Analysis of antihypertensive therapy and its adherence in hypertensive patients with and without concomitant diabetes mellitus

Full Text

Введение Артериальная гипертензия (АГ) во всем мире является наиболее широко распространенным заболеванием, ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений (ССО) определяет актуальность своевременной и адекватной антигипертензивной терапии (АГТ), основная цель которой состоит в достижении целевого уровня артериального давления (АД) и максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Тактика ведения каждого пациента подбирается индивидуально после оценки сердечно-сосудистого риска. При этом монотерапия на старте лечения может быть выбрана лишь для пациентов с низким или средним риском [1]. Комбинированная АГТ позволяет одновременно воздействовать на множество различных звеньев патогенеза АГ: активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, нарушение функции эндотелия и почек, гипертрофию миокарда и сосудистой стенки, в связи с этим имеет большие преимущества перед монотерапией и показана всем пациентам с высоким и очень высоким риском ССО [1]. Сочетание сахарного диабета (СД) и АГ создает особую клиническую ситуацию, при которой существенно возрастает риск развития микро- и макрососудистых поражений. В этом случае наиболее целесообразны комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) с антагонистами кальция, тиазидными диуретиками в низких дозах, высокоселективными b-адреноблокаторами (БАБ). Помимо медикаментозной коррекции, всем без исключения пациентам с АГ показаны мероприятия по изменению образа жизни (ОЖ). Они позволяют снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах (АГП) и повысить их эффективность, благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска (ФР), осуществить первичную профилактику АГ у больных с высоким нормальным уровнем АД и у имеющих ФР [1]. Приверженность лечению (комплаентность) – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения ОЖ) рекомендациям, полученным от врача [2]. Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропуски в приеме и/или отказ от лечения представляют собой разные формы нарушения приверженности. Как правило, наиболее частым вариантом низкой комплаентности является прием недостаточных доз лекарств и пропуски в течение 2–3 дней [1]. Связь между успехом в лечении АГ и приверженностью больного терапии не вызывает сомнения [3]. Вероятность успешной нормализации АД напрямую зависит от регулярности приема АГП. Актуальность проблемы подтверждена прогностическими исследованиями, выполненными относительно недавно и продемонстрировавшими связь между недостаточной приверженностью лечению и сердечно-сосудистым риском. Кроме того, следует учитывать, что плохая приверженность лекарственному лечению, как правило, подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов, что еще более препятствует снижению АД [4]. Наконец, недостаточная приверженность лечению, сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением, увеличивает вероятность осложнений, связанных с первой дозой приема препаратов и синдромом отмены [2]. Целью нашего исследования стала комплексная оценка проводимой на амбулаторном этапе АГТ (как немедикаментозной, так и медикаментозной) и приверженности ей разных категорий пациентов, в том числе и пациентов с сочетанием АГ и СД. Материалы и методы Обследованы 190 больных с АГ и с сочетанием АГ и СД типа 2, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом и эндокринологическом отделениях областной клинической больницы г. Саратова. Группу пациентов с АГ составили 90 человек (69% – женщины, 31% – мужчины), с АГ и СД – 100 человек (70% – женщины, 30% – мужчины). Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Средний возраст всех обследованных пациентов – 57,61±0,70 года. Преобладали пациенты со II и III стадиями АГ. Средний возраст дебюта АГ в группе пациентов с АГ и СД достоверно ниже такового в группе АГ без СД (44,7±0,20 года и 47,6±0,41 года соответственно, р<0,05), что свидетельствует о более раннем начале АГ в группе пациентов с СД. В обеих группах преобладало кризовое течение АГ (у 56% пациентов в группе АГ без СД и у 60% в группе АГ и СД). По длительности анамнеза АГ пациенты были поделены на группы: до 5 лет, от 5 до 10 лет включительно и более 10 лет. В группе АГ было наибольшее число пациентов со стажем заболевания от 5 до 10 лет (37%), в группе сочетания АГ и СД – со стажем более 10 лет (61%). По ряду социально-демографических показателей среди пациентов преобладали женатые (замужние): 77% пациентов в группе АГ без СД и 90% в группе АГ и СД; по уровню образования: пациенты со средним образованием в группе АГ и СД – 48%, средне-специальным – 32% и средним – 32% в группе АГ без СД. По месту жительства: 38% в группе АГ без СД составили жители областного центра, 36% – городов области, в группе АГ и СД 51% – жители городов области. Остальные пациенты были представлены жителями сельской местности. На первом этапе исследования проводилось анкетирование пациентов о немедикаментозных и медикаментозных мероприятиях по коррекции АГ. В анкету были включены вопросы о проводимых мероприятиях по изменению ОЖ, о получаемых ими лекарственных препаратах (ЛП), их дозе, продолжительности терапии, кроме того, осуществлялся детальный сбор анамнеза об особенностях АГ, ее течении и затем – лабораторно-инструментальное исследование пациентов для выявления стадии и риска заболевания. Оценка приверженности терапии проводилась по специально разработанным опросникам, включающим вопросы о самом заболевании и его осложнениях, характере проводимой в настоящее время терапии, в том числе немедикаментозной коррекции и самоконтроле АД. При количестве набранных баллов 12 и выше приверженность считалась высокой, 8–11 – средней, ниже 8 баллов – низкой, или недостаточной. Статистическую обработку данных производили с помощью пакетов Microsoft Exel 2010, StatPlus 2009 Professional. Результаты Немедикаментозная коррекция АГ включает ряд общеизвестных мер. Согласно 4-му пересмотру Национальных рекомендаций по лечению и диагностике АГ в нее входят нормализация массы тела, отказ от курения, увеличение физической активности, комплексная модификация диеты. Множество исследований подтверждают влияние избыточной массы тела (ИМТ) на развитие АГ. Актуальной на сегодняшний день является комплексная модификация диеты с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция и магния, а также уменьшением потребления животных жиров. Американская ассоциация сердца рекомендует применение диеты DASH. Отличительной ее особенностью является сочетание таких продуктов, как фрукты, овощи и обезжиренные молочные продукты. Эта пища способна обогатить организм калием, кальцием и магнием, которые, воздействуя совместно, оказывают мощный нормализующий эффект на кровяное давление. Кроме того, модификация диеты преследует цель снизить уровень общего холестерина в сыворотке крови и тем самым предотвратить прогрессирование атеросклероза. В группе пациентов с АГ без СД у 61% выявлена гиперхолестеринемия, у 37% – ИМТ. Несмотря на это, только 21% больных этой группы придерживались диеты. В группе АГ и СД диету соблюдали большинство пациентов (78%), однако более чем у 1/2 была выявлена ИМТ (59%), а у 78% отмечалась гиперхолестеринемия (рис. 1), что позволяет предположить недостаточную эффективность проводимых мероприятий в этой группе пациентов. Низкая физическая активность – одно из наиболее распространенных обстоятельств, ее повышение является простым немедикаментозным воздействием на АГ с доказанным эффектом. Физическая активность оценивалась по опроснику G.Godin, R.Sheppard. В обеих группах она оказалась недостаточной более чем в 1/2 случаев (у 53% в группе АГ и 55% в группе АГ и СД), коррекцию в данном направлении проводили лишь 28% в группе с АГ и 47% в группе АГ и СД (см. рис. 1). Роль курения как негативного фактора в развитии и прогрессировании АГ – доказанный фактор. В обеих группах количество курящих пациентов было приблизительно одинаковым: в группе АГ – 19%, АГ и СД – 15%; из них отказались от этой вредной привычки в группе АГ 53%, АГ и СД – 47% (см. рис. 1). Оценка медикаментозной терапии начиналась в обеих группах обследованных пациентов со стартовой терапии. В группе пациентов с АГ монотерапия в качестве стартовой была назначена 63%, комбинированная терапия – 37% пациентов. В группе АГ и СД монотерапия проводилась у 58%, комбинированная терапия – у 42% пациентов (рис. 2). При детальном изучении стартовой монотерапии в группе пациентов с АГ было выявлено, что преобладают назначения ИАПФ (63% случаев), БАБ составляют 18%, остальные группы препаратов назначались реже. Среди них по-прежнему встречаются такие средства, как адельфан, клофелин. Монотерапия в группе пациентов с АГ и СД также представлена группой ИАПФ (75%), БАБ составили 9,5%, в 8,2% назначались устаревшие средства. При назначении стартовой комбинированной терапии в группе АГ отдавались предпочтения: ИАПФ и диуретик – 27%, ИАПФ и БАБ – 20%, ИАПФ + БАБ + диуретик – 17%, БАБ + диуретик – 10%, остальные – гораздо реже. Комбинации препаратов в группе пациентов с АГ и СД были представлены в основном агонистами имидазолиновых рецепторов с другими препаратами (36%), также ИАПФ с диуретиками – 33%, остальные комбинации встречались реже. Коррекция АГТ (группа АГ) с учетом недостигнутого контроля над заболеванием предпринималась в 63% случаев и заключалась в следующем: 71% пациентов к проводимой терапии добавлены дополнительные ЛП, в 16% случаев осуществлен переход на пролонгированные формы ЛП, в 7% произведена замена на ЛП другой группы. 6% пациентов потребовалось уменьшение числа АГП (рис. 3). Коррекция АГТ в группе АГ и СД проводилась в 75% случаев. Смена групп препаратов осуществлялась у 45% пациентов, 44% – к назначениям добавлены дополнительные ЛП, 11% переведены на пролонгированные формы ЛП. У 54% пациентов в группе с АГ без СД первоначально предпринимались попытки скорректировать терапию увеличением доз первоначально назначенных препаратов. В группе с АГ и СД такие попытки производились у 34% (см. рис. 3). При оценке терапии в настоящее время в группе пациентов с АГ, несмотря на отсутствие достигнутого контроля АД, монотерапия сохраняется у 41% больных, комбинированная терапия проводится 59%; в группе АГ и СД монотерапия сохраняется у 32%, принимают комбинации препаратов 68% пациентов (см. рис. 2). При детальном изучении настоящей терапии в группе пациентов с АГ в рамках монотерапии, как и при стартовой, преобладают ИАПФ (62%), увеличилась доля назначений блокаторов кальциевых каналов (БКК) и БАБ, которые составили 8 и 20% назначений соответственно. В рамках компьютерной томографии преобладают комбинации ИАПФ с диуретиком (30%), ИАПФ с БАБ (22%), ИАПФ с БАБ и диуретиком (17%). Анализ назначений в группе АГ и СД показал, что преобладает доля ИАПФ (53%), но число их назначений уменьшилось по сравнению со стартовой терапией, зато увеличилась доля БКК (12%), в назначениях появились БРА (18%). В компьютерной томографии 30% назначений составляют комбинации ИАПФ и диуретика – как и в стартовой терапии, эта комбинация доминирует, остальные комбинации в основном представлены сочетанием ИАПФ с другими ЛП. У 54,2% всех пациентов не удалось достичь целевых значений АД. Как было отмечено ранее, помимо адекватной медикаментозной АГТ и коррекции ОЖ, существенную роль в контроле над АГ играет приверженность пациента проводимой терапии. Приверженность лечению препаратом можно определить как «степень, до которой поведение пациента в отношении приема препарата соответствует принятым рекомендациям, полученным от работников здравоохранения». Все факторы низкой приверженности можно выделить следующим образом: особенности характера терапии; факторы, связанные с врачом; факторы, связанные с пациентом; социально-экономические факторы. Причины низкой приверженности пациентов АГТ изучены довольно широко, ими являются: большое количество назначаемых препаратов; неэффективность контроля АД; высокая вероятность развития или наличие побочных эффектов; отсутствие симптомов повышения АД; недостаточная информированность пациентов о необходимости постоянного приема ЛП; высокая стоимость препаратов. В рамках оценки приверженности АГТ нами изучалась регулярность приема препаратов нашими пациентами. Было установлено, что в группе с АГ без СД нерегулярно принимали назначенные препараты практически 1/2 обследованных пациентов – 47%, в группе с АГ и СД нерегулярного режима приема препаратов придерживались 39% (рис. 4). При оценке факторов, влияющих на нерегулярный прием в группе с АГ без СД, 48% пациентов указали на недостаточный комплаенс с врачом, 18% – на хорошее самочувствие при повышенном АД, 14% отметили дороговизну препаратов, необходимость приема несколько раз в день указали 11% обследованных, побочные эффекты – только 9% пациентов (рис. 5). В группе АГ и СД также среди основных препятствий к постоянному режиму приема терапии преобладает недостаточный комплаенс с врачом (41%); хорошее самочувствие при повышенном АД мешает регулярно принимать ЛП 20% пациентов, побочные эффекты – 14%, необходимость приема ЛП несколько раз в день является препятствием для постоянного их приема у 10% больных, невнимание к своему здоровью – у 10%, дороговизна препаратов – у 5% обследованных данной группы (см. рис. 5). В целом высокий уровень приверженности выявлен у 38% пациентов в группе с АГ и 43% в группе АГ и СД. Средний уровень – у 42% в группе с АГ и 51% обследованных в группе АГ и СД. Остальные пациенты имеют низкую приверженность к АГТ. Отмечены некоторые закономерности по уровню приверженности в разных группах пациентов – она достоверно выше у женщин (11,8±0,5 балла по сравнению с мужчинами: 8,9±0,6; р<0,05), у неработающих (12,0±0,7 балла по сравнению с работающими пациентами: 10,5±0,7; р<0,05), у жителей городов области (12,1±0,6 балла по сравнению с жителями других населенных пунктов – жителей Саратова 10,2±0,7, жителей сел – 8,7±0,4; р<0,05). Кроме того, достоверные различия (р<0,05) в показателях приверженности терапии выявились между группами пациентов с высшим (12,1±0,8) и средним образованием (10,1±0,1 балла). Различий по семейному положению в показателях приверженности не получено. Более высокий уровень приверженности среди женщин может свидетельствовать о большем внимании к своему здоровью, организованности, большем доверии врачу. Жители городов области также более привержены терапии, чем жители Саратова, что может говорить о большей занятости людей большого города; недостаток свободного времени может объяснить также меньшую приверженность лечению работающих пациентов по сравнению с неработающими. Пациенты более образованные, очевидно, лучше информированы о своем заболевании и в полной мере осознают необходимость постоянной терапии. При детальном изучении приверженности в группах пациентов с разными стадиями АГ баллы распределились следующим образом: наиболее низкой оказалась приверженность пациентов с I стадией АГ (10,2±0,8 балла), также низкой она оказалась у пациентов с III стадией АГ (10,9±0,5 балла); у пациентов с АГ II стадии выявлен несколько более высокий показатель приверженности (11,5±0,9 балла), однако достоверного различия с предыдущими группами не получено (р>0,05). Следует отметить, что пациентов с самым низким уровнем приверженности было больше в группе с III стадией АГ – 19%. А пациенты с высоким уровнем приверженности преобладали в группе со II стадией АГ (42%). Выявлены достоверные различия (р<0,05) в приверженности АГТ между пациентами с кризовым (12,3±0,8) и бескризовым течением (10,16±0,4 балла) АГ. При оценке приверженности АГТ в группах в зависимости от стажа АГ получены следующие результаты. В группе пациентов с АГ без СД самые высокие показатели выявлены у больных со стажем АГ от 5 до 10 лет (11,9±0,4 балла), в группах до 5 и более 10 лет показатели оказались практически равными (10,5±0,4 и 10,3±0,1 соответственно; р>0,05). В группе пациентов с АГ и СД с увеличением стажа АГ приверженность возрастала. В группе со стажем АГ до 5 лет ее показатель составил 10,3±0,1 балла, в группе с АГ от 5 до 10 лет – 11,6±0,9 балла, со стажем более 10 лет – 13,2±0,6 балла. Кроме того, удалось установить закономерность повышения приверженности АГТ у пациентов в группе АГ и СД по мере увеличения стажа инсулинотерапии. У пациентов без инсулинотерапии приверженность АГТ составила 11,1±0,8 балла, в группе с инсулинотерапией до 5 лет – 12,3±0,1, от 5 до 10 лет – 12,9±0,4, более 10 лет – 14,1±0,6 балла. Этот показатель оказался одним из самых высоких среди всех групп пациентов. Выводы Основными недостатками АГТ у обследованных пациентов остаются нерациональный выбор лекарственных средств (в том числе и для стартовой терапии), применение недостаточных доз и некорректных комбинаций, в некоторых случаях – наоборот, полипрагмазия. Несмотря на то, что положительное влияние модификации ОЖ на течение АГ и сопутствующие ФР, а также на приверженность пациентов медикаментозной терапии является доказанным фактом, немедикаментозным методам лечения уделяется недостаточно внимания, что, возможно, связано с неполной информированностью пациентов о своем заболевании и несомненной пользе данных мероприятий. Приверженность АГТ в целом оказалась недостаточной и соответствует среднему ее значению. Наиболее привержены терапии пациенты со II и III стадиями, кризовым течением, стажем АГ от 5 до 10 лет, наличием сопутствующей инсулинотерапии в сочетании с СД – все указывает на то, что начинают обращать внимание на свое здоровье пациенты с далеко зашедшим патологическим процессом, когда уже имеют место поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния, что существенно ухудшает самочувствие и заставляет более внимательно относиться к своему лечению. Несомненную роль играют уровень образованности пациентов, наличие свободного времени, материальный аспект, доступность аптечной сети. Следует обращать внимание на причины нерегулярного приема препаратов, такие как недостаточное доверие лечащему врачу, низкая информированность пациента о своем заболевании и необходимости правильного его лечения, что относится также и к пациентам, которые непостоянно принимают препараты из-за удовлетворительного самочувствия при повышенном АД.

About the authors

V A Sergeyeva

Email: viktoriasergeeva@mail.ru

References

Supplementary files