National questionnaire of treatment compliance:testing and application in outpatient practice

Full Text

Д лительное лечение и ведение пациентов с артери- альной гипертензией (АГ) по-прежнему является достаточно сложной задачей во всем мире. При наличии высокоэффективных антигипертензивных пре- паратов и назначении их в адекватных комбинациях на первый план выходит недостаточная приверженность пациентов проводимой медикаментозной терапии. При- верженность терапии - это соответствие поведения па- циента рекомендациям врача, включая прием препара- тов, диету и/или изменение образа жизни. Привержен- ность лечению считается неудовлетворительной в том случае, когда пациент принимает 80% и менее или 120% и более доз назначенных на длительный период медика- ментов [1]. Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропус- ки в приеме препаратов представляют собой разные формы нарушения приверженности. Сюда же относится вариант приема пациентом большего количества препа- ратов, чем рекомендовано. Известно, что только 50% па- циентов, имеющих хронические заболевания, приверже- ны лечебным рекомендациям, в то же время высокая при- верженность лечению достоверно положительно влияет на выживаемость пациентов, имеющих хронические за- болевания [2]. Одним из ключевых звеньев оценки уровня приверженности терапии является применение опрос- ников, которые пациент заполняет на приеме у врача. Опросники, как правило, содержат небольшое количе- ство вопросов-утверждений о том, считает ли пациент возможным пропустить прием лекарства, уменьшить до- зу, видит ли связь между приемом препарата и болезнен- ными симптомами, опасается ли вредного воздействия лекарств, удовлетворен ли качеством лечения и т.д. В ам- булаторной практике широкое распространение полу- чил опросник Мориски-Грина (он же шкала комплаент- ности Мориски-Грина - 4-item Medication Adherence Re- port Scale - MARS) [3], содержащий 4 вопроса по поводу приема препаратов: Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? (за- бывал - 0, не забывал - 1); Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (да - 0, нет - 1); Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чув- ствуете себя хорошо? (пропускаю - 0, не пропускаю - 1); Если Вы чувствуете себя плохо после приема ле- карств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (про- пускаю - 0, не пропускаю - 1). Пациент должен самостоятельно ответить на вопросы, выбирая один ответ из двух вариантов. При обработке подсчитывается суммарный балл. Комплаентными счи- таются больные, набравшие 4 балла. При этом, будучи переводным, опросник Мориски-Гри- на недостаточно адаптирован для русскоязычного пользо- вателя. В настоящее время наблюдается дефицит отече- ственных или адаптированных к российской выборке за- падных опросников для оценки приверженности медика- ментозной терапии, которые помогали бы не только предсказывать поведение пациента относительно приема ле- карств, но и быстро и экономично оценивать степень его приверженности проводимой терапии. Важной также, на наш взгляд, при создании опросника приверженности яв- ляется возможность отследить ошибочные представления пациента о лечении (его изменении, прекращении), кото- рые мотивируют поведение больного. Нами проведена работа по созданию и апробации пи- лотной версии отечественного опросника приверженно- сти медикаментозной терапии. Материалы и методы В рамках исследования ВОПРОС (ВОзможности Повы- шения пРиверженности терапии бОльных АГ в амбула- торных уСловиях), выполненного в научно-диспансер- ном отделе НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК [4], нами была проведена апробация отечествен- ного опросника приверженности терапии. В исследова- ние были включены 60 больных АГ 1-2-й степени от 45 до 75 лет. Критериями исключения были инфаркт миокарда или инсульт, перенесенные менее 3 мес назад, острый коронарный синдром, выраженные нарушения функции печени и почек, симптоматическая АГ, злокаче- ственные новообразования, хронические обструктивные заболевания легких (в стадии обострения). Всем больным проводилось комплексное обследова- ние, включающее осмотр, сбор анамнеза, электрокардио- графию, измерение офисного артериального давления (АД), биохимический анализ крови. Больным также пред- лагался для заполнения ряд опросников: визуально-ана- логовая шкала оценки качества жизни, тест Мориски- Грина и разработанный нами отечественный опрос- ник для оценки приверженности терапии. Текст опросника приверженности медикаментозной терапии составил пять утверждений с четырьмя вариантами отве- тов, соответствующих четырем степеням приверженно- сти: очень высокой, высокой, средней и низкой. В каждом утверждении пациент мог выбрать только один вариант ответа. Вариант ответа, соответствующий очень высокой степени приверженности, оценивается в 3 балла; вари- ант, отнесенный к высокой степени приверженности, - 2 балла; средней степени приверженности - 1 балл и ва- риант, отнесенный к низкой степени приверженности, - 0 баллов. Опросник предполагает интегральный показа- тель - это сумма баллов по всем пунктам. Пациент может набрать максимум 15 баллов, минимум - 0 баллов. Далее представлен текст апробируемого опросника. «Уважаемый пациент! Внимательно прочитайте пред- ложенные утверждения и выберите только один вари- ант ответа. Старайтесь отвечать честно. Данная инфор- мация нужна врачу, чтобы правильно оценить ситуацию и подобрать подходящее Вам лечение». Утверждения: Иногда я могу сделать перерыв в приеме лекарств, на- значенных мне для ежедневного употребления, на: а) один день; б) два дня; в) три дня; г) принимаю каждый день. Если я забываю принять лекарство, то в следующий прием выпиваю две дозы: а) да, довольно часто; б) иногда; в) только в крайнем случае; г) нет. Я принимаю лекарства: а) постоянно; б) при плохом самочувствии; в) пропиваю курсами; г) в крайнем случае. Я меняю прописанную дозировку/кратность приема лекарства: а) начинаю принимать, как назначено, потом меняю под себя; б) сокращаю дозу, когда становится лучше; в) меняю (увеличиваю/уменьшаю) дозировку по само- чувствию; г) принимаю прописанную дозировку, независимо от самочувствия. Я прекращаю прием лекарства, когда: а) чувствую, что выздоровел; б) уходят боли, дискомфорт; в) лекарство отменит врач; г) оно мне не помогает. С целью валидизации данного опросника привержен- ности пацента терапии каждое утверждение в отдельно- сти и общий показатель приверженности (сумма баллов по всем утверждениям) сравнивались со следующими по- казателями: уровень приверженности, определенный по опроснику Мориски-Грина; степень приверженности, определенная путем подсче- та таблеток, которая определялась по формуле: привер- женность = (реальное число принятых таблеток/ожи- даемое число принятых таблеток) × 100%. Считается, что на удовлетворительную приверженность лечению, оцененную данным методом, указывают 80% и более; достижение целевого уровня АД на фоне приема анти- гипертензивных препаратов. Дизайн исследования На 1-м визите больным назначался лозартан в дозе 50 мг/сут, на 2-м визите при необходимости доза уве- личивалась и/или к терапии присоединялся гидрохлоро- тиазид 12,5 мг/сут. Базовая терапия оставалась неизмен- ной. Препараты выдавались пациентам бесплатно с просьбой принести использованные блистеры на сле- дующий прием, независимо от того, остались еще неис- пользованные таблетки или нет. Для статистического анализа данных использова- лась программа компьютерного анализа данных SPSS Sta- tistics 17.0. Из-за маленькой выборки были применены непараметрический корреляционный анализ Спирмена и критерий Альфа Кронбаха для проверки согласованно- сти данных опросника. Результаты и обсуждение Итоговую выборку пациентов, получивших апробируе- мый опросник и контрольный опросник Мориски-Гри- на для оценки приверженности, составили 43 пациента. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. При помощи непараметрического корреляционного анализа Спирмена была построена матрица интеркорре- ляций для оценки внутренней согласованности утвержде- ний опросника (табл. 2). При анализе выяснилось, что утверждение №2 имеет отрицательную корреляцию с утверждением №5 и должно быть исключено. Данное утверждение в большей степени относится к грамотности пациента относительно лечения. Необходимо отметить, что утверждение №4 апробируемого опросника коррели- рует с показателем приверженности по тесту Мориски- Грина (0,34 при p<0,05), а внутри опросника - только с первым утверждением, касающимся допустимого пациен- том количества пропусков приема лекарств (0,37 при p<0,01), и общим показателем приверженности апроби- руемого опросника (0,59 при p<0,01). Возможно, целесо- образнее будет изменить формулировки вариантов отве- тов так, чтобы остальные утверждения опросника также коррелировали с ним. Остальные утверждения взаимно статистически значимо коррелируют друг с другом. После исключения из исследования утверждения №2 мы проверили утверждения опросника на согласован- ность. Для этого использовался критерий Альфа Кронбаха. Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов Показатели М±m Возраст, лет 62,2±1,4 Пол (мужской/женский) 31/12 ИМТ, кг/м2 29,6±0,8 АД систолическое, мм рт. ст. 147,2±2,5 АД диастолическое, мм рт. ст. 88,5±1,8 ЧСС, уд/мин 70,8±1,5 Длительность АГ 11,8±2,0 Примечание. ИМТ - индекс массы тела, ЧСС - частота сердечных сокращений. Таблица 2. Матрица интеркорреляций Утверждение Утверждение Общий показатель 1 2 3 4 5 1 Коэффициент корреляции значений(1-сторон.), n 1,000 0,069 0,312* 0,366** 0,317* 0,764** 0,330 0,021 0,008 0,019 0,000 43 43 43 43 43 43 2 0,069 1,000 0,059 0,240 -0,274* 0,195 0,330 0,353 0,063 0,038 0,105 43 43 43 43 43 43 3 0,312* 0,059 1,000 -0,49 0,259* 0,575** 0,021 0,353 0,378 0,047 0,000 43 43 43 43 43 43 4 0,366** 0,240 -0,049 1,000 0,119 0,588** 0,08 0,063 0,378 0,227 0,000 43 43 43 43 43 43 5 0,317* -0,274* 0,259* 0,119 1,000 0,574** 0,019 0,038 0,047 0,227 0,000 43 43 43 43 43 43 Общий показатель 0,764** 0,195 0,575** 0,588** 0,574** 1,000 0,000 0,105 0,000 0,000 0,000 43 43 43 43 43 43 *p<0,05; **p<0,01. Таблица 3. Коэффициент Альфа Кронбаха (статистика пригодности) Коэффициент Альфа Кронбаха Количество пунктов 0,504 4 Данные по четырем утверждениям апробируемого опрос- ника в достаточной мере согласуются, что подтверждается коэффициентом Альфа Кронбаха, равным 0,5 (табл. 3). Анализ сопоставимости данных апробируемого опросника и опросника Мориски-Грина Для проверки валидности апробируемого опросника ис- пользовался опросник Мориски-Грина. Общий показатель приверженности по предлагаемому авторами опроснику статистически значимо коррелирует с показателем при- верженности по шкале Мориски-Грина (0,63 при p<0,01). Данный результат позволяет говорить о достаточной валид- ности апробируемого отечественного опросника. Корреляции каждого утверждения с общим показате- лем приверженности по шкале комплаентности Мори- ски-Грина представлены в табл. 4, из которой видно, что каждый из пунктов опросника, исключая №2, имеет ста- тистически значимые корреляции с показателем приверженности по шкале Мориски-Грина: пункты №1 (0,5) и №3 (0,5) - на уровне значимости p<0,01, а пункты №4 (0,3) и №5 (0,3) - на уровне значимости p<0,05. Анализ сопоставимости показателей приверженности терапии, определенной с помощью апробируемого опросника и подсчета количества таблеток Данные апробируемого опросника сравнивались как с количеством принятых пациентом таблеток, выражен- ным в процентах, так и с данными контрольного опрос- ника приверженности терапии (Мориски-Грина). При коррелировании данных о приеме лекарства по- средством подсчета оставшихся таблеток в блистере с пунктами тестируемого опросника интересно, что есть от- рицательная статистически значимая связь между пунктом №2 и процентом принятых таблеток (-0,42 при p<0,01). То есть, чем больше таблеток принял пациент, тем более не- адекватно (с точки зрения правильного понимания тера- пии) он ответил на утверждение: «Если я забываю принять лекарство, то в следующий раз принимаю двойную дозу». В то же время корреляций между количеством приня- тых лекарств и данными шкалы Мориски-Грина на ис- ходном визите выявлено не было. Таблица 4. Данные корреляционного анализа между отечественным опросником и опросником Мориски-Грина Тест Мориски-Грина* Утверждение № Общий показатель*** 1** 2 3 4 5 Тест Мориски- Грина Коэффициент корреляции значений(1-сторон.), n 1,000 0,473** 0,191 0,497** 0,344* 0,287* 0,630** 0,001 0,109 0,000 0,013 0,031 0,000 43 43 43 43 43 43 43 *Показатель по шкале комплаентности Мориски-Грина; **номер утверждений в апробируемом опроснике; ***общий показатель приверженности в апробируемом опроснике. По результатам 2-го визита были выявлены статистиче- ски значимые корреляции между показателем привер- женности по тесту Мориски-Грина (0,4 при p<0,01) и утверждением №1 апробируемого опросника (0,4 при p<0,01), а также процентом использованных таблеток в блистере. То есть, количество принятых (использован- ных) таблеток положительно коррелировало с общим показателем приверженности (по тесту Мориски-Грина) и осознанием пациентом необходимости принимать на- значенные врачом препараты ежедневно (или с пропус- ком в один день). Анализ сопоставления данных опросников приверженности с достижением целевых уровней АД и терапии В исследовании было проанализировано сопоставле- ние данных опросника и достижение целевых уровней АД. Необходимо отметить, что корреляции между опросниками для оценки приверженности (как апроби- руемого, так и контрольного) с достижением целевого уровня АД выявлено не было. Также не было получено статистически значимых корреляций между достиже- нием целевых уровней АД и процентом использован- ных таблеток в блистере. Это говорит о том, что, воз- можно, представление о цели терапии не подходит для оценки приверженности. * Выводы Утверждения №1, 3, 4 и 5 апробируемого отечествен- ного опросника внутренне согласованы и достаточно со- гласованы со шкалой приверженности Мориски-Грина. Второй пункт опросника требует исключения или за- мены ввиду своей малой согласованности с остальными утверждениями. Данные приверженности по апробируемому опрос- нику так же, как по опроснику-аналогу, не коррелируют с достижением целевых уровней АД. Целесообразно проведение апробации опросника на большей выборке пациентов, а также апробировать его при участии пациентов других нозологических групп с целью проверки его надежности.

About the authors

T V Fofanova

Email: t.fofanova@yandex.ru

F T Ageev

Email: ageev@cardio.ru

M D Smirnova

Email: naliya1@yandex.ru

O N Svirida

A E Kuzmina

A Sh Thostov

A S Nelyubina

References

Supplementary files