Experience of treating hypertension in an outpatient setting: a clinical case

Full Text

Н ами будет рассмотрен клинический случай лече- ния АГ у пациентки С. препаратом Аккузид в амбу- латорных условиях. При обращении за медицинской помощью паци- ентка предъявляла жалобы на шум в голове, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, неприятные ощущения в области сердца, слабость, снижение рабо- тоспособности. Некорригируемые факторы риска у пациентки: воз- раст 54 года, пребывание в постменопаузальном перио- де, генетическая предрасположенность - мать страдала АГ примерно с 50 лет. Из корригируемых факторов рис- Рис. 1. ЭКГ пациентки С. в начале исследования. Рис. 2. ЭхоКГ пациентки С. в начале исследования. клинический случай 79 ка отмечались: малоподвижный образ жизни, избыточ- ное употребление поваренной соли, храп. История развития заболевания: повышение АД боль- ная впервые стала отмечать 6 лет назад после развития менопаузы. Жалобы кардиального, церебрального и общего характера отмечала эпизодически при повы- шении АД до 160/90-170/100 мм рт. ст., обычно про- исходящем после выраженных психоэмоциональных и физических нагрузок. Медикаментозную терапию пациентка назначала себе самостоятельно, по советам знакомых и работников аптеки. Использовала атено- лол, адельфан, но-шпу. Лекарства принимались паци- енткой кратковременно, только при ухудшении само- чувствия. Данные физикального обследования: рост - 1,67 м, масса тела - 98 кг, индекс массы тела - 35,25 кг/м2, окруж- ность талии - 91 см, АД на правой руке - 168/100 мм рт. ст., АД на левой руке - 164/98 мм рт. ст., частота сер- дечных сокращений (ЧСС) - 70 уд/мин. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности, периферических отеков нет. В легких дыхание везику- лярное. Хрипов нет. Перкуторный звук легочный. Левая граница относительной тупости сердца в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго то- на над аортой. Живот при пальпации мягкий, безболез- ненный. Физиологические отправления в норме. При проведении лабораторных методов исследова- ния: общий анализ крови и общий анализ мочи без пато- логических изменений. Биохимический анализ крови: общий холестерин (ОХС) - 6,09 ммоль/л, триглицериды - 1,82 ммоль/л, ли- попротеиды низкой плотности (ЛПНП) - 3,97 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - 1,54 ммоль/л, глюкоза - 5,05 ммоль/л, креатинин - 103,68 мкмоль/л, мочевая кислота - 236,64 мкмоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы - 6,80 ммоль/ч. Электрокардиограмма (ЭКГ). Синусовый ритм. ЧСС - 68 уд/мин. Электрическая ось сердца (ЭОС) не отклонена. Ускорение атриовентрикулярного проведения. Наруше- ние процессов восстановления нижней стенки левого же- лудочка (ЛЖ). Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ). При проведении ЭКГ нами оценивался наиболее значимый признак ГЛЖ - признак Соколова-Лайона - 48 мм. ЭКГ в начале исследования представлена на рис. 1. Исследуемые показатели эхокардиограммы (ЭхоКГ) составили: площадь поверхности тела (ВSА) - 2,16 м2, ко- нечный диастолический размер (КДР) - 4,6 см, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) - 1,67 см, толщина межжелу- дочковой перегородки (ТМЖП) - 1,67 см, масса миокар- да ЛЖ (ММЛЖ) - 336,08 г, индекс ММЛЖ - 155,51 г/м2. Картина ЭхоКГ-исследования представлена на рис. 2. При проведении дуплексного сканирования сонных артерий: толщина комплекса интима-медиа (КИМ) слева 1,1 мм, справа - 1,1 мм. При проведении ультразвукового исследования почек патологических изменений не вы- явлено. Клинический диагноз. Основное заболевание: АГ II стадии. Степень АГ 2-я. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий. Ожирение 2-й степени. Риск 3 (высокий). Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоде- нит (ремиссия), хронический холецистит (ремиссия). Для антигипертензивной терапии был выбран Акку- зид (хинаприл 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг) 1 раз в сутки. В качестве обоснования выбора данного лекарства можно привести следующие аргументы: 80 клинический случай В соответствии с Российскими рекомендациями по ди- агностики и лечению АГ IV пересмотра 2010 г. комбина- ция ингибитора ангиотензинпревращающего фермен- та (ИАПФ) и диуретика является рациональной. Наличие у пациентки АГ II стадии, 2-й степени, риска 3 (высокого) подразумевало назначение стартовой ком- бинированной антигипертензивной терапии, что поз- воляло одновременно воздействовать на два альтерна- тивных звена патогенеза АГ. Фиксированная комбинация двух лекарственных пре- паратов, какой является Аккузид, а также продолжитель- ность его антигипертензивного действия в течение 24 ч позволила повысить комплаентность пациентки про- водимой терапии. Наличие у пациентки метаболического синдрома под- разумевало назначение метаболически нейтральных препаратов, каким является хинаприл. Хотя гидрохло- ротиазид не является метаболически нейтральным пре- паратом, он угнетает углеводный, липидный, пурино- вый обмен, снижает концентрацию ионов калия в плаз- ме крови при использовании в суточной дозе 50-100 мг. Нахождение пациентки в постменопаузальном периоде подразумевало активацию ренин-ангиотензин-альдо- стероновой системы и наличие остеопенического син- дрома. Таким образом, использование хинаприла как препарата, воздействующего и на циркулирующий, и на тканевой АПФ, сделало его выбор наиболее рациональ- ным и обоснованным. Использование гидрохлоротиази- Динамика САД/ДАД за 24 нед наблюдения Визит САД/ДАД (правая рука), мм рт. ст. САД/ДАД (левая рука), мм рт. ст. 1-й 168/100 164/98 2-й 134/86 132/84 3-й 130/84 130/84 4-й 124/82 124/82 5-й 126/82 124/82 6-й 124/84 124/84 7-й 122/80 122/78 8-й 124/82 124/82 9-й 132/86 130/86 10-й 130/84 130/84 11-й 126/82 124/82 12-й 122/82 122/82 13-й 128/84 126/84 Рис. 3. ЭКГ пациентки С. в конце исследования. Рис. 4. Картина ЭхоКГ пациентки С. в конце исследования. новости 81 да, одним из эффектов которого является кальцийсбере- гающий, также представлялось крайне целесообразным. Для замедления темпа прогрессирования поражения органов-мишений (в нашем случае наличие у пациент- ки ГЛЖ и увеличение толщины КИМ сонных артерий) и регресса их патологических изменений, как известно, хорошо зарекомендовали себя ИАПФ. Наблюдение за пациенткой продолжалось в течение 24 нед. Контрольные визиты на прием к врачу и осмотры осуществлялись через каждые 2 нед. После назначения антигипертензивной терапии и за весь последующий пе- риод наблюдения пациентка не предъявляла жалоб, свя- занных с наличием у нее АГ. Данные, полученные при физикальном исследовании, оставались без значимых динамических изменений, за исключением показателей систолического и диастоли- ческого АД (САД/ДАД), приведенных в таблице. Как видно из таблицы, целевое АД было достигнуто па- циенткой уже на 2-м визите (2 нед антигипертензивной терапии) и на всем протяжении наблюдения постоянно находилось в пределах целевых значений. На 7-м визите (12 нед антигипертензивной терапии) и на 13-м (24 нед антигипертензивной терапии) пациентке проводилось исследование приверженности терапии с помощью опросника Мориски-Грина. В обоих случаях пациентка оказалась привержена лечению. Спустя 24 нед наблюдения пациентке были проведены контрольные лабораторные и инструментальные иссле- дования. Общий анализ крови и общий анализ мочи - без пато- логии. Биохимический анализ крови: ОХС - 5,78 ммоль/л, триглицериды - 1,80 ммоль/л, ЛПНП - 3,12 ммоль/л, ЛПВП - 1,56 ммоль/л, глюкоза - 5,47 ммоль/л, креатинин - 94,08 мкмоль/л, мочевая кис- * лота - 239,72 мкмоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы - 6,91 ммоль/ч. ЭКГ. Ритм синусовый. ЧСС - 72 уд/мин. Нормальное по- ложение ЭОС. Признаки ГЛЖ. Нарушение реполяриза- ции миокарда. Признак Соколова-Лайона - 37 мм. ЭКГ в конце исследования представлена на рис. 3. Исследуемые показатели ЭхоКГ составили: ВSА - 2,16 м2, КДР - 4,5 см, ТЗСЛЖ - 1,44 см, ТМЖП - 1,44 см, ММЛЖ - 259,20 г, ИММЛЖ - 119,93 г/м2. Картина ЭхоКГ в конце исследования представлена на рис. 4. При проведении дуплексного сканирования сонных артерий толщина КИМ слева 1,0 мм, справа - 1,0 мм. Как видно, назначенная антигипертензивная терапия в виде фиксированной комбинации хинаприл 20 мг + гидро- хлоротиазид 12,5 мг позволила добиться решения несколь- ких актуальных задач: достичь целевого АД в течение всего 2 нед; поддерживать АД на целевом уровне на протяжении всего периода наблюдения (24 нед); добиться регресса ГЛЖ, оцениваемой по ЭхоКГ-критерию, - ИММЛЖ (снижение на 76,88 г/м2) и ЭКГ-критерию, - признаку Соколова-Лайона (снижение на 11 мм); достичь снижения толщины КИМ сон- ных артерий (снижение на 0,1 мм); процессы нормализа- ции АД и снижения объема поражений органов-мишений предрасполагают к задержке развития ассоциированных клинических состояний и снижению их тяжести; эффек- тивность назначенной терапии послужила основной при- чиной высокой комплаентности пациентки лечению и со- хранению веры в рекомендации врача; назначенное лече- ние позволило нормализовать самочувствие пациентки, улучшив тем самым качество ее жизни; в перспективе полу- чаемая пациенткой терапия позволит снизить число визи- тов к врачу и количество дней временной нетрудоспособно- сти, что, несомненно, будет иметь экономическое значение.

About the authors

A N Agafonov

N Yu Khozyainova

O V Petruschenkova

Supplementary files