Study of the relationship social and psychological characteristics of hypertensive patients, the frequency of medical emergencies and adherence of patients to treatment

Full Text

Материал и методы В исследование были включены 300 пациентов с эссен- циальной АГ (200 женщин, 100 мужчин) в возрасте от 35 до 80 лет (средний возраст 72,1±12,8 года). Учитывали количество гипертонических кризов в год, частоту вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и госпитализаций в связи с АГ. Критериями включения пациентов в исследование ста- ли возраст старше 35 лет, в анамнезе стойкая АГ, согласие пациента на участие в исследовании. Основные критерии исключения из исследования: симптоматическая АГ, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, системные забо- левания соединительной ткани, острая печеночная и по- чечная недостаточность, сахарный диабет типа 1 или 2 в стадии декомпенсации, психические расстройства, зло- употребление алкоголем или наркотиками, онкологиче- ские заболевания. Диагноз АГ ставили на основании стойкого повышения артериального давления (АД) - свыше 140 мм рт. ст. для систолического и 90 мм рт. ст. для диастолического дав- ления - при трехкратном измерении. Оценивали частоту вызовов СМП, степень выполнения врачебных рекомендаций и регулярность приема анти- гипертензивных лекарственных средств (ЛС) больными в течение последних 3 лет. Оценку психоэмоционального статуса пациентов осу- ществляли с помощью методов Спилберга-Ханина и Стреляу, больные заполняли соответствующие опросники. Проводили сопоставление показателей социального и психоэмоционального статуса пациентов с частотой вы- зовов СМП, степенью выполнения врачебных рекомендаций и регулярностью приема ЛС. Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 8,0. (StatSoft, США). Определение достоверности различий между качественными показателями сравнивае- мых групп проводили с помощью критерия c2 (хи-квад- рат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот би- нарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Результаты При анализе психологических особенностей было вы- явлено, что для большинства больных АГ (83,3%) характе- рен высокий уровень личностной тревожности, ситуатив- ная тревожность была высокая в 56% случаев, умеренная - в 39,33%. Нервные процессы по силе у большинства паци- ентов (51%) характеризовались как неуравновешенные со сдвигом в сторону возбуждения, у 38% больных АГ нервные процессы были охарактеризованы как уравновешенные. Исследование показало, что доля женщин, вызывавших СМП реже 1 раза в год, составила 29% и была значимо (p<0,05) ниже доли мужчин - 58%. Женщины чаще вызывали СМП: среди них доля паци- ентов, вызывавших СМП 1-2 раза в год, составила 56%, тогда как значение этого показателя для мужчин было значимо (p<0,05) ниже - 40%. Сравнение пациентов с АГ, работающих и находящихся на пенсии, по частоте вызовов СМП показало, что в целом пенсионеры осуществляют вызовы значительно чаще, чем работающие пациенты. Среди работающих больше всего было тех, кто вызывал СМП реже, чем 1 раз в год - 62,2%, в то время как для группы больных, находящихся на пенсии, значение этого показателя было значимо (p<0,05) ниже - только 23,7%. В то же время вызывали СМП 1-2 раза в год уже 62,4% пенсионеров и только 31,6% (p<0,05) работающих пациентов. Среди пенсионеров также больше было лиц, вызывавших СМП 3-4 раза в год и чаще 1 раза в месяц, соответственно 8,6 и 5,4%, тогда как для группы работающих пациентов соответствующие значения были на уровне 1,8 и 3,5%. Было выявлено, что одинокие пациенты в целом чаще вызывали СМП, так, только 21,1% обследованных боль- ных АГ вызывали СМП редко (реже 1 раза в год), в то время как 1-2 раза в год вызовы осуществляли 60,6% из них. Для лиц, состоящих в браке, была характерна обратная тенденция - только 41,8% из них вызовы осуществляли 1-2 раза в год, более 1/2 (54,4%) - реже 1 раза в год. По- следнее значение было значимо (p<0,05) ниже, чем в группе одиноких больных АГ. В последней группе паци- ентов также было больше тех, кто вызывал СМП 3-4 раза в год и 1 раз в месяц и чаще - соответственно 9,9 и 8,5%. Доли таких пациентов среди больных, состоящих в бра- ке, составляли соответственно лишь 2,5 и 1,3%. Анализ зависимости частоты вызовов СМП от уровня образования обследуемых больных АГ показал, что чем выше был уровень образования, тем реже пациенты осу- ществляли вызовы. Так, доля лиц, вызывавших СМП реже 1 раза в год, среди пациентов с высшим образованием со- ставила 62,9%, что было значимо (p<0,05) выше соответ- ствующих показателей для групп больных АГ со средним и неоконченным средним образованием (34 и 13,3% со- ответственно). Изучение зависимости частоты вызовов СМП от уров- ней ситуативной и личностной тревожности показало отсутствие существенных различий по распределению пациентов. В то же время были выявлены существенные отличия по частоте вызовов, присущие лицам с низкой подвижностью нервных процессов. Так, 66,7% больных АГ с низким уровнем подвижности нервных процессов торможения осуществляли вызовы весьма часто - 3-4 раза в год, что было значимо (p<0,05) выше соответ- ствующих значений в группах пациентов с умеренной и низкой подвижностью, где значения этого показателя со- ставили лишь 6,4 и 3,6% (рис. 1). Анализ зависимости регулярности приема ЛС от уров- ня ситуативной тревожности пациентов показал пример- но равные доли пациентов с высокой, умеренной и низ- кой тревожностью, регулярно принимающих препараты (70,0, 83,2 и 79,9% соответственно). Доля пациентов, при- нимающих ЛС при повышении АД, была минимальной среди больных со средним значением этого показателя - 17%, значения показателя в группах с высокой и низкой ситуативной тревожностью были несколько выше - 20,0 и 20,1% соответственно. Никто из пациентов с высо- ким и средним уровнем тревожности не сообщил, что со- всем не принимает антигипертензивные препараты, в то время как в группе пациентов с низким уровнем тревож- ности на долю таких больных приходилось 10%. Анализ зависимости регулярности приема ЛС от уров- ня личностной тревожности пациентов показал значи- тельные различия, характерные для пациентов с разными уровнями личностной тревожности. Так, только 50% па- циентов с низким уровнем личностной тревожности ре- гулярно принимали ЛС, что было значимо ниже (p<0,05) соответствующих значений показателя в группах боль- ных со средним и высоким уровнями - 79,2 и 85,7% соот- ветственно (рис. 2). В то же время среди больных, принимающих ЛС при повышении уровня АД, доля больных с низким уровнем личностной тревожности составила 50%, здесь значение этого показателя, напротив, было значимо (p<0,05) выше, Рис. 1. Частота вызовов СМП в зависимости от степени подвижности нервных процессов у больных АГ. Рис. 2. Регулярность приема антигипертензивных ЛС больными АГ с разными уровнями личностной тревожности. Рис. 3. Регулярность приема антигипертензивных ЛС больными АГ в зависимости от степени подвижности нервных процессов. Рис. 4. Выполнение врачебных рекомендаций больными АГ с разными уровнями личностной тревожности. чем для пациентов с умеренной и высокой личностной тревожностью. Анализ зависимости частоты приема ЛС от степени по- движности нервных процессов показал, что регулярно их принимали все пациенты (100%) с низкой степенью по- движности, в то время как в остальных группах значение этого показателя было достоверно (p<0,05) ниже, соста- вив 79,4% для пациентов с умеренной подвижностью и 78,6% - для лиц с высокой выраженностью подвижности нервных процессов (рис. 3). Следует отметить, что никто из пациентов с низкой вы- раженностью подвижности нервных процессов не прини- мал ЛС только по мере повышения АД, также не было сре- ди этих лиц тех, кто совсем не принимал ЛС. Доли пациен- тов, принимающих антигипертензивные препараты толь- ко при повышении АД, были одинаковы в группах пациен- тов со средней и высокой степенью подвижности нерв- ных процессов (соответственно 20,6 и 20,2% больных). Со- общили о том, что совсем не принимают ЛС, только 1,2% пациентов с высоким уровнем подвижности нервных про- цессов, в остальных группах таких больных не было. На заключительном этапе работы был проведен анализ зависимости степени выполнения врачебных рекомен- даций от психологических характеристик пациентов с АД. Анализ зависимости степени выполнения рекомендаций врача от уровня ситуативной тревожности пациен- тов показал примерно равные доли пациентов с высокой и умеренной тревожностью, полностью их выполняю- щих, 77,4 и 83,2% соответственно. Доля таких пациентов среди больных с низким уровнем ситуативной тревожно- сти была ниже, составив 70%, однако значимых межгруп- повых отличий показателей при этом выявлено не было. Доли пациентов, частично выполняющих рекомендации врача, были примерно одинаковыми в группах больных со средним уровнем тревожности - от 17 до 22,6%. Никто из пациентов с высоким и средним уровнем ситуативной тревожности не сообщил, что совсем не выполняет вра- чебных рекомендаций, в то время как в группе пациентов с низким уровнем тревожности на долю таких больных приходилось 10%. При оценке степени выполнения врачебных рекоменда- ций от уровня личностной тревожности пациентов было установлено, что максимальной была доля пациентов, ре- гулярно их выполняющих, в группе с умеренной тревож- ностью - 85,7%, в группе больных с высокой тревожностью значение показателя составило 76,8% (рис. 4). В группе па- циентов с низким уровнем личностной тревожности доля лиц, сообщивших о регулярности выполнения врачебных рекомендаций, составила лишь 50%, т.е. достоверно (p<0,05) меньше, чем в остальных группах пациентов с АГ. Среди пациентов, выполняющих врачебные рекоменда- ции лишь частично, была максимальной доля больных с низким уровнем личностной тревожности - 50%, значе- ния показателя в группах со средней и низкой тревож- ностью были значимо (p<0,05) ниже -14,3 и 22,4% соот- ветственно. Никто из пациентов с низким и средним уров- нем тревожности не сообщил, что совсем не выполняет врачебных рекомендаций, в группе пациентов с высоким уровнем тревожности их доля составила 0,8% больных. Анализ зависимости степени выполнения врачебных рекомендаций от степени подвижности нервных процес- сов показал, что полностью и регулярно их выполняли все пациенты (100%) с низкой степенью подвижности, в то время как в остальных группах значение этого показателя было достоверно (p<0,05) ниже, составив 79,4% для паци- ентов с умеренной подвижностью и 75,0% - для лиц с вы- сокой выраженностью подвижности нервных процессов. Следует отметить, что никто из пациентов с низкой вы- раженностью подвижности нервных процессов не вы- полнял врачебные рекомендации лишь частично, также не было среди этих лиц тех, кто совсем не выполнял ре- комендации. Доли пациентов, частично их выполняю- щих, существенно не различались в группах пациентов со средней и высокой степенью подвижности нервных процессов, составив соответственно 20,6 и 23,8%. Только 1,2% пациентов с высоким уровнем подвижности нерв- ных процессов не выполняли врачебные рекомендации, в остальных группах таких больных не было. Обсуждение Результаты крупномасштабных исследований послед- него десятилетия свидетельствуют о том, что лечение па- циентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в пер- вую очередь ишемической болезнью сердца и АГ, в соот- ветствии с международными и отечественными клиниче- скими рекомендациями (КР) способствует улучшению результатов лечения и снижению показателей инвалиди- зации и смертности населения [1, 3, 9-12]. Появились со- общения и о результатах изучения степени соблюдения КР в реальной клинической практике, поскольку обще- признанным является несоблюдение существующих КР в реальной клинической практике по целому ряду причин [3, 6, 10]. Ряд исследований, проведенных в Российской Федерации (Улучшение контроля артериальной гиперто- нии у лиц с высоким риском развития сердечно-сосуди- стых осложнений - АРГУС, Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт мио- карда - ЛИС, Первое исследование фармакоэпидемиологии артериальной гипертонии, ограниченное Россией - ПИФАГОР, РЕЛИФ) и в других странах (ATP, EUROSPIRE, PURE) показали, что КР нередко не соблюдаются, соот- ветственно, далеко не все больные сердечно-сосудисты- ми заболеваниями получают необходимые ЛС, что спо- собствует увеличению обострений, ухудшению качества жизни, повышению инвалидизации, а в ряде случаев - и смертности [1-3]. Однако, несмотря на достаточное ко- личество проведенных исследований, в них не рассмат- ривались вопросы приверженности пациентов лечению. Результаты проведенного нами исследования свиде- тельствуют о наличии взаимосвязи между частотой вызо- вов СМП, показателями приверженности лечению боль- ных АГ (регулярностью приема антигипертензивных ЛС и степенью выполнения врачебных рекомендаций) с од- ной стороны и социальными и психологическими харак- теристиками пациентов - с другой. Установлено, что бо- лее частые вызовы в целом более характерны для жен- щин по сравнению с мужчинами, одиноких пациентов по сравнению с состоящими в браке, а также пенсионеров по сравнению с работающими пациентами. Не установ- лено четкой зависимости между частотой вызовов СМП и показателем ситуативной тревожности по тесту Спил- бергера, была более выраженная зависимость от уровня личностной тревожности у данного контингента паци- ентов. Показано наличие связи увеличения частоты вызо- вов со степенью выраженности процессов возбуждения в центральной нервной системе, степенью подвижности и уравновешенности этих процессов. Полученные данные свидетельствуют о том, что регу- лярность приема пациентами антигипертензивных ЛС и степень выполнения врачебных рекомендаций в значи- тельной степени связаны с психологическими характе- ристиками обследуемых больных. Очевидно, что в пер- вую очередь регулярность приема ЛС обусловлена уров- нем личностной тревожности: для лиц с низким ее уров- нем, а также для пациентов с низкой уравновешенностью нервных процессов менее характерным является регу- лярный прием этих препаратов. Установлено также, что степень выполнения врачеб- ных рекомендаций пациентами с АГ также в определен- ной мере зависит от их психологических характеристик. Тщательность выполнения этих рекомендаций и на- значений закономерно ниже у пациентов с низким уров- нем личностной тревожности, приверженность выпол- нению врачебных рекомендаций выше у пациентов с низким уровнем подвижности нервных процессов. Заключение Как известно, достижение целевого уровня АГ является основой улучшения прогноза у пациентов с сердечно-со- судистыми заболеваниями [8]. Однако в настоящее время известно, что 15-20% пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию двумя препара- тами, не достигают целевого уровня. По данным эпиде- миологических исследований, проведенных в поликли- нических учреждениях стран Западной Европы, АД ниже 140/90 мм рт. ст. наблюдалось всего у 15-16% больных АГ, получавших антигипертензивную терапию [11, 12]. В Рос- сии только 21,5% пациентов, получающих антигипертен- зивную терапию, достигают этого уровня [4, 8]. Неудовле- творительный контроль АГ во многом определяется низ- кой приверженностью пациентов лечению, что обуслов- лено рядом причин. Согласно последним публикациям, эти причины обусловлены факторами, связанными с па- циентом или врачом, недостатками медицинского обслу- живания, характером клинического течения АГ, разными тактическими подходами к лечению АГ, его длитель- ностью, доступностью и стоимостью лекарств [7, 10]. Вы- явление всего спектра социально-поведенческих (лич- ностных) факторов, снижающих приверженность паци- ентов лечению АГ, позволит наметить меры повышения мотивации населения по позитивному изменению отно- шения к своему здоровью.

About the authors

E A Chumakova

Email: eliza79@inbox.ru

N I Gaponova

References

Supplementary files