Place of arterial hypertension in brain lesion development - from minor cognitive disorders to dementia

Full Text

П роблема нарушений когнитивных функций у па- циентов с соматическими заболеваниями сегодня занимает ведущую позицию по многим причинам. Первая - это прогрессивный рост числа таких пациентов, у которых возникающие расстройства приводят к снижению качества жизни, нарушению социальной и профессиональ- ной деятельности, а порой, в случае деменции - к инвали- дизации и развитию полной зависимости от окружающих. Вторая - низкий охват врачами-специалистами (невроло- гами, психиатрами, нейропсихологами и т.д.) на тех этапах развития заболевания, когда можно реально что-то пред- принять и предотвратить дальнейшее прогрессирование состояния. Третья - отсутствие реальных знаний и практи- ческих навыков по ранней диагностике когнитивных рас- стройств у врачей первичного звена, у тех, кто видит паци- ента первым и наблюдает достаточное количество времени до появления тяжелых симптомов деменции. Возможна еще одна причина: отсутствие понимания у врача-терапев- та или кардиолога важности такого вмешательства. Без- условно, взаимосвязь всех факторов делает эту проблему достаточно сложной, однако во всем можно разобраться. Определение когнитивных функций Под «когнитивными функциями» (КФ) понимают наи- более сложные функции головного мозга, при помощи которых осуществляется процесс рационального позна- ния мира и обеспечивается целенаправленное взаимо- действие с ним. Синонимами термина КФ являются: «по- знавательные функции», «высшие мозговые, или высшие психические функции», а это: восприятие (гнозис) - способность к распознаванию информации, поступающей от органов чувств; память - способность запечатлевать, сохранять и мно- гократно воспроизводить полученную в течение жизни информацию; праксис - способность приобретать, сохранять и ис- пользовать разные двигательные навыки; речь - способность к вербальной коммуникации, которая включает в себя понимание обращенной речи, построение собственного речевого высказывания, чтение и письмо; управляющие функции - способность управлять своей познавательной деятельностью и поведением, в том числе ставить перед собой ту или иную задачу и конт- ролировать ее выполнение [1]. Хорошо известно, что когнитивные способности взрос- лых здоровых лиц весьма различны, так как в большинстве своем КФ имеют условно-рефлекторный механизм и разви- ваются после рождения под воздействием окружающего со- циума. В процессе взросления и обучения происходит даль- нейшее совершенствование КФ, пока они не достигнут своего пика, индивидуального для каждого человека. О нару- шениях КФ можно говорить в тех случаях, когда какое-либо заболевание приводит к снижению когнитивных способно- стей по сравнению с исходным уровнем у данного человека. Таким образом, когнитивные нарушения (КН) - это ухуд- шение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких из следующих КФ: памяти, праксиса, гнозиса, ре- чи, мышления или управляющих функций. Необходимо от- метить закономерность: чем выше уровень ежедневной ин- теллектуальной нагрузки у человека, тем быстрее он отметит начальные признаки снижения КФ, и это будет его беспо- коить, в отличие от того, кто не так интенсивно эксплуатиру- ет свой интеллект повседневно. Поэтому еще на этапе сбора анамнеза уточнение профессии человека (инженер, менед- жер, спортсмен, слесарь и т.д.) дает врачу возможность дифференцировать разные уровни нарушений КФ. Распространенность когнитивных расстройств По общим оценкам, на сегодняшний день в мире на- считывается около 24,3 млн больных деменцией [2]. Наисистемные гипертензии | №1 | 2014 более распространенной причиной развития деменции является болезнь Альцгеймера (БА), которая лежит в ос- нове примерно 60% случаев тяжелых КН, вторая по рас- пространенности - сосудистая деменция (СД), является исходом прогрессии цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Однако сегодня уже точно подтвержден факт вы- раженного влияния на прогрессию БА распространен- ных сосудистых факторов риска ЦВЗ - артериальной ги- пертензии (АГ), ожирения, гиподинамии, атеросклероза, сахарного диабета. Таким образом, и БА, и СД могут иметь смешанный патогенез, что важно понимать для уточнения прогноза у пациента. В России насчитывается не менее 1,5 млн человек, страдающих хроническими формами ЦВЗ с исходом в СД [3]. Когда развивается СД СД является результатом прогрессирующего развития хронической ишемии головного мозга (ХИМ), которую в отечественной неврологии часто обозначают термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ), подразумевая прогрессирующее многоочаговое расстройство функ- ций головного мозга, обусловленное недостаточностью его кровообращения [4]. В основе ХИМ лежит медленно прогрессирующее на- рушение кровоснабжения мозга, ведущее к постепенно нарастающим диффузным изменениям его паренхимы с расстройством мозговых функций и появлением раз- ных клинических синдромов. На начальных этапах они носят функциональный характер и являются обрати- мыми. В дальнейшем, по мере прогрессирования недо- статочности мозгового кровообращения, нарушения приобретают необратимый характер, и возникают диффузные морфологические изменения мозга, кото- рые выражаются в атрофии части мозговой ткани, и, чем больше объем атрофии, тем выраженнее клиниче- ские дефекты. ХИМ также может служить основой для развития ост- рой недостаточности мозгового кровообращения, т.е. инсульта или транзиторной ишемической атаки. Как правило, ХИМ не является отражением изолиро- ванного поражения только сосудов головного мозга. Раз- витию ее способствует ряд состояний, которые принято называть факторами риска. Факторы риска делятся на корригируемые, т.е. на которые можно повлиять лекарст- вом или другим методом лечения, и некорригируемые, т.е. неизменные. К некорригируемым факторам риска относятся пожи- лой возраст, пол и наследственная предрасположен- ность. Известно, например, что инсульт или ХИМ у роди- телей увеличивает вероятность развития сосудистых за- болеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным рис- ком развития сосудистой патологии головного мозга и помочь предотвратить у них раннее развитие болезни. Основными корригируемыми факторами развития ХИМ, а следовательно и СД, являются атеросклероз и АГ. Выделяют три стадии ХИМ. Для I стадии характерно преобладание субъективных жалоб больного на эмоциональные расстройства, легкое снижение памяти, умственной работоспособности, диф- фузные головные боли, расстройство сна. В неврологиче- ском статусе отмечаются рассеянные очаговые невроло- гические симптомы; четкий клинический неврологиче- ский синдром выделить не представляется возможным. Редко устанавливается неврологом диагноз ХИМ I стадии, так как в этот момент развития заболевания пациент на- блюдается (если вообще регулярно посещает врача) в ос- новном только у терапевта или кардиолога с разными сердечно-сосудистыми заболеваниями. У больных с ХИМ II стадии выявляемая неврологиче- ская симптоматика позволяет установить ведущий кли- нический синдром. Отмечается значительно большая вы- раженность как субъективных, так и объективных нарушений. При нейровизуализации могут определяться нег- рубые атрофические изменения (утрата мозговой ткани в объеме 10-25 мм3), выявляется поражение перивентри- кулярного белого вещества - лейкоареоз. ХИМ III стадии характеризуется диффузными измене- ниями мозговой ткани, которые приводят к развитию гру- бых очаговых симптомов. В картине заболевания на этой стадии можно выявить одновременно несколько клиниче- ских синдромов. По данным нейровизуализационных ис- следований отмечаются выраженный лейкоареоз и атро- фия ткани головного мозга объемом 25 мм3 и более [5]. Среди основных клинических синдромов, которые развиваются у пациентов с выраженной ХИМ II-III ста- дии и часто отражаются в жалобах больных на приеме у терапевта или кардиолога, можно выделить следующие: цефалгический - разной интенсивности головная боль, мигрень; вестибуло-атаксический - нарушение равновесия, стати- ки и динамики - головокружение, «шум» или «звон» в ушах или голове, шаткость при стоянии и ходьбе, неустойчи- вость, возможны «бросания» в стороны и падения; пирамидный - это очень легкая форма пареза (паралича), когда нет еще изменений в соответствующих мышцах, но уже появляются патологические пирамидные симптомы, которые свидетельствуют о процессе в нервных волокнах на любом из участков от коры головного мозга до соответ- ствующего спинномозгового сегмента спинного мозга; псевдобульбарный - это нарушение глотания: больные поперхиваются, нарушения речи: речь смазана, заме- няются буквы и слова, появляется дисфония, больные мо- гут плакать или смеяться непроизвольно, появляются симптомы орального автоматизма - их определяет нев- ролог (например, при прикосновении молоточком к гу- бам они вытягиваются в трубочку - хоботковый рефлекс); амиостатический - паркинсонический синдром: угасают мимические эмоциональные движения, нарушается по- ходка: больной ходит медленно, маленькими шаркающи- ми шагами, согнувшись, появляются скованность движе- ний, тремор головы, рук, повышается мышечный тонус; синдром пароксизмальных расстройств - внезапные падения, обмороки; синдром психических, эмоциональных расстройств, КН (эмоционально-аффективные нарушения, измене- ния характера пациента не в лучшую сторону, разные расстройства сна, развитие КН - умеренные когнитив- ные расстройства или деменция) [5]. Ранние клинические проявления сосудистых КН Важно понимать, что у пациентов с ХИМ на самых ран- них этапах развития нарушения кровообращения в го- ловном мозге в молодом и среднем возрасте почти всегда отмечаются когнитивные расстройства разной степени выраженности. КН представляют собой одно из наиболее распростра- ненных проявлений органического поражения головно- го мозга, при существующей ХИМ они лучше других про- явлений коррелируют с объемом пораженной ткани моз- га и зачастую определяют общую тяжесть состояния [6]. Учитывая, что на самых ранних этапах формирования ХИМ и КН пациентов могут наблюдать только терапевты или кардиологи, нужно дать характеристику стадиям дан- ного процесса, понятную врачу-не неврологу. Итак, в своем развитии сосудистые КН проходят сле- дующие этапы: сердечно-сосудистые заболевания без поражения головного мозга; клинически бессимптомные сосудистые поражения головного мозга; легкие сосудистые КН; умеренные сосудистые КН; 5) СД [4]. В XX в. в медицине основной акцент в изучении и лече- нии КН делался в отношении деменции. Сегодня развитие методов диагностики и лечения недостаточности КФ привело к значительному повышению интереса к про- блеме недементных (легких и умеренных) когнитивных расстройств [7]. Термин «умеренные КН» (УКН) впервые был предложен R.Petersen в 1999 г. [8]. Согласно критериям УКН могли быть диагностированы при наличии сочетания жалоб на нарушения памяти и объективно подтвержденных нару- шений памяти, выявленных при нейропсихологическом тестировании и относительной сохранности других ког- нитивных способностей. Нарушения памяти не должны ограничивать повседневную активность - этот симптом считался основополагающим для отличия УКН от демен- ции. Критерии, изначально предложенные R.Petersen, бы- ли направлены в первую очередь на выявление ранних - додементных - стадий БА. Последующие исследования показали, что частота распространенности УКН гораздо шире КН, проявляющихся нарушениями памяти. Это привело к пересмотру критериев УКН и созданию новых, в которых не было столь жесткой привязки болезненной симптоматики именно к расстройствам памяти [9]. Современные модифицированные диагностические критерии УКН заключаются в следующем: КН, по словам пациента или его родственников. Нейропсихологическое подтверждение КН. Ухудшение когнитивных способностей по сравне- нию с недавним прошлым. Отсутствие выраженных нарушений повседневной активности. Отсутствие деменции. Последующее изучение синдрома УКН позволило вы- явить его предстадию или предумеренные когнитивные расстройства - состояние, проявляющееся снижением КФ, которое находит свое отражение в жалобах пациен- та, особенно с исходно высоким уровнем интеллекта и хорошим образованием, и выявляется клинически толь- ко при выполнении очень сложных нейропсихологиче- ских тестов, а может и вовсе не выявляться [10]. Еще более легкий вариант - так называемые субклиниче- ские, субъективные или латентные когнитивные расстрой- ства - состояние, когда снижение КФ ощущается тем же высокообразованным пациентом, которому каждый день нужно эксплуатировать свой интеллект, и это заставляет его обратиться к врачу, но данное состояние никогда не вы- является нейропсихологическими тестами. Здесь необхо- димо пояснить смысл выделения столь ранних КН, кото- рые, по сути, и четких клинических критериев не имеют. Субъективные КН долгое время считали проявлением преимущественно тревожных расстройств или вариан- том нормы. Всем нам знакомо ощущение забывчивости, возникающее время от времени: мы вдруг не можем вспомнить имя знакомого нам человека, которого мы ви- дели по телевизору, например актера или политика, не сразу вспоминаем, где мы оставили нужную нам вещь, входя в комнату, забываем, зачем шли. Указанные симптомы являются вариантом нормы и связаны не с поражени- ем собственно памяти, а с физиологическими колебания- ми внимания. Внимание, в свою очередь, определяется рядом факторов: мотивацией, напряженностью бодрст- вования, количеством предъявлений запоминаемого ма- териала, увеличением объема работы и/или снижением количества и качества отдыха. Выделение субъективных КН в отдельный синдром ста- ло следствием того, что в ряде случаев субъективные, не подтвержденные клинически КН могут быть самым ран- ним проявлением заболевания, в том числе и неуклонно прогрессирующего - БА, при которой максимально ран- нее выявление симптомов и своевременное назначение симптоматического и патогенетического лечения ис- ключительно важны. Субклинические и предумеренные КН объединили термином «легкие КН» (ЛКН) [11]. Популяционные исследования распространенности ЛКН до настоящего времени не проводились. Однако можно предположить, что их распространенность не уступает распространенности УКН и может составлять более 44% у пациентов с имеющимися АГ или/и атеро- склерозом [1, 7]. Раннее выявление потенциально излечимых когнитив- ных расстройств - одна из важных задач современного врача-терапевта, кардиолога, эндокринолога, семейного врача, поскольку пациенты на ранних стадиях КН состав- ляют большинство из обратившихся за помощью. В со- временном мире часто действия врачей первичного зве- на являются определяющими в прогнозе развития демен- ции, так как выявления ранних недементных форм КН и своевременного адекватного лечения сердечно-сосуди- стой патологии, в первую очередь АГ, часто вполне доста- точно, чтобы выраженность КН у пациента значимо уменьшилась, а деменция никогда не наступила. Диагностика КН Исследование когнитивной сферы у всех пожилых па- циентов неоправданно. Однако такое исследование весь- ма целесообразно у впервые обратившихся пациентов, особенно среднего возраста, если имеют место: активные (самостоятельно излагаемые пациентом) жа- лобы на снижение памяти или трудности концентра- ции внимания; свидетельства родственников о когнитивном сниже- нии за последнее время; невозможность для пациента самостоятельно и полно изложить свой анамнез или правильно выполнять реко- мендации врача; симптом «поворачивающейся головы»: в ответ на вопрос врача пациент поворачивает голову к сопровождающе- му его родственнику и переадресовывает вопрос ему. Для исследования КФ врач может использовать любые известные ему нейропсихологические методы и тесты. Врачам разных специальностей, в том числе терапевтам и кардиологам, рекомендуется методика «Мини-Ког» «Повторите 3 слова: "лимон", "ключ", "шар"». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяем слова до 5 раз «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблатеи со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 10 ч 15 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 10 ч 15 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время Таблица 1. Методика «Мини-Ког» Инструкция «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру» Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН кардионеврология 49 Диагностика КН. Жалобы на нарушение КФ (снижение памяти, концентрации, умственной работоспособности, трудности в подборе слов и др.) Тест «Мини-Ког» Норма Ошибки Оценка Таблица 2. Сравнительное влияние разных факторов и препаратов на КФ у больных АГ (O.Hanon и соавт., 2003; 988 пожилых пациентов) Нарушений нет или есть ЛКН Факторы, ассоциированные с мышлением и памятью Коэффициент регресса р Возраст -0,07 <0,001 Уровень образования +0,63 <0,001 САД -0,08 <0,01 Блокаторы кальциевых каналов +0,65 <0,01 Диуретики +0,12 н.д. ИАПФ -0,27 н.д. Лозартан +0,64 0,06 β-Адреноблокаторы +0,32 н.д. повседневной активности Зависим от окружающих Независим и самостоятелен Деменция УКН (табл. 1). Не отнимающая много времени данная методи- ка является весьма чувствительной. Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клини- чески значимых КН (см. рисунок). Определить выражен- ность таких нарушений можно в беседе с родственника- ми, задавая им вопросы о степени профессиональной, со- циальной и бытовой адаптации пациентов. Возможности современной гипотензивной терапии в профилактике КН Роль АГ в формировании КН была показана в крупных эпидемиологических исследованиях [12-15]. КН вы- являются у 73% пациентов как среднего, так и пожилого возраста с длительностью АГ более 5 лет, причем в виде УКН - 26,5% и ЛКН - 46,5% [15]. По мере утяжеления тече- ния АГ отмечается рост числа и выраженности КН. В про- должавшемся около 30 лет исследовании Honolulu-Asia Aging Study, в котором приняли участие 3735 человек в возрасте от 45 до 50 лет, было показано, что высокое си- столическое артериальное давление (САД) в середине жизни прямо коррелировало с риском когнитивного снижения в пожилом возрасте [15]. Первым многоцентровым исследованием, доказавшим преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина II - АТ II (БРА) в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с β-адреноблокаторами, было исследование LIFE (изучение влияния лозартана на ко- нечные точки у больных АГ), в котором участвовали 9138 пациентов [16]. По данным LIFE, при одинаковом снижении АД лозартан снижает риск развития инсульта на 25%, а всех сердечно-сосудистых заболеваний - на 13% эффективнее, чем атенолол. Анализ данных в суб- исследованиях выявил еще более впечатляющие резуль- таты. Так, в подгруппе пациентов с изолированной систо- лической гипертензией и гипертрофией левого желудоч- ка (ГЛЖ) терапия лозартаном ассоциировалась с умень- шением суммарной частоты кардиоваскулярной смерти, нефатальных инсультов и инфарктов миокарда (первич- ная конечная точка) на 25%, кардиоваскулярной смерти - на 46%, фатального и нефатального инсульта - на 40%, общей летальности - на 28%. Доказано, что ГЛЖ увеличи- вает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ независимо от уровня АД и других факторов риска. Худший прогноз имеют лица с концентрической ГЛЖ. По данным Фремингемского исследования, ГЛЖ ас- социируется с повышенным риском цереброваскуляр- ных осложнений, в частности с развитием инсульта и транзиторной ишемической атаки, у пожилых лиц. В ис- следовании C.Sierra и соавт. была выявлена жесткая кор- реляционная связь между скрытыми поражениями мозга и концентрической ГЛЖ [17]. Исследование LIFE также подтвердило прогностическое значение геометрии ЛЖ Примечание: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, н.д. - нет данных. на фоне его гипертрофии для развития осложнений у лиц с АГ. Более того, по результатам этого исследования, лозартан эффективнее по сравнению с атенололом вы- зывал регрессию ГЛЖ, согласно данным эхо- и электро- кардиографии [16]. Возможно, в основе церебропротекции лозартана, а также во влиянии на регрессию ГЛЖ лежат сходные меха- низмы. В последние годы множество данных указывает на то, что определенную защитную роль может играть стимуляция ангиотензиновых рецепторов 2-го типа (АТ2-рецепторов) при повышении уровня АТ II в крови. К препаратам, повышающим концентрацию АТ II в крови, относятся БРА, диуретики, дигидропиридиновые ан- тагонисты кальция (АК) и короткодействующие недигид- ропиридиновые АК. Положительное влияние дигидропиридиновых АК на риск развития церебральных осложнений связывают не только с влиянием на уровень АТ II, но и с антиоксидант- ными способностями этих препаратов. В основном это касается высоколипофильных препаратов - амлодипина, лацидипина и нисолдипина. В эксперименте эти препа- раты снижают интенсивность перекисного окисления холестерина липопротеинов низкой плотности и его проникновение в сосудистую стенку, тем самым замедляя атеросклеротический процесс. Под действием амлоди- пина, лацидипина или нифедипина у лиц с АГ подавляет- ся образование малонового диальдегида в тромбоцитах, маркера образования свободных радикалов перекисного окисления [18]. Доказано, что длительная терапия совре- менными АК приводит к уменьшению толщины сосуди- стой стенки, предотвращая развитие каротидного атеро- склероза. В проспективном рандомизированном иссле- довании PREVENT были получены доказательства выра- женного антисклеротического действия дигидропири- динового АК III поколения амлодипина [19]. Ранняя терапия АГ является эффективной тактикой предотвращения развития КН и деменции, в том числе и БА. По данным 5-летнего наблюдения, антигипертензив- ная терапия АК предотвращала развитие деменции в 19 случаях на 1 тыс. леченых пациентов с АГ [20]. Данные исследования SCOPE продемонстрировали от- сутствие эффекта предотвращения СД на фоне терапии АГ БРА кандесартаном у пожилых пациентов по сравне- нию с группой контроля [21]. Исследование MOSES также не выявило достоверного влияния на уровень КН на фоне терапии АГ эпросартаном. Данные исследований с тел- мисартаном и валсартаном не подтвердили у них нали- чие протективной функции в отношении КН [22, 23]. Интересные данные были получены в нескольких ис- следованиях с использованием лозартана. Так, по данным M.Tedesco и соавт. (1999 г.), у пациентов с легкой и уме- ренной АГ на фоне терапии лозартаном в течение 26 мес было отмечено существенное улучшение КФ, в то время системные гипертензии | №1 | 2014 50 кардионеврология как лечение гидрохлоротиазидом не влияло на эту функ- цию [24]. R.Fogari и соавт. (2003 г.) сравнивали влияние лозартана (50 мг) и атенолола (50 мг) на КФ у 120 пациентов с легкой и умеренной АГ в возрасте 75-89 лет. Через 6 мес лечения эти 2 препарата одинаково эффективно снижали АД. В то же время лозартан существенно улучшал КФ (в частности, кратковременную и долговременную память), тогда как атенолол практически на нее не влиял [25]. J.Schrader и соавт. в течение 1 года наблюдали 6206 па- циентов с АГ в открытом проспективном исследовании AWARE. По данным этих авторов, антигипертензивная те- рапия на базе лозартана значимо увеличивает пропор- цию пациентов с нормальной КФ в течение 1-го года те- рапии [26]. Имеется ряд данных о том, что лозартан не только досто- верно снижает риск развития инсульта (в среднем на 25%), но и улучшает познавательные функции у больных пожи- лого и старческого возраста с АГ [31]. Необходимо отме- тить, что именно положительное влияние лозартана на КФ предопределило выигрышную позицию всей группы БРА по влиянию на КН в метаанализе O.Hanon (табл. 2) [27]. J.Braszko и соавт. предложили гипотезу, согласно кото- рой улучшение КФ также связывают со стимуляцией АТ4-рецепторов в головном мозге АТ IV [28]. Блокада АТ1-рецепторов БРА приводит к увеличению уровня эн- догенного АТ II и его конвергенции в АТ III, а затем в АТ IV. Данная гипотеза подтверждается в экспериментальных работах, проводимых на животных с использованием стимуляторов АТ4-рецепторов, антигипертензивных препаратов, в частности лозартана, а также препаратов, используемых непосредственно для лечения деменции, типа средств на основе гинкго билоба [29]. В следующем анализе возможного влияния на регресс КН на фоне терапии АГ представителями разных классов O.Hanon отметил выраженный эффект АК при добавле- нии их к другой терапии. В этом исследовании также бы- ло показано, что позитивное влияние на улучшение КФ у АК не связано с их антигипертензивной активностью, но они обладают собственными церебропротективными свойствами [30]. Учитывая количество позитивных результатов по влия- нию на КН, лидерами среди современных антигипертензив- ных препаратов можно признать лозартан и дигидропири- диновые АК, которые помимо эффективного контроля АД благоприятно воздействуют на органы-мишени и способны значимо замедлять прогрессирование нарушений когни- тивной деятельности, а также развитие деменции. В настоящее время очень остро стоит вопрос привер- женности пациентов лечению: именно постоянство при- менения препарата является залогом успеха назначенной терапии. Применение фиксированной комбинации поз- воляет добиться большей приверженности лечению - на 46% по сравнению с теми же компонентами, но в свобод- ных комбинациях [31]. В связи с этим для всех пациентов с АГ сегодня актуально появление новой фиксированной комбинации лозартана и амлодипина - препарата Амзаар®, выпускаемого в двух удобных сочетаниях доз: 5 мг амлодипина и 50 мг лозартана - Амзаар® 5/50 и 5 мг амлодипина и 100 мг лозартана - Амзаар® 5/100 мг. Крайне неблагоприятное воздействие на КФ, особенно у пожилых пациентов, оказывает чрезмерное снижение АД, в том числе в ночное время [32]. Для обеспечения эф- фективного контроля АД в течение суток рационально будет назначение Амзаара однократно в утренние часы. Клинический случай Рассмотрим типичный вариант коррекции КН у паци- ента с АГ в практике терапевта или кардиолога. Пациент А. 52 лет обратился в поликлинику к участко- вому терапевту с жалобами на периодическое повыше- ние АД до 180/110 мм рт. ст., особенно при эмоциональ- ных нагрузках, а также на снижение памяти, раздражительность, ощущение постоянного «шума» в ушах, «звона» в голове, часто возникающие головные боли выраженной интенсивности, особенно в затылочной области, выра- женную утомляемость, снижение работоспособности, нарушения сна. Образование высшее. Профессиональных вредностей у пациента нет, рабо- тает программистом в банке. Пациент курит, но не злоупотребляет алкоголем. Бытовые условия удовлетворительные. В разводе, есть двое несовершеннолетних детей, о которых заботится. На попечении пациента также находится пожилая мать, страдающая БА, и сестра-инвалид. Физическая активность очень низкая - передвижение по городу на собственном автомобиле, на работе и до- ма - лифт, работа «сидячая», дачи нет, нет домашних жи- вотных, отдых предпочитает пляжно-неподвижный, за- рядку делал последний раз в школе. При сборе анамнеза было уточнено, что примерно с 20-летнего возраста у пациента начала увеличиваться масса тела, к настоящему времени она составляет 95 кг при росте 175 см. Одновременно с увеличением массы тела пациент начал отмечать появление головных болей, по времени совпадающих с повышением АД до 150-160/85 мм рт. ст. К врачу в тот период жизни паци- ент не обращался, головную боль лечил приемом таблет- ки парацетамола или анальгина, а АД «снижалось само», когда головная боль проходила. Десять лет назад, в воз- расте 42 лет у пациента был зафиксирован первый гипер- тонический криз с повышением АД до 200/110 мм рт. ст. на рабочем месте, была вызвана бригада скорой помощи. После купирования криза пациенту был назначен препа- рат лизиноприл в суточной дозе 10 мг для постоянного приема. Первые несколько месяцев пациент регулярно принимал препарат, АД в тот период стабилизировалось на уровне 135-140/85-90 мм рт. ст., самочувствие улуч- шилось, головные боли беспокоили реже. Через 10-12 мес пациент отказался от терапии, посчитав, что АД теперь полностью нормализовалось и он выздоровел, а препараты могут негативно повлиять на состояние по- тенции. К врачам больше не обращался. На работе насту- пил очень ответственный период, и пациент практиче- ски несколько последующих лет работал на износ и не обращал внимание на все чаще появлявшиеся в то время эпизоды плохого самочувствия, АД не измерял. Два года назад пациент впервые отметил появление странного ощущения «шума и свиста» в ушах, а также «зво- на» в голове, усиливавшегося при интенсивной интеллек- туальной или эмоциональной нагрузке. Также с ужасом на- чал замечать, что память его подводит все чаще и чаще, и многие его рабочие моменты теперь требуют большего времени для решения. Головная боль в настоящее время присутствует у пациента практически постоянно, и тради- ционные обезболивающие препараты не помогают, к вечеру возникает состояние отупения в связи с выражен- ным переутомлением за рабочий день. Однако пациент также добавил, что пока на работе никто не догадывается о его проблемах со здоровьем и со своими обязанностями он вполне справляется. Но А. очень волнует состояние его работоспособности, так как ему нужно оплачивать обуче- ние двоих детей, сиделку для сестры и лечение матери. При физическом исследовании: рост пациента - 175 см, масса тела - 95 кг, индекс массы тела - 31 кг/м2, окружность талии - 112 см, окружность бедер - 100 см, а соотношение объема талии к объему бедер более 0,95, что свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, который, как правило, сочетается с метаболическими на- рушениями. По результатам лабораторно-инструментального об- следования изменений в результатах клинических анали- зов крови и мочи не выявлено. В биохимическом анализе крови обнаружено повыше- ние уровня общего холестерина до 7,8 ммоль/л, триглисистемные гипертензии | №1 | 2014 кардионеврология 51 церидов - до 2,1 ммоль/л, липопротеидов низкой плот- ности - до 5,82 ммоль/л, нормальный уровень липопро- теидов высокой плотности - 1,03 ммоль/л. Уровень глю- козы в плазме составил 5,4 ммоль/л, креатинина - 88 мкмоль/л, аланинаминотрансферазы - 35 Ед/л, аспар- татаминотрансферазы - 28 Ед/л. Результаты суточного мониторирования АД подтвер- дили наличие АГ. Среднее САД за сутки составило 154 мм рт. ст. (дневное САД - 157 мм рт. ст.), диастолическое АД - 95 мм рт. ст., что превысило нормальные значения. От- мечено нарушение суточного ритма САД по типу non- dipper, т.е. отсутствие достаточного снижения АД в ноч- ное время, особенно неблагоприятное в отношении раз- вития осложнений в виде ХИМ и КН. По данным эхокардиографии у пациента выявлены признаки ГЛЖ. Фракция выброса ЛЖ - 61%. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлены единичные асимметричные мелкие (до 0,2 см в диаметре) очаги лейкоареоза сосуди- стого генеза в области подкорковых базальных ядер больших полушарий. Оценка высшей нервной деятельности: сознание яс- ное, контактен, критика состояния своего здоровья не снижена. Результаты нейропсихологического тестирова- ния: тест «Мини-Ког» выполнен без ошибок, общий бал по шкале MMSE - 30 (норма - 28-30). Следовательно, мы можем диагностировать у пациента наличие ЛКН, вполне обратимых при своевременном патогенетическом лече- нии основной вызвавшей их причины - АГ. Объем движений в руках и ногах не ограничен, мышеч- ная сила сохранна. Наблюдалось пошатывание в позе Ромберга. Чувствительных и тазовых нарушений не вы- явлено. На основании полученных данных можно сформули- ровать диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск «3» (высокий). Ожирение 1-й степени. ХИМ I стадии с ЛКН. Описанный клинический случай демонстрирует клас- сическое проявление АГ с высоким риском развития сер- дечно-сосудистых событий, включая цереброваскуляр- ные, с развитием ХИМ и легких когнитивных расстройств. Пациенту было назначено следующее лечение: Диета с пониженным содержанием поваренной соли, животных жиров, легкоусвояемых углеводов и увеличен- ным потреблением клетчатки. Ходьба в среднем темпе по 30-40 мин в день. Амзаар® 5/100 мг 1 раз в сутки. Зокор 20 мг/сут. На фоне проводимой терапии состояние пациента значительно улучшилось: головные боли регрессирова- ли, улучшилось общее самочувствие, повысилась работо- способность, исчезло ощущение провалов в памяти, мас- са тела уменьшилась на 8 кг. Для оценки эффективности терапии было проведено повторное суточное монитори- рование АД на фоне лечения препаратом Амзаар® 5/100 мг 1 раз в сутки. Результаты повторного исследова- ния через 24 нед от начала терапии подтвердили дости- жение целевых значений и нормализацию суточного профиля АД. В заключение хотелось бы отметить, что препарат Амзаар®, благодаря комбинации лозартана и амлодипи- на, является не только высокоэффективным гипотензив- ным средством, но и обеспечивает серьезную органопро- текцию на разных этапах сердечно-сосудистого конти- нуума, в том числе по отношению к головному мозгу, предотвращая развитие ХИМ, КН и деменции, улучшает прогноз жизни больных АГ.

About the authors

V N Shishkova

References

Supplementary files