интоксикация, снижение питания и другие. В то же время при мультивариантном анализе одним из самых значимых независимых прогностических факторов слабости оказалась анемия. Результаты исследований свидетельствуют о появлении слабости, снижающей показатели качества жизни, при снижении содержания гемоглобина менее 120 г/л [4,5]. Падение уровня гемоглобина (анемия) характерно для онкологических больных и порой является одним из первых симптомов, побуждающих врачей начать поиск опухоли. Степень выраженности анемии зависит от распространенности процесса, возраста пациента и проводимой терапии.Наиболее распространенным методом коррекции анемии до последнего времени являлись трансфузии донорской эритроцитарной массы. Этот метод позволяет достаточно быстро восстановить нормальные показатели гемоглобина и он относительно недорог. К отрицательным сторонам метода относят риск трансфузиологических реакций (групповая несовместимость, анафилаксия, цитратные реакции), возможность передачи инфекции (вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции и др.), а также гемосидероз внутренних органов. В некоторых исследованиях было показано, что переливание эритроцитов донора оказывает иммунодепрессивное действие. Важным недостатком коррекции гемоглобина путем переливания донорских эритроцитов является кратковременность эффекта.Альтернативным методом коррекции анемии является применение рекомбинантного эритропоэтина. Взаимодействие данного цитокина со специфическими рецепторами стимулирует в костном мозге выживание (антиапоптотическое действие), пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток эритроидного ростка кроветворения. В конечном итоге эритропоэтин вызывает стабильное и длительное увеличение продукции эритроцитов костным мозгом

Гиперкоагуляция является одним из важнейших состояний, характеризующих пациента со злокачественным заболеванием, тем более если он подвергается хирургическому вмешательству.Сразу несколько крупномасштабных эпидемиологических исследований подтверждают тезис о том, что ТЭО является неблагоприятным прогностическим фактором при злокачественных опухолях.Традиционно для проведения медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА в общей хирургии используют лекарственные препараты нескольких групп, обладающие антикоагулянтной активностью: гепариновые антикоагулянты, оральные антикоагулянты (ОАК), селективные ингибиторы факторов свертывания Xa или IIa, негепариновые антикоагулянты и некоторые другие.Всем пациентам, которые подвергаются хирургическим операциям по поводу рака, рекомендуется профилактика позднего ТГВ или ТЭЛА после выписки из стационара с помощью НМГ. Онкологическим пациентам, у которых были выявлены ТЭО, National Comprehensive Cancer Network – (NCCN) Guideline, 2007, v.1. рекомендует с целью предотвращения рецидива ТГВ или ТЭЛА длительную антикоагулянтную терапию с помощью НМГ, но менее чем в течение 3–6 мес. Также для некоторых пациентов эксперты рассматривают возможность назначения антикоагулянтов для постоянного применения или до излечения от злокачественного заболевания.