Practical aspects of fixed combinations in the treatment of hypertension


Cite item

Full Text

Abstract

Hypertension is a leading cause of heart attacks and strokes. Reaching target blood pressure (BP) in hypertension is the main condition optimization outlook for cardiovascular morbidity and mortality. To solve this problem in a substantial portion of patients, who are in need of antihypertensive drugs, wherein 70-80% of the target blood pressure can be achieved using a combination therapy. Fixed combinations of antihypertensive drugs increase treatment compliance and provide better organ protection. The new fixed combination of highly selective β-blocker bisoprolol and the calcium antagonist amlodipine can achieve target BP levels in 82,5% of patients with a minimum frequency of side effects.

Full Text

А ртериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одним из ключевых факторов, оказывающих влияние на демогра- фическую ситуацию в России. Рас- пространенность АГ, превышающая 40% во взрослой популяции [1, 2], низкий уровень осведомленности населения о заболевании, отсутствие адекватного контроля артериально- го давления (АД) у значительной ча- сти пациентов ведут к формирова- нию ассоциированных состояний, в первую очередь ишемической болез- ни сердца (ИБС) и цереброваскуляр- ной болезни, определяющих сверх- высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [3]. В рекомендациях Российского ме- дицинского общества по артериаль- ной гипертонии (РМОАГ) определе- на основная цель терапии АГ, кото- рая заключается в максимальном снижении риска развития сердечно- сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения положительно- го результата необходимо добиться снижения АД до целевого уровня и корригировать все модифицируе- мые факторы риска, поражение ор- ганов-мишеней и ассоциированные клинические состояния [4]. В рекомендациях РМОАГ (2010 г.) изложены основные принципы лечения АГ. Для медикаментозной те- рапии заболевания рекомендовано 5 основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибито- ры ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы ре- цепторов ангиотезина II (БРА), анта- гонисты кальция (АК), β-адренобло- каторы (β-АБ) и диуретики, а также 3 дополнительных, применение ко- торых допускается только в составе комбинированной терапии (агони- сты имидазолиновых рецепторов, α-адреноблокаторы и прямые инги- биторы ренина). У больных низкого и среднего до- полнительного риска начальная ме- дикаментозная терапия может быть проведена препаратом одного из пя- ти основных классов АГП, но, если пациент относится к категории вы- сокого или очень высокого риска, необходимо использовать не менее двух препаратов из разных классов. По данным многочисленных иссле- дований, к числу которых относятся такие крупные проекты, как HOT, ALLHAT, LIFE, ASCOT-BPLA, более 3/4 больных АГ нуждаются в на- значении комбинированной тера- пии для адекватного контроля АД [5-8]. Это обусловлено тем, что в возникновении и прогрессирова- нии АГ участвуют разные патогене- тические механизмы, и для эффек- тивного их контроля необходимо применение препаратов, оказываю- щих влияние на различные прессор- ные системы [9]. Метаанализ 354 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, проведенный M.Law и соавт., пока- зал, что использование двух или бо- лее АГП в низких дозах дает меньшее количество побочных эффектов, не- жели монотерапия препаратами в стандартных дозировках [10]. Отсутствие контроля АД у больных АГ чревато серьезными последствия- ми. Так, на 57% выше риск общей и на 75% - сердечно-сосудистой смерт- ности, нежели у пациентов с достиг- нутым целевым уровнем АД [11]. В рекомендациях РМОАГ опреде- лены рациональные комбинации АГП, преимущественные показания к их назначению в зависимости от клинических ситуаций. Рациональ- ные комбинации препаратов основ- ных классов АГП включают следую- щие сочетания: ИАПФ + тиазидные диуретики; ИАПФ+АК; БРА + тиазид- ные диуретики; БРА+АК; β-АБ + тиази- дные диуретики; β-АБ + дигидропи- ридиновые АК. У больных с атеросклерозом сон- ных и коронарных артерий, ИБС, при наличии изолированной систо- лической АГ и у лиц пожилого воз- раста рациональной комбинацией является сочетание β-АБ и АК дигид- ропиридинового ряда. Кроме того, данная комбинация рекомендована для пациентов c тахиаритмиями. По- вышение частоты сердечных сокра- щений (ЧСС) у больных АГ ассоции- руется с повышением риска развикардиология 23 тия сердечно-сосудистых заболева- ний, ИБС и смерти от них [12, 13]. β-АБ, снижая АД, в состоянии эф- фективно контролировать ЧСС. Вме- сте с тем β-АБ - неоднородная по своим фармакологическим эффек- там группа препаратов, единствен- ным общим свойством которых яв- ляется конкурентный антагонизм в отношении β1-адренергических рецепторов. Основными требованиями, предъявляемыми к β-АБ, являют- ся наличие β1-селективности, липо- фильных свойств, отсутствие внут- ренней симпатомиметической ак- тивности и длительность действия не менее 24 ч. β1-Селективность - важнейшее ка- чество β-АБ. Блокада β1-рецепторов, располагающихся преимущественно в сердце и почках, обеспечивает ан- тиишемические и антигипертензив- ные эффекты. Блокада β1-рецепто- ров ассоциируется с возникновени- ем побочных эффектов, таких как бронхо- и вазоконстрикция. Низкий уровень селективности в отношении β1-рецепторов ассоциируется с нега- тивными метаболическими измене- ниями (нарушения углеводного и ли- пидного обмена, гиперурикемия). Высокоселективным β-АБ является бисопролол. Индекс β1-селективно- сти равен у бисопролола 1:75, что значительно превышает аналогич- ный показатель у других представи- телей этого класса (индекс селектив- ности атенолола - 1:35, метопроло- ла - 1:20, пропранолола - 1,8:1). Это обеспечивает минимизацию побоч- ных эффектов бисопролола в клини- ческой практике. Применение бисо- пролола не оказывает существенно- го влияния на сопротивление пери- ферических сосудов [14], бронхиаль- ную проходимость [15], эректильную функцию [16], состояние липидного и углеводного обмена [17, 18]. Препа- рат характеризуется длительным пе- риодом выведения, отсутствием внутренней симпатомиметической активности и является амфофиль- ным, что при сохранении антифиб- рилляторных свойств, присущих ли- пофильным β-АБ, обеспечивает двойной путь выведения. Бисопро- лол хорошо изучен при АГ [19, 20], эффективно контролирует гипер- трофию левого желудочка [21], дока- зал свои лечебные свойства при ИБС [22] и хронической сердечной недо- статочности [23]. Дигидропиридиновые АК, препят- ствуя проникновению ионов каль- ция в гладкомышечные клетки серд- ца и сосудов из экстрацеллюлярного пространства, оказывают выражен- ное сосудорасширяющее действие [24]. Наряду со снижением АД и уменьшением постнагрузки АК де- монстрируют антиатеросклеротиче- ский и антитромботический эффек- ты. Амлодипин, препарат III поколения, характеризуется сверхдлитель- ным периодом полувыведения (от 36 до 52 ч). Однократный прием препа- рата в сутки обеспечивает его посто- янную концентрацию в плазме кро- ви и длительный контроль АД. Пре- парат хорошо изучен и является од- ним из самых назначаемых АГП в ми- ре. Доказательная база амлодипина при АГ представлена исследования- ми ALLHAT, ASCOT-BPLA и др. [6, 8]. Сопоставимые фармакокинетиче- ские характеристики бисопролола и амлодипина, взаимодополняющие эффекты при АГ дают основания для их сочетанного применения в ком- бинированной терапии заболевания. В настоящее время возможны как свободные сочетания бисопролола и амлодипина, так и их фиксирован- ная комбинация (ФК) Конкор АМ. Применение ФК имеет ряд неоспо- римых преимуществ. Прежде всего это сокращение количества прини- маемых препаратов, что обеспечива- ет повышение приверженности лечению [25, 26]. ФК позволяют в кратчайшие сроки достичь целевого уровня АД, длительно его удержи- вать, достигать лучшего органопро- тективного эффекта и дополнитель- ного снижения риска сердечно-сосу- дистых осложнений [27]. ФК бисопролола и амлодипина Конкор АМ недавно зарегистрирова- на в России. Предлагаются разные сочетания дозировок действующих компонентов: бисопролол 5 мг/ам- лодипин 5 мг; бисопролол 5 мг/ам- лодипин 10 мг; бисопролол 10 мг/амлодипин 5 мг; бисопролол 10 мг/амлодипин 10 мг. Это дает воз- можность дифференцированного назначения препарата в зависимо- сти от исходного состояния пациен- та и степени АГ. Доказательная база Конкора АМ представлена в исследовании R.Rana, A.Patil, 2008 [28]. В открытое про- спективное исследование были включены 801 больной со 2-й степе- нью АГ. Пациенты получали ФК би- сопролола (5 мг) и амлодипина (5 мг) в течение 4 нед. Больных счи- 24 кардиология тали ответившими на лечение, если к концу наблюдения у них был достигнут уровень систолического АД (САД) ниже 140 мм рт. ст., а диастолического АД (ДАД) - ниже 90 мм рт. ст. Исследование завершили 749 больных. На момент включения САД составляло в среднем 171,9±17,9 мм рт. ст. К концу 1, 2 и 4-й недели наблюде- ния оно значительно снизилось: до 152,9±16,4; 142,1±16,4 и 134,3±10,1 мм рт. ст. соответственно (р<0,001). ДАД в начале исследования в среднем состав- ляло 103,9±9,6 мм рт. ст., а к концу указанных сроков - 93,5±8,8; 88,0±7,3 и 83,4±6,2 мм рт. ст. соответственно (р<0,001). Первоначально средняя ЧСС составляла 83,3±9,6 уд/мин. К концу 1, 2 и 4-й недели ЧСС демон- стрировала значимую динамику: 78,3±7,2; 75,8±6,8 и 74,6±6,8 уд/мин соответственно (р<0,0001). К концу 4-й недели целевой уровень АД был достигнут у 82,5% участников исследования. Отличные и хорошие эффек- тивность и переносимость были отмечены у 91,4%. Отек голеней отмечен в 8% случаев. Среди нежелательных явле- ний зафиксированы головная боль (4%), утомляемость (3%), судороги ног (3%) и сухость во рту (1%). Ни в одном случае эти явления не потребовали госпитализации боль- ных или отмены препарата. Конкор АМ получает распространение в российской терапевтической практике. Приводим 2 клинических примера применения препарата в лечении АГ. Больная А. 57 лет в течение длительного времени страдает АГ высокой степени (САД до 200 мм рт. ст.). Имеют место ожирение 2-й степени, гипертриглицери- демия (2,35 ммоль/л), повышение сахара крови натощак - 6,3 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки глюко- зой - 8,3 ммоль/л. По электрокардиограмме ЧСС - 84 уд/мин. По эхокардиограмме - гипертрофия левого желудочка, фракция выброса - 62%. На фоне лечения ИАПФ и индапамидом целевых цифр АД достигнуть не удалось. На фоне лечения метформином в дозе 500 мг 2 раза в день уровень сахара оставался повышенным, дозу не удалось увеличить из-за диареи. Согласно рекомендациям РМОАГ гипотензивная тера- пия неконтролируемой АГ высокого риска в сочетании с сахарным диабетом должна быть комбинированной. Комбинация ИАПФ с диуретиком у данной пациентки оказалась неэффективной. Учитывая высокую ЧСС, паци- ентке назначена ФК Конкор АМ (бисопролол 5 мг/амло- дипин 10 мг). Эти препараты не влияют на углеводный и липидный обмен, а значит, применимы при метаболиче- ском синдроме. Через 4 нед было достигнуто снижение АД до целевого уровня (136/84 мм рт. ст.), ЧСС - 64 уд/мин. Вместо метформина назначен препарат онгли- за 5 мг/сут. Цифры сахара крови - в пределах 5,5-5,8 ммоль/л. Побочных эффектов препарат не вызвал. Больной Г. 60 лет, длительное повышение АД, периоди- чески до 200/100 мм рт. ст. Два года назад перенес инфаркт миокарда. В анамнезе - атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей с клиникой перемежающей хромоты при ходьбе на длительные расстояния, хрониче- ская обструктивная болезнь легких - ХОБЛ (кашель по утрам с отхождением небольшого количества светлой мокроты). В последние 2 мес появились коронарные боли при умеренной физической нагрузке. Для лечения АГ больному назначались БРА и диуретик на фоне стандарт- ной терапии ИБС. Целевых цифр АД не получено. Несмот- ря на перенесенный инфаркт миокарда и приступы стено- кардии, β-АБ не назначались в связи с ХОБЛ и из опасения отрицательного влияния на кровоток в артериях нижних конечностей. Однако, как показано, высокоселективные β-АБ не только не ухудшают функцию внешнего дыхания, но и благоприятно влияют на прогноз пациентов с ХОБЛ. Селективные β-АБ не противопоказаны пациентам с пора- жением периферических артерий, а комбинация с АК бу- дет дополнительно препятствовать вазоспазму. Пациенту назначен Конкор АМ (бисопролол 5 мг/ам- лодипин 5 мг). Через 3 нед прекратились приступы стенокардии, стабилизировалось АД на целевом уровне, яв- лений бронхоспазма и усугубления признаков переме- жающей хромоты не отмечено. Таким образом, с появлением в России новой ФК Кон- кор АМ мы получили высокоэффективный АГП с отлич- ным профилем переносимости. Основаниями для при- менения Конкора АМ у больных АГ являются потребность в комбинированной терапии, наличие сопутствующей ИБС и распространенного атеросклероза, метаболиче- ский синдром, хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ (в том числе у курильщиков), хроническая болезнь почек.
×

References

  1. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011; 1: 9-14.
  2. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001; 2: 3-7.
  3. Здравоохранение в России. 2011. Статистический сборник. М.: Росстат, 2011.
  4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Системные гипертензии. 2010; 3: 5-26.
  5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers S.G et al. Effect of intensive blood - pressure lowering and low - dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351 (9118):1755-62.
  6. Cushman W.C, Ford C.E, Cutler J.A et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the antihypertensive and lipid - lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002; 4 (6): 393-404.
  7. Dahlof B, Devereux R.B, Kjedsen S.E et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trail against atenolol. Lancet 2002; 359 (9311): 995-1003.
  8. Dahlof B, Sever P.S, Poulter N.R et al. Prevention of cardiovascular events with antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood-Pressure- Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366 (9489): 895-906.
  9. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28 (12): 1462-536.
  10. Law M.R, Wald N.J, Morris J.K, Jordan R.E. Value of low dose combination treatment with blood - pressure - lowering drugs: analysis of 354 randomized trials. BMJ 2003; 326 (7404): 1427.
  11. Gu Q, Dillon C, Burt V, Gillum R. Association of antihypertensive treatment and control with all - cause and cardiovascular disease mortality among US adults with hypertension. Am J Hypertens 2010; 23: 38-45.
  12. Singh B.N. Increased heart rate as a risk factor for cardiovascular disease. Eur Heart J Suppl 2003; 5 (Suppl. G): G3-G9.
  13. Palatini P et al. Predictive value of clinic and ambulatory heart rate for mortality in elderly subjects with systolic hypertension. Arch Intern Med 2002; 162: 2313-21.
  14. Asmar R.G, Kerihuel J.C, Girerd X.J, Safar M.E. Effect of bisoprolol on blood pressure and arterial hemodynamics in systemic hypertension. Am J Cardiol 1991; 68 (1): 61-4.
  15. Dorow P, Bethge H, Tonnesmann U. Effects of single oral doses of bisoprolol and atenolol on airway function in non - asthmatic chronic obstructive lung disease and angina pectoris. Eur J Clin Pharmacol 1986; 31 (2): 143-7.
  16. Broekman C.P, Yaensel S.M, van de Ven L.L, Slob A.K. Bisoprolol and hypertension; effects on sexual function in men. J Sex Marital Ther 1992; 18 (4): 325-31.
  17. Frithz G. Effects of bisoprolol on blood pressure and serum lipids in the long - term treatment of essential hypertension. Cardiovasc Drugs Ther 1993; 7 (Suppl. 2): 424.
  18. Janka H.U, Ziegler A.G, Disselhoff G, Mehnert H. Influence of bisoprolol on blood glucose, glucosuria and haemoglobin A1 in non - insulin - dependent diabetics. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): S96-9.
  19. Buhler F.R, Berglund G, Anderson O.K et al. Double - blind of the cardioselective beta - blockers bisoprolol and atenolol in hypertension: the Bisoprolol International Multicenter Study (BIMS). J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 122-7.
  20. Haasis R, Bethge H. Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and 3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of treatment with bisoprolol and metoprolol: a randomized multicentre double - blind study (BISOMET). Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 103-13.
  21. Goose P, Roudaut R, Herrero G, Dallocchio M. Beta - blockers vs. angiotensin - converting enzyme inhibitors in hypertension: effect on left ventricular hypertrophy. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl. 5):145-50.
  22. De Muinck E.D, Buchner-Moell D, van de Ven L.L, Lie K.I. Comparison of the safety and efficacy of bisoprolol versus atenolol in stable exercise - inducted angina pectoris: a Multicenter International Randomozed Study of Angina pectoris (MIRSA). J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19 (6): 870-5.
  23. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353 (9146): 9-13.
  24. Golan D.E. Principles of pharmacology: the pathophysiologic basis of drug therapy. 2nd ed. Philadelphia; London: Lippincott Williams & Wilkins 2008.
  25. Dusing R. Optimizing blood pressure control through the use of fixed combination. Vasc Health Risc Manag 2010; 6: 321-5.
  26. Blonde L, Wogen J, Kreilick C, Seymour A. Greater reductions in A1C in type 2 diabetic patients new to therapy with glyburide/metformin tablets as compared to glyburide co - administrated with metformin. Diabetes Obes Metab 2003; 5: 424-31.
  27. Gupta A, Arshad S, Poulter N. Compliance, safety and effectiveness of fixed - dose combinations of antihypertensive drugs: meta - analysis. Hypertension 2010; 55: 399-407.
  28. Rana R, Patil A. Efficacy and Safety of Bisoprolol plus Amlodipine Fixed Dose Combination in Essential Hypertension. The Indian Practitioner 2008; 61 (4): 225-34.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 83918 от 12.09.2022 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 83917 от 12.09.2022 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies