Открытый доступ
Доступ предоставлен
Доступ платный или только для подписчиков
Том 30, № 3 (2023)
Новости медицины
Новости медицины. Том 30, №3, 2023 год
6-9
Обзоры
Современная практика липидснижающей фармакотерапии: выбор оптимальной фиксированной комбинации
Аннотация
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза по-прежнему остаются ведущей причиной смертности и инвалидизации среди населения многих стран мира. Ключевое значение для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и неблагоприятных исходов у пациентов с ССЗ имеет контроль кардиоваскулярных факторов риска. В статье обсуждаются распространенность и значимость факторов риска ССЗ. Подчеркнут значимый рост распространенности таких существенных факторов риска ССЗ, как сахарный диабет 2 типа и избыточная масса тела/ожирение. В повседневной клинической практике врачи сталкиваются с различными нарушениями липидного обмена. Дислипидемия признается ведущим фактором риска атеросклероза. Обсуждаются терапевтические мишени липидснижающей терапии, оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска, вопросы проведения гиполипидемической терапии. Раскрыты механизмы действия статинов и фибратов. Рассматривается стратегия комбинированной гиполипидемической терапии как способ снижения резидуального риска. Упрощение терапевтических схем с помощью фиксированной комбинации розувастатина и фенофибрата повышает приверженность пациентов лечению и его результат.
10-20
Роль васпина в жизнедеятельности организма
Аннотация
Васпин – гормон жировой ткани гликопротеиновой природы, относящийся к группе ингибиторов сериновых протеаз. На сегодняшний день опубликована масса статей, описывающих структуру васпина, его доказанные и предполагаемые функции, механизмы его воздействия на клетки-мишени, а также изменение его концентрации при тех или иных патологических состояни-ях. Однако в настоящее время не существует структурированной работы, в которой была бы обобщена и систематизирована вся доступная на сегодня информация о данном адипокине. Именно эту задачу мы ставим перед собой в данном исследовании. В работе собраны результаты всех имеющихся на сегодня исследований, посвященных изучению васпина. В некоторых случаях приведенные источники сообщают о противоречивых результатах, что указывает на необходимость дальнейших изысканий.
22-33
Особенности патогенеза заболеваний щитовидной железы при COVID-19
Аннотация
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) объявлена ВОЗ как чрезвычайная ситуация в области здравоохранения, вызвавшая международную озабоченность во всех странах мира. Результаты многочисленных исследований убедительно показали, что воздействие SARS-CoV-2 распространяется не только на дыхательную систему, но и на другие органы и системы, что существенным образом влияет на прогноз заболевания. В настоящем обзоре представлены данные исследований, касающиеся роли SARS-CoV-2 в развитии заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), включая подострый тиреоидит, диффузный токсический зоб, синдром эутиреоидной патологии, хронические тиреоидиты с нарушением функции щитовидной железы. Патогенез повреждения эндокринной системы при COVID-19 остается до конца неизученным. Кроме прямого цитопатогенного действия вируса на ткань ЩЖ большое значение придается развитию иммуновоспалительного синдрома, нарушению иммунной толерантности, влиянию антикоагулянтной, противовирусной и антицитокиновой терапии. Вирусное повреждение затрагивает и центральные звенья эндокринной регуляции, нарушая механизмы гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной регуляции. Аутоиммунные нарушения у генетически предрасположенных лиц рассматривают как один из основных механизмов нарушения функции ЩЖ. Кроме того, ряд заболеваний ЩЖ может ухудшать течение и прогноз COVID-19. В статье обсуждаются причины развития тиреоидной дисфункции вследствие известных в настоящее время механизмов повреждающего действия SARS-CoV-2. Представленный в обзоре анализ накопленного опыта ведения пациентов с COVID-19 позволит разработать эффективные рекомендации по профилактике и лечению заболеваний ЩЖ у пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2.
34-43
Проблемы трансплантации поджелудочной железы и роль биоинженерных материалов в долгосрочной выживаемости и функционировании островковых клеток
Аннотация
Замена β-клеток с помощью трансплантации донорской поджелудочной железы (ПЖ) или клеточной терапии может быть решением ряда проблем, связанных с лечением пациентов с сахарным диабетом 1 типа. В статье обсуждаются проблемы трансплантации ПЖ и островковых клеток, роль внеклеточного матрикса в поддержании функциональной активности и выживании β-клеток островков ПЖ. Представлены данные о возможных источниках инсулин-продуцирующих клеток и эволюции методов трансплантации. В статье обсуждаются особенности биоматериалов для биоинженерных каркасов, направленных на защиту трансплантата от иммунных реакций реципиента, облегчение обмена жизненно важными молекулами, улучшение жизнеспособности и метаболической активности островковых клеток. Проведен анализ преимуществ и недостатков инкапсулирующих устройств различного размера, возможных решений вопроса васкуляризации трансплантата, а также перспектив применения 3D-биопечати ПЖ.
44-52
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз: современный взгляд на проблему
Аннотация
В обзорной статье рассматриваются основные проблемные вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АмИТ). Подробным образом описывается влияние йода на щитовидную железу (ЩЖ). Особое внимание уделяется патогенетическим аспектам развития данного вида тиреотоксикоза. Обсуждаются вопросы «типоспецифичности» дисфункции ЩЖ, вызванной приемом амиодарона. Рассматриваются сложные вопросы дифференциальной диагностики 1-го и 2-го типов АмИТ. Обсуждается проблема выявления т.н. смешанного типа. Сравниваются различные инновационные подходы к терапии, включая средства первой линии с учетом или без учета патогенетического типа АмИТ. Уточняются показания к радикальному лечению данного вида тиреоткосикоза. Обсуждаются вопросы отмены и повторного назначения амиодарона и алгоритма действий при возникновении данного вида тиреопатий.
54-63
Клинический опыт
Эффективность применения природной минеральной воды «Donat» в комплексной терапии нарушений липидного и углеводного обменов
Аннотация
Патологическое сочетание артериальной гипертензии с атерогенной дислипидемией, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2 типа создает основу для стремительного развития атеросклероза, существенно повышает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В России как минимум 2 компонента метаболического синдрома присутствуют у 40% населения. Многие из проявлений метаболического синдрома в начальных стадиях обратимы. Его ранняя диагностика, успешное и своевременное лечение являются важнейшей составляющей в профилактике сердечно-сосудистых катастроф, повышении качества и продолжительности жизни, сохранении репродуктивного потенциала. В связи с этим следует рассматривать все имеющиеся возможности для улучшения состояния пациентов с использованием как рациональной фармакотерапии, так и наиболее эффективных немедикаментозных методов. В частности, нормализации углеводного и липидного обменов может способствовать применение в комплексных схемах лечения возможностей бальнеотерапии.
64-68
Новые лекарственный средства и подходы к лечению
Глюкометр с мобильным приложением как система для дистанционного управления сахарным диабетом
Аннотация
Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных заболеваний XXI в. Важной опцией эффективной терапии СД является самостоятельный контроль показателей гликемии пациентом в домашних условиях. В статье рассмотрены современные средства мониторинга гликемии с использованием мобильного приложения, позволяющего осуществлять дистанционное управление СД. Проблема самоконтроля СД в современном мире не теряет актуальности. Ежегодно обновляются рекомендации по ведению больных СД. Разрабатываются новые подходы к самоконтролю гликемии, внедряются инновационные глюкометры, представляющие собой систему с мобильным приложением.
70-76
Оригинальные статьи
Современные возможности опухоль-ориентированной диагностики и лечения акромегалии
Аннотация
Обоснование. Акромегалия является гетерогенным заболеванием, объединяющим множество гистологических подтипов соматотрофных опухолей, различающихся по клинико-патологическим проявлениям, конечному размеру, сценарию развития, иммунологическому профилю и чувствительности к лечению.
Цель исследования: проведение комплексной клинико-морфологической и радиологической стратификации соматотрофных опухолей с целью уточнения опухолевого морфотипа и прогнозирования успешности предлагаемого лечения.
Методы. Обследованы 82 больных акромегалией, перенесших нерадикальную аденомэктомию и длительно получавших аналоги соматостатина 1-й генерации (АС1). Результаты лечения были сопоставлены с клиническими, иммунофенотипическими и радиологическими особенностями соматотрофных опухолей.
Результаты. Установлено, что плотногранулированные соматотрофные опухоли (ПСО) отличались выраженной экспрессией 2-го подтипа (п/т) соматостатиновых рецепторов (СР) и хорошей чувствительностью к АС1, тогда как редкогранулированные соматотрофные опухоли (РСО) отличались бòльшими размерами, низкой экспрессией 2-го п/т СР и резистентностью к АС1. При радиологическом исследовании ПСО и РСО проявляли сравнительную гипо- или гиперинтенсивность опухолевого сигнала на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) МРТ. По итогам лечения АС1 у больных ПСО достигнута биохимическая ремиссия, тогда как у пациентов с РСО сохранялась активность заболевания.
Заключение. Результаты работы подтверждают наличие принципиальных клинико-морфологических и радиологических различий между ПСО и РСО, а также необходимость дифференцированного подхода к фармакотерапии акромегалии. Величина снижения инсулиноподобного фактора роста-1 через 3–6 месяцев лечения более 55% от исходного уровня является дополнительным предиктором долгосрочной эффективности АС1. Внедрение показателя относительной интенсивности опухолевого сигнала на Т2 ВИ в клиническую практику позволит улучшить диагностику акромегалии и оптимизировать лечебную стратегию.
78-88
Возраст-зависимые аспекты информативности суррогатных индексов инсулинорезистентности при формировании менопаузального метаболического синдрома
Аннотация
Актуальность. Необходимость оценки инсулинорезистентности (ИР), патогенетически объединяющей компоненты метаболического синдрома (МС), приобретает особое значение при его формировании в период менопаузального перехода вследствие изменения функционального состояния оси гипофиз–яичники. В качестве суррогатных показателей, наряду с традиционными индексами семейства HOMA, в последние годы привлекает внимание индекс TyG, показавший тесную согласованность с клэмп-тестом, «золотым» стандартом оценки тяжести ИР. Однако сравнительные исследования информативности суррогатных инсулиновых и неинсулиновых индексов в перименопаузальный период практически отсутствуют.
Цель исследования: оценить влияние возраста на взаимосвязи суррогатных индексов ИР, TyG и семейства HOMA2 с параметрами менопаузального МС в процессе его формирования в когорте женщин 35–59 лет без дисгликемии в зависимости от наличия артериальной гипертензии (АГ).
Методы. У 88 нормогликемических женщин 35–59 лет с различным функциональным состоянием оси гипофиз–яичники и разделенных на 2 группы в зависимости от наличия АГ определены индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), уровни артериального давления, триглицеридов, ХС-ЛПВП, ИРИ, ФСГ и эстрадиола, гликемии натощак, индексы TyG и семейства HOMA2. С помощью SPSS (версия 17) оценивали ME (25–75%); межгрупповые различия по критерию Mann–Whitnеy; проводили корреляционные анализы по Спирмену и частичный для нивелирования влияния возраста.
Результаты. Наибольший спектр значимых ассоциаций, не зависимых от возраста и в тандеме с ним в отличие от индексов семейства HOMA2 выявлен у TyG в группе пациенток с АГ: с ОТ и ИМТ, ИРИ и ХС-ЛПВП, ФСГ и Е2. На индекс TyG также оказывают влияние возраст-ассоциированные факторы: длительность АГ и постменопаузы. В общей когорте женщин (n=88) большинство указанных корреляционных связей сохраняется и усиливается, однако ассоциации с ФСГ и Е2 сохраняются только в рамках анализа по Спирмену. Обращают внимание стабильные ассоциации TyG с ИРИ в отсутствие таковых с HOMA2-B у пациенток с АГ без дисгликемии.
Заключение. В процессе формирования менопаузального МС у пациенток с АГ индекс TyG в отличие от HOMA2-IR и HOMA2-S образует большее число стабильных корреляционных связей, ассоциированных с возрастом и не зависимых от него, с маркерами МС и показателями функциональной активности оси гипофиз–яичники в период менопаузального перехода. Корреляции TyG с уровнями ИРИ, стабильные при нивелировании влияния возраста у пациенток с АГ без дисгликемии, свидетельствуют об угрозе нарушений углеводного обмена через феномен липоглюкотоксичности при дальнейшем усилении ИР на фоне эстрогенного дефицита.
90-98
Проспективное когортное исследование ассоциации полиморфных вариантов генов MTNR1A, MTNR1B с метаболическими нарушениями и нарушениями сна на фоне глюкокортикоидной терапии пациентов с рассеянным склерозом
Аннотация
Обоснование. Инсомния и метаболические нарушения часто сопровождают применение глюкокортикостероидов (ГКС). Показано, что полиморфизмы генов мелатониновых рецепторов ассоциированы с перечисленными отклонениями. Ранее не определялись ассоциации полиморфных вариантов MTNR1A, MTNR1B с инсомнией и метаболическими изменениями на фоне терапии ГКС.
Цель исследования: определить ассоциацию однонуклеотидных полиморфизмов генов мелатонинового рецептора MTNR1A (rs34532313), MTNR1B (rs10830963) с возникновением бессонницы, тяжестью инсомнии и метаболическими нарушениями на фоне пульс-терапии ГКС у пациентов с рассеянным склерозом.
Методы. Обследованы пациенты с диагнозом РС, получавшие ГКС по поводу обострения. До и после терапии проконтролирова-ны глюкоза крови натощак, липидограмма, индекс тяжести инсомнии. У всех пациентов определены полиморфизмы гена MTNR1A (rs34532313), MTNR1B (rs10830963) с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Статистический анализ выполнен с использованием программы StatTech v. 3.0.9.
Результаты. В исследование включены 80 пациентов (71,2% женщины), средний возраст – 36,26±10,03 года, продолжительность рассеянного склероза – 6 (2,75–10,00) лет. Выявлен статистически значимо больший уровень общего холестерина после ГКС (p=0,025), липопротеидов низкой плотности до и после ГКС терапии (p=0,023 и p=0,010 соответственно) у обладателей G аллеля rs10830963. Инсомния чаще наблюдалась на фоне терапии ГКС среди пациентов с CG и GG генотипами (p<0,001), более тяжелые нарушения сна на фоне ГКС-терапии (p=0,002) также у носителей аллеля G rs10830963 гена MTNR1B. Ассоциация rs34532313 MTNR1A с вышеперечисленными параметрами не подтвердилась.
Заключение. Носительство аллеля G rs10830963 гена MTNR1B ассоциировано с инсомнией, большей тяжестью нарушений сна на фоне ГКС-терапии, а также с нарушением липидного обмена. Выявленные ассоциации могут помочь в дальнейшем изучении влияния мелатонина на развитие метаболических нарушений и нарушений сна при использовании ГКС-терапии.
99-104
Функциональное состояние щитовидной железы у больных терминальной стадией хронической болезни почек на программном гемодиализе
Аннотация
Обоснование. Распространенность субклинического гипотиреоза среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) достигает 30%. На сегодняшний день рекомендации по выявлению и лечению тиреоидной дисфункции у больных на программном гемодиализе (ПГД) не разработаны. Клиническая значимость выявляемых изменений в показателях тиреоидной функции оспаривается. В большинстве исследований синдром «низкого Т3» ассоциирован с тяжестью состояния пациента и высокой смертностью.
Цель исследования: изучить показатели тиреоидного статуса у больных терминальной стадией ХБП на ПГД и сопоставить выявленные изменения с адекватностью гемодиализа.
Методы. В исследование включены 180 больных терминальной стадией ХБП на ПГД. Проведено одномоментное поперечное исследование по изучению показателей функционального состояния щитовидной железы у пациентов с терминальной стадией ХБП на ПГД. Всем больным определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свТ3, свТ4 и антител к тиреопероксидазе, креатинина, мочевины. Эффективность гемодиализа рассчитывали по формуле Даугирдаса (Kt/V).
Результаты. Среди обследованных были 81 (45%) женщина и 99 (55%) мужчин. Женщины были значимо старше, чем мужчины (р=0,005). В группе обследованных пациентов, получавших ПГД, было 25% (n=45) больных гломерулярной патологией почки, 25% (n=45) с тубулоинтерстициальными болезнями, 10% (n=18) пациентов с кистозной болезнью почек, 10% (n=18) с гломерулярными поражениями при сахарном диабете, 11,7% (n=21) с гломерулярными поражениями при системных заболеваниях соединительной ткани, 18,3% (n=33) пациентов с редкими формами заболеваний почек. Длительность гемодиализа обследованных больных составила от 0 до 35 лет. Медиана длительности гемодиализа составила 5,0 (2,0–9,0) полных лет (значимая разница по длительности гемодиализа между мужчинами и женщинами не выявлена). У 20,6 % (n=37) больных выявлено повышение уровня ТТГ, у 5,5% (n=10) – снижение уровня ТТГ, 73,9% (n=133) больных находились в состоянии эутиреоза. Повышение антитиреоидных антител было выявлено у 11,7% больных. Обращало внимание более высокое значение свТ4 в группе с высоким ТТГ по сравнению с низким ТТГ (р=0,036). У 33,9% больных выявлен синдром «низкого Т3». Отмечено значимое различие уровня свТ4 в группе с нормальным и сниженным свТ3 (р <0,001). У пациентов с синдромом низкого Т3 уровень мочевины после гемодиализа был значимо выше, что косвенно может свидетельствовать о недостаточной эффективности гемодиализа (р=0,021). Пациентов с адекватным гемодиализом было значимо меньше в группе больных с низким уровнем Т3 (р=0,009).
Заключение. Дисфункция щитовидной железы часто выявляется у больных на ПГД. Снижение функциональной активности щитовидной железы уменьшает эффективность процедур гемодиализа. Для выработки алгоритмов выявления и лечения дисфункции щитовидной железы у больных на ПГД требуются дополнительные исследования.
106-110
Метаболическая коморбидность эндометрита после кесарева сечения
Аннотация
Обоснование. Настоящее исследование направлено на изучение возникновения послеродовой (послеоперационной) инфекции путем анализа информативности ее предикторов у пациенток с отягощенным соматическим анамнезом для последующего формирования рекомендаций по лечению и профилактике.
Цель исследования: оценить распространенность и структуру обменно-эндокринных заболеваний у родильниц с эндометри- том после кесарева сечения, определить их прогностическое значение как независимого предиктора развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
Методы. Проведено ретроспективное исследование историй болезни и данных первичной медицинской документации 406 родильниц с эндометритом после кесарева сечения.
Результаты. Распространенность прегравидарного ожирения среди родильниц с эндометритом составила 21,4% (каждая пятая пациентка с ИМТ≥30,00 кг/м2). Примерно с той же частотой (20,4%) диагностированы различные нарушения углеводного обмена, в их структуре превалировал гестационный сахарный диабет (78,3%). Ожирение осложняет течение беременности в 1,7 раза чаще у родильниц с эндометритом по сравнению с таковыми с неосложненным течением послеоперационного периода (21,4 против 12,4%; χ2=8,36; p=0,004), нарушения углеводного обмена – в 2,2 раза (20,4 против 9,1%; χ2=14,391; p<0,001).
Заключение. Сопутствующие метаболические заболевания являются значимым предиктором развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве.
112-118
Проблема
Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом
Аннотация
В обзоре освещена история формирования представлений о роли микроангиопатии в патогенезе осложнений сахарного диабета. Продемонстрирована тенденция смещения акцентов с изучения морфологических изменений к функциональным нарушениям нейроциркуляторной регуляции. Представлены современные взгляды на патологию микроциркуляции у больных сахарным диабетом. Описаны основные функциональные тесты для исследования нейроциркуляторной регуляции с их прикладным применением в клинической практике.
120-127
Клинический разбор
Дневник вариабельности гликемии как инструмент оценки эффективности терапии сахарного диабета. Наглядно и доступно. Серия случаев
Аннотация
Обоснование. Современные подходы к терапии СД предполагают оценку успешности терапии и гликемического контроля по уровню гликозилированного гемоглобина. Однако в последнее время большое значение приобретает оценка вариабельности гликемии (ВГ). Ранее для оценки ВГ требовалось проведение непрерывного мониторинга гликемии. Сейчас же появился такой инструмент, как дневник вариабельности гликемии (ДВГ).
Описание серии клинических случаев. Представлено пять клинических случаев пациентов с декомпенсированным СД2. Всем пациентам производилась оценка гликемического контроля по ДВГ до и после смены терапии. Именно ДВГ позволяет оценивать эффективность и безопасность терапии СД, а вариабельность гликемии используется как независимый фактор риска развития тяжелых гипогликемических состояний, диабетической микро- и макроангиопатии [1].
Заключение. ДВГ доказал свою эффективность и значимость в условиях работы с пациентами в амбулаторной практике. Наглядно продемонстрировал улучшение компенсации углеводного обмена при переводе на инсулин сверхдлительного действия деглудек с увеличением времени нахождения в целевом диапазоне гликемии, уменьшении вариабельности гликемии.
128-135
Комбинированная терапия сахарного диабета тип 2 сохраняет позиции. Клинический случай
Аннотация
Сахарный диабет 2 типа (СД2) остается серьезной медико-социальной проблемой, что обусловлено эпидемическими темпами роста заболеваемости и развитием хронических осложнений, ведущих к ранней инвалидизации, снижению качества жизни и ранней смерти пациентов.
На сегодняшний день установлено, что в основе профилактики диабетических осложнений лежит оптимальная сахароснижающая терапия с достижением целевых метаболических показателей с момента диагностики СД2 и до конца жизни. С большим сахароснижающим потенциалом и возможностью поддерживать контроль гликемии по мере прогрессирования заболевания ассоциируется терапия, одновременно воздействующая на различные нарушения. В статье рассмотрены возможности медицинского применения метформина, препаратов сульфонилмочевины, их фиксированных комбинаций. Представлен клинический случай СД2, развившегося в зрелом возрасте. Больному была назначена комбинированная терапия метформином и глибенкламидом (Метглиб® Форс). Обсуждается возможность наличия у данного пациента диабета типа MODY3, при котором отмечается хороший лечебный эффект на терапию ПСМ и именно глибенкламидом.
137-142
Гиперкальциемия как проявление мягкой формы гиперпаратиреоза: клинический случай
Аннотация
Обоснование. Практический интерес к мягкой форме первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) обусловлен бессимптомным течением заболевания и сложностью своевременной диагностики из-за отсутствия повсеместного исследования уровня кальция в крови. В ряде случаев выявление нормокальциемического варианта мягкой формы ПГПТ может рассматриваться в качестве ранней диагностики манифестного ПГПТ.
Описание клинического случая. В статье рассматривается клинический случай диагностики нормокальциемического варианта ПГПТ у женщины 42 лет.
Заключение. Начальные стадии ПГПТ и мягкие формы протекают бессимптомно, пациенты редко обращаются с жалобами, что часто приводит к медленнопрогрессирующим необратимым изменениям со стороны ряда органов и систем: со стороны почек, обусловливая возможное развитие почечной недостаточности; со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде рецидивирующих эрозий и язв; со стороны костного скелета в виде развития остеопении и остеопороза и как следствие – к снижению качества жизни и инвалидизации. Описание данного клинического случая демонстрирует важность рутинного определения в отсутствие жалоб уровня кальция и концентрации витамина D.
144-148