Β-blockers: the lack of taskimplementation or the unwillingness of doctors in the russian federation to optimize the treatment?

Full Text

П рогрессирование сердечно-сосудистых заболе- ваний (ССЗ) и увеличение рисков развития их осложнений и смертности связаны с наличием у пациентов неконтролируемых артериальной гиперто- нии (АГ), дислипидемии и тахикардии. В течение послед- них лет многократно изменялась система оценки рисков формирования самих ССЗ, но тахикардия не входила в ее структуру, хотя многие эпидемиологические исследова- ния установили тесную связь между наличием независи- мо в покое или при физической нагрузке тахикардии и повышением риска общей и сердечно-сосудистой смерт- ности в общей популяции [1, 2]. Эта закономерность ста- новится более тесной, если в течение нескольких лет уве- личивается тахикардия в покое [3]. И если данная зависи- мость у женщин после проведенных поправок на основ- ные факторы риска развития сердечно-сосудистой смертности теряла высокую степень достоверности, то у мужчин, наоборот, она становилась более значимой [4]. Особенно важным фактором ухудшения прогноза жизни становится тахикардия в покое среди молодых, так как данное нарушение гемодинамики достоверно увеличивает риск внезапной коронарной смерти [5]. С формированием у больных ишемической болезни сердца (ИБС) или хронической сердечной недостаточно- сти (ХСН), которые относят пациентов к группе очень вы- сокого риска, тахикардия увеличивает свою значимость в ухудшении течения стабильной стенокардии (СС) и остро- го инфаркта миокарда (ОИМ), провоцирует прогрессиро- вание стенокардии, увеличивая потребность в реваскуля- ризации, значительно утяжеляет течение ХСН и повышает число госпитализаций по поводу ХСН [6-10]. Медикамен- тозная брадикардия значительно снижает риски разрыва атеросклеротической бляшки [7], риск смертельного исхо- да у больных высоких функциональных классов (ФК) СС, ХСН или перенесших ОИМ. В исследованиях CIBIS-II и MERIT-HF было показано, что среди пациентов с ХСН ише- мической этиологии, имевших брадикардию, был установ- лен более низкий уровень общей смертности [8, 9]. Эффективным контролем частоты сердечных сокра- щений (ЧСС) считается достижение пульса до 50-60 уд/мин у пациентов после перенесенного ОИМ и до 50-70 уд/мин для больных, страдающих СС [11, 12]. В исследовании SHIFT впервые установлен максималь- ный порог ЧСС для больных с ХСН, который не должен превышать 70 уд/мин в покое [14]. Предполагая, что в РФ нередко используют низкие до- зы β-адреноблокаторов (β-АБ) [15], напрашивается во- прос, насколько часто встречается тахикардия среди больных с ИБС и ХСН, существуют ли стратегические подходы к достижению целевых показателей ЧСС у дан- ной категории пациентов в реальной клинической прак- тике и как часто используются β-АБ в лечении пациентов, для которых эта группа лекарственных препаратов пред- ставляет собой базисные средства? Материалы и методы Работа осуществлена в рамках российского эпидемио- логического исследования репрезентативной выборки Европейской части РФ «ЭПОХА». В России была создана репрезентативная выборка в 2002 г., повторно обследова- лась в 2007 г. В нее было включено 8 субъектов РФ: Киров- ская, Нижегородская, Оренбургская, Рязанская, Саратов- ская области, Ставропольский и Пермский край, Респуб- лика Татарстан, Чувашская Республика. В исследовании участвовали 359 врачей, которые в 87 районах РФ обсле- довали 8534 семьи и включили в репрезентативную вы- борку 19 503 респондента. Дизайн рандомизации пред- ставлен в журнале «Сердечная недостаточность» [16]. В исследовании «ЭПОХА» тахикардия определялась среди здоровых респондентов как ЧСС>80 уд/мин, а для больных с ХСН и ИБС - более 70 уд/мин. Для пациентов, перенесших ОИМ, тахикардией считалась ЧСС>60 уд/мин. Все пациенты с ИБС и ХСН были разделены на 2 подгруппы: не получаю- щих хрононегативных лекарственных средств (ХНЛС) и по- лучающих хотя бы один хрононегативный препарат (β-АБ, антагонисты кальция - АК - 1 и 3-го типа, гликозиды). Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи Т-критерия Стьюдента при анализе параметрических показателей и критерия χ2 при анализе непараметрических показателей. Результаты и обсуждение В репрезентативной выборке «ЭПОХА» у здоровых лиц (без клинических проявлений ИБС) тахикардия была ди- агностирована в 7,1% случаев. Почти все респонденты без ИБС (87,3%) имели нормальную ЧСС: от 61 до 80 уд/мин. Число респондентов без ИБС, имеющих ЧСС от 70 до 79 уд/мин (54,1%), оказалось достоверно меньше, чем па- циентов с таковым ритмом при любой форме ИБС (р<0,001); табл. 1. У больных, имеющих СС, выявлена ЧСС>70 уд/мин среди 82,2% пациентов. После перенесен- ного ОИМ число таких пациентов было достоверно мень- ше (76,0%) по сравнению с выборкой больных, страдаю- щих СС (р<0,01). Достижение целевой ЧСС<60 уд/мин у пациентов после перенесенного ОИМ оказалось возмож- ным только у 7,2% пациентов. системные гипертензии | №1 | 2014 58 обзоры В популяции больных с ХСН был установлен клиниче- ский симптом тахикардии среди 73,5% пациентов. ЧСС<60 уд/мин была выявлена у 8,7% больных с ХСН. ЧСС в пределах от 61 до 70 уд/мин диагностирована у 17,8% пациентов, а относительная тахикардия (от 71 до 80 уд/мин) была установлена у 44,5% исследуемых. ЧСС>80 уд/мин была установлена у 29,0% больных с ХСН. Средняя ЧСС (ЧССср) в группе больных с ИБС (78,4±9,0 уд/мин), а также среди респондентов без ИБС (73,3±7,4 уд/мин) оказалась статистически высокодосто- верной (р<0,0001). ЧССср в группе больных с ИБС и в группе пациентов после ОИМ (77,4±10,4 уд/мин) достоверно не различалась (р=0,36). Эффективный контроль ЧСС у больных с ИБС был про- веден на фоне применения пациентами препаратов, уре- жающих ЧСС. На I этапе исследована частота назначений данной группы лекарственных средств. Наиболее часто принимались β-АБ пациентами с ИБС (44,1%), но только 73,6% пациентов, имеющих СС, постоянно использовали β-АБ в лечении своего заболевания. Остальные больные ис- пользовали β-АБ курсами или при формировании присту- па тахикардии. АК использованы в терапии у 14,9% пациен- тов (ХНЛС присутствовали у каждого четвертого пациен- та - это 24%). Гликозиды принимались 7,1% пациентов. Контроль ритма (ЧСС<70 уд/мин) отмечался лишь у 1/3 (29,6%) респондентов, принимающих любой β-АБ. Только 13,7% пациентов с ИБС контролировали ЧСС в не- обходимом диапазоне при однократном измерении пульса. Из всех пациентов, принимающих β-АБ, пролон- гированные средства применялись только каждым пятым (20,4%) пациентом. Таким образом, контроль ЧСС в тече- ние суток среди больных с ИБС составил только 6,0% слу- чаев. Среди больных с ОИМ в анамнезе, получавших тера- пию β-АБ, брадикардия при ЧСС<60 уд/мин не была до- стигнута ни в одном случае, а доля респондентов с ЧСС от 61 до 70 уд/мин составила всего лишь 27,3%. Таким обра- зом, ни один пациент после перенесенного ОИМ не имел контролируемой и целевой ЧСС, и только 6,0% пациен- тов, имеющих СС, достигли оптимальных значений ЧСС. Частота применения β-АБ на популяционном уровне не сможет оказать влияние на прогноз больных с ИБС. Анализ назначенной терапии β-АБ у больных с ХСН по- казал, что в 54% случаев применение β-АБ не привело к эффективному контролю ритма у больных с ХСН. Реко- мендованные β-АБ для лечения ХСН применялись только 36,2% пациентов. Отсутствие эффективного контроля за ЧСС у больных очень высокого риска зависит от двух основных при- чин. Первая заключается в том, что врачи чаще всего на- чинают назначать ХНЛС при обнаружении ЧСС>80 уд/мин, что расценивают как наиболее плохой прогноз. При отсутствии ЧСС>80 уд/мин сохраняется стратегия выжидания. Вторая причина, несомненно, за- ключается в тактике очень малых доз β-АБ, которые ис- пользуются в реальной клинической практике (табл. 2). Это привело к парадоксальному показателю: независи- мо от пола у пациентов, имеющих какие-либо ССЗ (ИБС, ХСН, перенесенный ОИМ), при случайном осмотре ди- агностировались совершенно одинаковые показатели ЧССср при двух разных стратегиях - применении ХНЛС и их отсутствии (табл. 3). Таким образом, в реальной клинической практике нет стратегических подходов к назначению ХНЛС и достиже- нию целевой ЧСС, а также отсутствуют тактические под- ходы эффективного контроля ЧСС, что является прово- цирующим фактором более тяжелого течения ИБС. В трехлетнем регистре REACH β-АБ принимались 70% пациентов, перенесших ОИМ, а больные высокого риска использовали данную группу в 20% случаев. В ходе иссле- дования не анализировались типы применяемых β-АБ, их дозы и постоянство приема. Определенно, недостаточ- ные дозы β-АБ и отсутствие контроля ЧСС привели к не- достоверному улучшению прогноза жизни больных после перенесенного ОИМ и даже к достоверному ухуд- шению прогноза жизни у пациентов высокого риска [17]. Известно, что одномоментное прекращение приема β-АБ может приводить к значительному повышению риска сердечно-сосудистых осложнений и ухудшению прогно- за жизни. В целях снижения популяционных или относи- тельных рисков смертельного исхода необходим жест- кий контроль ЧСС, что требует использования высоких доз β-АБ. Совершенно логично, что у врача должна сфор- мироваться тактика в плане использования β-АБ: титра- ция β-АБ заканчивается только тогда, когда ЧСС эффек- тивно контролируется в течение суток и соответствует оптимальному диапазону (при ИБС, АГ и ХСН - менее 70 уд/мин, а после перенесенного ОИМ - менее 60 уд/мин). В реальной клинической практике врач, на- значив 1 раз минимальную дозу препарата, к сожалению, останавливается и не продолжает активно титровать β-АБ до достижения оптимального контроля ЧСС. В исследовании MERIT-HF титрационная активность в течение 8 нед закончилась только тогда, когда был до- стигнут целевой уровень ЧСС - 67 уд/мин у пациентов с ХСН [18]. В тактике титрационной активности были соз- даны 2 группы: с медленной титрацией Беталока ЗОК (n=604) и с быстрой титрацией (n=1202). Клинически группы были сравнимы по показателям наличия отеков, хрипов в легких, наличия набухших вен шеи и III тона. Ге- модинамически группы почти не различались: уровень артериального давления (АД) 127/76 мм рт. ст. и ЧСС 81 уд/мин у пациентов с медленной титрацией β-АБ (группа МТ) и АД 131/80 мм рт. ст. и ЧСС 83 уд/мин в груп- пе с быстрой титрацией β-АБ (группа БТ). В группе МТ достоверно чаще встречались более по- жилые пациенты (65,9 года), чаще диагностированы пе- ренесенный ОИМ (54%) и более тяжелая ХСН по сравне- нию с группой БТ (62,5 года и 44% соответственно). На- чальные титрационные дозы в группах были 12,5 мг Беталока ЗОК. В группе БТ у 57% пациентов начальная доза титрации была 25,0 мг/сут. Каждые 2 нед доза пре- парата удваивалась. Достижение целевой ЧСС 67 уд/мин достигнуто в группе МТ на средней дозе 76 мг Беталока ЗОК (9% - 25 мг, 30% - 50 мг, 56% - 100 мг, более 100 мг - у 5% пациентов). В группе БТ был достигнут целевой ритм при средней дозе 192 мг (16% - 150 мг, 84% - 200 мг). В группе плацебо ЧСС осталась в диапазоне та- хикардии - 80,2 уд/мин (снижение ЧСС произошло все- го лишь на 2,8 уд/мин). Более низкие дозы препарата бы- ли связаны только с тремя причинами: выраженной бра- дикардией (10,4%), гипотонией (8,4%) и прогрессированием ХСН (6,7%). Таблица 1. Эффективность контроля ЧСС у больных с ИБС, ХСН и после перенесенного ОИМ независимо от принимаемой хрононегативной терапии Патология ЧССср ЧСС>70 уд/мин, n, % ЧСС<60 уд/мин, n, % Постоянный прием β-АБ, % Достижение целевой ЧСС на фоне β-АБ Здоровые 73,3±7,4 59,7 5,6 НС* НС ИБС 78,4±9,0 82,2 7,0 32,5 6,0 После ОИМ 77,4±7,6 76,0 7,2 44,6 0 ХСН 75,2±9,1 73,5 8,7 36,2 5,4 *НС - нет смысла. системные гипертензии | №1 | 2014 обзоры 59 Общая смертность в течение 1 среднего года составила в группе МТ 8,0% и в группе БТ - 6,2%, что по сравнению с группой плацебо (10,8% в 1 год) было высокодостоверно. Это привело к снижению риска общей смерти до 38%, что также оказалось высокодостоверным. Очень важно с эко- номической точки зрения современного ведения паци- ентов с ХСН достичь максимального снижения числа гос- питализаций по поводу прогрессирования ХСН. В иссле- довании получено, что снижение риска повторных гос- питализаций в группе БТ Беталока ЗОК произошло на 62% в течение полутора лет наблюдения и только на 40% - в группе МТ. Не только экономическая эффектив- ность проявляется в данных цифрах. Известно, что любая госпитализация, связанная с прогрессированием ХСН, в дальнейшем утяжеляет течение основного заболевания и повышает риск развития тяжелых осложнений ХСН. Комбинированная конечная точка (общая смертность и госпитализации) достоверно снижена на 22% (RR=0,78; 0,68-0,89) уже в течение 90 дней у пациентов с ЧСС>76 уд/мин. Более агрессивное снижение ЧСС приво- дило к лучшим результатам [19]. К окончанию исследования в группе лечения β-АБ ритм ЧСС установился 62±10 уд/мин (ритм ниже 60 уд/мин диагностирован у 67% пациентов). В реальной клинической практике довольно легко и достаточно дешево контролировать гемодинамические показатели у пациентов с ССЗ. Как повышение АД, так и выраженная тахикардия приводят к достоверному ухуд- шению прогноза жизни больных данной категории [10, 13]. Применение пролонгированных β-АБ позволяет эффективно в течение суток контролировать в пределах целевого ритм и достоверно улучшает контроль за уров- нем АД. Идея поиска более слабой гипотензивной группы витала последние 15 лет до опубликования крупной ра- боты в 2009 г. M.Law и J.Morris [20]. Анализировалась эф- фективность снижения АД всех гипотензивных групп при длительном лечении больных АГ с использованием разных доз и комбинаций. Оказалось, что интенсивность снижения АД зависит от используемой дозы препарата, комбинации лекарственных средств и начального уров- ня АД, при котором назначены гипотензивные средства. Ни одна группа современных лекарственных средств не имела преимуществ в отношении интенсивности сниже- ния АД и зависела только от дозы препарата. Наиболее интересным и важным результатом данного анализа ока- залось, что у больных, страдающих АГ и ИБС, при приме- нении β-АБ против других гипотензивных средств, вклю- чая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и сартаны, не было получено менее слабого влияния на профилактику сердечно-сосудистых осложнений. По сравнению с другими антигипертензивными средствами β-АБ более эффективны в профилактике кардиоваскуляр- ных осложнений у пациентов с ХСН или после перене- сенного ОИМ [20]. Наиболее важными исследованиями являются те, кото- рые подтверждают, что в острейшую фазу ОИМ препарат может изменить прогноз жизни или уменьшить зону по- вреждения миокарда, что в последующем, несомненно, улучшит прогноз пациента [21]. Крупный метаанализ, представленный N.Freemantle и J.Cleland в «Британском медицинском журнале» [22], показал, что раннее внутри- венное применение β-АБ у больных с ОИМ недостоверно улучшает прогноз (на 4%) в течение короткого времени, но отсроченный прогноз у этих пациентов улучшается на 22% в плане снижения смертности. Приоритетными средствами оказались пропранолол, метопролол тартрат, тимолол. В последующем рандомизированное исследо- вание COMMIT уточнило, что раннее применение β-АБ внутривенно наиболее эффективно у пациентов с ОИМ, имеющих I ФК декомпенсации Killip. В этом случае досто- верно снижался риск реинфарктов и фибрилляции желу- дочков [23]. Но у пожилых пациентов (старше 70 лет) с тя- желой гипотонией (систолическое АД<120 мм рт. ст.) и наличием клинических проявлений острой декомпенса- ции (II ФК по Killip и выше) применение β-АБ приводило к достоверному повышению риска кардиогенного шока в первые 24 ч заболевания. Исследование повторило дан- ные TIMI-IIB, где применение альтеплазы и раннее внут- ривенное введение β-АБ приводило к снижению риска формирования реинфаркта и повторных эпизодов сте- нокардии [24]. Эти данные заставили провести дальнейшие исследо- вания на животных и с участием пациентов с определе- нием профиля безопасности при раннем применении внутривенных β-АБ при остром поражении миокарда [25]. Полученные результаты показали достоверное уменьшение зоны некроза, однако отсутствие влияния на смертность в первые дни ОИМ. Все сказанное определи- ло включение в рекомендации применение внутривен- ного β-АБ у больных с ОИМ при отсутствии противопока- заний в первые 24 ч процесса и перевод на таблетирован- ные формы как можно раньше [26, 27]. Все указанные исследования прицельно не изучали влияние внутривенного применения β-АБ у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST (ОИМпST), которым плани- руется проведение первичного чрескожного вмешатель- ства на коронарных артериях (ЧКВА). Целью последнего исследования было подтверждение ранее полученных данных об уменьшении размеров инфаркта после внут- ривенного введения β-АБ. Так как в большем числе иссле- дований при ОИМ использовался метопролола тартрат, то и в исследовании METOCARD-CNIC было выбрано дан- ное лекарственное средство в растворе для внутривенно- го введения (Беталок 0,1% - 5 мл) [28]. До проведения ЧКВА Беталок вводился внутривенно струйно каждые 2 мин по 5 мг 3 раза, после чего назначался Беталок в таб- летках. Таблица 2. Рекомендуемые и используемые дозы β-АБ в РФ Исследуемый препарат Начальная доза, мг - число раз Поддерживающая доза, мг - число раз РФ, мг/сут Бисопролол 1,25 - 1 10 - 1 3,4 Карведилол 3,125 - 2 25 - 2 15,6 Метопролола сукцинат 12,5 - 1 200 - 1 56,3 Атенолол 12,5 - 1 100 - 1 53,2 Пропранолол 10 - 3 40 - 3 44,5 Соталол 40 - 2 160 - 2 98,6 Таблица 3. Гендерные различия эффективности контроля ЧСС среди больных, имеющих какое-либо ССЗ Пол Тахикардия, % ЧСС без ХНЛС ЧСС на фоне ХНЛС р ХНЛС есть/ХНЛС нет Мужчины 80,4 77,8±8,2 77,1±10,3 0,64 Женщины 83,3 78,7±9,5 76,4±9,8 0,09 р м/ж 0,66 0,27 0,93 системные гипертензии | №1 | 2014 62 обзоры Противопоказаниями к применению β-АБ, как обыч- но, являлись острая декомпенсация Killip III и IV ФК, ги- потония при систолическом АД<120 мм рт. ст., бради- кардия с ЧСС<60 уд/мин, атриовентрикулярная блокада 2 и 3-й степени или применение в течение последних 24 ч любого β-АБ. Рандомизация на активную терапию и плацебо прово- дилась в зависимости от длительности ОИМ: в первые 1,5 ч процесса и свыше. Продолжительность симптомов не должна была превышать 4,5 ч до начала терапии, и исклю- чались пациенты, которым в течение 6 ч от начала присту- па не было проведено ЧКВА. Анализ размера очага некроза проводился на 5-7-е сутки двумя методами: рассчитыва- лась площадь под кривой концентрации креатинфосфо- киназы (КФК) и выполнялась магнитно-резонансная то- мография (МРТ) с определением размера поражения. Рис. 1. Размер инфаркта, определенный методом МРТ, был достоверно меньше после внутреннего введения Беталока по сравнению с группой контроля. Влияние раннего дореперфузионного внутривенного введения Беталока на размер инфаркта (по данным МРТ) на 5-7-й день заболевания А. Все пациенты (МРТ) В. Подгруппа с TIMI 0/1 По сравнению с плацебо размер очага некроза после введения Беталока достоверно был меньше (25,6±15,3 и 32,0±22,2 г соответственно; p=0,012); рис. 1, 2. Процент- ная доля сохраненного миокарда также оказалась до- стоверно больше в группе получающих Беталок по сравнению с группой плацебо (34,9±22,3 и 27,7±23,7% соответственно; p=0,024). Анализ ангиографических данных показал, что перед ЧКВА при нарушении коро- нарного кровотока высокой степени (0-1 по классифи- кации TIMI) применение Беталока эффективнее пред- упреждало формирование очага некроза (размер пора- жения 26,7±15,0 и 34,4±20,0 г соответственно; p=0,0024), чем при незначительном тромбозе (2-3 по классификации TIMI), где не было получено достовер- ных различий (р=0,6). Сходные результаты были полу- чены и по второй методике. Площадь под кривой «кон- центрация-время уровня КФК» была достоверно мень- ше после введения β-АБ. Клинически применение Беталока у данной катего- рии пациентов достоверно предупреждало падение фракции выброса (ФВ); рис. 3. Важным фактом оказа- лось, что впервые при применении β-АБ не было обна- ружено увеличения риска побочных гемодинамических осложнений в течение 24 ч ОИМ после введения 100 Размер инфаркта, г 80 60 40 20 0 p=0,012 100 Размер инфаркта, г 80 60 40 20 Контроль 0 p=0,0029 Контроль Беталока. Полученные данные говорят о необходимо- сти проведения фармакологической защиты сердца при ОИМ с помощью Беталока перед проведением ЧКВА у пациентов без выраженных гемодинамических нарушений. Проведение фармакологической защиты миокарда Беталоком позволяет достоверно уменьшить очаг поражения, сохранить высокой ФВ при отсут- ствии увеличения числа осложнений. Более раннее на- чало перорального приема Беталока (в течение после- дующих 48-72 ч) позволит активнее оттитровать ту до- зу препарата, при которой будет достигнута ЧСС<60 уд/мин. Достижение данной ЧСС достоверно снижает риски последующих сердечно-сосудистых осложнений. В целях максимально эффективного контроля в течение суток ЧСС и АД при стабильной ге- А - размер инфаркта у всех пациентов, которым проводилась МРТ В - размер инфаркта в подгруппе пациентов с TIMI 0/1 перед первичным ЧКВ Ibanez B et al. Circulation 2013; 128: 1495-503. Метопролол внутривенно Метопролол внутривенно модинамике необходимо перевести на пролонгиро- ванную форму Беталока ЗОК, что позволяет эффектив- но профилактировать сердечно-сосудистые события после перенесенного ОИМ. Рис. 2. Внутривенное введение Беталока достоверно уменьшало размер инфаркта, оцениваемый по уровню КФК. Влияние раннего дореперфузионного внутривенного введения метопролола на размер инфаркта (по уровню КФК) на 5-7-й день заболевания ПИКОВАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ПЛОЩАДЬ ПОД КРИВОЙ А. Пациенты на МРТ 4000 Размер инфаркта 3000 2000 p=0,019 В. Все пациенты 4000 Размер инфаркта 3000 2000 p=0,019 С. Пациенты на МРТ Размер инфаркта 4000 3000 2000 1000 Контроль Метопролол внутривенно p=0,015 1000 1000 0 12 24 36 48 60 72 Период наблюдения, ч D. Все пациенты Метопролол внутривенно Контроль Метопролол внутривенно Контроль 4000 А, В - размер инфаркта по пиковым значениям КФК C, D - размер инфаркта по AUC КФК Ibanez B et al. Circulation 2013; 128: 1495-503. Размер инфаркта 3000 2000 1000 Контроль Метопролол внутривенно p=0,029 0 12 24 36 48 60 72 Период наблюдения, ч системные гипертензии | №1 | 2014 обзоры 63 Рис. 3. ФВ ЛЖ была достоверно выше в группе внутривенного введения Беталока. ФВ ЛЖ по данным МРТ через 5-7 дней после развития ОИМпST p=0,045 50 ФВ ЛЖ, % 46,1 45 43,4 40 Nauman J, Janszky I, Vatten LJ, Wisloff U. Temporal changes in resting heart rate and deaths from ischemic heart disease. JAMA 2011; 306: 2579-87. Fox K, Ford I, Steg PG et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 817-21. Heidland UE, Strauer BE. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption. Circulation 2001; 104: 1477-82. CIBIS Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9-13. The MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2012; 33: 1787-847. Ferrari R. Prognostic benefits of heart rate reduction in cardiovascular disease. Eur Heart J 2003; 5 (Suppl. G): G10-G4. Kannel WB. Heart rate and cardiovascular mortality. The Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489-94. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Метопролол внутривенно Контроль Ibanez B et al. Circulation 2013; 128: 1495-503. Heart J 2013; 34: 2949-3003. Swedberg K, Komajda M, Bohm M et al. SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 875-85. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и др. Этиологические Таким образом, раннее внутривенное введение Бетало- ка перед ЧКВА уменьшает размер инфаркта и увеличива- ет ФВ левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ИМпST. Среди врачей урежение ритма ассоциировано с назначением β-АБ, и можно было бы закончить обсуждение данной проблемы, но полученные результаты наших исследований говорят, что в реальной клинической практике необходимо: переориентировать врачей на активную позицию назначения β-АБ. Не дожидаться формирования выра- женной тахикардии, а назначать β-АБ в соответствии с выставленным диагнозом; сохранить тактику активной титрации дозы β-АБ до достижения целевой ЧСС, при которой максимально улучшается прогноз жизни; использование пролонгированных и кардиоселектив- ных β-АБ - залог минимального числа побочных эффектов и наиболее безопасного и быстрого достижения контроли- руемых в течение суток гемодинамических показателей; для β-АБ имеются показания при АГ, СС, ХСН, нару- шениях ритма (наджелудочковая тахикардия, контроль ЧСС при фибрилляции предсердий, желудочковой экс- трасистолии), при профилактике приступов мигрени, снижения смертности и риска повторного инфаркта в острейшую и острую фазы ОИМ. Все данные показания относятся к Беталоку и Беталоку ЗОК. Отвечая на поставленный вопрос в названии статьи, можно сказать: врачи сегодня не готовы к активному на- значению и достижению целевых доз β-АБ. Эта ситуация сразу же формирует нереализованность задач в плане оп- тимизации терапии и снижения рисков сердечно-сосу- дистой смертности при ИБС и ХСН. Необходимо сделать первый, но значительный шаг вперед…

About the authors

I V Fomin

Email: omin-i@yandex.ru

D S Polyakov

References

Supplementary files