The value of blood pressure variability in clinical practice. Opportunities of amlodipine in reducing blood pressure variability (based on the Russian program «VARIATIONS»)

Full Text

А ртериальное давление (АД) - естественно изме- няющийся показатель. У здоровых лиц физиоло- гическая адаптация к физическим или эмоцио- нальным стимулам, естественно, приводит к изменению АД. Вариабельность АД - это колебания АД, превышаю- щие физиологические. Различают несколько видов вариабельности АД, в том числе [1]: Вариабельность АД в рамках визита: это колебания клинического АД (измеряемого на плечевой артерии) при сравнении 3 последовательных измерений АД в ходе одного визита к врачу. Различия (вариабельность) значений АД в таком случае называют вариабель- ностью в рамках одного визита к врачу (within-visit va- riability). Такую вариабельность называют также крат- косрочной. Суточная вариабельность АД: это колебания АД в течение суток (отдельно в дневные и ночные часы, или, правильнее, в периоды сна и бодрствования), по данным амбулаторного суточного мониторирования АД превы- шающие суточные физиологические колебания АД. Вариабельность АД «от визита к визиту» или между визитами: различия по величине клинического («плече- вого») АД между визитами (visit-to-visit variability). Вариа- бельность АД между визитами определяют на основании повторных измерений АД с интервалами в несколько не- дель или месяцев. Ее часто называют долгосрочной ва- риабельностью АД. Вариабельность АД в разные дни (обычно 7 последо- вательных дней; day-to-day). Вариабельность АД в разные недели (weak-to-weak). Вариабельность АД в разные сезоны (зима-весна- лето-осень). Вариабельность АД (любой из ее видов) определяется как SD (cтандартное отклонение) нескольких измерений или как коэффициент вариации (сoefficient of variation - CV), равный результату деления стандартного отклоне- ния на среднее значение АД. Однако, поскольку было установлено, что SD и CV хотя и слабо, но достоверно коррелируют с уровнем АД, не прекращаются попытки вывести коэффициент, который отражал бы вариабель- ность АД, но не зависел от уровня АД [1]. Таким коэффи- циентом, в частности, является VIM - variation indepen- dent of mean (коэффициент вариации, независимый от средних значений) [1]. В последние годы к вариабельности АД привлечено ог- ромное внимание. Это обусловлено результатами иссле- дования Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). ASCOT является центральным исследованием, в котором выявлено влияние вариабельности АД на риск инсульта и других осложнений артериальной гиперто- нии (АГ). В исследовании ASCOT было две ветви - по сни- жению АД [ASCOT-BPLA (blood pressure lowering arm)] и по снижению липидов [ASCOT-LLA (lipid lowering arm)]. В программу ASCOT-BPLA были включены 19 257 боль- ных АГ. Одна половина (9639 человек) в дальнейшем по- лучала комбинацию дигидропиридинового антагониста кальция (АК) III поколения амлодипина с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) перисистемные гипертензии | №1 | 2014 12 кардиология ндоприлом, а вторая половина (9618 человек) - комбина- цию β-адреноблокатора (β-АБ) атенолола с тиазидным диуретиком бендрофлуметиазидом [2, 3]. Помимо согла- сия участвовать в исследовании было три критерия включения в программу ASCOT-BPLA [2, 3]: АГ исходно с АД>160/100 мм рт. ст. без лечения или более 140/90 мм рт. ст. на фоне лечения одним или большим количеством антигипертензивных препаратов, возраст более 40 и ме- нее 80 лет, наличие как минимум трех факторов риска развития сердечно-сосудистых событий. К этим факто- рам риска относились [2, 3]: гипертрофия миокарда лево- го желудочка (ГМЛЖ), наличие патологических отклоне- ний на электрокардиограмме (патологический зубец Q, блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмента ST или зубца Т ишемического генеза), сахарный диабет (СД) типа 2 (не требующий инсулинотерапии), поражение пе- риферических артерий, наличие цереброваскулярных событий в анамнезе (включая транзиторные ишемиче- ские атаки) не менее чем 3 мес назад, мужской пол, воз- раст более 55 лет, микроальбуминурия или протеинурия, регулярное курение, отношение концентрации общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности в плазме крови более 6, раннее (до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин) развитие ишемической бо- лезни сердца (ИБС) у родственников первой линии. Глав- ной задачей программы ASCOT-BPLA (первичная конеч- ная точка) было сравнение частоты развития нефаталь- ных инфарктов миокарда (с клиническими проявления- ми и без них) и всех случаев смерти от ИБС на фоне стан- дартного («старого») режима антигипертензивной тера- пии (β-АБ ± диуретик) и современного режима лечения (АК±ИАПФ) [2, 3]. Во второстепенные задачи программы ASCOT-BPLA (вторичные конечные точки) в том числе входило сравнение влияния двух антигипертензивных режимов терапии на частоту развития фатальных и нефа- тальных инсультов. После рандомизации пациенты в за- висимости от того, в какую группу они были включены, начинали получать либо 5 мг амлодипина, либо 50 мг ате- нолола [2, 3]. В последующем при недостижении целевого уровня АД (менее 140 мм рт. ст. для систолического АД - САД и менее 90 мм рт. ст. для диастолического АД - ДАД для больных без СД и САД<130 мм рт. ст. и ДАД<80 мм рт. ст. для больных СД) необходимая корректировка тера- пии осуществлялась через 6 нед, 3, 6 и 12 мес. В начале производили удвоение дозы первоначально назначенных препаратов: амлодипина - до 10 мг, атенолола - до 100 мг. На следующей ступени переходили уже к комбинирован- ной терапии: к амлодипину добавляли периндоприл в до- зе 4 мг, к атенололу - бендрофлуметиазид 1,25 мг + препа- рат калия. В дальнейшем дозу периндоприла увеличивали до 8 мг, а бендрофлуметиазида - до 2,5 мг. Наконец, если и на такой терапии упомянутые целевые уровни АД не были достигнуты, добавляли третий препарат - доксазозин ГИТС в дозе 4 мг с последующим увеличением дозы до 8 мг. В конце исследования комбинированную антигипер- тензивную терапию получали 77,8% больных. При этом в группе амлодипина в 68,4% использовалась комбинация амлодипина с периндоприлом, а в группе атенолола - в 55,7% комбинация атенолола с бендрофлуметиазидом. В октябре 2004 г. Наблюдательный комитет по безопас- ности рекомендовал досрочно прекратить ASCOT-BPLA, пией атенолол ± диуретик [3]. Эти различия оказались ха- рактерными не только для всех больных в целом, но и для отдельных подгрупп - пациентов, страдающих и не стра- дающих СД, курильщиков и некурящих, больных с избы- точной массой тела и с нормальной, пациентов старше и моложе 60 лет, мужчин и женщин, имеющих и не имею- щих ГМЛЖ, больных с наличием сосудистых осложнений в анамнезе и без них, пациентов с сохраненной и нару- шенной функцией почек, лиц, имеющих и не имеющих проявления метаболического синдрома, т.е. полученный в ходе исследования эффект имеет системный характер и должен, по всей видимости, иметь универсальный меха- низм(-ы) объяснения [3]. В исследовании ASCOT режим лечения с применением амлодипина и периндоприла привел к выраженному снижению АД (среднее плечевое АД снизилось по сравнению с исходным уровнем на 27,5/17,7 мм рт. ст.); рис. 1. Это снижение было достоверно больше, чем в группе β-АБ и диуретика: среднее различие по САД составило 2,7 мм рт. ст., а по ДАД - 1,9 мм рт. ст. [3]. Для такого различия по плечевому САД вычисленная поль- за в отношении снижения риска коронарных событий на- ходится в интервале от 4 до 8%, а для инсульта - от 11 до 14%. Однако в исследовании ASCOT режим с применением амлодипина и периндоприла снизил риск коронарных со- бытий на 14% и риск инсульта - на 23% по сравнению с другим активным лечением! Каким образом можно объ- яснить это практически в 2 раза более выраженное против ожидаемого благоприятное действие режима с примене- нием амлодипина и периндоприла на риск инсульта и ин- фаркта миокарда? Следовательно, существуют еще какие- то механизмы благоприятного воздействия комбинации периндоприла и амлодипина на сердечно-сосудистый риск. Именно тогда и начали изучать роль вариабельности АД в развитии инсульта и инфаркта миокарда, а также воз- можности антигипертензивных препаратов уменьшать вариабельность АД. Было проанализировано влияние на риск инсульта и ин- фаркта миокарда у больных АГ трех видов вариабельности АД - вариабельность АД в рамках визита, суточная вариа- бельность АД и вариабельность АД между визитами [1]. Вы- явлено, что среднее САД было достоверным, но слабым предиктором развития и инсульта, и инфаркта миокарда [1]. В то же время межвизитная вариабельность САД была сильным достоверным предиктором развития как инсуль- та, так и инфаркта миокарда, независимым от изменений уровня САД за все время наблюдения в исследовании ASCOT (около 5 лет), а также от возраста и пола пациентов. Долгосрочная вариабельность (вариабельность между ви- зитами) ДАД имела меньшее прогностическое значение, чем вариабельность САД. Представляет интерес тот факт, что прогностическая значимость вариабельности САД между визитами была высокой для пациентов любого воз- раста, однако максимальной она была в наиболее молодой подгруппе (57 лет и моложе). Прогностическую значи- мость вариабельности САД между визитами в исследова- нии ASCOT оценивали также в зависимости от достигнуто- го на фоне антигипертензивной терапии уровня САД [1]. Рис. 1. Снижение АД и сердечно-сосудистые события в исследовании ASCOT. САД и ДАД поскольку продолжение лечения атенолол ± тиазидный диуретик очевидно увеличивало вероятность развития не- благоприятных исходов по сравнению с лечением амло- дипин ± периндоприл. Координационный комитет при- нял эти рекомендации, и закрытие исследования началось 180 160 мм рт. ст. 140 120 165,2 САД 163,9 Среднее различие по САД - 2,7 мм рт. ст. Атенолол ± тиазидный диуретик Амлодипин ± периндоприл 137,7 Ожидаемое Наблюдаемое 136,1 различие, % различие, % в декабре 2004 г., при этом средний период наблюдения составил 5,4 года. В том числе было обнаружено значи- тельное и достоверное (p<0,0001) различие по частоте ин- сультов [3]. Так, на фоне лечения амлодипин ± периндо- 100 80 60 94,8 94,5 ДАД Среднее различие по ДАД - 1,9 мм рт. ст. Коронарные события 4-8 14 Инсульт 11-14 23 79,2 77,4 прил частота фатальных и нефатальных инсультов оказа- лась на 23% ниже (относительный риск 0,77, 95%, довери- тельный интервал - ДИ - 0,66-0,89) по сравнению с тера- Исходно 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 Финальный визит Dahlof B et al. Lancet 2005; 366: 895-906. системные гипертензии | №1 | 2014 Для этого всех пациентов разделили на несколько под- групп (исходя из среднего уровня САД на фоне лечения). Установлено, что вариабельность САД между визитами бы- ла сильным предиктором риска инсульта во всех подгруп- пах, однако наиболее сильное прогностическое значение она имела в подгруппе больных с наименьшим достигну- тым на фоне антигипертензивной терапии средним уров- нем САД (менее 142,8 мм рт. ст.); p=0,006. Это отмечено в отношении разных параметров, характеризующих вариа- бельность АД: как SD, так и VIM. Представляет интерес тот факт, что прогностическая значимость вариабельности САД между визитами в этой подгруппе пациентов в отно- шении риска ИБС была хотя и достоверной, но менее значимой, чем в отношении риска инсульта [1]. Прогностическая значимость вариабельности АД в рам- ках визита к врачу (within-visit) ранее была практически не изучена. Впервые в исследовании ASCOT было выявлено, что вариабельность САД в рамках визита - достоверный, хотя и слабый предиктор развития инсульта и других осложнений АГ [1], хотя значимость вариабельности АД в рамках одного визита (краткосрочная вариабельность АД) и уступает прогностической ценности вариабельности АД между визитами (долгосрочной вариабельности АД) [1]. Прогностическая значимость краткосрочной вариабель- ности, так же как и долгосрочной, выше у пациентов с бо- лее низкими значениями САД на фоне лечения, а также у более молодых пациентов (возраст 57 лет и моложе) [1]. В свете изложенного особый интерес представляет влияние разных антигипертензивных препаратов на ва- риабельность АД. В крупнейшем метаанализе, прове- денном A.Webb и P.Rothwell (2010 г.), сравнивали, в том числе, эффект антигипертензивных препаратов (АК, не- петлевых диуретиков, ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II - БРА, β-АБ) на долгосрочную вариа- бельность АД [4]. На рис. 2 представлен метаанализ ис- следований, в которых на протяжении всего периода наблюдения не допускалось назначения второго анти- гипертензивного препарата [4, 5]. Сравнивали эффект монотерапии соответствующим классом антигипертен- зивных препаратов против плацебо. Только АК и диуре- тики достоверно снижали вариабельность САД между визитами по сравнению с плацебо (см. рис. 2) [4, 5]. У других классов (ИАПФ, БРА и β-АБ) достоверного влияния на вариабельность САД по сравнению с плаце- бо не обнаружено. На рис. 2 для сравнения представле- ны результаты влияния этих антигипертензивных пре- паратов на уровень САД. Обращает внимание тот факт, что диуретики и β-АБ оказывают одинаковый гипотен- зивный эффект в отношении САД (-9,23 мм рт. ст., 95% ДИ -12,1--6,3 мм рт. ст. для диуретиков, -9,81 мм рт. ст., 95% ДИ -12,6--7,0 мм рт.ст. для β-АБ), однако, как уже бы- ло сказано, диуретики при этом достоверно снижают вариабельность САД, а β-АБ на нее не влияют. Следова- тельно, влияние разных классов антигипертензивных препаратов в отношении вариабельности АД может от- личаться от их антигипертензивного эффекта [4, 5]. Сходное, хотя и менее выраженное, влияние разных классов антигипертензивных препаратов было выявле- но и в отношении вариабельности ДАД [4, 5]. Очевидно, что в отношении снижения АД все антигипер- тензивные препараты имеют дозозависимый эффект. По- этому можно предположить, что и эффект антигипертен- зивных препаратов в отношении вариабельности АД мо- жет носить дозозависимый характер. В метаанализ [5] были включены более 50 исследований, где сравнивали эффект одной дозы какого-то антигипертензивного препарата против более высокой дозы того же препарата (рис. 3). Оказалось, что применение более высоких доз АК ассоции- руется с достоверно меньшей вариабельностью САД между визитами (см. рис. 3), тогда как, напротив, более высокие дозы β-АБ - с достоверно большей вариабельностью САД [5]. У диуретиков, ИАПФ, БРА дозозависимого эффекта на вариабельность САД не найдено (см. рис. 3) [5]. 14 кардиология В настоящее время все приоритеты в отношении лече- ния АГ отданы комбинированной антигипертензивной терапии [5]. В этой связи гораздо больший интерес пред- ставляет оценка влияния разных комбинаций антигипер- тензивных препаратов на долгосрочную вариабельность АД. Опубликован метаанализ, в который был включен ряд исследований определенного дизайна [5]. Дизайн вклю- ченных в этот метаанализ исследований был следующим: антигипертензивный препарат A vs комбинация ан- тигипертензивных препаратов A+B; антигипертензивный препарат A vs комбинация ан- тигипертензивных препаратов AB. Оценивали эффект добавления антигипертензивного препарата B к ранее назначенным любым другим антиги- пертензивным лекарственным средствам. Обнаружено, что только добавление АК к другим антигипертензивным препаратам обеспечивает значительное и достоверное снижение вариабельности САД (рис. 4) [5]. Добавление других классов антигипертензивных препаратов (непет- левые диуретики, ИАПФ, БРА, β-АБ) достоверного влия- Рис. 2. Эффект разных классов антигипертензивных препаратов на вариабельность АД. B CCB VR 0,71 95% Cl (0,61-0,83) N 2108 Comp 27 pPool 0,0001 pHet 0,36 SBP -13,30 95% Cl (-17,2--9,4) DD 0,87 (0,81-0,93) 6646 17 0,0002 0,49 -9,23 (-12,1--6,3) ARB 0,91 (0,79-1,06) 1499 9 0,39 0,55 -9,72 (-13,0--6,5) ACEI 0,93 (0,79-1,09) 3589 33 0,52 0,004 -8,58 (-11,3--5,9) BB 1,11 (0,94-1,32) 1055 15 0,38 0,97 -9,81 (-12,6--7,0) 0,50 Variance Ratio (95% Cl) 1,50 Примечание. Здесь и далее в рис. 3, 4: ССВ - АК; DD - диуретики; АRB - БРА; АСЕI - ИАПФ; ВВ - β-АБ; SBP - САД; CI - ДИ. Rothwell PM, Webb AJS. Stroke 2011; 42: 2860-65. Рис. 3. Эффект дозы разных классов антигипертензивных препаратов на вариабельность АД. VR 95% Cl N Comp CCB 0,84 (0,75-0,95) 2149 24 DD 1,17 (0,88-1,55) 392 6 ARB 0,97 (0,70-1,34) 578 4 ACEI 1,12 (0,96-1,31) 1942 16 BB 1,31 (1,01-1,69) 486 6 pPool pHet SBP 95% Cl 0,006 0,82 -3,0 (-3,7--2,4) 0,29 0,57 -3,0 (-7,5-1,5) 0,85 0,14 -1,7 (-6,1-2,7) 0,15 0,23 -1,4 (-3,0-0,2) 0,034 0,83 -2,0 (-4,9-1,0) Лучшие высокие дозы (95% Cl) Лучшие низкие дозы (95% Cl) 0,50 Variance Ratio (95% Cl) 1,50 Дизайн включенных в метаанализ исследований: монотерапия Более высокие дозы vs более низкие дозы исследуемых препаратов Rothwell PM, Webb AJS. Stroke 2011; 42: 2860-65. Рис. 4. Эффект от присоединения разных классов антигипертензивных препаратов на вариабельность АД. A CCB VR 0,75 95% Cl (0,64-0,87) N 1565 Comp 12 pPool 0,0002 pHet 0,38 SBP -3,3 95% Cl (-5,4--1,2) DD 0,85 (0,71-1,01) 3217 17 0,07 0,005 -4,4 (-6,0--2,7) ARB 1,10 (0,84-1,45) 1357 9 0,49 0,009 -2,9 (-5,4--0,4) ACEI 1,10 (0,92-1,32) 117 9 0,28 0,41 -3,0 (-4,8--1,1) BB 0,87 (0,50-1,52) 303 5 0,63 0,04 -3,7 (-7,5--0,1) Stroke 2011; 42: 2860-65. 0,50 Variance Ratio (95% Cl) 1,50 Rothwell PM, Webb AJS. системные гипертензии | №1 | 2014 кардиология 15 ния на вариабельность САД не оказывало (см. рис. 4) [5]. Обращает внимание тот факт, что при этом β-АБ оказыва- ли даже несколько больший эффект на уровень САД (-3,7 мм рт. ст., 95% ДИ -7,5--0,1 мм рт. ст.) по сравнению с АК (-3,3 мм рт. ст., ДИ -5,4--1,2 мм рт. ст.); см. рис. 4. Резуль- таты этих же исследований были проанализированы по- Рис. 5. Снижение вариабельности САД и ДАД на фоне терапии амлодипином. 3 Исходно 2,5 Через 1 мес 2 другому. Теперь оценивали препарат А: изменится или не изменится вариабельность САД при добавлении к нему любых других антигипертензивных препаратов. Выявле- но, что добавление любых других классов антигипертен- зивных медикаментов (диуретиков, β-АБ, ИАПФ, БРА) к АК 1,5 1 0,5 0 2,79 2,13 2,85 1,93 1,66 1,39 1,7 1,17 не приводит к снижению вариабельности САД между визитами (VR, 1,06; 0,83-1,34, р=0,6469), хотя уровень САД, естественно, снижается (-5,8 мм рт. ст.) [5]. Напротив, до- САД ДАД САД ДАД Женщины Мужчины бавление любых других антигипертензивных препара- тов к ИАПФ обеспечивало достоверное снижение вариа- бельности САД между визитами (VR, 0,72; 0,61-0,86, p=0,0003, Δ уровня САД=-4,7 мм рт. ст.) [5]. Добавление других антигипертензивных лекарств к диуретикам, β-АБ, БРА не приводило к достоверным изменениям вариабель- ности САД (диуретики, VR, 0,83, 0,59-1,16; β-АБ, VR, 0,81, 0,53-1,25; БРА, VR, 0,93, 0,80-1,07) [5]. В то же время в литературе отсутствуют данные о влия- нии антигипертензивных препаратов из разных групп на внутривизитную вариабельность АД. Это определило проведение российской программы «ВАРИАЦИЯ», в ко- торой приняли участие более 400 врачей из 45 городов России. Целью данной наблюдательной программы была оценка влияния препарата амлодипин (Нормодипин®, «Гедеон Рихтер») у пациентов с гипертонической бо- лезнью на уровень АД и внутривизитную вариабельность АД в условиях реальной клинической практики. Всего были отобраны данные по более чем 4 тыс. больных АГ, которым лечащий врач добавил амлодипин в связи с тем, что на фоне текущей антигипертензивной терапии не было достигнуто целевое АД (менее 140/90 мм рт. ст.). В настоящий анализ, который является пилотным, включены результаты 1500 пациентов. Доза амлодипина выбиралась на усмотрение лечащего врача. Дигидропи- ридиновый АК (амлодипин) был выбран потому, что, по литературным данным (см. выше), он достоверно умень- шает межвизитную вариабельность АД как в монотера- пии, так и при присоединении к любым другим классам антигипертензивных препаратов. Срок наблюдения в программе - 1 мес. Критерии включения в программу: Письменное предоставление информированного со- гласия на обработку данных. Возраст больных 40-75 лет. Гипертоническая болезнь II и III стадии и АД≥140/90 мм рт. ст. на фоне медикаментозной антиги- пертензивной терапии. Критерии невключения: Клинически значимое (по мнению врача) заболева- ние сердца, сосудов, эндокринной системы (СД типа 1 и 2 при уровне гликированного гемоглобина более 7%), кро- ви, печени, иммунологическое заболевание, нарушение обмена веществ, заболевания легких, гематологические, психические и неврологические заболевания. Злокачественная опухоль в анамнезе за последние 5 лет. Хирургическая операция в течение предыдущих 3 мес (за исключением стоматологических или космети- ческих операций). Злоупотребление лекарствами или алкоголем в анамнезе. Гиперчувствительность к исследуемому препарату. AV-блокада 2 и 3-й степени, синдром слабости сину- сового узла, частота сердечных сокращений менее 50 уд/мин или более 100 уд/мин. Поздние стадии нарушения периферического крово- обращения. Одновременный прием или прием в течение предше- ствующих 3 мес какого-либо лекарственного средства, находящегося на стадии клинического испытания. Использование каких-либо других антигипертензив- ных лекарственных средств в ходе исследования. Разре- шается использование по потребности клофелина и/или каптоприла, и/или нифедипина не чаще 1 раза в неделю. Прием дигидропиридиновых АК (кроме нифедипи- на короткого действия не чаще 3 раз в неделю) в течение как минимум 12 нед до включения в программу. Одновременный прием системных глюкокортикосте- роидов и других лекарственных средств, повышающих АД. В этот фрагмент программы включены данные 1500 больных в возрасте от 39 до 84 лет, из них 37,1% мужчин, 62,9% женщин с достигнутой степенью АГ 1-3. Из них с АГ 1-й степени - 77%, 2-й степени - 20%, 3-й сте- пени - 3%. До назначения амлодипина монотерапию по- лучали 39%, 52% больным ранее была назначена комби- нация из 2 антигипертензивных препаратов, и 9% пациентов принимали 3 антигипертензивных препарата. Доза амлодипина 10 мг была назначена 61% больных, 5 мг - 37%, а 2% пациентов врачи прописали амлодипин в дозе 2,5 мг. Исходно средний уровень САД составил 158,7±5,7 мм рт. ст., через 1 мес отмечено его достоверное (p<0,0001) снижение до 131,0±2,4 мм рт. ст. (-27,7±4,8 мм рт. ст.). ДАД снизилось с 93,0±1,9 до 80,3±1,6 мм рт. ст. (-12,7±3,0 мм рт. ст., p<0,0001). Достижение целевого АД через 1 мес приема амлодипина зафиксировано у 74% больных. Вариабельность САД достоверно (p<0,05) снизилась с 3,10±0,17 до 2,56±0,34 мм рт. ст. (-0,539±0,017 мм рт. ст.), а ДАД - с 2,57±0,09 до 1,91±0,13 мм рт. ст. (-0,658±0,009 мм рт. ст., p<0,05). Поскольку ранее было выявлено, что влияние дигидро- пиридиновых АК на вариабельность АД является дозозави- симым [4, 5], мы проанализировали внутривизитную ва- риабельность АД в данной популяции больных в зависимо- сти от назначенной дозы амлодипина 5 или 10 мг (1 и 2-я подгруппы соответственно). Исходная вариабельность САД у больных в 1-й подгруппе составила 2,05±0,009 мм рт. ст., через 1 мес она достоверно (р<0,05) уменьшилась до 1,32±0,011 мм рт. ст. (-0,73±0,008 мм рт. ст.), тогда как у па- циентов 2-й подгруппы исходно она была больше - 2,40±0,013 мм рт. ст., через 1 мес она также достоверно сни- зилась - до 1,59±0,011 мм рт. ст. (-0,81±0,010 мм рт. ст.). Раз- личия между группами в степени влияния разных доз амло- дипина на вариабельность САД недостоверны. Вариабельность ДАД у пациентов 1-й группы достоверно не изменилась через 1 мес лечения (исходно 2,31±0,46 мм рт. ст., через 1 мес - 2,1±0,19 мм рт. ст.). В то же время у боль- ных 2-й группы отмечено достоверное снижение вариа- бельности ДАД (исходно 1,59 ±0,002 мм рт. ст., через 1 мес - 1,27±0,008 мм рт. ст., -0,32±0,002 мм рт. ст.), и, таким обра- зом, различия между группами статистически достоверны. Мы также проанализировали внутривизитную вариа- бельность у больных АГ в зависимости от пола. Представ- ляет интерес тот факт, что исходные значения вариабель- ности САД и ДАД у женщин (2,79±0,027 и 2,85±0,017 мм рт. ст. соответственно) были достоверно выше, чем у муж- чин (1,66±0,009 и 1,70±0,006 мм рт. ст. соответственно). На фоне терапии амлодипином у лиц обоего пола вы- явлено достоверное снижение вариабельности как САД системные гипертензии | №1 | 2014 16 кардиология (до 2,13±0,008 у женщин и до 1,39±0,002 мм. рт. ст. у муж- чин), так и ДАД (до 1,93±0,005 у женщин и до 1,17±0,003 мм рт. ст. у мужчин); рис. 5. Таким образом, амлодипин в дозе 5-10 мг уже через 1 мес лечения достоверно снижает внутривизитную ва- риабельность САД и ДАД у лиц обоего пола. Его влияние на краткосрочную вариабельность ДАД имеет дозозави- симый характер. Сведения о побочных эффектах, приведенные в амбула- торных картах, позволяют констатировать наличие отеков нижних конечностей в 2,1% случаев (32 больных, все - на дозе 10 мг амлодипина), сведений о других побочных эф- фектах в медицинской документации не представлено.

About the authors

O D Ostroumova

Email: ostroumova.olga@mail.ru

O V Bondarets

T F Guseva

References