Rational therapy of hypertension with concomitant ischemic heart disease

Full Text

А ртериальная гипертензия (АГ) продолжает оста- ваться одним из самых распространенных видов сердечно-сосудистой патологии. При сочетании АГ с ишемической болезнью сердца (ИБС) риски для больного увеличиваются многократно, поэтому очень важно максимально эффективно лечить таких пациен- тов. Несмотря на определенные успехи в лечении АГ, в ре- альной клинической практике все еще остается много серьезных проблем. Так, в российском исследовании КОНСТАНТА наблюда- лись больные АГ в амбулаторных условиях. Включенные в исследование 2617 пациентов имели высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложне- ний (ССО), но на момент включения в исследование у них не был достигнут целевой уровень артериального давления (АД), хотя продолжительность болезни была в среднем 11 (11,6±7,9) лет. Согласно выводам этого иссле- дования «…причина отсутствия достижения контроля АД в реальной российской клинической практике - на- значение свободных допустимых, но нерациональных комбинаций антигипертензивных препаратов…» (АГП). Целью лечения больного АГ является достижение мак- симальной степени снижения общего риска сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности. Это предпола- гает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), и соответ- ствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Со- гласно последним рекомендациям Европейского обще- ства по гипертонии (ESH) и Европейского общества кар- диологов (ESC) 2013 г. целевым является уровень АД<140/90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом (СД) рекомендуется поддерживать уровень диастолического АД<85 мм рт. ст. В рекомендациях ESH/ESC 2013 г. определены новые подходы к началу проведения гипотензивной терапии. При изолированном повышении систолического АД>140 мм рт. ст. и при диастолическом АД<90 мм рт. ст. больным рекомендованы изменение образа жизни с кор- рекцией факторов риска и тщательное наблюдение. Сдержанное отношение к раннему медикаментозному системные гипертензии | №1 | 2014 30 кардиология лечению коснулось лиц с сопутствующими сердечно-со- судистыми заболеваниями (ССЗ) с высокими нормальны- ми значениями АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). АГП назна- чаются больным АГ, начиная с 1-й степени, даже при низ- ком и среднем риске. Среди рекомендованных АГП сохранили свою актуаль- ность 5 основных классов: диуретики; β-адреноблокаторы (β-АБ); антагонисты кальция (АК); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Ни один из препаратов первых пяти основных клас- сов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении сниже- ния АД. При этом в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие. В качестве дополнительных классов АГП для комбини- рованной терапии могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов. При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффек- тов и преимущества лекарственного средства в опреде- ленной клинической ситуации (см. таблицу). Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ Класс препаратов Абсолютные показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания ТД β-АБ ИАПФ АКдигидропиридиновые АК (верапамил/ дилтиазем) α-Адренергические блокаторы БРА Агонисты имидазолиновых рецепторов ХСН Пожилые больные Изолированная систолическая АГ Подагра МС НТГ Беременность Гипокалиемия Гиперкальциемия ХСН ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ МС СД Перенесенный ИМ Тахиаритмии Беременность Пожилые Кашель при приеме ИАПФ Бронхиальная астма АВ-блокада (2-3-й степени) МС НТГ Спортсмены и физически активные пациенты ХОБЛ ХСН ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия пароксизмальная МС СД Атеросклероз сонных артерий Дисфункция ЛЖ Перенесенный ИМ Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины, способные к деторождению ИБС Пожилые больные Изолированная систолическая АГ ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность ХСН Тахиаритмия ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии АВ-блокада 2-3-й степени ХСН Гипертрофия предстательной железы НТГ Дислипидемия Нет Ортостатическая гипотензия ХСН ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия пароксизмальная МС СД Дисфункция ЛЖ Пожилые Кашель при приеме ИАПФ Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия Женщины, способные к деторождению МС или ожирение НТГ СД МАУ Нет АВ-блокада 2-3-й степени Тяжелая сердечная недостаточность Примечание. ГЛЖ - гипертрофия ЛЖ, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, МАУ - микроальбуминурия. системные гипертензии | №1 | 2014 Количество назначаемых препаратов зависит от исход- ного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Напри- мер, при АГ 1-й степени и отсутствии ССО возможно до- стижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3-й степени, наличии поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических со- стояний, СД и метаболического синдрома (МС) в боль- шинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапия при небольшом повышении АД и низ- ком/среднем сердечно-сосудистом риске; комбинированная терапия при выраженном повы- шении АД и высоком/очень высоком сердечно-сосуди- стом риске. При отсутствии или недостаточной эффективности препарата 1-го выбора для максимального снижения АД до желаемого уровня предпочтительнее добавление 2-го препарата, чем повышение дозировки исходного. Проведенный метаанализ более 40 исследований дока- зал, что комбинация двух препаратов из любых двух клас- сов антигипертензивных средств позволяет достичь сни- жения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата. Комбинированная терапия имеет значительное пре- восходство перед монотерапией, так как: воздействует на разные прессорные механизмы разви- тия АГ у пациента; имеется синергизм (аддитивность) действия препаратов; предупреждаются нежелательные эффекты компенса- торных реакций (например, уменьшение с помощью диуретиков проявлений вторичного гиперальдостеро- низма, который наблюдается при монотерапии практи- чески любым АГП); применение каждого из лекарственных средств в снижен- ных дозировках уменьшает количество дозозависимых побочных эффектов. Это особенно важно, когда речь идет о непрерывном лечении на протяжении многих лет. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с разными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с дру- гой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Примене- ние фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при ис- пользовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех лекарственных средств и более. Возможные комбинации классов АГП. Зеленые сплошные линии - предпочтительные комбинации, зеленые пунктирные линии - целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями), черные пунктирные линии - возможные, но менее изученные комбинации, красная сплошная линия - нерекомендуемая комбинация. ТД β-АБ Другие АГП БРА АК ИАПФ 32 кардиология При использовании комбинированной терапии следу- ет учитывать, что все комбинации основных АГП (ИАПФ, БРА, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков - ТД, β-АБ, дигидропиридиновых и недигидропиридиновых АК) делятся на рациональные, возможные и нерацио- нальные, на что обращено особое внимание в рекоменда- циях ESH/ESC 2013 г. Среди комбинаций двух АГП предпочтительными яв- ляются: ИАПФ+ТД; БРА+ТД; ИАПФ+АК; БРА+АК; АК+ТД. Целесообразная комбинация (с некоторыми ограничения- ми) - β-АБ+ТД. К нерациональным относится комбина- ция двух разных блокаторов ренин-ангиотензиновой си- стемы (см. рисунок). АГ является одним из важнейших факторов риска раз- вития ИБС, а также ее осложнений. Она является самым частым сопутствующим состоянием при ИБС, так как встречается в 60% случаев. С другой стороны, и среди па- циентов с АГ ИБС выявляется очень часто. По предвари- тельным результатам эпидемиологического этапа рос- сийской национальной программы ПРЕМЬЕРА, в ходе ко- торого изучалась частота обнаружения АГ и ИБС (отдель- но и в сочетании), последняя была выявлена у 66% боль- ных АГ. Таким образом, можно утверждать, что пациенты с сочетанием АГ и ИБС являются самой многочисленной группой как в популяции пациентов с АГ, так и в популя- ции больных с ИБС. В связи с этим лечение пациентов с сочетанием АГ и ИБС занимает центральное место в структуре вторичной профилактики ССЗ и должно соот- ветствовать современным рекомендациям по лечению этих состояний. При ведении таких больных в амбулаторных условиях необходимо учитывать основные цели лечения ИБС, ко- торые представляют собой прежде всего улучшение про- гноза (отдаленного исхода заболевания), что может уве- личивать продолжительность и улучшение качества жиз- ни пациентов. Программа ведения больных, страдающих АГ и ИБС, включает в себя разнообразные мероприятия, в том числе использование медикаментозных препаратов, способных купировать проявления ИБС, а также пред- отвращать обострения данного заболевания. Медикамен- тозные препараты, используемые в этом случае, должны осуществлять антиатеросклеротическое, антиангиналь- ное, антиишемическое и антитромботическое действие. Препараты, используемые при лечении ИБС, в том чис- ле и после инфаркта миокарда (ИМ), имеют разную дока- зательную базу. Наибольшее значение имеет использова- ние препаратов, относящихся к классу IА (полезность и эффективность лечения несомненна и доказана в много- центровых рандомизированных клинических исследо- ваниях). Фактически это те препараты, которые обяза- тельно (при отсутствии противопоказаний) нужно при- менять всем пациентам при ИБС, особенно после ИМ. К классу IA относятся: ацетилсалициловая кислота (при отсутствии противо- показаний); β-АБ (при отсутствии противопоказаний); ИАПФ; гиполипидемические препараты. Среди препаратов, продемонстрировавших способ- ность оказывать положительное влияние при ИБС (с АГ и без нее), особое место занимают блокирующие ренин- ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). РААС иг- рает центральную роль как в возникновении АГ, так и в реализации патофизиологических процессов, которые в конечном итоге приводят к серьезным ССО, таким как мозговой инсульт, ИМ, сосудистое ремоделирование, нефропатия, застойная сердечная недостаточность и др. ИАПФ стали одним из первых классов препаратов, до- казавших свою эффективность в отношении предотвра- щения сердечно-сосудистых событий. Создание ИАПФ было связано с революционными изменениями в подхо- дах к лечению пациентов с АГ и высоким риском ССЗ. С патогенетической точки зрения ИАПФ уменьшают эффекты ангиотензина II путем блокирования последнего этапа превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Ка- кие же задачи, помимо снижения АД, решают у пациентов с ИБС препараты, блокирующие РААС? Показано, что ИАПФ обладают антиатеросклеротически- ми свойствами, снижая продукцию ряда молекул адгезии, участвующих в формировании атеросклеротических бля- шек, улучшают эндотелиальную функцию, снижают оксида- тивный стресс, уменьшают концентрацию в плазме провос- палительных цитокинов. Так, в субисследовании PERTINENT в рамках исследования EUROPA (European Trial on the Reduc- tion of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) было продемонстрировано, что ингибирование АПФ периндоприлом способно улучшать эндотелиальную функцию в соответствии со степенью снижения ангиотен- зина II, повышать уровень брадикинина и оксида азота, уменьшать апноэ и снижать уровень фактора некроза опу- холи. Результаты целого ряда исследований свидетель- ствуют в пользу того, что блокада РААС может оказать поло- жительное действие на структуру крупных артерий: их же- сткость и толщину интима-медиа, прежде всего общей сон- ной артерии. К такого рода свидетельствам, в частности, от- носятся данные о том, что РААС может вносить вклад в повы- шение жесткости сосудистой стенки путем изменения структуры внеклеточного матрикса в медиа-слое сосуда, а также то, что у лиц с увеличением толщины интима-медиа общей сонной артерии имеются повышенные уровни АПФ. Результаты проведенного многоцентрового двойного сле- пого рандомизированного плацебо-контролируемого кли- нического исследования EUROPA доказали преимущество использования периндоприла у больных с сочетанной па- тологией АГ и ИБС не только в качестве гипотензивного средства, но и как препарата с кардиопротективными эф- фектами с возможностью использования его для вторичной профилактики. Положительное влияние на прогноз пери- ндоприла у больных с наличием АГ, ИБС, факторами риска сердечно-сосудистых событий подтверждается и в других многоцентровых исследованиях: ASCOT, ADVANCE, PRO- GRESS, PREAMI, РЕР-СHF, PERSPECTIVE. Амлодипин является АК группы дигидропиридинов длительного действия и входит в число рекомендован- ных гипотензивных препаратов, а также обладает анти- ишемическими свойствами. Проведенное рандомизиро- ванное двойное слепое плацебо-контролируемое иссле- дование TOMHS (Treatment of mild hypertension study) по сравнению представителей основных групп АГП выявило способность амлодипина не только снижать АД у боль- ных АГ, но и оказывать наиболее выраженный эффект по снижению массы миокарда левого желудочка (ЛЖ). Сни- жение АД на фоне терапии амлодипином не сопровожда- лось выраженным изменением частоты сердечных со- кращений. Кардиопротективный эффект амлодипина у больных АГ был подтвержден и другими многоцентровы- ми исследованиями: ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH. Эффективность использования амлодипина у больных с ИБС была изучена в многочисленных исследованиях. В многоцентровом исследовании CAPE изучалось влия- ние амлодипина на частоту, продолжительность и выра- женность эпизодов ишемии по данным мониторирова- ния электрокардиографии в течение 2 сут. Полученные данные подтвердили антиишемическую эффективность препарата, оцененную по эпизодам депрессии сегмента ST. В группе больных, получавших амлодипин, отмечали также снижение приступов стенокардических болей и потребность дополнительного применения нитратов. Изучение влияния амлодипина на прогноз у больных с ИБС проводилось в исследовании PREVENT. Было выявле- но снижение числа госпитализаций, связанных с сердеч- ной патологией, и потребностей в проведении операций реваскуляризации миокарда, снижение декомпенсаций хронической сердечной недостаточности (ХСН) и часто- ты ангинозных приступов. В исследованиях PREVENT, CAMELOT, CAPARES проводилось изучение антиатеросистемные гипертензии | №1 | 2014 кардиология 33 склеротического действия амлодипина. Больным с ИБС применяли ангиографическое исследование коронар- ных сосудов. Были подтверждены антиишемические, ан- тиатеросклеротические эффекты амлодипина, а также снижение риска развития ССО. Периндоприла аргинин и амлодипин с эффектом при- меняются в лечении АГ и ИБС. Препараты используются как в качестве монотерапии, так и в составе комбинирован- ной терапии. В рекомендациях ESH/ESC 2013 г. отмечается, что применение комбинаций из фиксированных доз двух АГП в одной таблетке обладает рядом преимуществ: умень- шает число таблеток для ежедневного приема, повышает приверженность лечению и эффективнее контролирует АД. На современном этапе существуют комбинированные препараты с разной дозировкой входящих в него компо- нентов, что позволяет индивидуализировать лечение. В на- стоящее время для лечения АГ появилась новая фиксиро- ванная комбинация ИАПФ периндоприла аргинин и АК амлодипина (Престанс). Препарат разработан в 4 вариан- тах: 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10 мг. За счет комбинации перин- доприла аргинина и амлодипина достигается синергичное действие, обусловливающее выраженный антигипертен- зивный эффект. Так, исследованием КОНСТАНТА было подтверждено, что Престанс приводит к быстрому, хоро- шо переносимому снижению АД и нормализации его у 80% больных. Доступность Престанса в 4 дозировках позволяет использовать препарат при любой степени АГ. Рекомендованная схема приема - 1 таблетка 1 раз в сут- ки - способствует повышению приверженности пациен- тов лечению. На фоне терапии Престансом увеличивает- ся и мотивация к лечению. За счет комбинации периндоприла аргинина/амлоди- пина препарат с успехом может быть применен у боль- ных с сочетанной патологией АГ и ИБС для снижения АД, достижения контроля за приступами стенокардии и вто- ричной профилактики ССО. Проведенные исследования STRONG и SYMBIO по применению Престанса подтверждают его высокую гипотензивную эффективность у больных АГ, включая пациентов с неконтролируемой АГ. Фиксированная комбинация периндоприла аргинина с АК амлодипи- ном (Престанс, Лаборатории Сервье, Франция) может быть рекомендована больным АГ с сопутствующей ИБС для достижения антигипертензивного, антианги- нального, антиатеросклеротического и профилакти- ческого эффектов.

About the authors

I I Chukaeva

Email: chukaeva@mail.ru

N V Orlova

Email: vrach315@yandex.ru

M V Soloveva

Email: solomar62@mail.ru

References

Supplementary files