The availability of a home tonometer as a factor that increases therapy compliance in outpatients with arterial hypertension

Full Text

Несмотря на широкий арсенал современных методов терапии, лечение артериальной гипертензии (АГ) по сей день остается нелегкой задачей. По данным аналитической справки об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 г. и ее динамике с 2003 по 2008 г. по трем проведенным мониторингам, [1] антигипертензивные средства в России принимали чуть больше 2/3 больных – 69,5%. И только 27% больных лечились эффективно, т.е. достигали целевых значений артериального давления (АД). Применение самых эффективных препаратов и их комбинаций не увенчается успехом, если пациент не будет регулярно принимать лекарство и четко выполнять все рекомендации врача. Это значит, что успех в достижении целевого АД во многом зависит от приверженности лечению, а она по-прежнему остается крайне низкой. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, при лечении АГ терапевтическая комплаентность составляет 40% [2]. По данным нашего собственного исследования [3], проведенного на базе районных поликлиник г. Москвы, из 4816 больных АГ привержены терапии были только 30%. К сожалению, единой эффективной стратегии повышения комплаентности на сегодняшний день нет. Одним из возможных способов повышения приверженности являются средства технического воздействия, в частности использование домашних автоматических тонометров. Нами было проведено исследование ВОПРОС (ВОзможности Повышения пРиверженности терапии бОльных АГ в амбулаторных уСловиях). Целью исследования была оценка влияния наличия автоматического тонометра на приверженность больных гипотензивной терапии и на ее эффективность. Материалы и методы В исследование были включены 60 больных АГ 1–2-й степени в возрасте от 45 до 75 лет. Критериями исключения были: инфаркт миокарда или инсульт, перенесенные менее 3 мес назад; острый коронарный синдром; выраженные нарушения функций печени и почек; симптоматическая АГ; злокачественные новообразования; хронические обструктивные заболевания легких (в стадии обострения). Больные методом таблиц были рандомизированы в две группы. Группа «OMRON» – больным, входящим в эту группу, выдавался автоматический аппарат для измерения АД – OMRON. Группе «Контроль» – тонометр не выдавался. Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1), исходному уровню приверженности терапии (согласно опроснику Мориски–Грина – МГ), психологическому статусу, получали сопоставимую терапию. Доля пациентов, имевших собственный автоматический тонометр, в двух группах достоверно не отличалась. Помимо выдачи тонометра по отношению ко всем участникам исследования были использованы следующие методы повышения приверженности: бесплатная выдача препарата, ведение дневника самоконтроля, выдача письменных рекомендаций по модификации образа жизни и правилам измерения АД в домашних условиях. АД было рекомендовано измерять в положении сидя после 5-минутного отдыха дважды в день: утром после пробуждения и вечером. Рекомендовалось делать 3 замера с интервалом 1 мин, в дневник записывалось среднее значение 2 и 3-го измерений. Согласно рекомендациям измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. АД следует измерять через 1–2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе, крепкий чай. На теле не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациенту следует сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, нескрещенными ногами. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД. Больным предлагалось вести дневник самоконтроля, в котором они должны были фиксировать результаты измерения АД и пульса (ежедневно), динамику веса, изменения самочувствия, прием препаратов. Дневник пациента выдавался лечащим врачом на каждом визите и возвращался при следующем посещении врача. Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее осмотр, сбор анамнеза, электрокардиографию, измерение офисного АД, биохимический анализ крови. Им также предлагался для заполнения ряд опросников: госпитальная шкала депрессии и тревоги (HADS), тест МГ для оценки приверженности терапии и визуально-аналоговая шкала (ВАШ) оценки качества жизни. Дизайн исследования представлен на рис. 1. На 1-м визите больным назначался лозартан в дозе 50 мг/сут, на 2-м визите при необходимости доза увеличивалась и/или к терапии присоединялся гидрохлоротиазид (ГХТ) 12,5 мг/сут. Базовая терапия оставалась неизменной. Оценивалась динамика систолитического (САД) и диастолического АД (ДАД), в баллах шкалы ВАШ проводилась оценка динамики качества жизни пациентов. В целях изучения приверженности больных терапии использовали две взаимодополняющих друг друга методики: подсчет таблеток и специализированный опросник МГ, состоящий из 4 вопросов, на которые пациент должен был ответить «да» или «нет». Комплаентным считается пациент, ответивший «нет» на все 4 вопроса; каждый ответ «нет» оценивается в 1 балл. Метод этот недостаточно объективен, однако позволяет оценить исходную комплаентность пациентов, а также динамику этого показателя в ходе исследования. Комплаентность методом подсчета таблеток определялась по формуле: Комплаентность = (реальное число принятых таблеток/ожидаемое число принятых таблеток)××100%. Показателем удовлетворительной приверженности лечению, оцененной данным методом, является результат 80% и выше. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 7.0 for Windows. При анализе достоверности различий средних величин рассчитывали значения t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при вероятности абсолютно случайного их характера, не превышающей 5% (p<0,05). Для анализа корреляции использовался метод Спирмена. Данные представлены в виде M±SD. Результаты Исследование закончили 25 пациентов, получивших автоматический тонометр, и 27 человек из группы контроля. Средняя доза лозартана составляла 56,7±16,7 мг в группе «OMRON» и 60,4±20,7 мг в группе «Контроль» (разница недостоверна – нд.) Гидрохлоротиазид принимали 26,7% больных, получивших тонометр, и 16,7% – группы контроля. От участия в исследовании по разным причинам отказались 5 пациентов группы «OMRON» и 3 человека из группы контроля. Из-за аллергических реакций 4 пациентам (2 из каждой группы) препарат был отменен. За период наблюдения 1 больная группы «OMRON» (отказавшаяся от приема препарата) перенесла острый инфаркт миокарда, 1 человек из группы контроля госпитализирован по некардиологическим причинам. В двух группах было достигнуто снижение САД и ДАД, степени снижения в группах достоверно не различались (табл. 2). Целевого уровня АД достигли 50% больных группы «OMRON» и 43% – группы «Контроль» (разница нд.). Достоверной динамики биохимических показателей не отмечалось, что свидетельствует о хорошей переносимости лечения. Уровень калия составлял 4,5±0,3 ммоль/л на 1-м визите и 4,5±0,2 ммоль/л на 2-м визите в группе «OMRON» и 4,4±0,6 ммоль/л и 4,3±0,4 ммоль/л, соответственно, в контрольной группе (разница нд.). Уровень креатинина также достоверно не изменялся (72,5±16,2 и 71,4±11,6 ммоль/л в группе «OMRON» и 67,4±13,5 и 62,7±18,5 ммоль/л в группе «Контроль»). Практически все больные, которым выдавался тонометр, отметили значительное улучшение качества жизни, что нашло отражение в положительном росте баллов по ВАШ с 64,8 до 73,6 (р=0,01). В группе контроля качество жизни больных не изменилось (табл. 3). Степень комплаентности, согласно тесту МГ, возросла в двух группах: с 1,7 до 3,0 балла (р=0,000) в группе получивших тонометр и с 1,25 до 2,5 балла (р=0,001) в группе контроля. Доля комплаентных больных увеличилась после выдачи тонометра на 43% (с 7 до 50%; р=0,001). В группе контроля она увеличилась (с 11 до 38%; р=0,02) всего на 27%. Комплаентность больных представлена на рис. 2. На визите 1 больные в двух группах показали одинаково высокий уровень. Однако к визиту 2 ситуация меняется. В группе пациентов, получивших автоматический тонометр, комплаентность повысилась до 96,4%, тогда как в группе контроля она, напротив, снизилась до 81,3%. Разница между группами на 2-м визите составила 15,1% (р<0,001). Проведенный корреляционный анализ (табл. 4) показал наличие достоверной умеренной положительной корреляции между степенью изменения качества жизни по ВАШ и комплаентностью, а также между комплаентностью, определенной методом подсчета таблеток и по опроснику МГ. Сдали дневник самоконтроля на 1-м визите 24 (80%) пациента группы «OMRON» и 15 пациентов (50%) группы контроля (р=0,0009), на 2-м визите – 21 пациент (70%) из группы «OMRON» и всего 10 (33,3%) из группы контроля (р=0,006). В отдельную подгруппу нами были выделены пациенты, не имевшие автоматического тонометра до начала исследования. Таковых оказалось 26 человек – 16 в группе «OMRON» и 10 в группе «Контроль». Подгруппы оказались сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 5), исходному уровню АД. Динамика АД и качества жизни у больных, не имевших автоматического тонометра до включения в исследование, представлена в табл. 6. У этих больных достоверное снижение САД на 2-м визите было достигнуто только в группе «OMRON». Причем на 1-м визите степень снижения как САД (-31,7 мм рт. ст. vs -14,2 мм рт. ст., р=0,08), так и ДАД была больше в группе контроля. Ко 2-му визиту степень снижения САД (р=0,08) и ДАД (р=0,05) больше была уже у пациентов, получивших тонометр. Качество жизни улучшилось только в группе «OMRON». На 2-м визите баллы по шкале ВАШ в группе «OMRON» были достоверно выше, чем в контрольной (73,6 балла vs 63,1 балла; р<0,05); рис. 3. Комплаентность на 1-м визите достаточно высока в обеих подгруппах (94,1±12,1% и 94,6±10,9% групп «OMRON» и « Контроль» соответственно). Однако на 2-м визите у больных группы контроля, не имевших автоматического тонометра до включения в исследование, она снизилась до 70,2±33,4%, что считается неудовлетворительным значением. У пациентов, получивших тонометр, она, напротив, возросла до 97,4±2,5%. Таким образом, на 2-м визите разница между группами составила 27,2% (p=0,04) в пользу группы «OMRON» (рис. 4). Исходно среди пациентов, не имевших тонометра до начала исследования, комплаентных не было. На итоговом визите среди получивших тонометр стало 5 (35,8%) комплаентных больных, в группе контроля – всего 1 (10%). Обсуждение Низкая приверженность терапии АГ во многом определяется недостаточной мотивацией больных вследствие малосимптомного или бессимптомного течения этого заболевания, малой информированности больных о его тяжелых осложнениях. Основной задачей нашего исследования было изучение эффективности разных способов повышения приверженности больных лечению в условиях реальной амбулаторной практики г. Москвы. Большинство из них немного старше 60 лет, с умеренным повышением показателей АД, длительным анамнезом АГ, избытком массы тела, отсутствием выраженных проявлений тревоги и депрессии. Только 10% пациентов из группы активного ведения и 16,5% из группы контроля страдали ишемической болезнью сердца (ИБС). Ни у кого из включенных в исследование в анамнезе не было инфаркта миокарда или инсульта. Этим, пока еще «нетяжелым», пациентам свойственна низкая приверженность лечению. Только 1/3 из них лечились регулярно, 63,3% принимали препараты курсами. Доля приверженных терапии больных (имеющих 4 балла по результатам теста МГ) составляла всего 10%. В ходе исследования мы использовали разные методы повышения приверженности терапии. Во-первых, это выдача препарата лозартан. Как известно, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) занимают в настоящее время первое место по продолжительности удержания на терапии среди гипотензивных средств. Лидирующая позиция этих препаратов связана не столько с высокой эффективностью, сколько с благоприятным спектром побочных эффектов, сопоставимым с побочными эффектами плацебо, и простотой приема [4, 5]. Всем больным выдавались письменные рекомендации по модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и правилам измерения АД в домашних условиях, а также специальные формы для ведения дневника самоконтроля. На последующих визитах дневники проверялись лечащим врачом. Такое интенсивное воздействие объясняет достоверный прирост баллов по тесту МГ от 1,25 до 2,5, увеличение доли комплаентных больных с 11 до 38% (р=0,02) и удовлетворительный (свыше 80%) уровень комплаентности в группе контроля. Удовлетворительная комплаентность, в свою очередь, обусловливает эффективность гипотензивной терапии в этой группе. Единственным дополнительным воздействием в группе активного ведения стала выдача тонометра OMRON. Тонометры этого производителя были выбраны, так как каждая модель OMRON имеет клинически апробированный алгоритм измерения АД по международным протоколам. В них заложены интеллектуальные алгоритмы, одним из компонентов которых является автоматическое определение оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения – это повышает точность показателей и исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча, что делает измерение АД более комфортным для пациента. Наличие домашнего тонометра, по данным отечественных [3] и зарубежных исследований [6, 7], определяет более высокую приверженность лекарственной терапии. Регулярный самоконтроль АД в домашних условиях значительно повышает приверженность пациентов лечению [8]. Возможность самостоятельно контролировать АД делает больного активным участником процесса лечения и позволяет воочию видеть его результаты. Это делает прием препаратов более осмысленным, отсюда и повышение приверженности. Сам факт покупки тонометра уже свидетельствует об осознании имеющейся проблемы. По нашим данным, выдача тонометра повышала уровень комплаентности, который уже на 2-м визите был достоверно лучше по сравнению с показателями группы контроля. Только в группе «тонометр» отмечалось улучшение качества жизни. Причем динамика качества жизни коррелирует именно с комплаентностью больных, а не с динамикой офисного АД. Однако достоверной разницы между группами в степени гипотензивного эффекта не наблюдалось. Доля больных, достигших целевого АД, в двух группах также достоверно не отличалась. Правда, здесь необходимо учитывать один нюанс. Оценить этот параметр без дневника самоконтроля довольно затруднительно, дневник же сдали только 1/2 больных, получивших тонометр, и всего 1/3 не получивших его. Конечно, наличие у больных домашних автоматических тонометров любого качества нарушает чистоту эксперимента. Это заставило нас особо выделить больных, не имевших автоматического тонометра до включения в исследование. Как и ожидалось, в этой когорте гипотензивный эффект отличался в группах «OMRON» и «Контроль». На 1-м визите он был даже более выраженным в группе контроля. На этом этапе в двух группах комплаентность составляла 94%. Ко 2-му визиту в группе «OMRON» она оставалась на прежнем уровне, тогда как в группе контроля показатель упал до 70%. Соответственно, и гипотензивный эффект в группе «OMRON» сохранялся и даже усиливался, тогда как в группе контроля сходил на нет. Таким образом, у этой категории больных выдача тонометра повышала не только приверженность терапии, но и ее эффективность. Отсутствие же домашнего тонометра или недостаточно удобная в обращении его модель (механический, анероидный тонометр) фактически сводили на нет все наши усилия по лечению АД уже через 9 нед отсутствия активного врачебного контроля. Выводы Наличие автоматического тонометра повышает приверженность терапии больных АГ. Факт выдачи автоматического тонометра ассоциируется с повышением качества жизни больных АГ. У больных, не имевших до начала исследования автоматического тонометра, его выдача повышает эффективность гипотензивной терапии.

About the authors

M D Smirnova

Email: naliya1@yandex.ru

E V Tsygareishvili

F T Ageyev

O N Svirida

A E Kuzmina

T V Fofanova

References

Supplementary files