The diagnosis and treatment of patients with arterial hypertension and chronic obstructive inflammatory pulmonary diseases (Guidelines of the Russian Medical Society on Arterial Hypertension and the Russian Respiratory Society)

Abstract

Full Text

Предисловие от Российского медицинского общества по артериальной гипертонии Глубокоуважаемые коллеги! Разработка и внедрение рекомендаций по диагностике и лечению различных заболеваний сегодня является чрезвычайно актуальной задачей для здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертония в нашей стране была и остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, так как является основным фактором, определяющим высокую смертность в России. Но большинство пациентов с артериальной гипертонией имеют, как правило, и сопутствующие заболевания, которые необходимо учитывать при назначении медикаментозной терапии. Сердечно-сосудистые и воспалительные бронхообструктивные заболевания часто развиваются у одного и того же пациента, что осложняет ведение таких больных в реальной клинической практике. Артериальная гипертония встречается практически у каждого второго больного хронической обструктивной болезнью легких и несколько реже – у больных бронхиальной астмой. При этом сердечно-сосудистая и респираторная патологии имеют общие факторы риска и патогенетические особенности развития и прогрессирования заболевания, оказывающие существенное влияние на прогноз и выбор тактики лечения. В связи с особой значимостью проблемы артериальной гипертонии и бронхообструктивных заболеваний как в медицинском, так и социально-экономическом плане одной из задач Российского медицинского общества по артериальной гипертонии было создание практических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с этой коморбидной патологией. Настоящие рекомендации – результат длительной работы экспертов из всех регионов России, они должны дать необходимую практическому врачу информацию о современных подходах к диагностике и эффективному лечению пациентов с артериальной гипертонией и хроническими воспалительными бронхообструктивными заболеваниями. Часть информации носит характер руководства, которое поможет клиницисту разобраться в непростой задаче лечения таких больных и создать наиболее эффективную схему лечения. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии надеется, что внедрение рекомендаций позволит изменить к лучшему состояние проблемы диагностики и лечения пациентов с артериальной гипертонией и бронхообструктивными заболеваниями в России, повысит профессиональный уровень врачей, улучшит качество оказания медицинской помощи населению и внесет весомый вклад в реализацию национальных программ по борьбе с артериальной гипертонией. Президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН И.Е.Чазова Предисловие от Российского респираторного общества Современная стратегия здравоохранения основана на борьбе с такими социально значимыми заболеваниями, как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет II типа, хронические обструктивные болезни легких и рак. Более 50% смертей связано с перечисленной группой болезней. Эти болезни имеют разную причину, разные механизмы развития, разные методы лечения, но их объединяет единство факторов риска: табакокурение, дислипидемия, избыточная масса тела, гиподинамия. Впервые в мировой практике подготовлены клинические рекомендации, в которых с современных позиций рассматриваются два наиболее распространенных заболевания: артериальная гипертензия и хронические обструктивные заболевания легких. Актуальность этой темы чрезвычайно высока, общее число больных в России превышает несколько десятков миллионов человек. С этими заболеваниями связан высокий уровень инвалидности и смертности. Рекомендации написаны на принципах медицины доказательств, т.е. приведены уровень доказательств и сила рекомендаций. Экспертами данных рекомендаций явились ученые, которые работают в области пульмонологии и кардиологии. Авторский коллектив надеется на широкий отклик своих коллег по данному кругу вопросов; мы также планируем подготовку нового поколения рекомендаций, целевой аудиторией которых станет врач первичного звена. Председатель Правления Российского респираторного общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН А.Г.Чучалин Чазова И.Е., председатель (Москва), Чучалин А.Г., председатель (Москва), Зыков К.А. (Москва), Ратова Л.Г. (Москва) Комитет экспертов Авдеев С.Н. (Москва), Агеев Ф.Т. (Москва), Визель А.А. (Казань), Галявич А.С. (Казань), Евдокимова А.Г. (Москва), Жестков А.В. (Самара), Илькович М.М. (Санкт Петербург), Карпов Ю.А. (Москва), Маколкин В.И. (Москва), Медведева И.В. (Тюмень), Невзорова В.А. (Владивосток), Недогода С.В. (Волгоград), Овчаренко С.И. (Москва), Сидорова Л.Д. (Новосибирск), Соколов Е.И. (Москва), Трофимов В.И. (Санкт-Петербург), Фархутдинов У.Р. (Уфа), Хаишева Л.А. (Ростов-на-Дону), Хамитов Р.Ф. (Казань), Черняев А.Л. (Москва), Черняк А.В. (Москва), Чикина С.Ю. (Москва), Шалаев С.В. (Тюмень), Шлык С.В. (Ростов-на-Дону), Шмелев Е.И. (Москва) The diagnosis and treatment of patients with arterial hypertension and chronic obstructive inflammatory pulmonary diseases (Guidelines of the Russian Medical Society on Arterial Hypertension and the Russian Respiratory Society) I.E.Chazova, Chairperson (Moscow), A.G.Chuchalin, Chairperson (Moscow), K.A.Zykov (Moscow), L.G.Ratova (Moscow) Сведения об авторах Чазова И.Е. (председатель) – чл.-кор. РАМН, д-р мед. наук, проф., директор ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Чучалин А.Г. (председатель) – акад. РАМН, д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА РФ Зыков К.А. – д-р мед. наук, руководитель лаборатории пульмонологии НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Ратова Л.Г. – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. гипертонии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК 1. Введение Патологии сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем являются на сегодняшний день самыми распространенными заболеваниями. Как артериальная гипертензия (АГ), так и хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) относятся к группе неинфекционных болезней (НИБ) (хронические болезни, не передающиеся от человека человеку). В Российской Федерации, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 2010 г. доля НИБ составляла 82% от общей смертности (помимо сердечно-сосудистых и хронических респираторных заболеваний в тройку основных причин смертности входит также онкопатология) [1, 2]. Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и бронхолегочных заболеваний применяется широкий арсенал терапевтических и хирургических подходов. Однако лечение больных с сочетанием АГ и хронической обструктивной патологии легких остается серьезной проблемой, так как комбинация этих заболеваний приводит к значительному отягощению каждого из них [3–5], а применяемые антигипертензивные препараты (АГП) и бронхолитические препараты в ряде случаев обладают нежелательными эффектами, утяжеляющими течение коморбидной патологии. В формировании структуры заболеваемости и смертности от патологии сердечно-сосудистой системы значимую роль играют АГ и ее осложнения. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень артериального давления – АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска (ФР) основных ССЗ – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в РФ [6]. Болезни органов дыхания занимают 4-е место среди причин смерти в нашей стране [7]. Распространенность ХОБЛ, по данным ВОЗ, составляет 9,3 на 1 тыс. населения среди мужчин и 7,3 на 1 тыс. населения среди женщин старше 40 лет [8, 9]. В последние десятилетия регистрируется устойчивый рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА) среди всех возрастных групп [10]. Лечение пациентов с коморбидными состояниями представляет не только медицинскую, но и важную экономическую проблему, так как на лечение больных старше 65 лет с двумя или более одновременно существующими заболеваниями расходуется до 90% всех средств системы здравоохранения [11]. Например, расходы на лечение пациентов с сочетанием ХОБЛ и БА на 37,1% выше, чем на пациентов с ХОБЛ, не имеющих БА [12]. Большинство пациентов страдают не одним, а как минимум двумя заболеваниями. При этом ответ на вопрос, нужен ли особый подход к ведению данных пациентов, в большинстве случаев приходится искать самому врачу, так как чаще всего в руководствах по лечению различных заболеваний лишь указывается, что существует необходимость учитывать коморбидные состояния при назначении терапии. В настоящих рекомендациях представлена первая попытка комплексного описания современных подходов к лечению пациентов с АГ и ХОБЛ. Это наиболее часто встречающаяся комбинация кардиореспираторных заболеваний, представляющая определенные сложности для практических врачей. Создание рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией обусловлено также и тем, что наличие ХОБЛ и/или БА ведет к неадекватной антигипертензивной терапии [13] и недостаточной эффективности медицинской помощи в целом [14]. Возможно, это связано с тем, что у пациентов с коморбидными заболеваниями меньше времени и ресурсов, чтобы уделять должное внимание каждому из заболеваний. За основу были приняты отечественные и международные рекомендации по ведению пациентов с АГ, ХОБЛ и БА (Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов, Российского респираторного общества, Европейского респираторного общества, Американского торакального общества и др.). При формировании данных рекомендаций были применены принципы доказательной медицины. По возможности использовались данные, обладающие наибольшими уровнями доказательности. Описание уровней доказательности приведено ниже в табл. 1. Таким образом, в настоящее время наибольшей доказательностью обладают рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). При этом данные, полученные в ходе РКИ, часто не обладают достаточной статистической мощностью для формирования заключений по поводу терапии пациентов с сочетанием нескольких патологических состояний. К сожалению, в большом количестве исследований не уделяется должного внимания оценке коморбидной патологии, при том что доля таких пациентов только в исследованиях по АГ достигает 90% и более. Среди пациентов, которых предполагалось включить в исследования по АГ, более 25% имели ХОБЛ и/или БА [15]. Нередко наличие бронхообструктивной патологии выступало в качестве критериев исключения при огранизации исследований по АГ. Поэтому, чтобы формировать заключения по поводу принципов лечения пациентов с коморбидными состояниями, в дальнейшем необходимо изменять подходы к организации РКИ с участием пациентов с сочетанными патологическими состояниями и последующим анализом сответствующих подгрупп [15]. Несмотря на частое использование термина «коморбидные состояния», единой позиции по его трактовке в настоящий момент не существует. При указании коморбидности описываются имеющиеся у пациента заболевания, отличные от патологии, которая рассматривается как основная. Например, у пациента с АГ и ХОБЛ для кардиолога коморбидной патологией является ХОБЛ, а для пульмонолога – АГ. Терапевт в качестве основного, вероятнее всего, будет рассматривать клинически более тяжелое в конкретный момент времени заболевание. Чаще всего в практической работе приоритет в лечении пациента с коморбидными состояниями имеет патология с более яркой симптоматикой, что может приводить к недостаточной терапии патологического состояния, находящегося «в тени» [16]. Попытки выработать систему математической оценки вклада той или иной патологии в формирование клинической картины не увенчались полным успехом, и ни один из этих математических методов не является стандартным. Рассматриваются два основных подхода к определению понятия «коморбидное состояние». Один из подходов определяет коморбидные состояния как существующие одновременно, но независимо друг от друга, у одного пациента [9, 17]. Данная точка зрения в настоящий момент распространена в большей степени. При этом все большую поддержку среди специалистов завоевывает другая точка зрения – что коморбидными могут считаться те заболевания, появление или прогрессирование которых находится во взаимосвязи с другим заболеванием [18]. В рамках настоящих рекомендаций используется второй подход, так как он подчеркивает взаимосвязь имеющихся сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологий и влияние данной взаимосвязи на практические действия врача. Каким образом в рамках концепции о наличии общих патогенетических звеньев между бронхообструктивной патологией и АГ могут быть связаны данные состояния? Возможная модель развития представлена на рис. 1. Бронхообструктивные заболевания (БОЗ) и АГ имеют ряд общих ФР, основным из которых является курение. Также играют роль факторы внешней среды, генетическая предрасположенность к развитию данных заболеваний и т.д. Основным общим патогенетическим механизмом, объединяющим АГ и ХОБЛ, рассматривается активация системного воспалительного ответа, участвующего в формировании клинических проявлений этих заболеваний. В настоящем руководстве основное внимание уделяется сочетанию АГ с ХОБЛ, при этом нельзя не отметить, что в ряде случаев ХОБЛ и не менее распространенная бронхообструктивная патология – БА являются коморбидными патологиями друг для друга, сосуществуя у одного пациента. Несмотря на то, что дифференцирование БА и ХОБЛ зачастую представляется достаточно сложной задачей в условиях реальной клинической практики, ориентировочные оценки показывают, что около 20% пациентов с ХОБЛ имеют оба заболевания [19]. Таким образом, учитывая большое число больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, наличие общих ФР и звеньев патогенеза, а также влияние коморбидной патологии на назначение антигипертензивной и бронхолитической терапии, основной целью данных рекомендаций является предоставление практическому врачу легко применимых в ежедневной работе объединенных алгоритмов обследования и лечения пациентов в соответствии с современными представлениями. Принимая во внимание поставленную задачу, сокращен объем изложения материала по патогенезу описываемых заболеваний, так как желающие могут воспользоваться большим количеством специализированных медицинских изданий, где на высоком уровне разбираются соответствующие вопросы. В настоящих рекомендациях обсуждаются вопросы диагностики и лечения ХОБЛ и сочетания ХОБЛ с БА стабильного течения, так как наличие обострений приводит к изменению вклада той или иной патологии в формирование клинической картины и изменению терапии, которая направлена в конкретной ситуации на купирование данного обострения. 2. Эпидемиология 2.1. Эпидемиология АГ Под термином АГ подразумевается синдром повышения АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ [20]. ГБ – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). В силу того, что ГБ – гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина ГБ часто используется понятие АГ [20]. Наличие гипертонических кризов и коморбидные состояния влияют на течение АГ у части пациентов. Гипертонический криз – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней (ПОМ) [20]. ССЗ, самым распространенным из которых остается АГ, являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран [1]. Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью АГ. По данным официальной статистики, в 2010 г. в России было зарегистрировано 870,7 тыс. новых случаев АГ, и распространенность АГ составила 609,2 на 100 тыс. населения (12 млн больных АГ) [8]. Однако, по материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8%, т.е. более 42 млн человек в России являются больными АГ [6]. Принимают АГП 69,5% больных АГ, и при этом контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов [6]. 2.2. Эпидемиология бронхообструктивной патологии ХОБЛ ведущими международными и российскими рекомендациями определяется как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующим, которое ассоциировано с усиленным воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких на раздражающие частицы или газы. Обострения ХОБЛ и коморбидные состояния вносят вклад в тяжесть течения ХОБЛ у некоторых пациентов [9]. Обострение ХОБЛ определяется как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного респираторных симптомов по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ [9]. ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития ССЗ в 2–3 раза [21, 22]. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е [1]. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [1]. Социальное бремя заболевания также очень велико – для его оценки используют показатель DALY (Disability-Adjusted Life Year), который представляет собой сумму потенциальных лет жизни, потраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности. В соответствии с данным показателем ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [23–25]. В России, по данным официальной статистики, около 1 млн больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальной ситуации, так как диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ не учитываются. По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования GARD (Global alliance against chronic respiratory diseases), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ имеют правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [26]. 2.3. Эпидемиология сочетанной патологии В настоящее время отмечается высокая частота встречаемости пациентов с сочетанной патологией, в том числе и больных с ССЗ и обструктивными болезнями легких, имеющая тенденцию к увеличению [27]. У больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и АГ сопутствующая легочная патология встречается в 15–30% случаев. При ХОБЛ в качестве коморбидных состояний на 1-м месте стоит АГ, увеличивая количество госпитализаций и смертность независимо от ХОБЛ [28]. ХОБЛ выявляется у каждого четвертого пациента с АГ в возрасте от 25 до 64 лет [5]. Среди пациентов с ХОБЛ АГ диагностировалась в 62,2% случаев, ИБС – в 27%, атеросклероз сонных артерий – в 43,6% и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – в 23,6% случаев [29]. Рост числа больных с сочетанием АГ и БОЗ обусловлен как повышением заболеваемости АГ и ХОБЛ, так и увеличением гериатрической популяции больных, у которых данные патологии весьма распространены [1, 22]. Было показано, что частота АГ в сочетании с бронхиальной обструкцией нарастает с возрастом как у мужчин, так и у женщин. У большинства пациентов (87,5%) АГ развивалась на фоне заболеваний легких, в среднем через 11 лет, лишь в 12,5% АГ предшествовала развитию легочной патологии. Из ряда эпидемиологических исследований известно, что ухудшение функции легких является столь же сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности, как и основные кардиоваскулярные ФР. Продемонстрировано, что уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на 10% увеличивало общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую – на 28%, риск развития ИБС – на 20% [30]. ССЗ являются основной причиной госпитализации пациентов с ХОБЛ в 42% случаев, тогда как респираторные осложнения – только в 14% [30]. Установлено превалирование госпитальной смертности над негоспитальной у пациентов с ХОБЛ, основными причинами которой являлись пневмония, АГ, сердечная недостаточность и злокачественные новообразования, в основном рак легких [31]. 3. Факторы риска Сердечно-сосудистая и бронхообструктивная патологии имеют общие ФР, способствующие возникновению и прогрессированию АГ, ХОБЛ/БА. Модификация образа жизни (ОЖ) и уменьшение числа ФР могут замедлить развитие заболеваний как до, так и после появления клинических симптомов [9, 20]. 3.1. Курение Курение относится к общим предрасполагающим факторам развития бронхообструктивной и сердечно-сосудистой патологии. Распространенность курения среди пациентов с АГ – более 60%. Курение является в большом проценте случаев причиной рака легких, ХОБЛ, ИМ, МИ [1]. При ХОБЛ у курящих пациентов выше частота респираторных симптомов и годичное снижение ОФВ1 [32]. У пациентов с АГ величина и длительность повышения АД при курении также больше, чем у некурящих. Курение снижает эффективность антигипертензивной и бронхолитической терапии. Возраст начала курения, количество пачка-лет и текущий статус курения существенно влияют на прогноз пациентов как с ХОБЛ, так и с АГ. Это объясняется наличием взаимосвязи между курением и возникновением системной воспалительной реакции, нарушением эндотелиальной функции, активацией симпатической нервной системы и повышением коагуляционного потенциала плазмы крови [32–38], что приводит к развитию и прогрессированию АГ и ХОБЛ. Для определения индекса курящего человека (ИКЧ) («пачка-лет») необходимо количество выкуриваемых сигарет за день умножить на длительность курения (в годах) и разделить на 20. Если ИКЧ более 10 пачка-лет, то это является достоверным фактором риска развития ХОБЛ [39]. При этом необходимо учитывать не только активное, но и пассивное курение (хотя количественная оценка интенсивности последнего представляет определенные сложности) [40–42] вследствие увеличения общего ущерба легким от ингалируемых частиц и газов [43]. Курение табака может приводить к снижению эффективности лечения как ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) [44], так и системными глюкокортикостероидами (ГКС) [45], а также уменьшает вероятность достижения контроля коморбидной БА у пациентов с ХОБЛ [46]. 3.2. Загрязнение воздуха Показана взаимосвязь между развитием обострений БА и увеличением степени загрязненности воздуха, причем обострения могли развиваться в ответ как на общее повышение загрязненности воздуха, так и на увеличение концентрации специфических аллергенов, к которым сенсибилизированы пациенты [7]. Данные о роли внешнего загрязнения воздуха в развитии БА остаются противоречивыми. Важным фактором, предрасполагающим к развитию БА, также является долгосрочное воздействие загрязнения воздуха вследствие дорожного движения [47]. Из ингаляционных воздействий только табачный дым [32], профессиональная пыль и химикаты (пары, ирританты и дымы) [48, 49] могут сами по себе вызывать развитие ХОБЛ. Однако на точность этой информации может повлиять неадекватный сбор данных о популяциях, которые подвергаются воздействию других ФР, например интенсивного загрязнения воздуха в помещениях при использовании биоорганических видов топлива для обогрева и приготовления пищи. Так, в исследовании GARD в России показано, что воздействию продуктов сжигания биомассы подвергаются 33,9% жителей [26]. 3.3. Ожирение Ожирение – еще один значимый ФР развития АГ [50, 51] и ухудшения функции легких у пациентов с ХОБЛ и БА [52, 53]. Как курение, так и ожирение оказывают синергичное влияние в отношении возникновения дисфункции эндотелия, усиления оксидативного стресса и провоспалительной активации, что в конечном итоге способствует манифестации АГ и ХОБЛ/БА [54]. Курение и ожирение – наиболее широко распространенные ФР в странах со средним и высоким уровнем жизни [53], негативно влияющие на снижение ожидаемой продолжительности жизни [55]. У пациентов с БА отмечается значительное влияние ожирения на легочную функцию [56]. Вероятность развития БА была выше у пациентов с избыточной массой тела и ожирением и ниже среди лиц с нормальной массой тела. Высокий индекс массы тела (ИМТ) оказался единственным значимым фактором, который способствовал плохому контролю БА у пациентов с избыточной массой тела [57, 58]. Пациенты с ХОБЛ с поражением периферических артерий старше возрастом имеют более низкий ИМТ и при этом более тяжелое течение ХОБЛ [59]. При легкой степени ХОБЛ отмечена самая высокая распространенность ожирения (50,0%), а при тяжелом течении – ИМТ самый низкий (10,0%) [60]. Ожирение диагностируют путем расчета ИМТ. Для определения ИМТ взвешивание производится на стандартизованных весах, во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня. Расчет ИМТ производится по формуле: ИМТ = Вес (в килограммах)/Рост2 (в метрах), кг/м2² 3.4. Профессиональные факторы Для ХОБЛ и БА большое значение имеют профессиональные вредности. К ним относятся органическая и неорганическая пыль, а также химические агенты и дым. Доля ХОБЛ, обусловленной профессиональной деятельностью, составляла 31,1% среди никогда не куривших лиц [61]. По ряду данных, профессиональные вредности являются причиной развития 10–20% всех случаев ХОБЛ [62]. Загрязнение воздуха внутри помещений вследствие сжигания биоорганического топлива для приготовления пищи и обогрева в плохо вентилируемых жилых помещениях является важным ФР развития ХОБЛ [63, 64]. Известно свыше 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА [65], которую определяют как БА, обусловленную контактом с аллергеном на рабочем месте. Области деятельности, для которых характерен высокий риск развития профессиональной БА, включают сельское хозяйство, малярное дело, уборку/чистку и производство пластмасс [66]. 3.5. Инфекции Инфекции (вирусные и бактериальные) вносят свой вклад в патогенез и прогрессирование ХОБЛ, являясь одной из наиболее частых причин обострений [67]. Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфекция может приводить к снижению функции легких и более частым респираторным симптомам во взрослом возрасте [68]. Показано, что заражение ВИЧ обусловливает более раннее формирование эмфиземы, связанной с курением, в этом процессе может играть определенную роль индуцированное ВИЧ воспаление в легочной ткани [69]. Имеются данные об участии в формировании астматического фенотипа различных вирусных инфекций в младенческом возрасте. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа формируют симптоматическую картину (включая бронхиолит), во многом напоминающую проявления БА у детей [70]. С другой стороны, имеются сведения о том, что определенные респираторные инфекции, перенесенные в раннем детском возрасте, в том числе корь и иногда даже РСВ, могут защищать от развития БА [71]. Нельзя не учитывать данные, свидетельствующие о возможной роли персистирующих респираторных вирусных инфекций в патогенезе ХОБЛ [72], хотя однозначные заключения по этому вопросу делать еще преждевременно. 3.6. БА и ХОБЛ БА может служить ФР развития ХОБЛ, хотя имеющиеся данные недостаточно убедительны. При этом было продемонстрировано, что у взрослых пациентов с БА риск развития ХОБЛ был в 12 раз выше, чем у лиц без БА [73], а примерно у 20% с БА развились функциональные признаки ХОБЛ [74]. 3.7. ХОБЛ И АГ Исследования последних лет показали, что ХОБЛ является независимым ФР сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Показатель ОФВ1 может быть фактором прогнозирования сердечно-сосудистой смертности [75, 76]. У пациентов с ХОБЛ в 2–3 раза выше риск развития ССЗ и в 1,6 раза – АГ, которые являются ведущей причиной смертности [77, 78]. 3.8. Наследственность ХОБЛ представляет собой полигенное заболевание и классический пример взаимодействия генов и окружающей среды. Наиболее документированным генетическим ФР является тяжелая наследственная недостаточность a1-антитрипсина [79], основного ингибитора сериновых протеиназ в системном кровотоке. Раннее и заметное развитие панлобулярной эмфиземы, снижение легочной функции возникают как у курящих, так и у некурящих индивидуумов с тяжелым дефектом, хотя риск для курильщиков гораздо выше. Для курящих братьев/сестер больных тяжелой ХОБЛ характерен значительный семейный риск развития ограничения скорости воздушного потока [80], это позволяет предположить влияние генетических факторов на вероятность развития заболевания. Исследования взаимосвязи генетических признаков позволили предположить, что в патогенезе ХОБЛ участвуют различные гены, в том числе TGF-b1 [81], mEPHX1 [82] и TNF-a [83]. Однако результаты этих исследований нередко оказывались противоречивыми. Зависимость выраженности ответа на препараты, применяемые для лечения бронхообструктивной патологии, от генетических особенностей в большей степени продемонстрирована при БА. Так, вариабельность гена, кодирующего b-адренорецепторы, отражает различия индивидуального ответа на β2-агонисты [84]. Показано, что определенные гены регулируют ответ на ГКС [85] и антилейкотриеновые препараты [86]. 3.9. Пол Пока остается неясным, как пол влияет на риск развития ХОБЛ [87]. Ранее в большинстве исследований было показано, что для мужчин характерны более высокая распространенность ХОБЛ и смертность от этого заболевания. Исследования в развитых странах [1, 88] показывают, что распространенность ХОБЛ в настоящее время среди женщин и мужчин почти одинакова, что, вероятно, отражает изменения общей картины курения табака. Результаты некоторых исследований позволили предположить, что женщины более чувствительны к действию табачного дыма, чем мужчины [87, 89]. У взрослых БА чаще встречается среди женщин. Возраст пациентов мужского пола старше 55 лет и женского – старше 65 лет является ФР развития АГ [20]. 4. Классификация АГ и хронических воспалительных БОЗ 4.1. Классификация АГ Определение степени повышения АД основано на классификации уровней АД у лиц старше 18 лет в соответствии с представленной табл. 2 [20]. Если значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих АГП. Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст. Однако использование классификации уровня АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике. Помочь в диагностике АГ могут результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больными на дому. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД≥130/80 мм рт. ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях – 135/85 мм рт. ст. и выше и при измерении медицинским работником – 140/90 мм рт. ст. и выше (табл. 3) [20]. Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС) (табл. 4). В зависимости от этих факторов все больные АГ могут быть отнесены к одной из 4 групп: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (табл. 5). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них у пациентов с АГ всегда выше, чем средний риск в популяции [20]. Наличие у больных АГ сочетанной патологии в виде ХОБЛ и/или БА существенно увеличивает общий сердечно-сосудистый риск. Пациенты с ХОБЛ в 5 раз чаще имеют диагноз ССЗ, а риск развития ИМ возрастает в 12 раз. Поэтому все пациенты с сочетанной патологией должны быть отнесены к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Однако в настоящее время отсутствуют исследования, позволяющие учитывать ХОБЛ и БА при оценке общего сердечно-сосудистого риска. 4.2. Классификация ХОБЛ До 2011 г. в течении ХОБЛ выделяли 4 стадии. Согласно международным рекомендациям GOLD (2010 г.) [90], определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ являлось снижение соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ, служило значение показателя ОФВ1 (определяемое после назначения бронхолитических препаратов). Стадия I – легкое течение ХОБЛ – характеризовалась ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно, значение ОФВ1>80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно (данные Европейского респираторного общества), т.е. на этой стадии развития ХОБЛ. Стадия II – среднетяжелое течение ХОБЛ – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%<ОФВ1<80% от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке. Стадия III – тяжелое течение ХОБЛ – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30%<ОФВ1<50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями. Стадия IV – крайне тяжелое течение ХОБЛ – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1<30% от должных величин или ОФВ1<50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно развитие легочного сердца. Предшествующий подход к классификации ХОБЛ, основанный исключительно на измерении спирометрических показателей, по данным современных исследований, не является достаточным для характеристики заболевания и назначения персонифицированного лечения. Таким образом, тяжесть бронхообструкции является важным, но не исчерпывающим компонентом оценки тяжести ХОБЛ. Для того чтобы полно охарактеризовать в настоящее время ХОБЛ, необходимо определить выраженность симптомов заболевания, влияние болезни на состояние здоровья, а также оценить риск развития обострений и выраженность бронхообструкции (табл. 6). Оценка симптоматики осуществляется при помощи стандартизированных опросников CAT и MRC (приведены в приложении к данным рекомендациям). Таким образом, пациент попадает в одну из групп от A до D. Характеристики групп представлены в табл. 7. В данной классификации учитываются риск развития обострений (по количеству обострений за предыдущий год), спирометрические показатели (аналогично предыдущей классификации), оценка по шкале MRC и/или CAT. При наличии несоответствия между спирометрическим классом и количеством обострений в год оценка осуществляется по более выраженному параметру. Таким образом, учитывая переходный период в классификации ХОБЛ, в настоящее время для обеспечения преемственности в лечении данных пациентов целесообразно формулировать диагноз заболевания, используя предыдущую классификацию, оценивая тяжесть заболевания по данным постбронходилатационного ОФВ1, а также указывая группу, к которой принадлежит данный пациент, в соответствии с которой и назначать лечение. 5. Стандарты диагностики Стандарты диагностики предусматривают в первую очередь выявление пациентов с АГ и БОЗ. С этой целью необходимо проводить: • Выявление пациентов групп риска на основании анамнестических данных. • При сборе анамнеза у пациента необходимо выяснить: – наличие и длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов, величину АД вне и во время обострения ХОБЛ/БА; – имеются ли головная боль, головокружение, нарушения зрения, речи, сенсорные и двигательные расстройства, сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; – есть ли одышка и/или удушье при физической нагрузке; – имеется ли кашель – если да, то необходимо уточнить характер (приступообразный, постоянный, в какое время суток), наличие мокроты (объем, гнойность, наличие вкраплений, прожилок крови, плевков); – наличие свистов в груди, хрипов; – бывают ли частые простудные заболевания, жалобы на то, что «простуда опускается ниже, в бронхи»; – что купирует данные симптомы. • Наличие ФР развития сочетанной патологии: – наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, бронхообструктивным заболеваниям; – курение; – нерациональное питание; – ожирение; – низкая физическая активность; – храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента). • Принимаемые лекарственные препараты в настоящее время и в последние 3 мес. • Предшествующая антигипертензивная и бронхолитическая терапия: применяемые препараты, их эффективность и переносимость. Необходимо учитывать, что пациент может принимать лекарственные препараты, не зная о механизме их действия, соответственно, необходимо получить информацию обо всех получаемых лекарственных препаратах. • Сроки возникновения жалоб. При выявлении сочетанной бронхообструктивной и сердечно-сосудистой патологии: • проводят комплексное физикальное обследование. Необходимо учитывать, что физикальные признаки бронхообструкции зачастую отсутствуют, если нарушение легочной функции не очень значительно. Поэтому эти признаки могут присутствовать у пациентов с ХОБЛ, но их отсутствие не исключает наличие заболевания; • оценивают состояние, положение больного (вынужденное положение); • измеряют рост и массу тела с вычислением ИМТ в кг/м2 и окружность талии (ОТ); • определяют наличие набухания шейных вен; • наличие цианоза (диффузный, периферический – мочек ушей, кончика носа, ногтей и т.д. – так называемый акроцианоз); • наличие отеков, их локализацию и степень выраженности; • наличие громкого и/или свистящего дыхания; • оценивают форму грудной клетки; • оценивают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, мышц плечевого пояса, спины, брюшной стенки; • при пальпации возможно определение резистентности грудной клетки, отставание одной половины грудной клетки при дыхании; • выявляют ослабление голосового дрожания (во всех отделах или над определенной областью); • при сравнительной перкуссии возможно появление коробочного звука над всей поверхностью легких; • при топографической перкуссии – смещение границ вверх и вниз, увеличение ширины полей Кренига, ограничение экскурсии легких; • при аускультации сердца возможно наличие акцента II тона над аортой; • при аускультации легких возможно ослабленное дыхание, свистящие хрипы при обычном дыхании и на форсированном выдохе; • повышение АД (методика описана в приложении). При проведении лабораторно-инструментального обследования больного необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого пациента. Если полученных на этом этапе данных достаточно для выбора тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. При необходимости рекомендуются дополнительные исследования. Лабораторно-инструментальное обследование: • АД по Короткову (методика описана в приложении); • СКАД (методика описана в приложении); • ЭКГ (давностью не более 1 мес); • спирометрия на момент обследования (методика описана в приложении); • лабораторные анализы (общий анализ крови и мочи, содержание в крови натощак глюкозы, общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), креатинина); • рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. При диагностике ХОБЛ рентгенография грудной клетки не играет существенной роли, но этот метод важен для исключения альтернативных заболеваний и/или наличия других коморбидных состояний (легочный фиброз, бронхоэктазы, заболевания плевры, кифосколиоз, кардиомегалия и т.д.). Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. Исследования, рекомендуемые дополнительно: • СМАД. У пациентов с ХОБЛ/БА проведение СМАД имеет большое значение как для диагностики АГ, так и для ее лечения, поскольку у них часто наблюдается изменение суточного профиля АД. Для пациентов с ХОБЛ/БА характерно преобладание патологических типов суточной кривой АД, характеризующихся недостаточным снижением АД в ночные часы и часто встречающимся повышением АД ночью (выявляемость типа «night-peakers» у больных ХОБЛ и АГ в 4,7 раза выше, чем у пациентов с АГ без ХОБЛ). У пациентов с БА имеется обратная взаимосвязь между величиной степени ночного снижения САД и частотой ночных приступов одышки (г=-0,26; р<0,05) и повышения АД при снижении ОФВ1 и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Особенностью суточного профиля АД у пациентов с БА является связь подъемов АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) с частотой приступов одышки и выраженностью бронхообструкции [91, 92]; • ЭхоКГ; • пульсоксиметрия, которая позволяет определить необходимость в поддерживающей оксигенотерапии, должна проводиться при ОФВ1<35% от должного или наличии клинических признаков дыхательной/сердечной недостаточности. При сатурации менее 92% при дыхании атмосферным воздухом необходимо проведение исследования газового состава крови; • КТ органов грудной клетки (в рутинной практике для диагностики БА и ХОБЛ не рекомендована) применяется при диагностических затруднениях или в случае необходимости решения вопроса о хирургическом лечении ХОБЛ; • проведение бодиплетизмографии и определение диффузионной способности легких помогают определить тяжесть течения ХОБЛ, но не являются ключевыми для определения лечения; • ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных и почечных артерий; • исследование глазного дна; • содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; • определение С-реактивного белка; • определение общего IgE, эозинофильного катионного белка в сыворотке крови и количества эозинофилов в мокроте у пациентов с возможной БА при наличии указаний на наличие аллергических реакций в анамнезе; • определение микроальбуминурии (МАУ). Дифференциальную диагностику ХОБЛ целесообразно проводить с заболеваниями, представленными в табл. 9. Если данные обследования не выявляют БОЗ, то рекомендован контроль компьютерной спирометрии через 1 год. Если у пациента при осмотре не выявляется повышение АД и при этом имеются жалобы на повышение АД в вечернее/ночное время, рекомендованы самоконтроль АД (СКАД) и СМАД [20]. 6. Общие принципы ведения больных 6.1. Цели лечения Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется: а) снижение АД до целевого уровня; б) коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия – ДЛП, гипергликемия, ожирение); в) предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ; г) лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, сахарного диабета (СД) и т.д. При ХОБЛ основные цели лечения могут быть объединены в 2 группы [9]: 1. Снижение симптоматики: а) облегчение выраженности клинических проявлений; б) увеличение толерантности к физической нагрузке; в) улучшение статуса здоровья человека. 2. Снижение риска: а) предотвращение/снижение темпа прогрессирования заболевания; б) предотвращение и лечение обострений; в) снижение смертности. У тех пациентов с ХОБЛ, у которых имеется также и БА, к основным целям добавляется: 1) достижение и поддержание клинического контроля симптомов заболевания; 2) поддержание нормального уровня активности; 3) поддержание функции легких как можно ближе к нормальному уровню; 4) предотвращение обострений БА; 5) избегание побочных эффектов от противоастматических препаратов; 6) предотвращение смертности от БА [7]. В целом, цели лечения АГ и ХОБЛ идеологически совпадают, поэтому основную цель лечения пациентов, имеющих сочетанную патологию в виде АГ и БОЗ, можно определить как поддержание контроля заболеваний, предотвращение обострений, снижение риска развития осложнений и смерти от них, предупреждение прогрессирования заболеваний, улучшение статуса здоровья и качества жизни пациентов. Указанные цели должны достигаться назначением терапии с минимальными побочными эффектами. 6.2. Основные принципы терапии После оценки состояния пациента вырабатывается индивидуальная тактика его ведения при наличии коморбидной патологии. Важнейшим ее аспектом является решение вопроса о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При этом необходимо учитывать, что у части пациентов с бронхообструктивной патологией устранение бронхообструкции в ряде случаев может приводить к нормализации АД. Тем важнее определить, кому из пациентов с АГ необходимо сразу начинать медикаментозную терапию АГ, а кому допустимо ограничиться изменением ОЖ в течение нескольких недель, сосредоточившись на терапии БА или ХОБЛ. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения АГП (табл. 10) [20]. Пациентам с коморбидной патологией наряду с лекарственной терапией необходимо использовать немедикаментозные методы, снижая таким образом вероятность развития побочных эффектов. При лечении больных необходимо достигать величины АД<140/90 мм рт. ст., что является его целевым уровнем. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130–139/80–89 мм рт. ст. При подборе антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня целевого АД у пациентов с обострением ХОБЛ и/или БА, а также при наличии СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется достижение его целевого уровня в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед с последующим перерывом на 4–6 нед для адаптации пациента к более низким величинам АД. В дальнейшем усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутого АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Антигипертензивная терапия не должна приводить к снижению САД<110–115 мм рт. ст. и ДАД<70–75 мм рт. ст. В это же время необходимо стремиться к улучшению контроля течения ХОБЛ и/или БА у пациента. Схематично подход к лечению пациента с АГ и бронхообструктивной патологией представлен на рис. 3. 6.3. Немедикаментозное лечение Для пациентов с сочетанной бронхообструктивной патологией и АГ одним из ключевых звеньев лечения является достижение понимания больным природы его заболеваний, ФР его прогрессирования, необходимости тесной кооперации с лечащим врачом для достижения оптимального состояния здоровья. Образование входит одним из составных компонентов в реабилитационные программы. Образовательные программы должны включать в себя: 1. Базисные сведения о природе заболеваний. 2. Определение целей терапии. 3. Принципы основных подходов к терапии. 4. Обсуждение важности плановых визитов к врачу. 5. Обсуждение важности исключения влияния ФР. 6. Обсуждение важности соблюдения плана физических упражнений. 7. Обучение методам самоконтроля. 8. Обсуждение возможных побочных эффектов терапии при АГ и бронхообструктивной патологии. 9. Обучение и проверку правильности использования ингаляторов у пациентов с ХОБЛ и/или БА. 10. Показания для обращения за медицинской помощью. 11. Тактику поведения при потере контроля над заболеванием. 12. При необходимости – составление индивидуализированного письменного плана лечения. Рекомендации по изменению ОЖ должны даваться всем пациентам, имеющим АГ или высокое нормальное АД и/или ХОБЛ, и этому должно уделяться особое внимание. При проведении медикаментозной терапии мероприятия по изменению ОЖ позволяют благоприятно повлиять на имеющиеся ФР, уменьшить потребность в АГП и снизить их дозы, что особенно важно для пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ, и/или БА. Поэтому всем пациентам необходимо давать рекомендации по коррекции ОЖ в зависимости от имеющихся ФР. При этом необходим мониторинг состояния пациента для контроля достижения целей терапии, который должен включать в себя оценку наличия ФР, информацию о прогрессировании болезни, эффективности лечения и побочных эффектах, истории обострений, а также оценку коморбидной патологии. Необходимо предоставить пациенту общие рекомендации по коррекции ОЖ, включая диету. Важно убедить больного, что физические упражнения безопасны и необходимы для его лечения. Снижение контакта пациента с поллютантами и выявленными аллергенами может быть более тяжелой задачей, но к этому необходимо предпринимать попытки. Результаты лечения улучшает поддержание контакта пациентов с медицинским персоналом. Согласно опросникам, при наличии более частых контактов и персонального плана лечения в течение стабильного периода ХОБЛ снижается время, требующееся пациенту после обострения для восстановления до прежнего уровня (категория доказательности B) [37]. Существуют данные, что индивидуализированные письменные планы помогают пациентам с БА вносить коррективы в их лечение при изменении контроля заболевания, основываясь на жалобах и/или данных ПСВ [93, 94]. Поэтому у тех пациентов, у которых имеется сочетание ХОБЛ и БА, возможно применение данного подхода. При этом итоги исследований, посвященных оценке его эффективности, учитывая малое количество работ и различие результатов, не позволяют сформировать окончательное заключение относительно целесообразности его применения абсолютно для всех пациентов. Возможно, это связано с тем, что применяемые формы таких планов значительно различаются, они не могут сравниваться напрямую и имеют разную эффективность [51]. Максимальная эффективность индивидуализированных письменных планов отмечена при применении комплексного подхода, заключающегося в обучении пациентов, самоконтроле, регулярном общении с врачом и наличии персонального плана лечения (уровень доказательности А) [7]. Внедрение мобильных форм контроля БА, основанных на использовании компьютеров, сотовых телефонов, в настоящий момент не продемонстрировало большей эффективности по сравнению со стандартными методами контроля в соответствии с существующими руководствами как с клинической, так и с экономической точки зрения (категория доказательности В) [38]. Выявление и устранение ФР крайне важно как при АГ, так и при ХОБЛ. Отказ от курения чрезвычайно важен для всех больных, вне зависимости от тяжести заболеваний (уровень доказательности А). Основные позиции практических рекомендаций по отказу от курения следующие [95]: 1. Табакозависимость – хроническое состояние, требующее лечения до тех пор, пока не будет достигнут долговременный отказ от табака. 2. Созданные эффективные методы лечения табачной зависимости должны предлагаться всем курильщикам. 3. Ход лечения табачной зависимости должен отмечаться на каждом визите. 4. Рекомендации по прекращению курения должны даваться на каждом визите. 5. Фармакотерапия табачной зависимости (варениклин, бупропион, никотинзаместительная терапия) должна назначаться при отсутствии противопоказаний. 6. Лечение табачной зависимости – экономически и клинически эффективно. Пациентам с АГ необходимо учитывать, что никотин оказывает прессорное действие и снижает эффективность АГП. Продемонстрировано, что у курильщиков снижается ответ на применение ИГКС, а значит, данным пациентам требуется повышать дозировку препаратов [7], что увеличивает риск развития побочных эффектов. Немедикаментозные методы лечения также включают в себя изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи, калия, кальция и магния с уменьшением потребления животных жиров и поваренной соли до 5 г/сут), снижение потребления алкогольных напитков до 30 г/сут для мужчин и 20 г/сут для женщин. Ожирение в 2 раза увеличивает риск развития АГ, поэтому снижение массы тела у больных АГ в настоящее время рассматривается как один из мощных факторов, способствующих нормализации АД. Во многих исследованиях была доказана клиническая эффективность снижения избыточной массы тела. Однако эффективность различных диет при ожирении невысока, достигнутое при их соблюдении снижение массы тела кратковременно, а препараты, которые использовались для снижения массы, имели многочисленные побочные эффекты. В нескольких исследованиях была продемонстрирована возможность снижения АД при модификации диеты [96, 97], особенно при ее обогащении полиненасыщенными жирными кислотами. Соблюдение простейших диетических рекомендаций в виде снижения потребления натрия с пищей, увеличения потребления овощей и фруктов с уменьшением потребления животных жиров способствует снижению АД, улучшает показатели липидного и углеводного обмена. Антигипертензивный эффект ограничения потребления поваренной соли хорошо известен и доказан в многочисленных исследованиях с применением низкосолевой диеты. Наибольший эффект низкосолевой диеты выявлен у лиц пожилого возраста, что особенно актуально для пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ, так как частота развития этой сочетанной патологии существенно увеличивается с возрастом. Умеренное снижение потребления натрия легко достижимо пациентом, если он ограничит потребление продуктов с высоким содержанием соли и жиров, будет избегать продуктов с высоким содержанием натрия, таких как чипсы, соленый арахис, готовое мясо, колбасы, сыры, и не будет дополнительно досаливать пищу при ее приготовлении и еде. У пациента с ХОБЛ диета должна быть сбалансированной и полноценной [9]. При наличии сочетанной БА ситуация иная: контроль заболевания достигается труднее у пациентов с ожирением [98, 99, 56], ответ на ИГКС у таких больных снижен [100]. Необходимо учитывать, что респираторная симптоматика у пациентов с ожирением может имитировать симптомы БА, поэтому необходимо при постановке диагноза опираться на результаты объективных методов исследования (спирометрия) [101]. При наличии сочетанной БА снижение массы тела приводит к улучшению контроля заболевания и функции легких, уменьшает потребление медикаментов [102, 103], таким образом снижая вероятность развития побочных эффектов у пациентов с сопутствующей АГ. Важным компонентом немедикаментозной терапии является дозированная физическая нагрузка, которая помогает снизить АД и уменьшить риск развития ССО. Положительное влияние физических нагрузок на снижение риска ССО обусловлено нормализацией активности симпатоадреналовой системы, снижением массы тела, меньшей частотой курения, улучшением показателей липидного и углеводного обмена, лучшей перфузией тканей, повышением устойчивости к психологическому стрессу и положительным влиянием на процесс ремоделирования сердца и сосудов [104]. Анализ влияния различных видов физической нагрузки на величину АД показал, что статические (изометрические) упражнения противопоказаны больным АГ, так как они вызывают значительное повышение АД. Поэтому больным АГ рекомендуются регулярные изотонические аэробные (динамические) физические нагрузки по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю. К сожалению, в настоящее время многие врачи считают, что снижение риска АД и ССО у больных АГ возможно только при проведении медикаментозной АГ [105]. Однако немедикаментозное лечение АГ также приводит к снижению АД (табл. 11) [106]. При ХОБЛ крайне важны физические нагрузки и проведение реабилитационных программ. Чем больше продолжительность программы, тем лучше достигается результат (минимально в течение 6 нед) [107, 108]. Доказательная база эффективности изолированных физических упражнений при ХОБЛ, к сожалению, мала и основана на результатах применения комплексных реабилитационных программ (в которых физические упражнения обладают наибольшей эффективностью). Однако роль физических нагрузок в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистой патологии позволяет настоятельно рекомендовать ежедневные физические упражнения. При отсутствии возможности участия в полноценной реабилитационной программе целесообразно рекомендовать пациенту с ХОБЛ как минимум ежедневную ходьбу в течение 20 мин. Несмотря на то, что требуется уточнение критериев отбора пациентов для участия в реабилитационных программах при ХОБЛ, у всех пациентов с данной патологией улучшается переносимость физической нагрузки, уменьшаются одышка и слабость (уровень доказательности А). В нескольких исследованиях отмечен положительный эффект уже 1-го курса легочной реабилитации у пациентов с одышкой (MRC>1) и обострениями ХОБЛ. Положительный эффект убывает после окончания реабилитационной программы, но если пациент в домашних условиях продолжает выполнять упражнения, то его статус здоровья остается большим, чем до начала реабилитации (уровень доказательности В) [9]. У пациентов с сочетанием ХОБЛ и БА при физической нагрузке может развиваться бронхоспазм, поэтому часто у этих пациентов снижена толерантность к физической нагрузке вследствие снижения повседневной активности. Анализ имеющихся данных показывает, что физические тренировки у пациентов с БА увеличивают кардиореспираторную выносливость и хорошо переносятся больными, поэтому при стабильном течении БА целесообразно рекомендовать физические упражнения без опасений развития ухудшения состояния [109]. Одним из простых методов оценки физической выносливости пациентов является тест с шестиминутной ходьбой, используя который, как врачи, так и пациенты самостоятельно могут оценить толерантность к физической нагрузке и эффективность реабилитационных программ (методика описана в приложении). При наличии хронической дыхательной недостаточности назначение длительной оксигенотерапии (более 15 ч в сутки) увеличивало выживание пациентов с ХОБЛ [110] (уровень доказательности B). Показаниями к данной терапии являются PaO2<7,3 kPa (55 mmHg) или SaO2<89% с наличием или отсутствием гиперкапнии, подтвержденные 2 раза за 3 нед (уровень доказательности B) или PaO2 между 7,3 kPa (55 mmHg) и 8,0 kPa (60 mmHg), если есть свидетельства легочной гипертензии, сердечной недостаточности с периферическими отеками или полицитемии – гематокрит выше 55% (уровень доказательности D). Учитывая, что у ряда пациентов АД снижается после устранения гипоксии и уменьшения бронхоспазма, целесообразно мониторировать уровень АД после назначения долгосрочной оксигенотерапии. 6.4. Медикаментозная терапия 6.4.1. Медикаментозное лечение АГ При проведении медикаментозной терапии пациентам с АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней (менее 140/90 мм рт. ст.). Для длительной антигипертензивной терапии следует использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и СЗ. Для пациентов с низким или средним сердечно-сосудистым риском на старте лечения возможно назначение монотерапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости. Однако пациентам с высоким и очень высоким риском следует сразу назначать комбинацию 2 АГП. У 15–20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2 препаратов. В этом случае используется комбинация из 3 и более лекарственных средств. Пациентам с АГ и ХОБЛ, в том числе и с сопутствующей БА, в зависимости от сердечно-сосудистого риска на старте лечения также возможно назначение монотерапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости и комбинации 2 АГП (рис. 4). При назначении терапии пациентам с сочетанием АГ и ХОБЛ необходимо учитываять наличие коморбидной БА, так как при этом целесообразно проводить коррекцию назначаемой терапии, как представлено на рис. 5. Тем пациентам, для которых характерно повышение АД только во время бронхообструкции, при необходимости возможно кратковременное назначение АК на фоне адекватной терапии ХОБЛ с последующей оценкой величины АД и необходимости проведения постоянной антигипертензивной терапии после купирования обструкции бронхов [111]. Рандомизированные многоцентровые исследования, оценивающие эффективность и безопасность основных групп АГП у больных АГ с БОЗ не проводились, поэтому все имеющиеся исследования соответствуют уровню доказательности С [112]. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов АГП: ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов A I (БРА), антагонисты кальция (АК), b-адреноблокаторы (БАБ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться a-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина (см. рис. 5). На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются наличие у больного ФР, ПОМ, АКС, поражения почек, метаболического синдрома (МС), СД (табл. 12), предыдущие индивидуальные реакции на препараты различных классов, СЗ, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов, и вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены из-за их наличия. Результатами многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что ни один из основных классов АГП не имеет существенных преимуществ для снижения АД. Назначение любого АГП или их комбинации должно основываться на доказанной эффективности и безопасности применения именно этого препарата пациентом в конкретной клинической ситуации. У пациентов с сопутствующей патологией рациональный выбор АГП особенно сложен. При сочетании у одного пациента АГ и ХОБЛ, и/или БА имеются свои ограничения и показания к назначению АГП (см. табл. 12). Особенности применения АГП у пациентов с ХОБЛ и БА ИАПФ Для ИАПФ доказано наличие антигипертензивного и антиангинального эффектов, они замедляют темп прогрессирования ПОМ и приводят к регрессу их патологических изменений (уровень доказательности А). Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), но они не могут полностью подавить избыточную активность РААС, так как до 70–80% ангиотензина (А) II синтезируется в органах и тканях без участия АПФ с помощью других ферментов (химазы, катепсина и т.д.), а при лечении ИАПФ синтез А II может переключаться с АПФ-зависимого пути на другие. Это объясняет возможность «ускользания» антигипертензивного эффекта при лечении ИАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты, и служит обоснованием для применения препаратов, подавляющих активность А II независимо от пути его образования. Помимо этого, ИАПФ влияют на деградацию брадикинина, что часто приводит к развитию таких характерных побочных эффектов, как сухой кашель и ангионевротический отек, но при этом усиливает их антигипертензивный эффект. Кашель является наиболее частым явлением со стороны органов дыхания, возникающим при использовании ИАПФ [113]. Это нежелательное явление (НЯ) было зарегистрировано при использовании всех препаратов данной группы. При назначении ИАПФ у пациентов как с бронхообструктивной патологией, так и без таковой отмечается возникновение кашля с частотой до 10–25%, что существенно снижает приверженность этих больных лечению [114, 115]. Большинство исследователей считают, что появление кашля при приеме ИАПФ происходит из-за накопления в эпителии бронхов брадикинина [1–4, 116–119]. Помимо этого, у больных с БОЗ брадикинин стимулирует избыточную продукцию простагландинов и тромбоксанов, что тоже вызывает кашель. Кашель и бронхоспазм при лечении ИАПФ также связаны с избыточным накоплением в ткани легких субстанции Р из-за нарушения ее метаболизма на фоне блокады АПФ [120] и увеличения продукции NO в дыхательных путях [121]. Несмотря на эти данные, остается без ответа вопрос, почему кашель возникает не у всех больных, принимающих ИАПФ. Индивидуальные различия могут быть обусловлены генетическим полиморфизмом АПФ и рецепторов брадикинина. Существуют данные, что у части пациентов, в основном с сопутствующей БА, применение ИАПФ может приводить к развитию бронхоспазма и одышке из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина и субстанции Р) [122]. Однако очень редко бронхоспазм возникал при приеме каптоприла и у пациентов, не имеющих бронхообструктивных заболеваний [123]. В механизме развития бронхоспазма на прием ИАПФ важную роль играет гиперреактивность бронхов. Например, прием эналаприла у пациентов, отмечавших наличие кашля, приводил к снижению концентрации гистамина в бронхопровокационной пробе с гистамином, вызывающим снижение ОФВ1 на 20% по сравнению с исходной величиной [124]. Таким образом, в настоящее время недостаточно клинических данных, позволяющих однозначно судить о безопасности применения ИАПФ у больных ХОБЛ с сопутствующей БА, что требует проведения дополнительных клинических и эпидемиологических исследований [114]. По имеющимся в настоящее время данным, лечение ИАПФ при ХОБЛ, по-видимому, более безопасно, чем при БА. Длительное применение ИАПФ у части больных с ХОБЛ в сочетании с БА приводит к обострениям и появлению одышки. Кашель при назначении ИАПФ может приводить к необоснованному усилению бронхолитической терапии и снижает приверженность пациентов лечению. Помимо этого, при лечении ИАПФ возможно «ускользание» антигипертензивного эффекта терапии. БРА БРА оказывают положительное влияние на состояние всех органов-мишеней, снижают риск развития всех ССО и характеризуются наиболее высокой приверженностью пациентов лечению (уровень доказательности А). Антигипертензивная эффективность БРА не зависит от активности РААС, пола и возраста пациента. БРА, в отличие от ИАПФ, не вызывают кашель и накопление бронхоирритантов [125] из-за отсутствия влияния на АПФ и, соответственно, деградацию брадикинина и субстанции Р. Имеются экспериментальные данные, что применение БРА способно предотвращать повреждение легких, вызванное сигаретным дымом, что может быть особенно актуальным у пациентов с ХОБЛ [126]. БРА уменьшают повреждение паренхимы легких за счет противовоспалительного действия и снижения выраженности утолщения стенок воздухоносных путей. Возможно, эти экспериментальные данные в дальнейшем могут быть использованы для лечения пациентов с ХОБЛ. АК Для АК доказан выраженный антигипертензивный эффект, за счет которого они положительно влияют на состояние органов-мишеней. Помимо антигипертензивного, АК оказывают антиангинальное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития МИ. Имеются значительные различия в способности АК влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца. Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических артерий, снижая АД, не влияют на проводящую систему сердца и практически не вызывают снижения сократимости миокарда. Для недигидропиридиновых АК (верапамил и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Дигидропиридиновые АК – единственная группа АГП, не имеющая абсолютных противопоказаний к назначению. АК длительное время являются препаратами выбора для лечения АГ у пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Применение АК у пациентов с бронхообструктивной патологией безопасно и даже может привести к снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта b2-агонистов (уровень доказательности С) [112]. Так, для нифедипина показана способность снижать бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха [127]. Но дигидропиридиновые АК, как и бронхолитические препараты, приводят к учащению ЧСС, которая у пациентов с АГ и ХОБЛ и так выше, чем у больных АГ без ХОБЛ [128]. Недигидропиридиновые АК дополнительно уменьшают ЧСС, что важно для пациентов с ХОБЛ, в том числе и с сопутствующей БА, принимающих бронходилататоры, и являются более предпочтительными к назначению при наличии тахикардии. Для ретардных форм верапамила показано не только снижение АД и ЧСС, но и увеличение постбронходилатационного ОФВ1 [129]. Дополнительным показанием к назначению АК является развитие легочного сердца и вторичной легочной гипертензии, так как АК являются препаратами выбора для лечения легочной гипертензии. Тем не менее большие дозы АК способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких артериол и приводить к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения, усиливая гипоксию из-за дилатации легочных артериол в плохо перфузируемых зонах легких. Таким образом, АК характеризуются выраженной антигипертензивной эффективностью, положительным влиянием на бронхиальную проходимость и реактивность, способностью уменьшать давление в легочной артерии и небольшой частотой развития НЯ [120, 122]. ТД Эффективность лечения тиазидными диуретиками (ТД) в отношении снижения АД и уменьшения сердечно-сосудистой смертности доказана в многочисленных исследованиях и по результатам метаанализов (А). Лечение высокими дозами ТД (гидрохлоротиазид 50–100 мг/сут) способно ухудшать показатели углеводного, липидного, пуринового обмена и снижать величину калия в плазме крови [130, 131]. Использование низких доз ТД (12,5–25 мг/сут гидрохлоротиазида), как правило, не сопровождается ростом числа новых случаев СД и повышением величины ОХС по сравнению с плацебо [132]. Эффективность и безопасность индапамида и низких доз гидрохлоротиазида (6,25–12,5 мг), особенно в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ, не ставится под сомнение. Единственным абсолютным противопоказанием к назначению ТД является подагра. ТД могут быть назначены пациентам с ХОБЛ, особенно в сочетании с БРА. Они не изменяют вентиляционно-перфузионное соотношение, так как не оказывают непосредственного влияния на тонус легочных артериол, а также мелких и средних бронхов. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения петлевые диуретики являются средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах. Однако при назначении ТД и/или петлевых диуретиков больным АГ с БОЗ существенно возрастает риск возникновения НЯ в виде гипокалиемии, который увеличивается при одновременном применении b2-агонистов, ИГКС и системных ГКС. Частота развития гипокалиемии при сочетанном применении ТД и/или петлевых диуретиков с b2-агонистами возрастает вследствие способности последних увеличивать поступление калия в клетку, что снижает его концентрацию в плазме крови. А использование ИГКС в больших дозах, и особенно системных ГКС, усиливает экскрецию калия с мочой [114]. У больных с БОЗ даже небольшая потеря калия негативно влияет на работу дыхательной мускулатуры и может способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности, что ведет к развитию метаболического алкалоза, угнетению дыхательного центра и существенно ухудшает показатели газообмена. Диуретики также могут нарушать реологические свойства мокроты и ухудшать мукоцилиарный клиренс, особенно во время обострения. Таким образом, назначать ТД и петлевые диуретики этим пациентам нужно с аккуратностью, поскольку вероятность развития НЯ может усиливаться при назначении b2-агонистов, и особенно системных стероидов [133]. БАБ Показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмии (уровень доказательности А), глаукома и беременность. В настоящее время пациентам с АГ предпочтительно назначение высокоселективных БАБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения) и имеющих дополнительные свойства (небиволол и карведилол), так как в многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая способность атенолола предупреждать МИ по сравнению с другими АГП [134, 135]. БАБ широко применяются для лечения различных ССЗ – АГ, ИБС, ХСН и др. Их эффективность, положительное влияние на прогноз доказаны в ряде многоцентровых рандомизированных двойных слепых исследований, они снижают риск и частоту ССО, положительно влияют на прогноз, уменьшают клинические проявления заболеваний и улучшают качество жизни больных. Однако у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями БАБ могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно при использовании неселективных препаратов [114]. Из-за этого препараты группы БАБ очень редко назначаются пациентам с сочетанной кардиореспираторной патологией, что резко ограничивает их применение в терапевтической практике. Селективные БАБ имеют большее сродство к b1-адренорецепторам, которые в основном находятся в стенках сосудов, в то время как в стенках бронхов преобладают b2-адренорецепторы. Использование селективных БАБ в малых и средних дозах оказывает менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и снижает риск развития бронхоспазма. Однако кардиоселективность БАБ неодинакова. Индекс сi/b1 к сi/b2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 – для атенолола и бетаксолола, 1:20 – для метопролола и 1:75 – для бисопролола [136] и 1:293 – для небиволола [137], следовательно, отличны и клинические эффекты данных препаратов. Кроме того, следует помнить, что степень селективности любых БАБ всегда существенно уменьшается с увеличением дозы препарата. В настоящее время ряд исследований, проведенных на ограниченном числе больных, показал, что применение небольших доз высокоселективных БАБ (бисопролол, небиволол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения) допустимо у пациентов с ХОБЛ [138–142] под контролем показателей функции внешнего дыхания. В исследовании пациентов с изолированной систолической АГ (ИСАГ) и ИБС с сопутствующими хроническими обструктивными заболеваниями легких и СД изучалось влияние наиболее часто применяемых в клинической практике БАБ (атенолола, метопролола и бисопролола) на спирометрические показатели, углеводный обмен и качество жизни. Показано, что бисопролол не оказывал влияния на бронхиальную проходимость, не ухудшал углеводный обмен у пациентов с СД и достоверно улучшал качество жизни. Таким образом, терапия бисопрололом является более предпочтительной по сравнению с применением метопролола и атенолола при лечении пациентов с сопутствующими ХОБЛ и/или СД [143]. Имеются опубликованные сведения, что применение высокоселективных БАБ при легкой и средней степени тяжести БА не приводило к развитию значимых побочных эффектов [144]. По результатам метаанализов показано, что 1-я доза высокоселективных БАБ часто вызывает небольшое снижение ОФВ1, не приводящее к неблагоприятным эффектам на респираторный тракт, по сравнению с плацебо. Дальнейшее лечение БАБ длительностью до нескольких недель не вызывало ухудшения показателей функции внешнего дыхания и клинических проявлений БА. При этом длительное применение БАБ приводило к приросту спирометрических показателей и увеличению ответа на пробу с b-агонистом при сочетанном применении БАБ и b-агонистов, увеличивающегося по мере продолжения лечения БАБ [138, 145, 146]. Таким образом, неселективные БАБ не рекомендуется назначать пациентам с обструктивной патологией легких. Применение высокоселективных БАБ (бисопролол, небиволол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения) допустимо у пациентов с ХОБЛ под контролем показателей функции внешнего дыхания при наличии показаний со стороны сердечно-сосудистой патологии. Назначение БАБ пациентам с ХОБЛ в сочетании с БА в рутинной практике противопоказано, однако врач может рассмотреть возможность осторожного применения небольших доз высокоселективных БАБ (бисопролола или небиволола) под обязательным контролем показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ИМ и АГ. Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из 2, 3 и более АГП [147–149], кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: • препараты должны иметь взаимодополняющее действие; • должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; • препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций. Комбинации 2 АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные [150]. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ+АК; БРА+АК; дигидропиридиновый АК+БАБ; АК + диуретик; БАБ + диуретик. При выборе комбинации БАБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут или индапамидом и избегать назначения этой комбинации больным с МС и СД. Основные показания к назначению рациональных комбинаций АГП представлены в табл. 13. При выборе комбинации для пациента с АГ и ХОБЛ предпочтительно использовать сочетание БРА или ИАПФ с АК или ТД (см. табл. 10). При наличии сопутствующей БА лучше назначить комбинацию из БРА с АК или ТД (см. табл. 10). Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям АГП, содержащим 2 препарата в 1 таблетке. Отказаться от назначения фиксированной комбинации АГП можно только при абсолютной невозможности ее использования. Назначение фиксированной комбинации 2 АГП может быть первым шагом в лечении пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском [20]. К возможным комбинациям АГП относятся сочетания дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ+БАБ, БРА+БАБ, ИАПФ+БРА, прямого ингибитора ренина или a-адреноблокатора со всеми основными классами АГП. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций или по самостоятельному показанию [20]. К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, БАБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, БАБ + препарат центрального действия [20]. Многим пациентам, в том числе больным рефрактерной АГ, достичь целевого уровня АД возможно только с помощью трех- и более компонентной антигипертензивной терапии [20]. К рекомендуемым комбинациям 3 АГП относятся: ИАПФ + дигидропиридиновый АК+БАБ; БРА + дигидропиридиновый АК+БАБ; ИАПФ+АК + диуретик; БРА+АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + БАБ; БРА + диуретик + БАБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + БАБ [20]. 6.4.2. Медикаментозное лечение ХОБЛ В ключевых руководствах по лечению ХОБЛ отмечено, что предпочтительным является ингаляционный путь введения препаратов, при котором лекарственный препарат попадает непосредственно в воздухоносные пути, создавая высокие локальные концентрации со значительно меньшим риском развития системных побочных эффектов [7, 9]. Для ингаляционной доставки препаратов могут использоваться: 1) дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ); 2) ДАИ, активируемые вдохом; 3) порошковые ингаляторы; 4) жидкостные дозированные ингаляторы; 5) небулайзеры. Ключевым элементом при использовании ингаляторов является правильная техника ингаляции пациентом. Выбор средства доставки осуществляется индивидуально и зависит от особенностей и навыков пациента (например, плохая координация, неспособность сделать глубокий вдох, задержать дыхание и т.д.), доступности и цены. От правильности выбора средства доставки зависят эффективность терапии и комплаенс пациента. При применении ДАИ использование спейсеров уменьшает количество критических ошибок, приводящих к снижению доставки препарата в легкие. Проверку правильности использования ингаляторов необходимо проводить на каждом визите. При ХОБЛ у пациентов в стабильном состоянии со снижением воздушного потока на вдохе возможно применение небулайзеров для доставки препаратов, однако для формирования окончательного заключения имеющихся данных недостаточно. Учитывая различия патогенетических характеристик воспалительного процесса при ХОБЛ и БА (преимущественно нейтрофильное и эозинофильное, соответственно), лечение ХОБЛ направлено на снижение выраженности симптомов бронходилататорами, в то время как ключевой элемент лечения БА – терапия, направленная на подавление воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Вследствие этого при данных заболеваниях тактика назначения препаратов (как бронходилатирующих, так и противовоспалительных) имеет существенные различия. Так, при БА в качестве монотерапии не назначают пролонгированные бронхолитические препараты, а при ХОБЛ – ИГКС. Основные группы препаратов, предназначенных для лечения ХОБЛ и БА, представлены в табл. 14. Лечение ХОБЛ В настоящее время при лечении ХОБЛ ни один из препаратов не позволяет предупредить в перспективе снижение функции легких [151–153] (результаты post-hoc-анализов в ряде работ, где было отмечено замедление скорости снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ, требуют проверки в ходе специально организованных исследований). До настоящего времени назначение лекарственных препаратов при ХОБЛ осуществлялось по схеме, приведенной в табл. 15. Учитывая пересмотренную в последнее время тактику назначения препаратов при ХОБЛ [9], которая сейчас базируется не только на спирометрических показателях, но в большей степени на выраженности симптомов (одышки) и частоте обострений, в качестве переходного этапа к новой схеме назначения препаратов авторы предлагают коррекцию действующего до последнего времени подхода. Так, при определении тактики ведения пациента необходимо оценивать, помимо спирометрических показателей, выраженность одышки (шкала MRC, CAT) и частоту обострений. При этом необходимо принимать во внимание, что симптомы могут быть обусловлены не респираторной, а, например, сердечно-сосудистой патологией, приводя к неоправданному увеличению интенсивности терапии. Поэтому при сохранении одышки, кашля, и при этом отсутствии ухудшения спирометрических показателей, не увеличивающейся частоты обострений необходимо исключать другую причину клинических симптомов. Более современный подход к назначению препаратов при ХОБЛ приведен в табл. 16. Особенности применения препаратов для лечения бронхообструктивной патологии у пациентов с АГ b2-Адреномиметики При лечении ХОБЛ бронхолитики занимают ведущую роль [154] (уровень доказательности А). Основное действие b2-адреномиметиков заключается в расслаблении гладких мышц, улучшении мукоцилиарного клиренса, уменьшении сосудистой проницаемости [7]. Бронходилатационный эффект короткодействующих b-агонистов – КДБА (сальбутамол, фенотерол) продолжается от 4 до 6 ч [155]. К длительнодействующим b-агонистами – ДДБА (12-часовое действие) относят сальметерол и формотерол. Формотерол, являясь b-агонистом длительного действия, также имеет и быстрое начало бронходилатационного эффекта по сравнению с сальметеролом [156, 157]. Они могут назначаться как по потребности для облегчения персистирующих или ухудшающихся симптомов, так и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов болезни [9]. Бронхолитики улучшают выведение воздуха из легких, ведут к уменьшению динамической гиперинфляции в покое и во время физической нагрузки [158] и улучшают переносимость физической нагрузки. Все бронхолитики увеличивают физические возможности больных ХОБЛ, при этом могут не наблюдаться существенные изменения ОФВ1 [158, 159] (уровень доказательности А). Плановое лечение ДДБА более эффективно и удобно, чем лечение КДБА [160, 161] (уровень доказательности А). Формотерол и сальметерол увеличивают ОФВ1 и легочный объем, уменьшают одышку и количество обострений, повышают качество жизни (уровень доказательности А), но не влияют на смертность и скорость снижения легочной функции [9]. Применяемый при ХОБЛ индакатерол, также являясь ДДБА, действует в течение 24 ч [162, 163], уменьшая одышку и снижая частоту обострений (уровень доказательности В). Эффект индакатерола более выраженный, чем у формотерола и сальметерола, и одинаковый с тиотропиумом (уровень доказательности А) [9]. Важность дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА подчеркивает тот факт, что ДДБА в качестве монотерапии БА могут повышать смертность и количество тяжелых и жизнеугрожающих обострений, связанных с БА (в отличие от ХОБЛ). Поэтому ДДБА не применяют в качестве монотерапии БА (только в комбинации с ИГКС) [7]. Пероральные b2-агонисты в настоящее время практически не применяют, так как в стандартных дозировках они имеют большее количество побочных эффектов, чем ингаляционные препараты [7]. Особенно это важно для пациентов с сочетанной патологией, такой как АГ. Все перечисленные препараты могут обладать и нежелательным воздействием на сердечно-сосудистую систему, особенно проявляющимся при наличии ССЗ. Бесконтрольное увеличение доз адреномиметиков у пациентов с ССЗ может приводить к повышению ЧСС, снижению содержания калия, увеличению риска ИМ, аритмий, расширению периферических сосудов, снижению ДАД, повышению САД, сердечной недостаточности, кардиопатии т.д. Механизмом данного процесса служит стимуляция не только b2-адренорецепторов, но и активация b1-рецепторов сердца [164]. b2-Агонисты могут также вызывать гипоксемию и гипокалиемию, особенно выраженные у больных с дыхательной недостаточностью [7]. Гипоксемия развивается за счет вазодилатации в малом круге кровообращения, что приводит к повышению перфузии плохо вентилируемых регионов и усугублению вентиляционно-перфузионного дисбаланса. Снижение уровня калия может вести к нарастанию слабости респираторной мускулатуры и ухудшению вентиляции. Также возможно развитие таких побочных эффектов, как тремор, беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головокружение, головная боль, нарушение сна, кратковременные судороги, тошнота, рвота, сухость или раздражение в полости рта или глотке, потеря аппетита, бронхоспазм (парадоксальный или вызванный гиперчувствительностью к сальбутамолу), фарингит, затрудненное мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, аллергические реакции. Индикатерол продемонстрировал профиль безопасности, сравнимый с плацебо, самым частым побочным явлением при этом являлся кашель, вызываемый ингаляцией препарата [165]. Регулярное использование b2-агонистов может приводить к развитию относительной рефрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия) [166]. Необходимо соблюдать осторожность при назначении лекарственных средств, способных удлинять интервал QTc, поскольку это может усиливать отрицательное действие b-агонистов на сердечно-сосудистую систему. По возможности следует избегать одновременного назначения адреномиметиков с ТД пациентам с АГ, поскольку это может вызвать значительную гипокалиемию. Важно отметить, что комбинирование различных классов бронходилататоров при ХОБЛ может повышать эффективность терапии и снижать риск развития побочных эффектов, особенно у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, по сравнению с увеличением дозировки одного препарата (уровень доказательности В) [9]. Антихолинергические препараты Короткодействующие препараты блокируют М1-, М2-, М3-рецепторы [167, 168]. Бронхолитический эффект короткодействующих М-холинолитиков (КДХЛ) дольше, чем у КДБА, и сохраняется до 8 ч [155] (уровень доказательности А). Тиотропия бромид относится к длительнодействующим М-холинолитикам (ДДХЛ) и имеет продолжительность терапевтического эффекта более чем 24 ч [169, 170] (уровень доказательности А), действуя преимущественно на М1- и М3-рецепторы [168]. Лечение тиотропиумом снижает частоту обострений ХОБЛ и связанных с этим госпитализаций, улучшает симптоматику (уровень доказательности А) [171, 172], а также повышает эффективность легочной реабилитации [7]. Было показано, что тиотропиум эффективнее, чем сальметерол, снижал количество обострений ХОБЛ, хотя разница была небольшой [173]. В настоящее время нет однозначных данных, свидетельствующих в пользу того или иного пролонгированного бронходилататора при лечении ХОБЛ, поэтому выбор между b2-агонистами или холинолитическими препаратами врач может осуществлять самостоятельно. Добавление КДХЛ к КДБА или использование фиксированной их комбинации дает положительные результаты [174]. Антихолинергические препараты целесообразно комбинировать с b-агонистами в случае сочетания БА с ХОБЛ [175], при астме физического усилия, психогенном бронхоспазме, вирусных обострениях БА и т.д. При длительном назначении ипратропиум целесообразно рекомендовать пациентам, имеющим такие побочные эффекты, как тахикардия, аритмия и тремор от быстродействующих b2-агонистов [6]. Необходимо учитывать: и b-агонисты, и ипратропиум могут увеличивать ЧСС, что может ухудшить состояние пациентов с ССЗ [164]. При постоянном применении КДХЛ ипратропиума у пациентов с ХОБЛ несколько увеличивается количество сердечно-сосудистых событий [30]. В основном, побочные эффекты выражаются в сухости во рту и неприятном привкусе. В целом антихолинергические препараты демонстрируют хороший профиль безопасности [9, 176]. Лечение тиотропиумом с использованием ХандиХалера не сопровождалось побочными эффектами, связанными с отрицательным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Напротив, длительное применение тиотропиума-ХандиХалера продемонстрировало снижение риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений при его применении у пациентов с ХОБЛ [177]. Тиотропиум у пациентов с наличием тяжелой коморбидной сердечно-сосудистой патологии целесообразно применять в форме ХандиХалера, пока не будут получены дополнительные данные специально организованных исследований по сравнительному изучению безопасности нового средства доставки Респимата. В основном побочные эффекты выражаются в сухости во рту и неприятном привкусе. Значимые улучшения функции легких могут быть достигнуты при сочетанной терапии ингаляционными антихолинергическими и симпатомиметическими бронхолитиками даже у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ [178]. Ксантиновые/метилксантиновые препараты Теофиллин обладает бронходилатирующим и при применении в небольших дозах – умеренным противовоспалительным эффектом [179]. Использование ксантиновых (метилксантиновых) препаратов – теофиллина, аминофиллина – сопровождается трудностями в связи с малым терапевтическим окном (10–20 мкг/мл) данных средств и развитием побочных эффектов при повышении концентрации в крови выше 25 мкг/мл (аритмогенное действие, особенно у пациентов с ССЗ), а также невозможностью контролировать уровень теофиллина [180]. Все исследования, показывавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, были проведены с препаратами медленного высвобождения. Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких [181]. Теофиллин в более высоких дозах является эффективным бронхолитиком при ХОБЛ, однако в связи с его потенциальной токсичностью ингаляционные бронхолитики предпочтительны. В качестве монотерапии не применяется [9]. Возможно развитие побочных эффектов, таких как нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги, смерть. У пациентов с обструктивным поражением мочевыводящих путей повышается риск развития задержки мочи [164]. Как и при другой терапии, в том числе ингаляционными бронходилататорами, иногда наблюдается кашель, реже – парадоксальный бронхоспазм. У больных с сочетанной патологией (ХОБЛ/БА и ССЗ) часто используются АК, антиаритмические средства, при лечении сопутствующей патологии – антисекреторные, антиподагрические, антибиотики, которые в свою очередь повышают концентрацию теофиллина в крови, что приводит к развитию побочных токсических эффектов. В то же время у курильщиков чувствительность к теофиллину может быть снижена. У больных с ССЗ, леченных теофиллином, возможно развитие аритмий, снижение мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии, возможно развитие метаболических нарушений, клинически значимых для пожилых пациентов (гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз). Данная группа препаратов противопоказана при гиперчувствительности, в том числе к другим производным ксантина (кофеин, пентоксифиллин, теобромин), геморрагическом инсульте, кровоизлиянии в сетчатку глаза, остром ИМ, выраженном атеросклерозе коронарных артерий, кровотечении в недавнем анамнезе, беременности, кормлении грудью. Комбинированная бронхолитическая терапия Комбинирование бронходилататоров с различным механизмом действия позволяет достигать большей бронходилатации с меньшим количеством побочных эффектов [182], что очень важно для пациентов с ССЗ (в частности, АГ). Комбинация КДБА и антихолинергического препарата вызывает более выраженное и длительное увеличение ОФВ1, чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызывает тахифилаксии в течение 90 дней лечения [183, 184] (уровень доказательности А). Комбинация b-агониста, антихолинергического препарата и/или теофиллина может приводить к дополнительному улучшению функции легких [9], а также общего состояния здоровья [185]. Таким образом, комбинирование препаратов с различным механизмом действия является целесообразным подходом для обеспечения бронходилатации у пациентов с АГ для уменьшения вероятности развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Для получения убедительных доказательств необходима организация сравнительных исследований с участием данной целевой группы больных. ИГКС При наличии частых обострений длительная терапия ИГКС уменьшает частоту обострений у пациентов, улучшает функцию легких, снижает симптоматику и таким образом улучшает состояние здоровья [186] больных ХОБЛ с клинически значимыми симптомами при постбронходилатационном ОФВ1<60% от должного и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года) [187–191] (уровень доказательности А), причем отмена ИГКС может приводить к обострениям у некоторых пациентов [192]. При лечении ХОБЛ назначение ИГКС не уменьшает долговременного падения ОФВ1 и не снижает смертность (уровень доказательности А) [153, 193]. Терапия ИГКС увеличивает вероятность развития пневмонии и не снижает общей смертности [9]. Взаимосвязь доза–ответ и безопасность при длительном применении ингаляционных ГКС у больных ХОБЛ неизвестны. При ХОБЛ ИГКС в качестве монотерапии не применяются [9]. Долгосрочное назначение ИГКС рекомендовано пациентам с тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ, которая не контролируется пролонгированными бронходилататорами (уровень доказательности A) [9]. ИГКС обладают наибольшим противовоспалительным потенциалом при БА, при ХОБЛ их значение меньше, учитывая иной характер воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Для уменьшения данных НЯ применяются ГКС в ингаляционном виде [7, 9]. ИГКС всасываются из легких, внося определенный вклад в их системную биодоступность. Риск системных нежелательных эффектов ИГКС зависит от их дозы, активности, системы доставки, системной биодоступности, метаболизации (превращения в неактивные метаболиты) при первом прохождении через печень, времени полужизни фракции препарата, поступившего в системный кровоток (из легких и, возможно, из кишечника) [194]. Поэтому разные ИГКС обладают системными эффектами различной выраженности. В то время как длительное лечение триамцинолона ацетонидом было ассоциировано с повышенным риском снижения плотности костной ткани, аналогичные исследования с другими ИГКС противоречивы. Применение будесонида и флутиказона пропионата не приводило к подобным изменениям [195, 196]. При применении ИГКС возможно развитие орофарингеального кандидоза, дисфонии и иногда кашля из-за раздражения верхних дыхательных путей. Частоту можно уменьшить, применяя ДАИ с соответствующими спейсерами [7]. Полоскание полости рта и горла водой после ингаляции может уменьшить риск кандидоза полости рта. Использование препаратов, переходящих в активную форму в легких, уменьшает вероятность развития побочных эффектов [174]. Это относится также к новым лекарственным формам и ингаляторам, которые уменьшают долю препарата, оседающего в ротоглотке. Системные ГКС В связи с развитием серьезных побочных эффектов нельзя рекомендовать длительное назначение таблетированных ГКС больным ХОБЛ (уровень доказательности А) [9]. Одним из нежелательных эффектов является развитие миопатии, которая приводит к слабости дыхательных мышц, что усугубляет течение ХОБЛ [197]. К системным побочным эффектам длительной терапии пероральными и парентеральными ГКС относят остеопороз, АГ (за счет увеличения количества циркулирующих катехоламинов, восстановления чувствительности адренорецепторов к катехоламинам и вазоконстрикции), СД, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [7, 178], ожирение, катаракту, глаукому [7], мышечную слабость, а также истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию синяков [143]. Могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко–Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение АД). Необходим особый контроль при назначении у одного пациента ГКС и гликозидов наперстянки, диуретиков (вызывающих дефицит калия), амфотерицина B, ингибиторов карбоангидразы ввиду повышения вероятности аритмий и гипокалиемии. Алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты повышают риск эрозивно-язвенных поражений или кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Иммунодепрессанты увеличивают вероятность развития инфекций. ГКС ослабляют гипогликемическую активность противодиабетических средств и инсулина, натрийуретическую и диуретическую – мочегонных, антикоагулянтную и фибринолитическую – производных кумарина и индандиона, гепарина, стрептокиназы и урокиназы, активность вакцин (из-за снижения выработки антител), снижают концентрацию в крови салицилатов, мексилетина. При применении преднизолона и парацетамола повышается риск гепатотоксичности. Комбинированная терапия ИГКС и бронходилататорами При ХОБЛ комбинация ИГКС и ДДБА более эффективна для снижения количества обострений бронхообструктивных заболеваний, улучшения качества жизни и состояния здоровья [187, 190, 191] (уровень доказательности А). Комбинированная терапия увеличивает вероятность развития пневмонии, но не было отмечено влияния на смертность [187]. Возможна комбинация ДДБА, ИГКС и ДДХЛ, которая повышает качество жизни, еще больше снижает риск обострений, а также улучшает функцию легких [198, 199], однако для формирования окончательного заключения необходимы дополнительные исследования. Более высокая эффективность комбинированной терапии обусловила создание ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА. Данные контролируемых исследований показали, что введение таких препаратов с помощью одного ингалятора, содержащего фиксированную комбинацию, так же эффективно, как прием каждого препарата из отдельного ингалятора [200]. Фиксированные комбинации более удобны для больных, могут улучшать комплаентность (выполнение пациентами назначений врача) [201]. ИФДЭ-4 При частых обострениях ХОБЛ и значительном снижении ОФВ1 применяют ИФДЭ-4, которые уменьшают воспаление у пациентов с ХОБЛ путем снижения внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата [202]. Их применение улучшает показатели ОФВ1 у пациентов, находившихся на лечении сальметеролом или тиотропиумом [202]. Рофлумиласт уменьшает средние и тяжелые обострения при лечении ГКС на 15–20% у пациентов с хроническим бронхитом, частоту обострений [203]. Одновременный прием с теофиллином привел к повышению на 8% общей ингибирующей активности ФДЭ-4. Комбинированное применение рофлумиласта с препаратами, влияющими на активность цитохрома P-450, может привести к усилению действия и развитию непереносимости. В этом случае необходимо пересмотреть вопрос о лечении данным препаратом. Рофлумиласт не предназначен для лечения острого приступа одышки (острого бронхоспазма). Более того, для достижения терапевтического эффекта может потребоваться лечение в течение нескольких недель. Побочные эффекты рофлумиласта (тошнота, снижение аппетита, диарея, нарушение сна, головная боль) выражены больше, чем у ингаляционных препаратов при ХОБЛ [203]. Необходимо аккуратное применение препарата при депрессии. Данных о выраженности побочных эффектов у больных с наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в ходе контролируемых исследований с данной подгруппой пациентов в настоящий момент не имеется. Применение муколитических препаратов, заместительной терапии a1-антитрипсином при наличии его дефицита, антиоксидантов, иммунорегуляторов у больных ХОБЛ не имеет отличий у пациентов с АГ по сравнению с пациентами с БОЗ без коморбидных патологий. Вазодилататоры При ХОБЛ, когда гипоксемия является результатом в первую очередь нарушения вентиляционно-перфузионного отношения, а не увеличенного внутрилегочного шунта (как при некардиогенном отеке легких), ингаляция NO способна ухудшить газообмен из-за нарушенной гипоксической регуляции вентиляционно-перфузионного баланса [204, 205]. Таким образом, на основе имеющихся доказательств NO противопоказан больным ХОБЛ в стабильной фазе. Важным элементом терапии при респираторной патологии является вакцинопрофилактика. При ХОБЛ рекомендовано проведение противогриппозной и антипневмококковой вакцинации каждому пациенту. Особенно эффективной эта мера является у пожилых пациентов и при наличии коморбидной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы [9]. Вакцинация может снизить частоту случаев инфекций нижних дыхательных путей, требующих госпитализации [206], а также смертность у пациентов с ХОБЛ [207, 208] (уровень доказательности А). 6.5. Динамическое наблюдение Достижение и поддержание целевого уровня АД, адекватное лечение ХОБЛ требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП и бронхолитических препаратов, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов с АГ, ХОБЛ, что повышает приверженность больного лечению. При назначении антигипертензивной и бронхолитической терапии плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения рекомендаций врача проводятся с интервалом 3–4 нед до достижения целевого уровня АД и контроля симптомов ХОБЛ. На каждом визите необходимо проверять правильность использования ингаляторов пациентами. При курении пациента на каждом визите необходимо предлагать больному содействие в отказе от данной привычки. Целесообразно, чтобы пациенты с АГ и БОЗ заполняли короткие опросники по основным симптомам заболеваний каждые 2 мес. Желательно рекомендовать пациентам с АГ и сочетанием ХОБЛ и БА фиксировать данные ПСВ и представлять их на каждом визите. После достижения целевого уровня АД и контроля ХОБЛ на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом 6 мес. Для больных с нестабильным течением любого заболевания и лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 мес. На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению, показателей СКАД. Контрольное обследование пациента для уточнения состояния органов-мишеней и компьютерную спирографию при стабильном течении заболеваний целесообразно проводить 1 раз в год. Лечение пациентов с АГ и ХОБЛ проводится постоянно, а по сути дела, у большинства больных пожизненно. При стойкой нормализации АД, отсутствии частых обострений ХОБЛ в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП и бронхолитических препаратов в соответствии с имеющимися рекомендациями по лечению АГ и ХОБЛ. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД и ухудшения ХОБЛ. 7. Заключение Представленные рекомендации являются итогом работы признанных специалистов в области кардиологии и респираторной медицины. Они основаны на опыте как наших зарубежных коллег, так и отечественных ученых. Основная цель создания рекомендаций – предоставить практическим врачам доступную информацию о ведении пациентов с сочетанием АГ и воспалительных обструктивных заболеваний легких, чтобы имеющиеся результаты научных исследований использовались в клинической практике и привели к улучшению здоровья населения. При создании рекомендаций были проанализированы существующие руководства и работы по диагностике и лечению АГ, ХОБЛ и БА, а результаты отражены в согласованном документе. Естественно, что первый вариант рекомендаций оставляет многие вопросы без ответа. Однако рекомендации по диагностике и лечению пациентов с АГ и хроническими обструктивными воспалительными заболеваниями легких являются важным этапом на пути совершенствования оказания медицинской помощи больным с кардиореспираторной патологией. Мы надеемся, что данное издание поможет лучше понять особенности патогенеза, диагностики и лечения АГ и хронических обструктивных воспалительных заболеваний легких терапевтам, кардиологам, пульмонологам и врачам смежных специальностей. 8. Литература Список литературы опубликован на сайте www.con-med.ru 9. Приложение Шкала MRC оценивает влияние одышки на повседневную активность (табл. 1) [209]. CAT-тест: стандартизированный оценочный тест (табл. 2). Опросник CAT состоит из 8 рубрик. Они охватывают такие аспекты, как кашель, отделение мокроты, затруднение дыхания, одышка, ограничение активности, уверенность, сон и энергичность. В результате тест дает картину того, какое влияние ХОБЛ оказывает на конкретного пациента [210]. В данной классификации учитываются риск развития обострений (по количеству обострений за предыдущий год), спирометрические показатели (соответственно предыдущей классификации), оценка по шкале MRC и/или CAT. При наличии несоответствия между спирометрическим классом и количеством обострений в год оценка осуществляется по более выраженному параметру. Измерение АД по Короткову Основным методом выявления повышенного АД и оценки эффективности проводимого лечения продолжает оставаться традиционное 3–4-кратное определение АД по методу Н.С.Короткова. Измерение АД по Короткову основано на идентификации появления и исчезновения тонов на плечевой артерии при сдувании манжеты. Точность определения АД зависит от соблюдения правил по его измерению. Условия измерения АД: • желательно исключить употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед измерением АД; • рекомендуется не курить в течение 30 мин до измерения АД; • не использовать симпатомиметики, включая назальные и глазные капли перед измерением АД; • АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15–30 мин. Оснащение: • размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12–13 см и длиной 30–35 см (средний размер), необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук соответственно, так как при неправильном выборе размера манжеты возникают погрешности в результатах измерений; • стрелка манометра или столбик ртути перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Кратность измерения: • для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин; при разнице 5 мм рт. ст. и более производят 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; • для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2–3 раза) проводится через несколько месяцев; • при выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней. Измерение АД: • пациент должен сидеть в удобном положении; • рука, на которой измеряют АД, должна лежать на ровной поверхности на уровне середины грудины; • манжету соответствующего размера следует правильно обернуть вокруг плеча (манжеты должны быть промаркированы с указанием диапазона допустимых окружностей плеча; маркировка должна быть хорошо видна при надевании манжеты на руку); • пропальпировать пульс на плечевой артерии в области кубитальной ямки и поместить туда стетоскоп, который должен полностью соприкасаться с кожей. Прослушивание через одежду недопустимо; • быстро накачать воздух в манжету до уровня давления в ней, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (после исчезновения пульса); • медленно снижать давление в манжете со скоростью примерно 2–3 мм рт. ст. в секунду; табл. 3); • уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (I фаза тонов Короткова – • уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (V фаза тонов Короткова), соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить V фазу, следует попытаться определить IV фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; • если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; • АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст.; • при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; • у больных старше 65 лет при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 мин пребывания в положении стоя; • по возможности проводите измерение АД в начале и конце приема пациента. СКАД Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к «клиническому» АД при диагностике АГ и контроле эффективности лечения, но предполагают применение других нормативов. Оптимальный уровень АД при самоконтроле составляет 130/80 мм рт. ст. Необходимость самостоятельного измерения АД дома обусловлена тем, что: • показатели «клинического» АД, как правило, не соответствуют среднему уровню АД, оказываясь существенно выше, чем в домашних условиях; • редкие замеры не дают представления о динамике АД на протяжении времени, прошедшего между посещениями пациентом врача; • выявленное на приеме у врача повышение АД может не соответствовать действительности (феномен белого халата). • позволяет получать информацию об уровне АД в обычной для пациента обстановке (дома или на работе и т.д.); • дает возможность объективной диагностики при развившихся внезапно приступах плохого самочувствия; • пациенты могут контролировать эффективность антигипертензивной терапии: получать объективную информацию о реакции на лечение, своевременно выявлять повышение АД на фоне приема обычных доз АГП и наличие эпизодов гипотонии. Однако метод СКАД не лишен некоторых недостатков и ограничений, о которых необходимо знать: • в отличие от суточного мониторирования СКАД не позволяет получить представление о динамике АД в ночные часы; • неизвестна точность приборов, используемых пациентами; • необходимость обучения пациентов правильной технике измерения АД; • возможно нарушение графика измерений и некорректное ведение дневников; • склонность некоторой части пациентов к искажению данных измерений при регистрации в дневниках; • неточность и нестабильность результатов измерений при наличии аритмий (постоянная форма мерцания предсердий, особенно с высокой ЧСС, частая экстрасистолия); • искажение результатов измерений у пациентов с ожирением, если невозможно подобрать манжету нужного размера; • не подходит для пациентов с нарушениями зрения, параличом конечностей и т.д.; • многие модели приборов не проходили клинической оценки точности, а прошедшие ее в большинстве оказались недостаточно точными. Ограничения при использовании метода СКАД: • выраженные психические расстройства или физическая неспособность проводить измерение АД; • измерение вызывает беспокойство у пациента; • пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии; • различие между АД, измеренным традиционным аускультативным методом и осциллометрическим тонометром, – 10 мм рт. ст. и более у конкретного пациента; • есть высокая вероятность, что пациент искажает полученные результаты при их регистрации, за исключением использования приборов с памятью; • измерение АД автоматическими приборами у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца, за исключением использования специальных приборов, улавливающих сниженную пульсовую волну. Для самостоятельного измерения АД можно пользоваться приборами разных типов: ртутным сфигмоманометром, анероидным манометром, электронными полуавтоматическими и автоматическими приборами. Измерение АД дома с помощью ртутного или анероидного тонометра с целью самоконтроля не может быть рекомендовано из-за отсутствия у большинства пациентов навыков аускультации, индивидуальных особенностей зрения и слуха, субъективной оценки при аускультации. Электронные приборы – полуавтоматические и автоматические тонометры, работа которых основана на осциллометрическом методе измерения, больше подходят для самостоятельного измерения АД, так как могут использоваться всеми пациентами независимо от наличия навыков аускультации или состояния зрения и слуха. Они просты и удобны в использовании, поэтому пациенты редко имеют трудности при самостоятельном измерении АД. При выборе тонометра необходимо помнить, что полуавтоматические электронные приборы не устраняют необходимости самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, что может привести к завышению АД на 10–15 мм рт. ст. Эта проблема решается использованием автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, и они более удобны для пациентов. Существенным ограничением для использования автоматических тонометров является наличие мерцательной аритмии или частой экстрасистолии, при которых возможна нестабильность и недостоверность результатов измерений АД. Для измерения АД в домашних условиях, особенно у больных АГ, рекомендуется использовать приборы с манжетой на плечо, которая подобрана по размеру. Приборы с манжетой на запятье отличаются самой высокой погрешностью измерения АД, однако они привлекают пациентов легкостью, компактностью и лучшей переносимостью процедуры измерения при высоком уровне АД и большой окружности плеча. Они могут рассматриваться как приборы выбора при строгом соблюдении инструкции, достаточном опыте использования, а также при необходимости измерения АД в условиях рабочего дня, во время поездки, при большой окружности плеча, а также при плохой переносимости его компрессии. Правила самостоятельного измерения АД: • пациент должен быть обучен правильно измерять АД; • для домашнего измерения АД рекомендуется использовать должным образом сертифицированные полуавтоматические и автоматические приборы; • различие между АД, измеренным традиционным аускультативным методом и осциллометрическим тонометром, должно быть 5 мм рт. ст. и менее у конкретного пациента, точность домашнего тонометра, используемого для самоконтроля, должна быть проверена индивидуально; • АД дома должно быть измерено как минимум 1 раз утром и 1 раз вечером; • измерение АД утром осуществляется практически сразу после пробуждения, до приема АГП, а вечером – перед тем как ложиться спать; • нежелательно курить, принимать пищу и употреблять кофеин минимум за 30 мин до измерения АД; • перед измерением АД необходимо отдохнуть в положении сидя 1–2 мин; • во время измерения нельзя говорить и двигаться; • сидеть нужно в удобной позе, откинувшись на спинку стула, рука должна быть свободна от одежды и лежать на столе на уровне сердца, ноги должны стоять на полу и не быть перекрещенными; • АД обычно измеряется на недоминирующей руке, однако при наличии разницы АД между руками оно должно постоянно измеряться на руке с более высоким показателем; • измерение АД всегда проводится на одной и той же руке; • манжета накладывается на плечо, нижний край ее находится на 2 см выше локтевого сгиба; • манжета должна соответствовать окружности плеча (для окружности руки менее 22 см манжета должна иметь маленький «взрослый» или детский размер – 12×22 см, для окружности руки менее 33 см стандартная «взрослая» манжета – 16×30 см и для окружности руки до 50 см необходима большая «взрослая» манжета – 16×42 см); • результаты всех измерений должны быть точно зарегистрированы, включая дату, время и частоту пульса; использование устройств с принтером или памятью полезно, так как позволяет уменьшить или избежать влияния пациента на регистрацию результатов измерения; • при посещении врача пациент должен всегда приносить тонометр и/или записи с результатами измерений; • оценка результатов измерения домашнего АД всегда выполняется врачом, пациенты не должны изменять антигипертензивную терапию без согласования с доктором; • при оценке результатов домашнее АД утром и вечером должно быть усреднено отдельно для каждого периода; • целевые показатели АД в домашних условиях на фоне антигипертензивной терапии составляют 120–125/85 мм рт. ст. и менее, в нормотензивной популяции АД должно быть меньше чем 125/80 мм рт. ст. Рекомендации не являются безусловно обязательными к выполнению, особенно если они ограничивают обычную жизнь пациентов. Например, запрет на еду, употребление кофеина и курение может не применяться, так как результаты измерения АД, полученные после курения и приема кофе, отражают ОЖ больного и т.д. Для диагностики АГ АД измеряют в течение недели, при этом измерения 1-го дня из анализа исключаются. На этапе подбора антигипертензивной терапии измерение АД проводят как минимум в течение 2 нед после назначения препарата, изменения его дозы или кратности приема. При достижении и устойчивом сохранении АД на целевом уровне пациентам целесообразно контролировать его 3 раза в неделю, а при наличии сложностей с самостоятельным измерением АД – не реже 1 раза в неделю. Перед визитом к врачу, а также 1 раз в 3 месяца необходимо дополнительно проводить СКАД на протяжении недели, в течение которой должно быть выполнено как минимум 12 измерений. Кроме того, сомневающимся пациентам с недостаточной готовностью регулярно лечиться следует настоятельно рекомендовать длительно самостоятельно измерять АД, чтобы затем вместе с врачом принять взвешенное решение относительно необходимости и тактики лечения. В дни самостоятельного измерения АД пациенты должны отмечать в дневнике все события, которые могут повлиять на уровень АД, – время активности и приема медикаментов, пищи, период сна. Для обеспечения адекватной оценки полученных результатов все измерения АД в домашних условиях должны быть зарегистрированы. Документация результатов измерения в письменном виде, например в дневниках самоконтроля, до сих пор остается самым простым и популярным методом записи результатов измерения АД в домашних условиях. При выборе этого метода всем пациентам должна быть объяснена важность максимально полной записи получаемых ими результатов. Больные должны регистрировать результаты ВСЕХ измерений, включая частоту пульса и дату измерения. Дневник пациента должен включать в себя год, месяц и дату заполнения, графы для регистрации АД и частоты пульса в утренние и вечерние часы, графу для внепланово измеренного АД, графу «Примечания», а также лист для записи принимаемых АГП и других препаратов. В примечаниях указываются изменения в самочувствии, гипертонические кризы и причины, их вызвавшие, а также любая другая важная информация. Для полноценной оценки результатов СКАД необходимо вычисление его средних значений за определенный период времени отдельно для утренних и вечерних часов. При многократных измерениях для суммирования обычно используется 1-е измерение АД. Период, за который должны быть усреднены величины АД, полученные при измерении в домашних условиях, зависит от цели проведения СКАД. При диагностике АГ это 1–2 нед, при оценке результатов лечения – 2–4 нед, а при долговременном наблюдении у пациентов с подобранной антигипертензивной терапией – 1 мес. Если больной наблюдается у врача 1 раз в 3–6 месяцев, то рассчитываются среднее значение и вариабельность АД за каждый месяц и иногда за последнюю неделю перед визитом. Спирометрия Спирометрия позволяет выявить нарушения вентиляционной функции и определить их тип (обструктивный, рестриктивный или смешанный), диагностировать обструкцию верхних дыхательных путей. Метод спирометрии безопасен, не существует абсолютных противопоказаний к его применению. Относительные противопоказания суммированы в табл. 4. При подозрении на активный туберкулез легких либо другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем, следует принимать меры предосторожности во избежание их распространения через спирометр. Гигиенические мероприятия должны быть неотъемлемой частью работы при исследовании легочной функции. Необходимо неукоснительно соблюдать рекомендации по очистке и дезинфекции аппаратуры, указанные производителем. При возможности желательно применять одноразовые материалы (например, загубники), использовать бактериальные фильтры, носовые зажимы следует накладывать через салфетку. Резиновые загубники и носовые зажимы промываются с порошком, замачиваются в дезинфицирующем растворе, промываются и высушиваются. Методика исследования Спирометрическая аппаратура должна калиброваться на регулярной основе. Для оценки правильности выполнения дыхательных маневров спирометры должны иметь либо цифровой дисплей, либо возможность печати бумажных протоколов. Исследование должен производить обученный персонал. Объем легких при спирометрии можно вычислить двумя способами: измерив объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха и построив график зависимости объема легких от времени (кривая «объем–время» или спирограмма; рис. 1, а), либо измерив объемную скорость воздушного потока и рассчитав объем при умножении потока на время, при этом на графике отображается зависимость объемной скорости потока от объема легких (кривая «поток–объем»; рис. 1, б). Для получения наилучших результатов необходимо после спокойного выдоха сделать максимально глубокий вдох и сразу же после этого без паузы выдохнуть весь воздух с максимальным усилием. Пауза на высоте вдоха может вызвать «стрессовое расслабление» дыхательных путей, что снижает скорость выдоха. Наиболее простым для интерпретации и информативным является представление результатов спирометрии в виде кривой «поток–объем». Экспираторная и инспираторная петли кривой «поток–объем» имеют различную форму. Экспираторная часть кривой имеет форму почти прямоугольного треугольника, основание которого соответствует ФЖЕЛ, а вершина – ПСВ. После достижения пика выдоха скорость потока плавно снижается, и при достижении уровня остаточного объема легких становится нулевой. У людей молодого возраста, а также пациентов с ограничением расширения грудной клетки из-за ригидности грудной стенки в конце выдоха можно наблюдать резкое снижение потока. Инспираторная кривая «поток–объем» имеет форму симметричной дуги. Измерение максимальных инспираторных потоков не получило широкого распространения, однако качественный анализ инспираторной и экспираторной частей кривой «поток–объем» позволяет выявить изолированную обструкцию верхних дыхательных путей. Структура ФЖЕЛ. Легочные объемы при спирометрии можно измерить при спокойном или форсированном дыхании. С помощью маневра форсированного выдоха измеряют ФЖЕЛ и показатели объемной скорости воздушного потока: ОФВ1, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, среднюю объемную скорость выдоха между 25 и 75% ФЖЕЛ – СОС25–75, максимальные объемные скорости (МОС) на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, ПСВ. Наиболее важным из них является ОФВ1 – самый хорошо воспроизводимый и информативный показатель спирометрии, который лежит в основе оценки тяжести обструктивных нарушений. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ является модификацией индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после полного спокойного выдоха) и обычно выражается в процентах. У здорового человека это соотношение составляет 75–85% (у детей 90%), но с возрастом несколько уменьшается. ОФВ1/ФЖЕЛ оценивают в первую очередь для дифференциальной диагностики обструктивных и рестриктивных нарушений легочной вентиляции. Постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 свидетельствует о наличии необратимой бронхообструкции. СОС25–75 снижается на ранних стадиях бронхиальной обструкции раньше, чем ОФВ1, но имеет более широкий диапазон нормальных значений. МОС25, МОС50 и МОС75 плохо воспроизводимы, поэтому не играют существенной роли в диагностике вентиляционных нарушений. ПСВ в большей степени, чем другие показатели спирометрии, зависит от усилия пациента: для получения воспроизводимых данных пациент должен приложить максимум усилия. В домашних условиях ПСВ измеряется с помощью пикфлоуметра. Критерии правильно выполненного маневра ФЖЕЛ: 1) длительность выдоха не менее 3 с для детей младше 10 лет и не менее 6 с для лиц старше 10 лет или до достижения плато на кривой «объем–время» (когда объем в течение 1 с меняется не более чем на 25 мл); 2) выдох должен быть резким с самого начала [объем обратной экстраполяции с самой верхней точки кривой «объем–время», определяющий момент начала выдоха, должен быть менее 5% от ФЖЕЛ, или менее 0,15 л (берется наибольший из этих показателей)]; 3) выдох не должен прерываться кашлем и перекрытием надгортанника; 4) выдох должен выполняться с максимальным усилием от начала и до самого конца; 5) на кривой «поток–объем» должны отсутствовать артефакты (например, кашель на выдохе, перекрытие гортани надгортанником, преждевременное прекращение выдоха, недостаточное усилие на любом участке форсированного выдоха, утечка воздуха, перекрытие загубника губами/зубами); деформированный загубник должен быть заменен. Исследование может быть завершено, когда получено три технически удовлетворительных дыхательных маневра. В целом за одно исследование допускается выполнение не более 8 маневров. Результаты спирометрии должны быть воспроизводимы, т.е. максимальный и следующий за ним показатели ФЖЕЛ и/или ОФВ1 должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда ФЖЕЛ не превышает 1 л, максимально допустимая разница между двумя лучшими попытками как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не должна превышать 100 мл. Из этих попыток для интерпретации выбирают лучшую: попытку с наибольшей суммой ФЖЕЛ и ОФВ1 и с самым большим значением ПСВ. У некоторых пациентов повторные маневры форсированного выдоха могут вызывать бронхоконстрикцию, при этом показатели снижаются от попытки к попытке. В такой ситуации не следует выбирать какую-либо одну попытку, а указать все полученные результаты. У таких пациентов следует исключать бронхиальную гиперреактивность. Техническую вариабельность результатов спирометрии можно минимизировать при регулярной калибровке оборудования, тщательном инструктаже пациента, повышении квалификации персонала. Должные величины. Европейское сообщество стали и угля и Американское торакальное общество опубликовали уравнения для расчета должных значений спирометрических показателей и рекомендации по интерпретации результатов. Должные величины зависят от антропометрических параметров, в основном от роста, пола, возраста, расы. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Так, у людей с исходными показателями выше среднего уровня при развитии легочной патологии эти показатели будут снижаться относительно исходных, но по-прежнему могут оставаться в пределах популяционной нормы. Анализ функциональных результатов должен учитывать динамику клинической картины заболевания. Повторные исследования Спирометрические показатели (ОФВ1 и ФЖЕЛ) достоверно отражают динамику легочной функции во времени, однако необходимо учитывать вероятность технической и биологической вариабельности результатов. У здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ1 клинически значимы, если при повторных исследованиях в течение дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель – 11–12%, за год – 15%. Интерпретация результатов спирометрии основана на отклонении полученных величин от должных значений. Для корректной интерпретации результатов спирометрии необходимо технически правильно выполнить исследование. При ХОБЛ выявляется обструктивный тип вентиляционных нарушений, при котором ведущим патофизиологическим механизмом является повышение сопротивления дыхательных путей, которое приводит к снижению экспираторного потока. Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения ОФВ1/ЖЕЛ при сохранной ЖЕЛ. При обструктивных нарушениях кривая «поток–объем» располагается ниже должной кривой (рис. 2), и ее нисходящее колено приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней половины кривой «поток–объем» является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции, даже когда ФЖЕЛ и ОФВ1 не выходят за пределы нормальных значений. Выраженность изменений зависит как от тяжести обструктивных нарушений, так и от заболевания. Причиной этого чаще всего является сужение просвета дыхательных путей при БА, ХОБЛ, эмфиземе, муковисцидозе, сдавлении крупных бронхов и трахеи опухолью извне, стенозировании эндофитно растущей опухолью, рубцовой тканью, инородным телом. Ранними признаками обструктивных нарушений у пациентов без клинических проявлений бронхиальной обструкции могут служить изменение формы экспираторной части кривой «поток–объем» и снижение скоростных показателей СОС25–75, МОС50, МОС75. По мере прогрессирования обструктивной патологии происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и гиперинфляции легких, что приводит к снижению ЖЕЛ. Для того чтобы исключить смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения, необходимо измерить общую емкость легких. При подозрении на БА следует провести бронходилатационный тест, а при необходимости – бронхоконстрикторный тест. Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать общую емкость и диффузионную способность легких. Для оценки тяжести обструктивных нарушений в большинстве случаев используют степень отклонения ОФВ1 от должного значения (табл. 5). Эту классификацию не применяют у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей, когда даже слабо выраженная обструкция может носить жизнеугрожающий характер. Для определения тяжести обструктивных нарушений не рекомендуется использовать отношение ОФВ1/ЖЕЛ, поскольку при прогрессировании заболевания ОФВ1 и ЖЕЛ могут снижаться синхронно, а их соотношение останется при этом нормальным. Тем не менее отношение ОФВ1/ЖЕЛ помогает оценить тяжесть вентиляционных нарушений у людей с исходно большим объемом легких (например, у спортсменов). В этих случаях ОФВ1/ЖЕЛ может быть очень низким (50% и менее), а ОФВ1 будет соответствовать обструкции легкой степени. Бронходилатационный тест Бронходилатационный тест представляет собой повторную спирометрию после ингаляции бронходилататора. Показания к проведению бронходилатационного теста: 1. Выявление обратимости бронхиальной обструкции. 2. Определение потенциального эффекта бронхолитической терапии. Отсутствие значимого улучшения спирометрических показателей в бронходилатационном тесте при ХОБЛ ни в коей мере не означает, что больному не показаны бронходилататоры. 3. Выявление скрытого бронхоспазма у лиц с нормальными показателями спирометрии. Бронходилатационный тест желательно выполнять практически всегда при первичном исследовании функции дыхания. Противопоказания к проведению бронходилатационного теста: 1. Отсутствие сотрудничества между врачом и пациентом. 2. Непереносимость применяемых бронходилататоров. Если пациент не переносит βb2-агонисты, то в качестве бронходилататора можно использовать М-холинолитик. Подготовка к бронходилатационному тесту Перед проведением бронходилатационного теста следует отказаться от приема бронхорасширяющих препаратов: короткодействующих ингаляционных β2-агонистов (сальбутамол, фенотерол) и антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) следует за 4–6 ч, пролонгированных β2-агонистов (сальметерол, формотерол) и метилксантин – за 12 ч, пролонгированных холинолитиков (тиотропия бромид) – за 24 ч до исследования. Курение не разрешается в течение 2 ч до исследования и на протяжении всего исследования. Если препараты отменить нельзя, то в протоколе исследования указывают название препарата, дозу и время последней ингаляции. Методика проведения исследования После исходной спирометрии пациент ингалирует бронхорасширяющий препарат. Рекомендуется использовать короткодействующие бронходилататоры в максимальной разовой дозе: • для β2-агонистов, например сальбутамола, – 400 мкг; • для антихолинергических препаратов, например ипратропиума бромида – 160 мкг. Можно также использовать комбинацию антихолинергических препаратов и β2-агонистов короткого действия в указанных дозах. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15 мин после ингаляции β2-агонистов или через 30–45 мин после ингаляции антихолинергических препаратов или их комбинации с β2-агонистами. Интерпретация результатов Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) превышает 12% и абсолютный прирост составляет более 200 мл: Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после (мл) – ОФВ1 исх (мл), где ОФВ1 после – значение спирометрического показателя после ингаляции бронходилататора, ОФВ1 исх – значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора. Для положительного бронходилатационного теста обязательно наличие обоих признаков. Вместо ОФВ1 КБД можно рассчитывать по ФЖЕЛ, но не по МОС25, МОС50, МОС75, СОС25–75, так как у этих показателей очень высокая вариабельность. СМАД Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. Для адекватной оценки АД в течение суток требуется не менее 2–4 измерений в час. Учитывая, что часть измерений по различным причинам может быть нерезультативной, необходимо проводить 4–6 измерений в час в период бодрствования. В ночные часы, когда вариабельность АД меньше и нет физической активности, частота измерений может быть в 2 раза меньше. С целью оценки скорости утреннего подъема АД в утренние часы устанавливаются более короткие интервалы между измерениями. Рекомендуется проводить исследование с интервалами: день – 15–30 мин, ночь – 30 мин. Исследование следует начинать в 10–11 ч утра, оно должно продолжаться 24–26 ч. Первые 2 ч исследования в анализ не включаются, учитывая, что сама процедура установки монитора является стрессовой для пациента. Регистрация АД проводится на «нерабочей» руке пациента, однако при асимметрии более 10 мм рт. ст. – на руке с большими значениями АД. Манжета фиксируется на предплечье на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы она не соскальзывала. Перед началом мониторирования необходимо произвести тестовые измерения с одновременным (с помощью Т-образного переходника) определением АД прибором и квалифицированным специалистом – с использованием ртутного сфигмоманометра. Контрольные измерения производятся в положении сидя 4 раза с интервалами 2 мин. Необходимо учитывать, что давление в плечевой артерии увеличивается на 5 мм рт. ст. при перемещении руки из горизонтального в вертикальное положение. Для исключения этого феномена пациенту необходимо объяснить, что во время нагнетания и сдувания воздуха опущенная вдоль корпуса рука должна быть полностью неподвижной, а мышцы – максимально расслабленными. Пациенту необходимо вести дневник, в котором он будет в течение суток отражать физическую, эмоциональную и умственную нагрузку, изменения в самочувствии, время приема пищи, лекарств, а также время отхода ко сну и пробуждения. Тест с 6-минутной ходьбой Многие пациенты, особенно в пожилом возрасте, не способны выполнить стандартный нагрузочный тредмил тест. Тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) был разработан в качестве альтерантивного метода оценки толерантности к физической нагрузке у таких пациентов. ТШХ измеряет расстояние, которое пациент может пройти по ровной поверхности в течение 6 мин, и отражает возможности пациента по выполнению обычной физической активности (субмаксимальная физическая нагрузка). ТШХ может проводиться как для разовой оценки толерантности к физической нагрузке, так и в динамике. Показания к проведению ТШХ представлены в табл. 6. Противопоказания к проведению ТШХ: • Нестабильная стенокардия в течение последнего месяца. • ЧСС более 120 уд/мин. • САД 180 мм рт. ст. и более. • ДАД 100 мм рт. ст. и более. Решение о возможности проведения ТШХ у таких пациентов принимает врач. ТШХ следует проводить в утренние часы. Пациент должен легко позавтракать за 3–4 ч до проведения теста, не принимать лекарственных препаратов, не курить за 2 ч до теста. Для проведения ТШХ необходимо сделать разметку с интервалом в 3 м в прямом коридоре длиной не менее 30 м. Пациент должен быть одет в удобную одежду и обувь; если пациент в обычной жизни пользуется костылями, тростью или ходунками, они должны быть использованы; пациенты должны избегать интенсивной физической нагрузки за 2 ч до теста. При повторном тестировании оно должно проводиться в то же время суток, что и предыдущее. Перед тестом пациенты должны посидеть в течение 10 мин. В это время их инструктируют о целях теста, методике его проведения, а также оценивают одышку по шкале Borg. Пациентам объясняют, что они будут ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин, при этом нельзя бежать. Можно замедлить темп ходьбы или остановиться и отдохнуть по мере необходимости. Во время отдыха можно прислониться к стене, однако надо возобновить ходьбу, как только это станет возможным. Во время ходьбы по истечении каждой минуты разрешается подбадривать пациента фразами: «Все идет хорошо, у Вас есть еще 5 минут ходьбы», «Продолжайте в том же темпе, у Вас осталось 4 минуты» и др. Нельзя использовать другие слова ободрения для ускорения темпа ходьбы. Если пациент прекратил ходьбу до истечения 6 мин и нуждается в отдыхе, можно сказать ему: «Вы можете прислониться к стене, если хотите, а затем продолжите ходить, когда вы сможете». Во время отдыха пациента таймер не останавливают. Если пациент прекращает ходьбу до истечения 6 мин по собственному желанию или по решению исследователя, необходимо отметить время теста, пройденное расстояние и причину прекращения теста. Пациенты прекращают ходьбу до истечения 6 мин при возникновении следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в груди, головокружение, боль или судороги в ногах, выраженная потливость, бледный или пепельный цвет кожи. По окончании теста необходимо как можно точнее зарегистрировать расстояние, пройденное пациентом (в метрах) и вновь оценить одышку по шкале Borg. В большинстве случаев ТШХ проводится дважды для оценки эффективности назначенного лечения или многократно при диспансерном наблюдении. Однократное проведение теста менее информативно, так как на его результат оказывает влияние множество факторов (табл. 7). ТШХ является простым и полезным инструментом оценки функциональных возможностей пациентов и может выполняться в любом медицинском учреждении.