Recommendations on treatment strategies in hypertensivepatientswithmetabolic disorders

Full Text

П ереоценить роль артериальной гипертонии (АГ) как фактора риска развития сердечно-сосуди- стых осложнений (ССО), в том числе фатальных, сложно. А сочетание АГ с ожирением, нарушениями угле- водного и липидного обменов приводит к возрастанию этого риска в несколько раз. Так риск развития ишемиче- ской болезни сердца и острого инфаркта миокарда у этих больных возрастает в 2-4 раза, острого нарушения мозгового кровообращения - в 4-6 раз и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - в 2,3 раза [1]. Данные исследования EUROASPIRE IV, которые были доложены на последнем кардиологическом конгрессе в Амстердаме в сентябре 2013 г., продемонстрировали, что распространенность метаболических нарушений у боль- ных ССЗ, в частности ишемической болезнью сердца, крайне высока и продолжает расти [2]. Из 8 тыс. больных, которые были включены в исследование, 38% имели ожи- рение разной степени выраженности, не избыточную массу тела, а именно ожирение, и это против 32% в иссле- довании EUROASPIRE I. А распространенность централь- ной формы ожирения выросла с 51 до 57%. Распростра- ненность сахарного диабета типа 2 (СД 2) в этой популя- ции достигла рекордных 40% процентов, причем 15% этих больных не знали о наличии у них заболевания. В связи с этим в 2013 г. Российское медицинское обще- ство по АГ подготовило и выпустило рекомендации, по- священные ведению больных АГ с метаболическими на- рушениями и СД 2. Это довольно объемный документ, в который вошли разделы, посвященные диагностике и лечению отдельных метаболических нарушений, таких как ожирение, нарушения углеводного, липидного обме- нов, гиперурикемии, а также особенностям ведения боль- ных АГ с метаболическим синдромом (МС) и СД 2. Наиболее часто выявляемыми метаболическими нару- шениями у больных АГ являются ожирение, нарушения углеводного, липидного обменов и гиперурикемия. При сочетании у пациента абдоминального типа ожирения с 2 другими факторами риска (ФР), такими как нарушения углеводного и/или липидного обменов и/или АГ, можно говорить о наличии у него МС. Согласно настоящим рекомендациям определение МС остается прежним. Эксперты твердо стоят на позициях, что МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тка- ней к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ. Прежними остались и диагностические критерии МС. Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Дополнительные критерии: АГ (артериальное давление - АД≥40/90 мм рт. ст.); повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л); снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов вы- сокой плотности - ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин); повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотно- сти - ЛПНП>3,0 ммоль/л; гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л и более); нарушение толерантности к глюкозе - НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пре- делах 7,8 ммоль/л и более и менее 11,1 ммоль/л). Методы диагностики АГ у этой категории пациентов в общем соответствуют общепринятым, однако хочется обратить внимание, что независимо от того, какая мето- дика измерения АД используется (офисное, домашнее, 24-часовое), необходимо применять манжету соответ- ствующего размера (раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча). Манжета, которая является слишком короткой и не надлежащим образом охватывает плечо, может привести к завышен- ным показателям АД [3]. В результате исследований, в том числе выполненных в ИКК им. А.Л.Мясникова, было установлено, что МС спометаболические нарушения 37 собствует более тяжелому течению АГ, тяжесть которой определяется количеством компонентов МС [4]. У боль- ных АГ с МС по данным суточного мониторирования АД выявляются более высокие средние значения систоличе- ского (САД) и диастолического АД (ДАД), более выражен- ные нарушения суточного ритма АД, высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенная вариа- бельность АД [5]. Вместе с тем у пациентов с МС, особенно молодого возраста, часто выявляются нарушения суточ- ного профиля АД на фоне высокого нормального уровня АД. Недостаточное снижение АД в ночные часы, которое является дополнительным самостоятельным фактором риска развития инсультов и острых инфарктов миокарда, может быть единственным признаком нарушения суточ- ного ритма АД у этих больных или сохраняться на фоне нормализации АД днем в результате лечения [6, 7]. Кроме того, тяжесть АГ у больных с МС обусловлена ранним и выраженным поражением органов-мишеней. Было установлено, что у больных с МС по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений веро- ятность поражения сердца и мозга увеличивается почти в 5 раз, почек - в 3 раза и вероятность поражения сосудов - в 2 раза [5]. В связи с этим в настоящих рекомендациях была об- основана необходимость обязательного проведения су- точного мониторирования АД у пациентов с МС даже при нормальных значениях клинического АД и необходи- мость оценки состояния органов-мишеней уже при 1-й степени АГ. В качестве обязательных диагностиче- ских процедур были рекомендованы: эхокардиография с определением индекса миокарда массы левого желудоч- ка, исследование функции почек с определением микро- альбуминурии и дуплексное сканирование экстракрани- альных артерий с определением толщины комплекса ин- тима-медиа. Основные принципы лечения больных АГ с мета- болическими нарушениями сохраняют свою актуаль- ность: Снижение массы тела. Достижение хорошего метаболического контроля. Достижение оптимального уровня АД. Предупреждение острых и отдаленных ССО. Тактика ведения больных АГ с метаболическими на- рушениями согласно настоящим рекомендациям и в со- ответствии с рекомендациями Европейского общества по гипертонии - ESH и Европейского общества кардио- логов - ESC (2013 г.) зависит от количества сопутствую- щих ФР и степени АГ. Так пациенты с АГ 1-2-й степени и с 1-2 ФР относятся к категории пациентов умеренного или среднего дополнительного риска. Тактика ведения таких пациентов заключается в изменении образа жизни с целью коррекции всех имеющихся модифицируемых ФР в течение нескольких недель. При отсутствии доста- точного контроля АД (<140/90 мм рт. ст.) необходимо на- чать антигипертензивную терапию (АГТ). Пациенты с 3 и более ФР, а также больные АГ с МС и СД 2, независимо от степени АГ, относятся к категории пациентов высокого и очень высокого дополнительного риска. У таких больных АГТ следует начать безотлагатель- но наряду с немедикаментозными методами лечения. В настоящих рекомендациях в соответствии с послед- ними рекомендациями по диагностике и лечению АГ ESH/ESC (2013 г.) согласованы уровни АД, при которых рекомендовано начинать АГТ у пациентов с метаболиче- скими нарушениями. Исследования, проведенные на на- стоящий момент, не подтверждают целесообразность на- чала АГТ у пациентов этой категории при высоком нор- мальном уровне АД. В связи с этим АГТ у пациентов с МС предложено начинать при уровне АД>140/90 мм рт. ст. Целевыми значениями АД у пациентов с АГ и метаболиче- скими нарушениями являются уровень САД<140 и ДАД<90 мм рт. ст., у пациентов с СД - уровень САД<140, а ДАД<85 мм рт. ст. Несмотря на изменения в системе стратификации больных АГ, которые были предложены ESH/ESC в 2013 г. (МС был вынесен за рамки стратификационной схемы), лица с МС и АГ относятся к категории пациентов с высо- ким или очень высоким суммарным сердечно-сосуди- стым риском, степень этого риска (высокий или очень высокий) определяется уровнем АД и наличием субкли- нического поражения органов-мишеней. При повыше- нии АД>140 и 90 мм рт. ст. АГТ у этой категории пациен- тов необходимо начинать безотлагательно наряду с не- медикаментозными методами лечения и коррекцией со- путствующих ФР [8]. Первоочередной задачей лечения пациентов с метабо- лическими нарушениями и АГ являются диагностика и лечение ожирения, нарушений углеводного и/или ли- пидного обменов, гиперурикемии. Лечение АГ у этой ка- тегории пациентов без коррекции сопутствующих мета- болических нарушений вряд ли приведет к успеху. В свя- зи с этим в настоящих рекомендациях уделено много внимания отдельным метаболическим нарушениям. Ожирение С МС ассоциируется абдоминальное, центральное или висцеральное ожирение, когда основная масса жира рас- положена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской или андроидный тип ожирения), именно при этом типе ожирения значи- тельно чаще, чем при глютеофеморальном, когда жир располагается на бедрах и ягодицах, наблюдаются ССО и развивается СД. При окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин можно предположить наличие у пациен- та абдоминального типа ожирения. Несмотря на большое число исследований, посвящен- ных проблеме лечения ожирения, задача эта остается крайне трудной и требует больших усилий как со сторо- ны врача, так и больного. На настоящий момент установ- лено: единственное, что действительно приводит к умень- шению массы жира, - это энергетический дефицит, т.е. преобладание расхода энергии над ее поступлением. Наиболее простой, понятный, а главное, воспроизво- димый способ создания энергетического дефицита - это гипокалорийная диета. Расчет калорий производится ин- дивидуально по формуле. Вместе с тем считается установленным фактом, что в ходе соблюдения гипокалорийной диеты наблюдается уменьшение всех видов расхода энергии, в том числе и ос- новного обмена, что является мерой адаптации организ- ма к снижению поступающей энергии и уменьшает ее эф- фективность. Для того чтобы это предотвратить, возмож- но чередование изо- и гипокалорийного режима. Во-пер- вых, это позволяет пациентам «отдохнуть» от ограниче- ний, свойственных разгрузочному режиму, во-вторых, при возвращении к обычному изокалорийному питанию (но с ограничением жиров) организм может восстанавли- вать обычный расход энергии. При таком комбинирован- ном режиме диетотерапии, в связи с более легкой его пе- реносимостью, наблюдается гораздо меньшее число отка- зов от лечения при сохранении его эффективности. Необходимо помнить, что ожирение - хроническое, склонное к рецидивированию заболевание. Исходя из этого необходимо ориентировать пациентов одновре- менно и на посильное снижение массы тела (5-10% от исходного является достаточным для снижения риска ССО и смерти от них), и на поддержание достигнутого на данный момент результата. Вместе с тем врач, принима- ясь за лечение больного с ожирением и назначая ему дие- тотерапию, должен также учитывать, что при ошибках в тактике лечения могут появляться нежелательные побоч- ные эффекты, связанные с недостатком тех или иных компонентов пищи, в частности белка, минералов, вита- минов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон. Это те факторы пищи, которые мы называем незаменимыми. Понятно, что диета, направлен- ная на лечение ожирения, должна содержать физиологи- ческую норму данных веществ. Физические нагрузки являются важным компонентом рекомендаций по изменению образа жизни. На этапе снижения массы тела они дополняют редуцированную по калорийности диету и позволяют создать отрицатель- ный энергетический баланс. Под влиянием нагрузок уме- ренной интенсивности улучшается чувствительность к действию инсулина, снижается уровень триглицеридов и возрастает ХС ЛПВП, повышаются функциональные ре- зервы сердечно-сосудистой и дыхательной системы. На этапе поддержания результатов физическая активность приобретает еще большее значение, являясь одним из главных прогностических факторов сохранения желае- мой массы тела. Для снижения массы тела показаны аэробные упражне- ния. Самые распространенные разновидности аэробных нагрузок - так называемые циклические виды спорта: ходьба, плавание, бег, коньки, лыжи, велосипед, теннис, баскетбол, танцы и фитнес. Предпочтительны ежеднев- ные, но не менее 3 раз в неделю физические нагрузки об- щей продолжительностью не менее 150 мин в неделю [8]. При индексе массы тела более 30, наличии других ФР и неэффективности мероприятий по изменению образа жизни можно рассмотреть возможности медикаментоз- ной терапии. В настоящее время единственным разрешен- ным препаратом для снижения массы тела у больных ССЗ является кишечный ингибитор липаз орлистат (120 мг 3 раза в день) в течение 6-12 мес. В настоящих рекоменда- циях препараты на основе сибутрамина исключены из списка рекомендованных у пациентов с ожирением и ССЗ. У пациентов с АГ и морбидным ожирением следует рассмотреть возможности бариатрической хирургии. Нарушения углеводного обмена или предиабет включают нарушение гликемии натощак (НГН) и НТГ. НТГ определяется как повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при пероральном глюкозотолерантном тесте - ПГТТ≥7,8 и менее 11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7,0 ммоль/л. НГН определяется как повышенный уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 и более и менее 7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ состав- ляет менее 7,8 ммоль/л. Дифференцировать статус предиабетических наруше- ний углеводного обмена - наличие НГН, НТГ или их ком- бинации, можно только после проведения ПГТТ. Наруше- ния углеводного обмена являются самостоятельным ФР развития ССО и СД 2. Медикаментозное лечение проводится в отсутствие до- статочного эффекта от немедикаментозных мероприя- тий (диетотерапия и физические нагрузки) и высокой степени риска развития СД 2 и/или атеросклероза, пока- зано присоединение препаратов, влияющих на углевод- ный обмен (бигуаниды, ингибиторы a-глюкозидаз). В настоящее время для медикаментозного лечения на- рушений углеводного обмена применяются представи- тель класса бигуанидов метформин и кишечный ингиби- тор глюкозидаз акарбоза (из списка рекомендованных для коррекции углеводного обмена у пациентов с ССЗ ис- ключены тиазолидиндионы). Основными свойствами метформина являются способ- ность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тон- ком кишечнике, снижать инсулинорезистентность и улучшать секрецию инсулина. Метформин улучшает ме- таболизм липидов, увеличивает фибринолитическую ак- тивность крови, уменьшает активность симпатической нервной системы (СНС), снижает АД у больных с НТГ и СД (САД на 8 мм рт. ст. и ДАД на 4 мм рт. ст., массу тела на 6%). Механизм действия акарбозы заключается в обрати- мой блокаде a-глюкозидаз (глюкомилазы, сахоразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли- и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, вслед- ствие чего предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается уровень инсулина. Однако прием акарбозы сопровождается большим количеством нежелательных явлений (метеоризм, нарушения стула и т.д.), поэтому его применение часто ограничено. Нарушения липидного обмена В настоящих рекомендациях более подробно освещен раздел, касающийся лечения нарушений липидного об- мена. Для больных с МС характерен особый тип дислипи- демии: повышение уровня ЛПНП, триглицеридов и сни- жение ХС ЛПВП. Немедикаментозное лечение липидных нарушений у больных АГ - первый и обязательный шаг как первичной, так и вторичной профилактики инфаркта миокарда и инсульта. Однако следует реально представлять возмож- ности коррекции образа жизни в улучшении показателей липидного обмена. Так уменьшение потребления кало- рий сопровождается снижением уровня ЛПНП на 5-10%. Статины являются основными лекарственными сред- ствами для лечения больных АГ и дислипидемиями. Пока- зания к назначению данного вида терапии определяются степенью сердечно-сосудистого риска и критическим уровнем основных показателей липидного обмена. В со- ответствии с Европейскими рекомендациями по дислипи- демиям уровень ХС ЛПНП - основная цель для терапии [9]. Важным условием терапии, направленной на улучше- ние углеводного и липидного обменов, является достиже- ние целевых уровней глюкозы и липидов, что снижает степень риска развития СД 2, атеросклероза и ССЗ и повышает продолжительность жизни больных с МС. Гиперурикемия В настоящие рекомендации включен раздел, касаю- щийся диагностики и лечения гиперурикемии. Высокий уровень мочевой кислоты определяется у 25-50% боль- ных АГ и является независимым и значимым ФР развития АГ, коронарной болезни сердца, НТГ, дислипидемий и по- вышения общей смертности. При определении уровня мочевой кислоты в крови не- обходимо соблюдать ряд важных правил. Забор крови должен проводиться натощак. Перед исследованием не- обходимо придерживаться стандартной диеты без избы- точного употребления пищи, богатой белками и пурина- ми, употребления алкоголя. Важно избегать чрезмерную физическую нагрузку. Нормальным уровнем мочевой кис- лоты в возрасте до 14 лет считается 120-320 мкмоль/л, старше 14 лет - 150-350 мкмоль/л для лиц женского пола и 210-420 мкмоль - мужского пола. Отмечено, что при повышении ее уровня свыше 534 мкмоль/л резко возрас- тает риск развития нефролитиаза и подагры. Основой ведения пациентов с гиперурикемией являет- ся низкопуриновая и низкокалорийная диета в сочета- нии с обильным щелочным питьем (до 2-3 л/сут при от- сутствии у пациента сердечной недостаточности и хро- нической почечной недостаточности). Суточное потреб- ление белков и жиров не должно превышать 1 г/кг соот- ветственно (при наличии хронической почечной недо- статочности норма потребления белка составляет 0,6-0,8 г/кг). Пурины пищи составляют примерно 30% выводимого урата. Назначение не содержащей пуринов диеты уменьшает концентрацию урата в плазме только на 10-20%, однако она способствует коррекции массы тела и уровня фосфатов крови, улучшает показатели ли- пидного обмена и препятствует развитию метаболиче- ского ацидоза. В качестве базовой терапии при гиперурикемии и по- дагре наиболее часто используются ингибиторы ксан- тиноксидазы (аллопуринол), урикозурические средства (бензбромарон, сульфинпиразон, пробенецид), цитратные смеси (уралит, магурлит, блемарен) и в последнее время блокаторы рецепторов ангиотензина II - БРА (ло- зартан) и статины (аторвастатин). Сахарный диабет В настоящие рекомендации также добавлен раздел, по- священный СД. К сожалению, на момент установления диагноза СД большинство пациентов уже имеют макро- сосудистые осложнения, приводящие к инфаркту мио- карда, инсульту и т.д. В связи с этим основное внимание необходимо уделять пациентам на этапе формирования у них ФР, когда все изменения еще обратимы [10]. Вместе с тем развитие СД утяжеляет течение АГ и увеличивает риск развития ССО и смерти от них. СД - это группа метаболических (обменных) заболева- ний, характеризующихся хронической гипергликемией, развившейся вследствие нарушения секреции и/или дей- ствия инсулина. СД определяется как повышенный уро- вень глюкозы плазмы натощак 7,0 ммоль/л и более и/или глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы в ходе ПГТТ≥11,1 ммоль/л. Заболеваемость СД в последнее 10-летие прогрессивно возрастает, приобре- тая характер стремительно распространяющейся все- мирной эпидемии. По данным IDF (International Data Cor- poration), распространенность СД в мире в 2011 г. соста- вила 366 млн человек, или 8,3% общей численности насе- ления, из них подавляющее большинство - от 85 до 95% - пациенты с СД 2. При этом примерно еще в 1/2 зареги- стрированных случаев СД 2 остается не диагностирован- ным. Еще одной характерной чертой является значитель- ное «омоложение» заболевания - около 50% всех боль- ных СД 2 в мире приходится на наиболее активный и тру- доспособный возраст 40-59 лет. Традиционно диагностику СД осуществляют по уров- ню глюкозы плазмы натощак, или при случайном изме- рении, или по результатам ПГТТ. С 2010 г. Американская диабетическая ассоциация и с 2011 г. Всемирная орга- низация здравоохранения приняли решение о возмож- ности использования в качестве диагностического кри- терия СД уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) интегрального показателя, отражающего средний уровень гликемии за предшествующие 90-120 дней (пе- риод жизни эритроцитов). Также с 2011 г. использова- ние HbA1c для диагностики СД одобрено и в Российской Федерации. Лечение СД 2 Диетотерапия - необходимая составная часть лечения больных СД 2 при любом выборе медикаментозной саха- роснижающей терапии. Диетотерапия больных СД 2 с избыточной массой те- ла/ожирением, не получающих инсулина: Принципы гипокалорийного питания. Подсчитывать углеводы по системе хлебных единиц (ХЕ) нет необходимости. Диетотерапия больных СД 2 с избыточной массой те- ла/ожирением, получающих инсулин: Принципы гипокалорийного питания. Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД типа 1), по крайней мере в случае использования ин- сулина короткого действия. Диетотерапия больных СД 2 с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин: Ограничение калорийности не показано, так как сни- жать массу тела не нужно. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходи- мости. Строгое ограничение простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии. Диетотерапия больных СД 2 с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин: Ограничение калорийности не показано, так как сни- жать массу тела не нужно. Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД типа 1), по крайней мере в случае использования ин- сулина короткого действия. Выбор индивидуальных целей лечения и уровня глике- мического контроля зависит от следующих факторов: возраста или ожидаемой продолжительности жизни; тяжести осложнений и сопутствующей патологии (осо- бенно сердечно-сосудистой); риска развития тяжелой гипогликемии. В настоящее время в России применяются 8 классов са- хароснижающих препаратов. По своему механизму дей- ствия они подразделяются на 5 групп: препараты, влияющие на инсулинорезистентность (бигуаниды и тиазолидиндионы); средства, стимулирующие секрецию инсулина, - сек- ретагоги (препараты сульфонилмочевины и глиниды); препараты, блокирующие всасывание глюкозы (акарбоза); новые классы препаратов, действие которых основа- но на инкретиновом эффекте, - агонисты глюкагонопо- добного пептида-1 (аГПП-1) и ингибиторы дипептидил- пептидазы 4-го типа (иДПП-4); инсулины. Стратификация лечебной тактики и выбор сахаросни- жающей терапии зависят от исходного уровня HbA1c: При исходном уровне HbA1c 6,5-7,5%, т.е. незначительно превышающем целевой, начинать лечение можно с монотерапии. Приоритет отдается средствам с мини- мальным риском гипогликемий. Препараты выбора: метформин, аГПП-1 и иДПП-4. При исходном уровне HbA1c 7,6-9,0% рекомендуется начинать лечение сразу с комбинации 2 сахаросни- жающих препаратов (ССП) с разным механизмом дей- ствия. К наиболее рациональным комбинациям относится сочетание препарата, влияющего на инсулиноре- зистентность (базовый препарат - метформин), и сред- ства, стимулирующего секрецию инсулина (секретагога - сульфонилмочевины или глинида, иДПП-4, аГПП-1). При исходном уровне HbA1c>9,0%, т.е. выраженной глюко- зотоксичности, сразу требуется назначение инсулиноте- рапии или по крайней мере комбинации инсулина с пе- роральными ССП. В некоторых случаях при отсутствии клинических симптомов декомпенсации (полиурии, жажды, потери массы тела) возможно в качестве попытки начать лечение с комбинации из 2 или 3 ССП. При этом основой такой комбинации должны стать средства с мак- симальным инсулинсекреторным действием - препара- ты сульфонилмочевины. Антигипертензивная терапия Современные рекомендации по лечению АГ исходят из принципа равенства всех групп антигипертензивных препаратов при условии адекватного снижения АД. Вме- сте с тем в лечении АГ у больных с метаболическими на- рушениями одно из основных мест принадлежит инги- биторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и БРА ввиду их положительного влияния на ключевые звенья патогенеза заболевания. Представители данных групп лекарственных средств снижают активность ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы как в плаз- ме, так и тканях и уменьшают активность СНС. Несомненное достоинство препаратов этой группы - отсутствие негативного влияния на углеводный, липид- ный и пуриновый обмены. Кроме того, имеются работы, в том числе выполненные в ИКК им. А.Л.Мясникова, указы- вающие на то, что ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и улучшают углеводный обмен. В круп- ных многоцентровых исследованиях SOLVD, HOPE вы- явлено значимое снижение числа новых случаев СД сре- ди больных, долгое время получавших ИАПФ. Длительное применение ИАПФ сопровождается уменьшением часто- ты осложнений СД, а также может привести к снижению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых собы- тий у этих больных. Для лечения АГ у больных с МС, а также СД 2 применяют как недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем), так и дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) пролон- гированного действия. Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмены. Снижение числа новых случаев СД 2 при длительной терапии АК в сочетании с ИАПФ установлено в исследованиях ASCOT (амлодипин + периндоприл), INVEST (верапамил и трандолаприл). В плане предупреждения развития новых случаев СД 2 АК занимают промежуточное положение между ИАПФ (БРА) и селективными b-адреноблокаторами (b-АБ). Применение b-АБ для лечения АГ у больных с МС патоге- нетически обосновано, так как эти препараты снижают повышенную активность СНС. По предотвращению риска развития ССО b-АБ не уступают ИАПФ и АК (Stop-Hyper- tension-2; UKPDS; MAPHY). Современные высокоселектив- ные b1-АБ - небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат и другие в отличие от неселективных представителей этой группы не оказывают выраженного негативного влияния на углеводный, липидный, пуриновый обмены, не вызывают прибавку массы тела и не усиливают инсулино- резистетность. b-АБ со свойствами вазодилататоров (кар- ведилол, небиволол) способны снижать содержание в кро- ви глюкозы и атерогенных фракций липидов, повышать чувствительность тканей к инсулину. Как показано в иссле- довании SENIOR, длительное лечение небивололом при- водит к значимому уменьшению числа новых случаев СД 2. Негативные эффекты диуретических препаратов у па- циентов с АГ с метаболическими нарушениями хорошо известны. Для лечения АГ у больных с МС предпочтение должно отдаваться метаболически нейтральному тиази- доподобному диуретику - индапамиду и малым дозам гидрохлоротиазида - 12,5-25 мг. Они метаболически нейтральны и не приводят к росту числа новых случаев СД. Низкие дозы тиазидного диуретика (ТД), широко ис- пользуются в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ для усиления антигипертензивного эффекта и достижения целевого АД, в том числе у больных СД и МС. Одной из перспективных групп антигипертензивных средств для лечения пациентов с МС являются агонисты I2-имидазолиновых рецепторов ввиду их хорошей анти- гипертензивной эффективности и способности положи- тельно влиять на состояние углеводного обмена. Наиболее известным представителем данного класса препаратов как в нашей стране, так и за рубежом является моксонидин (Физиотенз). Моксонидин - единственный антигипертен- зивный препарат, в инструкции по применению которого указана его способность повышать чувствительность к ин- сулину и улучшать показатели углеводного и липидного обменов. Последнее обусловлено тем, что данный препа- рат уменьшает симпатическую активность. Это ведет к снижению гидролиза жиров, содержания жирных кислот, сокращению доли инсулинорезистентных (тип IIВ) воло- кон в скелетных мышцах, усилению переноса и метабо- лизма глюкозы. Все это приводит к повышению чувствительности к инсулину и улучшению липидного профиля. В 2008 г. завершилось крупное многоцентровое международное исследование MERSY (Moxonidine Efficacy on blood pressure Reduction revealed in a metabolic SYndrome population), основной целью которого явилась оценка долгосрочной безопасности и эффективности моксони- дина, назначаемого с целью снижения АД пациентам с АГ и МС (в общей группе и заранее определенной подгруппе пациенток в постменопаузе). В 2013 г. были опубликова- ны окончательные результаты исследования MERSY [11], которые были сопоставимы с предыдущим опытом ис- пользования моксонидина для лечения АГ [12-15], анало- гичные результаты (по снижению САД и ДАД в абсолют- ных величинах) были получены в исследовании CAMUS [15]. Антигипертензивная эффективность моксонидина, показанная в исследовании MERSY, сопоставима с анти- гипертензивной активностью других классов препаратов, таких как мочегонные и др., являющихся лекарствен- ными средствами первого выбора. Исследование также подтвердило способность моксонидина положительно влиять на основные метаболические параметры: тощако- вую и постпрандиальную гликемию, ХС ЛПНП, триглице- риды и альбумин мочи. Течение АГ у больных с метаболическими нарушения- ми, а также СД 2 отличается рефрактерностью к проводи- мой терапии, поэтому достичь целевых значений АД у этих пациентов при монотерапии часто не представляет- ся возможным. В этой связи у данных больных целесооб- разно начинать лечение с комбинированной терапии. Она воздействует на разные звенья патогенеза АГ и поэто- му более эффективна, позволяет использовать меньшие дозы лекарственных средств для достижения целевого АД, уменьшает побочные эффекты некоторых препаратов. К рациональным комбинациям препаратов у больных АГ с метаболическими нарушениями или СД 2 относят: комбинации ИАПФ или БРА с АК, ИАПФ или БРА с диуре- тиком, ИАПФ или БРА с агонистом I2-имидазолиновых рецепторов, ИАПФ или БРА с селективным b-АБ. Следует отметить, что у данных пациентов из всех перечислен- ных комбинаций наиболее предпочтительными являют- ся комбинации ИАПФ или БРА с АК, так как они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на со- стояние углеводного и липидного обменов у данной ка- тегории больных. Однако многие пациенты требуют комбинации из 3 и более препаратов. В первую очередь к комбинации ИАПФ или БРА с АК необходимо добавление диуретического препарата, возможно антагониста альдо- стерона, а в последующем b-АБ, агониста I2-имидазоли- новых рецепторов или a-адреноблокатора. Следует избегать комбинации неселективных предста- вителей группы b-АБ с ТД при лечении больных с МС или СД 2, так как оба препарата при длительном применении оказывают неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмены. Кроме того, противопоказана комби- нация 2 блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, в том числе алискирена. Таким образом, представленные в настоящих рекомен- дациях алгоритмы диагностики и лечения отдельных ме- таболических нарушений, МС и СД 2 позволят оптимизи- ровать тактику ведения пациентов, представляющих значительную часть общей популяции больных ССЗ, а грамотно подобранная АГТ может сопровождаться улуч- шением показателей углеводного, липидного обменов и повышать чувствительность тканей к инсулину.

About the authors

Yu V Zhernakova

Email: juli001@mail.ru

I E Chazova

Email: c34h@yandex.ru

References

Supplementary files