Effect of the fixed-dose combination Ekvator on blood pressure level and cognitive functions in elderly patients with arterial hypertension

全文:

Уровень артериального давления (АД) является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть артериальной гипертонии (АГ), ее прогноз и тактику лечения [1]. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний. Обследование больного с целью выявления ПОМ чрезвычайно важно, так как оно позволяет не только определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и проследить за состоянием больных в динамике, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии. Для выявления ПОМ используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга. Выполнение этих исследований показано в тех случаях, когда они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента [1]. Одним из органов-мишеней АГ является головной мозг. Проведение магнитно-резонансной томографии позволяет уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений, выявить зоны лейкоареоза и «немые» лакуны [1]. Эти методы относятся к дорогостоящим и не являются повсеместно доступными, но их высокая информативность служит основанием для широкого использования в клинической практике. У пожилых пациентов с АГ часто необходимо проведение специальных тестов с использованием опросников для раннего выявления нарушения когнитивных функций как маркера субклинического поражения головного мозга в качестве органа-мишени АГ [1]. К основным пяти когнитивным функциям относят гнозис (восприятие информации), праксис (произвольное целенаправленное двигательное действие), речь, память и интеллект [2]. Пациент с тяжелыми нарушениями гнозиса (агнозия) видит предмет, может его описать, но не узнает его. Память – способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию. Интеллект – способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений. Подчеркнем, что субъективные жалобы больных на память не соответствуют истинным ее нарушениям, выявляемым с помощью специальных методов исследования. Речь – способность выражать свои мысли вербальным способом (словами). Праксис – способность усваивать и удерживать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат автоматические серии движений. Больные с тяжелыми нарушениями праксиса (апраксия) не могут выполнить то или иное действие вследствие утраты навыка («разучился» – например, ходить), хотя парез отсутствует [2]. Несмотря на важность данной проблемы влияние антигипертензивных препаратов на когнитивные функции изучено мало. В настоящее время все приоритеты в лечении АГ принадлежат фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, в том числе и в качестве стартовой терапии у больных АГ высокого и очень высокого риска [1]. Их влияние на когнитивные функции практически неизвестно, поэтому целью настоящего исследования было изучение влияния фиксированного комбинированного препарата Экватор (амлодипин 5 мг +лизиноприл 10 мг) на состояние когнитивных функций пожилых больных АГ. Материалы и методы В исследование были включены 25 пациентов в возрасте 60 лет и старше, средний возраст 67,6±6,1 года, 7 мужчин и 8 женщин, с гипертонической болезнью II стадии, 1–2-й степени, не получавших антигипертензивной терапии как минимум 2 нед до включения в исследование. Средняя длительность заболевания составила 11,7±3,7 года. Из 25 больных 6 (24%) человек имели АГ 1-й степени, 19 (76%) человек – АГ 2-й степени. Критериями невключения являлись: • зависимость от алкоголя, лекарственных препаратов; • психические заболевания или недееспособность; • наличие деменции; • уровень образования меньше среднего или среднего специального; • отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству; • прогрессирование гипертонической болезни в течение последнего месяца; • наличие в анамнезе инсульта, преходящего нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда; • нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения I–IV функционального класса; • сердечная недостаточность I–IV класса по NYHA; • нарушения ритма и проводимости сердца; • сахарный диабет; • клинически значимое заболевание дыхательных органов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, почек, гематологическое заболевание, тяжелые эндокринные нарушения; • паркинсонизм или другие заболевания, сопровождающиеся дрожанием мышц; • беременность, лактация; • индекс массы тела более 35 кг/м2; • гиперлипидемия (общий холестерин более 6,0 ммоль/л, триглицериды более 2,8 ммоль/л). При исходном обследовании проводили сбор анамнеза, полное клиническое обследование, включавшее рутинное измерение АД, оценивали соответствие пациента критериям включения/невключения, амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), исследование когнитивных функций по схеме А.Р.Лурия, включавшее, в частности, субтесты по произвольному запоминанию и мышлению [3, 4]. Исследовали слухоречевую и зрительную память. Тест на слухоречевую память состоял из 3 проб: 1) проба «10 слов» – запоминание в любом порядке предлагаемых 10 слов (до 5 попыток); 2) проба «5 слов» – запоминание 5 слов в определенном порядке (до 3 попыток); 3) проба «2 группы по 3 слова» – запоминание 2 групп слов по 3 слова в каждой в определенном порядке (до 3 попыток). В данной пробе оценивали воздействие на память гомогенной (однородной по виду деятельности) интерференции, поскольку запоминание одной группы слов оказывает тормозящее влияние на запоминание и припоминание другой. Тест на зрительную память заключался в срисовывании 5 контурных изображений невербализуемых (которым невозможно дать четкое определение) фигур для запоминания и последующего воспроизведения (проба «5 фигур»). Больные воспроизводили слова и фигуры как сразу после запоминания, так и после выполнения задания на другой вид деятельности (гетерогенная интерференция). Оценивали следующие показатели: а) объем непосредственной слухоречевой памяти (число слов, воспроизведенных после первой попытки в пробе «10 слов») – норма 5 и более слов; б) эффективность заучивания (число повторений, необходимых для запоминания всех слов в пробе «10 слов») – норма не более 5 попыток для воспроизведения всех 10 слов; в) точность запоминания в условиях гетерогенной интерференции (все пробы на слухоречевую память). Запоминание расценивали как точное при отсутствии парафазий. Под парафазиями (один из видов ошибочных актуализаций) понимают феномен, когда обследуемый называет слова, отсутствовавшие в данной группе, заменяя их другими, близкими по смыслу или звучанию; г) объем отсроченной слухоречевой памяти (проба «2 группы по 3 слова») – число слов, правильно воспроизведенных (в любом порядке, независимо от их первоначальной групповой принадлежности) после гетерогенной интерференции (норма – потеря не больше 2 слов от первоначально воспроизведенных); д) продуктивность запоминания в условиях гомогенной интерференции (проба «2 группы по 3 слова»). Учитывали количество попыток, необходимых для полного запоминания данного стимульного ряда – норма 1–2 попытки; е) отсутствие контаминаций при гомогенной интерференции, т.е. смешений слов из 1-й группы со словами из 2-й (проба «2 группы по 3 слова»); ж) объем непосредственной зрительной памяти (проба «5 фигур») – число фигур, правильно воспроизведенных сразу после запоминания (норма 5 фигур); з) объем отсроченной зрительной памяти (проба «5 фигур») – число фигур, правильно воспроизведенных после гетерогенной интерференции (норма оценивалась относительно объема непосредственной памяти, то есть могло быть утеряно не более 2 фигур от первоначально воспроизведенных пациентом). При изучении мыслительной деятельности особое внимание было уделено исследованию уровня обобщения в вербально-логической, зрительно-логической и наглядно-образной сферах. В соответствии с этим тесты на мышление включали следующие задания: а) для вербально-логической сферы – задание «трактовка смысла пословиц». Больному предлагали своими словами передать переносное значение 3 хорошо известных русских народных пословиц (норма – правильная трактовка всех 3 пословиц); б) зрительно-логической – задание «исключение предметов». Больному последовательно предъявляли 6 карточек с изображениями 4 предметов на каждой и просили исключить 1 предмет, не подходящий по смыслу к 3 другим, составляющим единую логическую группу (норма – правильное выполнение задания по всем карточкам); в) наглядно-образной – задание «понимание сюжетных картин». Больному предъявляли последовательность из 3 картинок, где разворачивается цепочка событий, и просили составить по ним устный рассказ (норма – правильно установленный смысл сюжета). Внимание оценивали по таблицам Шульте. Это таблицы 5×5 клеток, в которых расположены цифры от 1 до 25 в произвольном порядке. За одно обследование последовательно предъявляли 5 таблиц. Пациенту предлагали назвать цифры в порядке возрастания от 1 до 25. В норме время прохождения каждой таблицы должно быть 60 с и менее. Если хотя бы одна таблица занимала более 60 с, то говорили о снижении внимания или его колебаниях [4]. После исходного обследования пациентам был назначен препарат Экватор (дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 1 таблетка 1 раз в сутки утром. Через 4 нед при недостижении целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.), по данным рутинного измерения, дозу Экватора удваивали – по 2 таблетки 1 раз в сутки утром. Длительность наблюдения составила 24 нед. В конце периода наблюдения повторяли все обследования. До включения в исследование все больные получали ранее назначенную антигипертензивную монотерапию по поводу АГ. Наиболее часто применяемыми антигипертензивными препаратами оказались нифедипин (8 больных), эналаприл (5 пациентов), периндоприл (4 больных). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Excel 97, Statistica 6.0 и SPSS 13.0 на компьютере IBM PC/AT-586. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и 95% доверительный интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ). Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения дискретных признаков в разных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности c2 по Пирсону и метод ранговых корреляций по Спирману. Для анализа малых выборок (до 30 наблюдений) применяли непараметрические методы статистической обработки данных. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p<0,05. Результаты На фоне антигипертензивной терапии в течение 24 нед отмечено достоверное снижение показателей рутинного измерения АД (табл. 1). У всех 25 (100%) человек, получавших Экватор, были отмечены целевые значения АД. Для достижения целевого АД 20 (80%) пациентов принимали по 1 таблетке препарата Экватор в сутки и 5 (20%) пациентов получали по 2 таблетки препарата Экватор 1 раз в сутки утром. По данным СМАД выявлено достоверное снижение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) как в дневные, так и ночные часы (табл. 2). При исследовании мышления исходно нарушения в наглядно-образной сфере выявлены у 6 (24%) больных, зрительно-логической – 14 (60%), а в вербально-логической – 6 (24%). Исходя из полученных данных у обследованных нами пожилых больных АГ чаще всего имели место нарушения в зрительно-логической сфере. Через 24 нед лечения количество больных с нарушениями в наглядно-образной сфере уменьшилось до 3 (12%) человек, зрительно-логической – 13 (56%), вербально-логической – 2 (8%). Терапия Экватором не вызвала усугубления нарушений внимания: исходно они обнаружены у 60% больных, через 24 нед лечения данной фиксированной комбинацией – у 52% пациентов. Наиболее сложной для оценки высшей психической функцией является память, так как она состоит из большого количества параметров. Объем слухоречевой памяти – непосредственной и отсроченной – практически не изменился (табл. 3), так же как и продуктивность запоминания. Выявлено достоверное уменьшение количества парафазий, а также тенденция к улучшению эффективности заучивания и уменьшению количества контаминаций. До лечения снижение объема непосредственной зрительной памяти имело место у 22 (88%) человек, а отсроченной – 3 (12%). Через 24 нед число больных с указанными нарушениями уменьшилось до 19 (76%) и 2 (8%) человек соответственно. Следовательно, исследуемый препарат оказывает положительное влияние почти на все сферы мышления, уменьшает количество парафазий и контаминаций, улучшает точность запоминания, не ухудшая при этом объем памяти и продуктивность запоминания. Необходимо обратить внимание на выявленное нами на фоне лечения Экватором уменьшение выявляемости числа парафазий, что можно трактовать как следствие положительного влияния терапии на медиобазальные отделы лобных долей [4, 5]. Отмеченная динамика была связана с оптимизацией мнестического процесса преимущественно за счет улучшения работы тех отделов мозга, которые отвечают за программирование, регуляцию и контроль за протеканием деятельности запоминания и припоминания. Этими отделами являются лобные доли (префронтальные и заднелобные структуры, связанные с эстрапирамидной системой) [4, 5]. Таким образом, у пожилых больных АГ фиксированный комбинированный антигипертензивный препарат Экватор обладает высокой антигипертензивной эффективностью и улучшает ряд когнитивных функций.

作者简介

O Ostroumova

Email: ostroumova.olga@mail.ru

E Pervichko

Email: elena_pervichko@mail.ru

参考

补充文件