The mechanisms of developmentcardiovascular disease and type 2 diabetes: the role of insulin resistance, hyperinsulinemia and hypoadiponektinemia. Treatment and management

Full Text

В последние десятилетия ученые стали рассматри- вать разные метаболические нарушения или забо- левания, ассоциированные с избыточной массой тела, в комплексе и высказывать предположения об общ- ности этих процессов. В 1960-е годы делались попытки объединения взаимосвязанных метаболических наруше- ний, ускоряющих развитие артериальной гипертензии (АГ), атеросклеротических заболеваний и сахарного диа- бета типа 2 (СД 2). В 1988 г. американский ученый G.Rea- ven, объединив нарушения углеводного обмена, АГ и дис- липидемию понятием «синдром Х», впервые высказал предположение о том, что объединяющей основой этих нарушений могут быть инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). В конце про- шлого века метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объединили в поня- тие «метаболический синдром» (МС). Таким образом, МС - это сочетание метаболических нарушений, в пато- генезе которых важную роль играет ИР, потенцирующая раннее развитие атеросклероза и его осложнений [1]. В настоящий момент существует пять групп диагности- ческих критериев МС. Отечественными учеными, экспер- тами Всероссийского научного общества кардиологов, Критерии МС Абдоминальное ожирение Объем талии>94 cм, мужчины>80 cм, женщины Гликемия натощак >5,6 ммоль/л АД ≥130/85 мм рт. ст. ЛПВП <1,03 ммоль/л, мужчины<1,29 ммоль/л, женщины Триглицериды >1,69 ммоль/л Примечание. ЛПВП - липопротеины высокой плотности. также были разработаны и опубликованы критерии МС. Наличие у пациента центрального ожирения и двух до- полнительных критериев является основанием для диаг- ностирования МС (см. таблицу). ИР - патогенез атеросклероза, АГ и СД Согласно современным представлениям ключевым звеном патогенеза МС является первичная ИР и компен- саторная ГИ. ИР - это нарушение инсулинопосредованной утилиза- ции глюкозы клетками, которые сопровождает целый ряд физиологических и патологических процессов. Физио- логическая ИР выявляется в пубертатном периоде, при беременности, в климактерическом периоде, во время ночного сна, после приема богатой жиром пищи. Метаболическая ИР характерна для МС, СД 2, декомпен- сированного СД типа 1, диабетического кетоацидоза, ожирения, выраженной недостаточности питания, ги- перурикемии, гипогликемии, индуцированной инсули- ном, злоупотреблением алкоголем. Эндокринная ИР от- мечается при таких заболеваниях, как гипотиреоз, син- дром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома. Неэндокринная ИР типична для гипертонической бо- лезни, хронической почечной недостаточности, цирроза печени, сердечной недостаточности, ревматоидного арт- рита, черного акантоза, миотонической дистрофии, травм, ожогов, сепсиса, состояния после хирургических вмешательств, раковой кахексии [2]. Наибольшее клиническое значение при ИР имеет поте- ря чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканью. Предполагают, что причиной уско- ренного атерогенеза и высокой летальности от ишеми- ческой болезни сердца (ИБС) и инсультов у больных СД 2 также могут быть ИР и сопутствующая ей ГИ. У пациентов с ИР имеются дефекты генов, ответственных за передачу сигнала после соединения инсулина со своим рецептором (пострецепторные дефекты), и прежде всего у них нарушаются транслокация и синтез внутриклеточного транспортера глюкозы ГЛЮТ-4. Но могут быть и генети- ческие дефекты на уровне субстрата рецептора инсулина типа 1 и/или фосфатидилинозитол-3-киназы. Также бы- ли обнаружены нарушения экспрессии других генов, обеспечивающих метаболизм глюкозы и липидов: глюко- зо-6-фосфатдегидрогеназы, глюкокиназы, липопротеин- липазы, синтазы жирных кислот и др. Генетическая пред- расположенность к ИР может не реализоваться и не про- явиться клинически (в виде МС и/или СД 2) при отсут- ствии необходимых для этого внешних факторов: избы- точного калорийного питания (особенно жирной пищи) и низкой физической активности. Эти факторы сами по себе способствуют увеличению абдоминального ожире- ния, накоплению свободных жирных кислот (СЖК) и, следовательно, усилению имеющейся ИР. Развивающаяся при ИР компенсаторная ГИ, с одной стороны, позволяет в начале поддерживать углеводный обмен в норме, с другой - способствует развитию мета- болических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию сердечно-со- судистых заболеваний и СД 2 [3]. ИР мышечной ткани проявляется в снижении поступле- ния глюкозы из крови в миоциты и ее утилизации в мышеч- ных тканях. ИР жировой ткани проявляется в резистентно- сти к антилиполитическому действию инсулина, приводя- щему к накоплению СЖК и глицерина. СЖК поступают в печень, где становятся основным источником формирова- ния атерогенных липопротеинов очень низкой плотности. ИР ткани печени характеризуется снижением синтеза гли- когена и активацией процессов распада гликогена до глю- козы (гликогенолиз) и синтеза глюкозы de novo из амино- кислот, лактата, пирувата, глицерина (глюконеогенез), в ре- зультате чего кислота из печени поступает в кровоток. В целом ИР - это эволюционно закрепленный меха- низм выживания в неблагоприятных условиях, когда пе- риоды изобилия чередовались с периодами голода. Нали- чие ИР обеспечивало накопление энергии в виде отложе- ний жира, запасов которого хватало на то, чтобы пере- жить голод. В современных условиях в странах с высоким экономическим развитием, постоянно сопутствующим изобилием и склонностью к малоподвижному образу жизни сохранившиеся в генетической памяти механиз- мы ИР продолжают «работать» на накопление энергии, что способствует развитию абдоминального ожирения, дислипидемии, раннему атеросклерозу, АГ и СД 2 [1]. К настоящему времени опубликованы результаты более 10 клинических исследований с участием не менее 15 тыс. человек. Результаты позволяют утверждать, что ИР и сопутствующая ей ГИ являются факторами риска уско- ренного атерогенеза и высокой летальности от ИБС. Так- же достаточно клинических доказательств тому, что ГИ является независимым фактором риска развития ИБС у лиц без СД 2 [4]. В последние годы это подтверждено и у больных СД 2. Этим данным есть экспериментальное об- основание. Работы R.Stout свидетельствуют о том, что ин- сулин оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая пролиферацию и миграцию гладкомы- шечных клеток, синтез липидов в них и пролиферацию фибробластов. Таким образом, ИР и ГИ вносят весомый вклад в прогрессирование атеросклероза, как у лиц без СД, так и у больных СД 2 [5]. Существенную роль играет ИР в развитии АГ. Взаимо- связь ГИ (маркера ИР) и эссенциальной АГ настолько прочна, что при высокой концентрации инсулина плаз- мы у больного можно прогнозировать развитие у него в скором времени АГ. Причем эта связь прослеживается как у больных с ожирением, так и у лиц с нормальной массой тела. Существует несколько механизмов, объясняющих повышение артериального давления (АД) при ГИ. Инсулин способствует активации симпатической нервной системы (СНС), повышению АД при ГИ; повышению реабсорбции Na и воды в почечных канальцах, внут- риклеточному накоплению Na и Са. Инсулин как мито- генный фактор активирует пролиферацию гладкомы- шечных клеток сосудов, что ведет к утолщению стенки сосудов. Механизм влияния инсулина на СНС до конца неясен. Предполагают, что инсулин может активировать СНС путем прямого воздействия на центральную нерв- ную систему, проникая через гематоэнцефалический барьер в перивентрикулярную область гипоталамуса, где, связываясь со своими рецепторами на поверхности ней- ронов, блокирует активность парасимпатической нерв- ной системы и, напротив, активирует СНС. G.Reaven, ос- новоположник синдрома ИР, предположил, что причи- ной гиперактивации СНС в условиях гипергликемии мо- жет быть повышенный метаболизм глюкозы в ядрах ги- поталамуса, что тормозит передачу блокирующих им- пульсов на симпатические центры продолговатого мозга. Стимуляция СНС при ГИ сопровождается увеличением сердечного выброса, повышением общего перифериче- ского сосудистого сопротивления, что неизбежно приво- дит к повышению АД. Одновременное снижение актив- ности парасимпатической системы, вызванной ГИ, уве- личивает частоту сердечных сокращений. Повышение реабсорбции Na и воды происходит также под влиянием ГИ. Инсулин оказывает прямое воздействие на прокси- мальные канальцы нефронов, повышая реабсорбцию Na и жидкости. Помимо антинатрийуреза инсулин вызывает антикалийурез и антиурикозурию. В результате увеличи- вается объем циркулирующей жидкости, что приводит к повышению сердечного выброса [6]. Внутриклеточное накопление Na и Ca - эффект дей- ствия инсулина. Инсулин блокирует активность Na/K- и Ca/Mg-аденозинтрифосфатазы клеточных мембран, что приводит к повышению внутриклеточного содер- жания Na и Ca. Вследствие накопления этих электроли- тов в стенке сосудов повышается чувствительность со- судистых рецепторов к действию сосудосуживающих факторов. Под влиянием инсулина происходит утолще- ние стенки сосудов. Митогенные свойства инсулина об- наружены достаточно давно в серии эксперименталь- ных работ, где было показано, что он стимулирует кле- точный рост, пролиферацию и миграцию гладкомы- шечных клеток сосудов, приводит к утолщению их стенки. В норме инсулин, связываясь с рецепторами на поверхности клеток эндотелия, может действовать дву- мя разными путями. Первый путь - это активация сек- реции оксида азота (NO) через субстраты инсулиновых рецепторов и фосфатидилинозитол-3-киназу. Этот ме- ханизм обеспечивает сосудорасширяющие и антиате- рогенные свойства инсулина, участвует в инсулинзави- симом транспорте глюкозы в клетки. Второй путь - реа- лизация митогенных свойств инсулина через каскад по- средников, повышающих активность митогенактиви- рованной протеинкиназы (МАРК), что завершается пролиферацией и миграцией гладкомышечных клеток, активацией синтеза сосудосуживающего фактора эндо- телина-1 и повышением АД. Оказалось, что в условиях ИР первый механизм не работает - именно это путь ре- зистентен к действию инсулина, следовательно, молеку- ла NO не синтезируется. В то же время второй механизм сохраняет свою высокую активность. Поэтому ГИ, раз- вивающаяся вследствие ИР (при МС, СД 2, висцеральном ожирении), не только не снижает АД, а, напротив, ока- зывает прогипертензивное и атерогенное действие. Существует взаимосвязь между активностью ренин-ан- гиотензиновой системы (РАС), уровнем АД и чувствитель- ностью тканей к инсулину. Хорошо известно, что гипер- активность РАС стойко поддерживает высокое АД. Однако лишь недавно, в экспериментальных условиях, получены убедительные данные о том, что ангиотензин II (AT II) до- зозависимо ингибирует пострецепторную сигнальную систему инсулина, реализующую транспорт глюкозы в клетки и продукцию NO [7]. Одновременно AT II стимулирует МАРК, задействованную в осуществлении митоген- ной и пролиферативной активности инсулина. Таким образом, гиперактивность РАС и AT II вызывает резистентность тканей к антиатерогенному и гипотен- зивному действию инсулина, что приводит к развитию АГ, прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний, а так- же блокирует транспорт глюкозы в клетки, что способ- ствует развитию предиабета, который затем может про- грессировать в СД 2. Адипонектин: механизмы защиты В последние годы были получены доказательства того, что адипонектин (АДН) также играет значительную роль в патогенезе АГ, атеросклероза и СД 2. АДН представляет собой выделенный из адипоцитов коллагеноподобный белок. Экспрессия мРНК АДН встре- чается исключительно в жировой ткани. АДН является ключевой молекулой, препятствующей развитию МС в связи с наличием антиатерогенных и иснулиномимети- ческих свойств и его влиянием на окисление липидов. АДН повышает чувствительность тканей к инсулину и обладает противовоспалительным и антиатерогенным свойствами, а высвобождаясь в системную циркуляцию, он накапливается в сосудистой стенке в ответ на повреж- дение эндотелия и участвует в антиатерогенном процес- се путем подавления связывания моноцитов с клетками эндотелия и снижения экспрессии молекул адгезии [8]. Показано, что концентрации АДН в плазме снижены у тучных пациентов, особенно у лиц с висцеральным ожи- рением, пациентов с СД 2 и ИБС [8]. У больных АГ уровни АДН в плазме ниже по сравнению с нормотензивными пациентами. Гипоадипонектинемия, так же как и ГИ, является независимым предиктором раз- вития АГ, а уровни АДН в плазме обратно коррелируют с АД. В экспериментальных исследованиях было показано, что у мышей с отсутствием или низкими уровнями АДН при кормлении пищей с высоким содержанием жиров, сахарозы и соли развиваются ожирение, ИР и АГ, при этом восполнение АДН сопровождается нормализацией АД. Такое действие АДН связано с его влиянием на эндоте- лиальную функцию, СНС и ренин-ангиотезин-альдосте- роновую систему. АДН участвует в разных клеточных механизмах анти- атерогенной защиты, проявляет антиатерогенные свой- ства в сосудистой стенке, подавляя связывание моноци- тов с клетками эндотелия путем ингибирования экспрес- сии молекул адгезии. АДН также уменьшает индуциро- ванную факторами роста пролиферацию клеток гладкой мускулатуры сосудистой стенки ингибирования процес- синга МАРК. Фактор некроза опухоли a (ФНО-a), образующийся в жировой ткани, также может влиять на чувствительность периферических тканей к инсулину. Исследования, по- священные изучению роли провоспалительных цитоки- нов, позволили высказать предположение об определен- ной роли воспаления в патогенезе ИР. Считается, что хро- ническое субклиническое воспаление является частью синдрома ИР, а цитокины - предикторами сосудистых осложнений диабета [9]. ФНО-a является цитокином, и его ген экспрессируется как в иммунных, так и неиммун- ных клетках, включая эндотелиоциты, фибробласты и адипоциты. Установлено, что высвобождение ФНО-a из клеток жировой ткани такое же, как и его высвобождение из моноцитов или макрофагов [9]. Повышение экспрес- сии гена ФНО-a в адипоцитах животных и при ожирении у человека сопровождается повышением степени выра- женности ИР, что позволило считать, что этот цитокин является одним из ключевых медиаторов ее развития. Гипоадипонектинемия вместе с повышенным уровнем ФНО-a, также связанным с висцеральным ожирением, могут являться основными факторами развития сосуди- стых нарушений, а также метаболических расстройств, включая ИР и ГИ, которые входят в состав МС [8-10]. Эти данные указывают на то, что гипоадипонектинемия - ключевой фактор МС. Таким образом, АДН является важнейшим адипокином, который обладает выраженным кардиопротективным действием. Повышение концентрации АДН в крови боль- ных АГ, МС, атеросклерозом, ИБС, СД 2 может существен- но снижать риск развития осложнений у этих больных. Повышение же концентрации АДН в крови у лиц с факто- рами риска указанных заболеваний может рассматри- ваться как один из важнейших методов их профилактики. Трудность состоит в том, что уровень АДН в плазме крови у здорового человека должен быть достаточно высоким, а поддерживать высокий уровень путем прямого введения при его недостаточной продукции в организме на сего- дняшний день достаточно сложно. Кроме того, было по- казано, что наиболее активна высокомолекулярная фор- ма АДН, недостаток которой обнаруживается при заболе- ваниях сердечно-сосудистой системы. Поэтому наиболее перспективным направлением исследований представ- ляется поиск активаторов синтеза эндогенного АДН. Возможность коррекции гипоадипонектинемии Одним из перспективных методов повышения уровня АДН в крови у больных с МС может быть использование лигандов рецепторов g, активируемых пролифератором пероксисом - PPARg (рис. 1). Сегодня существуют доказательства того, что блокато- ры рецепторов АТ II (БРА), в частности телмисартан, по- вышают уровни АДН в плазме независимо от АТ1-блоки- рующего действия [11, 12]. Телмисартан стимулирует экспрессию белка АДН в адипоцитах и преадипоцитах пред- положительно посредством активации PPARg, однако точные механизмы этого явления еще предстоит вы- яснить. В ряде исследований было установлено, что тел- мисартан может также повышать выработку АДН незави- симо от PPARg, что делает его применение особенно акту- альным у подавляющего числа пациентов с АГ [13, 14]. При проведении ретроспективного анализа исследова- ния TRENDI, которое явилось частью масштабной про- граммы клинических исследований PROTECTION, было выявлено достоверное повышение уровня АДН у всех больных АГ и СД 2, которые на протяжении 9 нед получа- ли рамиприл и телмисартан. Однако при изучении ре- зультатов исследований по каждому антигипертензивно- му препарату в отдельности было выявлено, что только терапия телмисартаном способствовала достоверному повышению уровня АДН. У больных, получавших рами- прил, повышение АДН было несущественным и не носи- ло достоверного характера [15]. Проведенное исследова- ние показало, что у больных АГ и СД 2 лечение телмисар- таном сопровождалось стимуляцией продукции АДН, что может способствовать реализации антигипертензивной активности препарата. У пациентов с низкими уровнями АДН повышение синтеза этого гормона может показать дополнительный клинический эффект замедления про- грессии АГ, атеросклероза, снижения риска развития СД 2. В таких клинических ситуациях, как МС, висцераль- ное ожирение, СД, атеросклероз, ИБС, телмисартан мо- жет превосходить по эффективности другие антигипер- тензивные препараты [16]. Телмисартан: сочетание эффектов В ряде крупных исследований было установлено, что телмисартан (Микардис®, МикардисПлюс®, Твинста®) уменьшает поражение органов-мишеней и эндотелиаль- ную дисфункцию, артериальную ригидность, прогресси- рование нарушений почечных функций у пациентов с СД 2, протеинурию и гипертрофию миокарда левого же- лудочка [14-19]. Результаты этих исследований свиде- тельствуют, что телмисартан может вызывать регресс микроальбуминурии, уменьшать прогрессирование аль- буминурии и ухудшения почечных функций, предупреж- дая развитие почечной недостаточности. 52 метаболические нарушения Рис. 1. Метаболические эффекты телмисартана. Рис. 2. Твинста 80/10 мг обеспечивает 80% эффект уже через 2 нед после начала терапии. Кроме дополнительных метаболических позитивных влияний, телмисартан - мощный селективный БРА, обес- печивающий устойчивый гипотензивный эффект на протяжении 24 ч при использовании 1 раз в сутки. Гипо- тензивная эффективность телмисартана показана в сравнении с другими представителями группы БРА как в монотерапии, так и составе комбинаций: телмисартан в дозе 40 или 80 мг в комбинации с гидрохлоротиазидом (ГХТ) в дозе 12,5 мг, по данным суточного мониторирова- ния АД, достоверно эффективнее снижал АД по сравне- нию с лозартаном 50 мг в комбинации с ГХТ 12,5 мг. Раз- ница в снижении АД между комбинированной терапией телмисартан 40/ГХТ 12,5 мг и лозартан 50/ГХТ 12,5 мг со- ставила -1,7/-1,4 мм рт. ст. (p=0,02), а между дозами телми- сартан 80/ГХТ 12,5 мг и лозартан 50/ГХТ 12,5 мг - -3,5/ -3,0 мм рт. ст. (p=0<0,0001) в пользу телмисартана [20]. В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании телмисартана и лозартана у пациентов с АГ, СД 2 и диабетической нефропатией - AMADEO телми- сартан превзошел лозартан по нефропротективному эф- фекту [21]. Двойное слепое рандомизированное исследо- вание MICADO показало, что телмисартан в виде моноте- рапии и в комбинации с ГХТ достоверно более эффек- тивно снижает АД по сравнению с валсартаном или ком- бинацией валсартана с ГХТ. Таким образом, было доказа- но, что телмисартан обладает большей антигипертензив- ной эффективностью по сравнению с валсартаном [22]. В исследовании EVEREST телмисартан продемонстриро- вал большую антигипертензивную эффективность и меньшую частоту кашля по сравнению с периндоприлом [23]. Исследование ONTARGET показало, что терапия тел- мисартаном у пациентов с высоким риском приводит к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности, сопоставимой с при- менением рамиприла, но при лучшей переносимости лечения [24]. В исследовании TRANSCEND были отмече- ны снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высо- ким риском; а также нефро- и кардиопротективное дей- ствие [25]. Дополнительно к снижению риска сердечно- сосудистых осложнений на фоне терапии телмисарта- ном значительно уменьшался риск развития новых слу- чаев СД 2 на 16% (р<0,05) [26]. Новые возможности комбинированной терапии В новой версии рекомендаций по лечению АГ не ста- вится под сомнение польза комбинированной терапии, но даже обсуждаются вопросы, всегда ли ей должна пред- шествовать монотерапия. Так, из 6 рекомендованных Ев- ропейским обществом кардиологов комбинаций антиги- пертензивных препаратов [27] 4 - основаны на назначе- нии блокаторов РАС - ингибиторов ангиотензинпревра- щающего фермента (ИАПФ) или БРА. Традиционно ис- пользуется комбинация этих препаратов с диуретиками, эффективность которой доказана. Однако следует пом- нить, что часто и широко используемые в клинической практике тиазидные диуретики в последние годы не- сколько сдали свои позиции в результате увеличения чис- ла пациентов с МС и СД, для которых весьма нежелатель- но негативное влияние на параметры углеводного и ли- пидного обмена. Поэтому все большее внимание привле- кают комбинации средств, воздействующих на РАС, и блокаторов медленных кальциевых каналов. Совместное назначение антагониста кальция с ИАПФ или БРА рацио- нально, поскольку это сочетание отвечает всем требова- ниями, предъявляемым к комбинированной терапии [27]: поскольку АГ - гетерогенное заболевание, комбиниро- ванная терапия увеличивает вероятность ответа у каж- дого конкретного пациента; при рациональной комбинации 2 препарата могут не только дополнять друг друга, но и проявлять синергизм; поскольку 2 препарата проявляют свое антигипертен- зивное действие за счет разных механизмов, возмож- ны более мягкое начало действия и большая его дли- тельность; так как при комбинированной терапии, как правило, применяются более низкие дозы, можно ожидать сни- жения частоты побочных эффектов; разные механизмы действия могут способствовать про- явлению и потенцированию положительных эффек- тов, не связанных с антигипертензивным действием и обусловливающих дополнительную органопротекцию; удобство назначения и применения (для врача и паци- ента); по-видимому, при назначении фиксированных комби- наций титрование и подбор дозы облегчаются, что спо- собствует уменьшению частоты визитов к врачу; можно также ожидать более быстрого достижения эффекта; следствием всего перечисленного является повышение приверженности терапии как пациента, так и врача. Этим постулатам полностью соответствует появившийся сравнительно недавно в России оригинальный комбинированный препарат Твинста®, содержащий тел- мисартан и амлодипин в различных дозах: 80/10, 80/5 и 40/5 мг соответственно. Эффективность данной комбинации была оценена в разных группах пациентов с АГ. Так, в крупном рандоми- зированном исследовании комбинация телмисартана в дозе 80 мг и амлодипина 10 мг обеспечивала стойкое снижение АД вне зависимости от степени тяжести гипер- тензии [28]. В наблюдении J.Neutel данная комбинация обеспечивала 80% эффект уже через 2 нед после начала терапии, что весьма впечатляет (рис. 2) [29]. Также в обоих наблюдениях Твинста® обеспечивала высокую частоту достижения целевых значений АД (ме- нее 140/90 мм рт. ст.) у больных АГ, особенно у группы высокого риска. До 99,7% больных тяжелой гипертензией (систоличе- ское АД - САД≥180 мм рт. ст. и диастолическое АД≥95 мм рт. ст.) демонстрировали ответ на терапию (снижение САД<140 мм рт. ст. или на 10 мм рт. ст. и более) после 8 нед приема фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/амлодипин 10 мг [29, 30]. В условиях современного экономического состояния общества практикующий врач не может обойти внима- нием и данные фармакоэкономических исследований. Проведенная в 2013 г. клинико-экономическая экспер- тиза применения препарата Твинста® по сравнению с валсартаном или периндоприлом в комбинации с амло- дипином у пациентов с АГ 1 и 2-й степени при неэффекметаболические нарушения 53 тивности монотерапии амлодипином показала целесо- образность использования именно комбинации телми- сартан/амлодипин (Твинста®). В данной работе исполь- зовали анализ эффективности затрат, а также учитывали прямые и непрямые затраты, что делает выводы доста- точно определенными [31]. Таким образом, мощный антигипертензивный и органо- протективный эффекты телмисартана (Микардис®) в моно- терапии или комбинации с низкой дозой ГХТ (МикардисПлюс®) или амлодипином (Твинста®) могут быть связаны с его способностью не только блокировать РАС, но и значимо разными путями повышать уровни АДН в плазме. Дальнейшее изучение патогенетической взаимосвязи метаболических, гемодинамических нарушений с ИР, ГИ и гипоадиктинемией, возможно, откроет серьезные пер- спективы в разработке новых алгоритмов лечения паци- ентов с такими распространенными заболеваниями, как СД 2 и сердечно-сосудистые. Однако уже сегодня суще- ствует выбор среди представителей антигипертензивных препаратов, возможности которых значительно превос- ходят по степени патогенетическое влияние на процессы эндотелиальной дисфункции, метаболические и гемодинамические нарушения.

About the authors

V N Shishkova

References

Supplementary files