First results of the Russian database of international prospective observational registry variability of blood pressure in patients with hypertension

Full Text

А ртериальная гипертония (АГ) - лидирующий фак- тор риска преждевременной смерти. Она ответ- ственна за 7,5 млн (12,8%) смертей во всем мире, а также является причиной 54% сердечно-сосудистых смертей, согласно докладу Всемирной организации здравоохранения [1]. С целью улучшения ведения пациентов с АГ в 4-й ре- дакции российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2010 г.) подчеркиваются необходимость оценки общего сердечно-сосудистого риска и важ- ность достижения целевого уровня артериального дав- ления (АД) [2]. Однако, несмотря на достигнутые в последние годы не- которые успехи в снижении смертности в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), она остается еще высокой. Это диктует необходимость дальнейшего изучения факторов риска развития ослож- нений АГ. Недавно активный интерес был привлечен к изучению вариабельности АД (ВАД) в связи с результатами ряда ис- следований, прежде всего ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavi- an Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure-Lowering Arm), показавших, что у пациентов с АГ ВАД является сильным предиктором инсульта и коронарных событий независи- мо от среднего АД [3, 4]. В исследовании ASCOT режим лечения с применением амлодипина и периндоприла привел к выраженному сни- жению АД (среднее плечевое АД снизилось по сравнению с исходным уровнем на 27,5/17,7 мм рт. ст.). Это снижение было достоверно больше, чем в группе b-адреноблокатора и диуретика: среднее различие по систолическому АД (САД) составило 2,7 мм рт. ст., а по диастолическому АД (ДАД) - 1,9 мм рт. ст. Для такого различия по плечевому САД вычисленная польза в отношении снижения риска ко- ронарных событий находится в интервале от 4 до 8%, а для инсульта - от 11 до 14%. Однако в исследовании ASCOT ре- жим с применением амлодипина и периндоприла снизил риск коронарных событий на 14%, а риск инсульта - на 23% по сравнению с другим активным лечением [5]. Следовательно, существуют еще какие-то механизмы благоприятного воздействия комбинации периндоприла и амлодипина на сердечно-сосудистый риск, одним из которых и является позитивное влияние данной комби- нации на ВАД. ВАД - колебания АД, превышающие физиологическую норму [6]. Различают несколько видов ВАД [6]. Краткосрочная вариабельность - изменения АД в течение короткого промежутка времени (мин, ч): ВАД в рамках визита (within-visitvariability) - колеба- ния АД на плечевой артерии при сравнении трех после- довательных измерений в ходе одного визита к врачу. Суточная ВАД - колебания АД в течение 24 ч (отдель- но в дневные и ночные часы или, правильнее, в периоды сна и бодрствования) по данным суточного мониториро- вания АД, превышающие суточные физиологические ко- лебания АД. Среднесрочная ВАД: ВАД в разные дни (обычно 7 последовательных дней - day-to-day). Факторы риска и медицинский анамнез больных, включенных в регистр ВАД Факторы риска и сопутствующие заболевания Число пациентов абс. % Дислипидемия 11,3 Курение 19,9 Физическая активность 45 39,5 13,9 Прием алкоголя (порций в неделю): 851 1-19 20-40 107 Более 40 23 Нет данных 85 СД 13,9 ИБС 26,7 Инсульт 6 Нарушение функции почек 4,8 легкая средняя высокая Примечание. 1 порция алкоголя = 1 стандартная рюмка крепких алкогольных напитков/= 1 бокал вина/= 1 бутылка пива; умеренная физическая активность - не менее 20 мин 1-2 раза в неделю, высокая физическая активность - не менее 20 мин 3-4 раза в неделю. ВАД в разные недели (weak-to-weak). Определяется по суточному самоконтролю АД. Долгосрочная ВАД - изменчивость АД в течение длительных промежутков времени (нед, мес): ВАД от визита к визиту или между визитами (visit-to- visit variability). ВАД в разные cезоны. Влияние повышенной ВАД на риск развития осложне- ний при АГ (инфарктов миокарда - ИМ - и инсультов) выявили еще в 1990-2000 гг., однако это касалось только ВАД в течение суток [7, 8]. Прогностическое значение же других видов ВАД оставалось неясным. В исследовании ASCOT у больных АГ проанализировано влияние на риск инсульта и ИМ трех видов ВАД: в рамках ви- зита, суточной ВАД и ВАД между визитами, и впервые пред- принята попытка сравнить их прогностическую значи- мость между собой [3]. Выявлено, что вариабельность САД между визитами была сильным достоверным пре- диктором развития инсульта (ишемического и геморраги- ческого, но ишемического - в большей степени) и ИМ, не- зависимым от изменений уровня САД за все время наблюде- ния в исследовании ASCOT (около 5 лет), а также от возрас- та и пола пациентов. Долгосрочная вариабельность (между визитами) ДАД имела меньшее, хотя и достоверное, прогностическое значение, чем вариабельность САД [3]. В 2011 г. опубликованы результаты популяционного исследования NHANES III (Third National Health and Nutri- tion Examination Survey), которое охватывает данные дли- тельного наблюдения (в среднем 14 лет) 956 человек как с АГ, так и с нормальным АД в возрасте старше 20 лет: по- вышенная вариабельность САД между визитами ассоции- ровалась с повышенной общей смертностью [9]. Риск смерти от любой причины был на 50% выше у лиц, у кото- рых стандартное отклонение (SD) среднего CАД для трех визитов составило более 8,3 мм рт. ст. по сравнению с ли- цами, у которых SD составило менее 4,8 мм рт. ст. [9]. Вариабельность САД в рамках визита - достовер- ный, хотя и слабый, предиктор развития инсульта и ИМ, что было впервые выявлено в исследовании ASCOT [3]. Значимость ВАД в рамках одного визита (краткосрочная ВАД) уступает прогностической ценности ВАД между ви- зитами (долгосрочной ВАД) [3]. Прогностическая значи- мость краткосрочной вариабельности, так же как и дол- госрочной, выше у пациентов с более низкими достигну- тыми на фоне лечения значениями САД, а также у более молодых пациентов (моложе 57 лет) [3]. Исследование ASCOT подтвердило важное значение вариабельности САД по данным суточного мони- торирования АД как предиктора цереброваскулярных и коронарных событий при АГ, хотя прогностическая значимость вариабельности САД в течение суток оказа- лась меньше, чем долгосрочной вариабельности САД [3]. В настоящее время имеются данные, что разные режи- мы антигипертензивной терапии неодинаково влияют на ВАД [4, 10-12]. Так, в исследовании ASCOT значения па- раметров, характеризующих вариабельность САД и ДАД между визитами, были достоверно (p<0,0001) меньше в группе «амлодипин + периндоприл», чем в группе «атено- *Ведущие специалисты в области АГ: К.м.н. Авдонина Н.Г. (Санкт-Петербург), проф. Адашева Т.В. (Москва), к.м.н. Алехина О.Д. (Воронеж), к.м.н. Алмазова Е.В. (Ря- зань), к.м.н. Алферов П.К. (Белгород), к.м.н. Ахвердиева М.К. (Ростов-на-Дону), проф. Бабаева А.Р. (Волгоград), проф. Баранова Е.И. (Санкт-Петербург), к.м.н. Бар- башина Т.А. (Курск), проф. Барсуков А.В. (Санкт-Петербург), д.м.н. Богачев Р.С. (Калининград), проф. Везикова Н.Н. (Петрозаводск), проф. Викторова И.А. (Омск), доц. Востокова А.А. (Нижний Новгород), проф. Галявич А.С. (Казань), к.м.н. Гиоргадзе М.Л. (Воронеж), к.м.н. Глухова Т.В. (Ставрополь), к.м.н. Глуховской Д.В. (Санкт-Петербург), проф. Гоголашвили Н.Г. (Красноярск), к.м.н. Гольтяпин Д.Б. (Ставрополь), к.м.н. Гомова Т.А. (Тула), проф. Горохова С.Г. (Москва), проф. Горо- ховская Г.Н. (Москва), к.м.н. Гуденко Л.С. (Ставрополь), к.м.н. Давыдов С.И. (Волгоград), к.м.н. Довголис С.А. (Москва), проф. Драпкина О.М. (Москва), к.м.н. Емель- янов И.В. (Санкт-Петербург), к.м.н. Ерегин С.Я. (Ярославль), проф. Ефремушкина А.А. (Барнаул), к.м.н. Жданова О.Н. (Санкт-Петербург), к.м.н. Захарова В.Л. (Москва), к.м.н. Зонов О.А. (Киров), к.м.н. Ивахненко О.И. (Ставрополь), Ионова Т.С. (Саратов), проф. Кастанаян А.А. (Ростов-на-Дону), к.м.н. Кечеджиева С.Г. (Ставрополь), к.м.н. Киракозов Д.А. (Волгоград), проф. Кисляк О.А. (Москва), Коваль А.П. (Брянск), д.м.н. Колодийчук Е.В. (Ставрополь), проф. Кореннова О.Ю. (Омск), проф. Кошельская О.А. (Томск), проф. Кравченко А.Я. (Воронеж), к.м.н. Красникова Н.В. (Саратов), проф. Краснова Ю.Н. (Иркутск), проф. Кузин А.И. (Че- лябинск), к.м.н. Кузьмин В.П. (Самара), проф. Куликов А.С. (Санкт-Петербург), проф. Лебедев П.А. (Самара), к.м.н. Леонова И.А. (Санкт-Петербург), к.м.н. Липчен- ко А.А. (Екатеринбург), проф. Лифшиц Г.И. (Новосибирск), Лондон Е.М. (Ростов-на-Дону), проф. Лукичев Б.Г. (Санкт-Петербург), к.м.н. Лукьянов В.Ф. (Саратов), проф. Липатова Т.Е. (Саратов), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград), Максимова О.Н. (Великий Новгород), д.м.н. Мальчикова С.В. (Киров), проф. Марцевич С.Ю. (Москва), проф. Матюшин Г.В. (Красноярск), проф. Маянская С.Д. (Казань), к.м.н. Мелехов А.В. (Москва), проф. Мишина И.Е. (Иваново), проф. Мкртчан В.Р. (Моск- ва), к.м.н. Мокеев А.Г. (Самара), проф. Морозова Т.Е. (Москва), Наумова Е.Н. (Новосибирск), проф. Невзорова В.А. (Владивосток), проф. Нечаева Г.И. (Омск), проф. Нифонтов Е.М. (Санкт-Петербург), проф. Онищенко Е.Ф. (Санкт-Петербург), проф. Орлова Н.В. (Москва), к.м.н. Павлова Ю.Ю. (Москва), проф. Палеев Ф.Н. (Москва), к.м.н. Пасоркина Т.В. (Калининград), доц. Петричко Т.А. (Хабаровск), проф. Петрова М.М. (Красноярск), к.м.н. Пилясова О.В. (Волгоград), проф. Пиме- нов Л.Т. (Ижевск), проф. Подзолков В.И. (Москва), проф. Полтавская М.Г. (Москва), проф. Потешкина Н.Г. (Москва), проф. Привалова Е.В. (Москва), к.м.н. Пугаче- ва Е.Л. (Санкт-Петербург), проф. Ребров А.П. (Саратов), к.м.н. Родионова О.В. (Челябинск), проф. Сердечная Е.В. (Архангельск), к.м.н. Синицына М.Г. (Москва), проф. Скибицкий В.В. (Краснодар), к.м.н. Скрипченко А.Е. (Новокузнецк), проф. Соколов И.М. (Саратов), проф. Соколова Л.А. (Санкт-Петербург), к.м.н. Солгало- ва С.А. (Ставрополь), к.м.н. Спасенков Г.Н. (Пермь), проф. Стаценко М.Е. (Волгоград), проф. Столов С.В. (Санкт-Петербург), Суворченков В.В. (Липецк), к.м.н. Су- прядкина Т.В. (Архангельск), к.м.н. Тавлуева Е.В. (Кемерово), проф. Тарловская Е.И. (Киров), проф. Ткачева О.Н. (Москва), к.м.н. Толпыгина С.Н. (Москва), к.м.н. Третьякова Н.А. (Хабаровск), Тюкалова Л.И. (Томск), проф. Тюрин В.П. (Москва), Феликсова Е.В. (Архангельск), к.м.н. Фендрикова А.В. (Краснодар), к.м.н. Фрейд- лина М.С. (Екатеринбург), проф. Фролова Е.В. (Санкт-Петербург), проф. Хадзегова А.Б. (Москва), проф. Ховаева Я.Б. (Пермь), проф. Хозяинова Н.Ю. (Смоленск), к.м.н. Хрипунова И.Г. (Ставрополь), Череватый Г.Г. (Калуга), к.м.н. Чернявская Т.К. (Москва), проф. Чесникова А.И. (Ростов-на-Дону), проф. Чукаева И.И. (Москва), проф. Шарандак А.П. (Москва), проф. Шварц Ю.Г. (Саратов), проф. Шеметова Г.Н. (Саратов), доц. Щербинина Е.В. (Нижний Новгород), к.м.н. Романова С.В. (Ниж- ний Новгород), к.м.н. Школьник Е.Л. (Москва), проф. Ющук Е.Н. (Москва), к.м.н. Яковлева Е.В. (Саратов), к.м.н. Якупова С.П. (Казань). лол + тиазидный диуретик» [4]. В исследовании ASCOT также установлено, что комбинация амлодипина/пери- ндоприла достоверно снизила вариабельность САД внут- ри визита, а комбинация атенолола/тиазидного диурети- ка не влияла на этот вид вариабельности САД [14]. Тем не менее имеющиеся на сегодняшний день данные по поводу прогностического значения и возможностей снижения ВАД в основном поступают из ретроспектив- ных анализов клинических исследований, которые часто имеют очень жесткие критерии исключения и, таким об- разом, неадекватно представляют популяции пациентов с АГ с точки зрения возраста, сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии, а следовательно, не отражают условия повседневной практики. Пациенты, которые обычно наблюдаются в крупных центрах, участвующих в клинических исследованиях, могут не быть похожими на амбулаторных пациентов из общей популяции. Таким об- разом, выводы наблюдений, сделанных в рандомизиро- ванных клинических исследованиях, в некоторой степе- ни ограничены. Кроме того, на сегодняшний день прак- тически отсутствуют данные по распространенности вы- сокой ВАД в популяции пациентов с АГ. Поэтому в настоящее время проводится регистр ВАД. Это международный проспективный наблюдательный ре- гистр амбулаторных пациентов с АГ с периодом наблюде- ния 1 год. Всего в регистре участвуют 4 страны, планиру- ется включить более 4 тыс. больных АГ. Председателем ис- полнительного комитета регистра ВАД является профес- сор Нейл Поултер (Neil Poulter) из Великобритании. В России исследование проходит под эгидой Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ). Всего в регистр 110 едущими специалистами* в области АГ из 38 городов Российской Федерации включены 1066 пациентов. Основными целями регистра являются: Изучение характеристик современных пациентов с АГ, а именно: демографических характеристик; клинических характеристик; особенностей ведения и исходов за период наблюде- ния длительностью не менее 1 года. Количественное определение краткосрочной (в рам- ках визита) и долгосрочной (от визита к визиту) вариа- бельности САД в изучаемой популяции в зависимости от специфических характеристик пациентов. Изучение зависимости между краткосрочной (в рам- ках визита) и долгосрочной (от визита к визиту) вариа- бельностью САД и прогнозом пациентов с АГ за период наблюдения длительностью не менее 1 года. Оценка влияния лечения АГ на краткосрочную (в рамках визита) и долгосрочную (от визита к визиту) ВАД. Критерии включения: амбулаторные пациенты старше 18 лет с установлен- ной АГ (у которых был поставлен диагноз АГ и проводи- лось лечение на протяжении как минимум 6 мес) неза- висимо от значений АД на исходном этапе. Критерии исключения: пациенты с впервые выявленной АГ, ранее не получавшие лечения; пациенты с постоянной или пароксизмальной формой мерцательной аритмии, в связи с изначально высоким различием по значениям АД, обусловленным нерегу- лярным ритмом сердца; пациенты с недостаточным сотрудничеством, ограни- ченными правовыми возможностями, серьезным не- ССЗ, состояниями, влияющими на продолжительность жизни (рак, наркомания и др.), или тяжелым ССЗ (позд- ние стадии сердечной недостаточности, тяжелая пато- логия клапанов сердца, операции реконструкции или протезирования клапанов сердца и др.). Основные регистрируемые исходы: Смерть, фатальный ИМ, фатальный инсульт, смерть от других ССЗ, в том числе: любая внезапная смерть, включая ненаблюдаемую и скоропостижную (например, во сне), если не доказано обратное при аутопсии; смерть, приписанная сердечной недостаточности; смерть после процедуры/операции на сердце или сосу- дах; смерть в связи с разрывом аневризмы, тромбоэмболией легочной артерии; другая смерть, которая не может быть определенно оха- рактеризована как не сердечно-сосудистая смерть. Не сердечно-сосудистая смерть (другая смерть, кото- рая не может быть определенно охарактеризована как не сердечно-сосудистая смерть). Рис. 1, а. Исходно. Новое лечение, назначенное на визите включения. Рис. 1, б. Через 4 мес. Новое лечение, назначенное на визите 2. Рис. 1, в. Через 8 мес. Новое лечение, назначенное на визите 3. Причина смерти неизвестна (нельзя исключить вне- запную смерть от неизвестной причины, которую следу- ет относить к сердечно-сосудистой). Б. Сердечно-сосудистая заболеваемость: госпитализация в связи с нефатальным ИМ (в том числе повторным); госпитализация в связи с нестабильной стенокардией; госпитализация в связи с впервые выявленной или про- грессирующей сердечной недостаточностью; реваскуляризация миокарда (чрескожная транслюми- нальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование); госпитализация в связи с нефатальным инсультом или транзиторной ишемической атакой; другие сосудистые события или процедуры, хирургиче- ские вмешательства или стентирование; операция протезирования или реконструкции клапана сердца; имплантация водителя ритма сердца; мерцание/трепетание предсердий; хирургическая операция, ампутация или вмешатель- ство по поводу заболевания периферических артерий; хирургическая операция или стентирование сонных артерий; хирургическая операция или стентирование аорты. Данные собирались в анонимной форме с помощью бумажных форм на исходном этапе, а затем в рамках трех визитов (с интервалом 4 мес) на протяжении 1 года на- блюдения. В настоящей статье представлены первые результаты российской части регистра ВАД. Как уже было упомянуто, всего в России в регистр ВАД были включены 1066 боль- ных, примерно поровну мужчин и женщин (57% женщин, 43% мужчин). Средний возраст больных составил 54,9±10,6 года (моложе 50 лет - 27%; от 50 до 59 лет - 36%; 60-69 лет - 25% и старше 70 лет - 12%). Факторы риска и медицинский анамнез представлены в таблице. На визите включения 100% пациентов получали медика- ментозную терапию по поводу АГ. В связи с недостаточной эффективностью предшествующей терапии для коррек- ции АД 68% пациентов было назначено новое лечение (рис. 1, а), при этом 48% больных был рекомендован при- ем Престанса. Остальным пациентам назначались другие гипотензивные препараты: b-адреноблокаторы - 17%, ди- уретики - 15%, антагонисты кальция - 14%, сартаны - 4%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 2%. Через 4 мес (визит 2) 99,8% пациентов принимали тера- пию, назначенную на визите включения. Коррекция тера- пии проведена у 27,8% пациентов (рис. 1, б). Причинами смены антигипертензивной терапии явились: недоста- точный контроль АД - у 15% больных, отеки - у 8% боль- ных, кашель, головная боль или недостаточный контроль частоты сердечныхсокращений (ЧСС) - по 4% пациентов. Спустя 8 мес (визит 3) 100 % пациентов принимали те- рапию, назначенную на визите 2. Коррекция терапии проведена у 17,9% пациентов (рис. 1, в). Через 12 мес (фи- нальный визит) 99,6% пациентов принимали терапию, назначенную на визите 3. Коррекция терапии проведена у 10,1% пациентов. Сообщили, что изменили свой образ жизни 3,2% (!) пациентов. Исходный уровень АД у пациентов, включенных в рос- сийскую часть регистра ВАД, составил 149±15,9/88±9,2 мм рт. ст. (АГ 1-й степени) - рис. 2, а; достоверное (p<0,0001) снижение САД и ДАД отмечено уже на 2-м визите (через 4 мес) - до 135±10,8/82±6,5 мм рт. ст. К концу исследова- ния среднее давление составило 129±7,4/79±5,4 мм рт. ст. Учитывая результаты исследования ASCOT, в котором бы- ли получены данные о высокой эффективности комбина- ции периндоприла с амлодипином в снижении ВАД (см. ранее), мы проанализировали отдельно подгруппу паци- ентов с АГ, получавших Престанс - фиксированную ком- бинацию периндоприла аргинина с амлодипином (n=518), и подгруппу больных, получавших любую другую Рис. 2, а. Динамика АД в ходе исследования.‌‌ Рис. 3, а. Динамика межвизитной ВАД. Рис. 2, б. Динамика АД у пациентов на Престансе. Рис. 3, б. Уменьшение межвизитной ВАД. Рис. 2, в. Динамика АД у пациентов на другой терапии. Рис. 4, а. Динамика межвизитной ВАД у пациентов на Престансе. антигипертензивную терапию, кроме Престанса (n=548), - рис. 2, б, в. В этих подгруппах уже на 2-м визите (4 мес) отмечено достоверное (p<0,001) снижение САД и ДАД, которое сохранялось на всех последующих визитах, включая завершающий визит через 1 год. Однако исход- ное АД (и САД, и ДАД) в подгруппе Престанса было досто- верно (p<0,01) выше и составило 157±12,4/92±7,6 мм рт. ст., тогда как в подгруппе другой антигипертензивной терапии - 147±15,4/85±9,2 мм рт. ст. Это означает, что в реальной клинической практике врачи назначают Престанс при более высоких цифрах АД, другими словами, они ассоциируют данную фиксиро- ванную комбинацию с выраженным антигипертензив- ным эффектом. Снижение АД ко 2-му визиту составило в подгруппе Престанса -21±3,7/-10±2,9 мм рт. ст. (p<0,001), тогда как в подгруппе другой антигипертензивной тера- пии было -13±2,1/-3±1,6 мм рт. ст. (p<0,001). Рис. 4, б. Динамика межвизитной ВАД у пациентов на другой терапии. Рис. 5, а. Динамика АД у пациентов с АГ и ИБС. Рис. 6. Динамика межвизитной ВАД у пациентов с АГ и ИБС. Рис. 5, б. Динамика АД у пациентов с АГ и ИБС. В двух подгруппах зафиксировано достоверное сниже- ние ЧСС за 1 год наблюдения: с 75±8,2 до 68±5,3 и с 74±8,8 до 69±6,2 уд/мин соответственно. При анализе межвизитной вариабельности (SD) у па- циентов с АГ, включенных в регистр ВАД, отмечено до- стоверное (p<0,001) снижение SD САД уже к 3-му визиту и дальнейшее его снижение к 4-му, заключительному визи- ту (рис. 3, а). Аналогичные изменения выявлены и в отно- шении SD ДАД. При этом значение межвизитной вариа- бельности САД на заключительном визите (SD CАД 4,7±3,7 мм рт. ст.) было ниже рекомендуемого в настоя- щее время уровня (менее 4,8 мм рт. ст.). В целом SD CАД за 1 год наблюдения снизилось на 7,6±2,1 мм рт. ст. Анализ межвизитной вариабельности по показателю CV (коэф- фициент вариации) показал такую же закономерность (рис. 3, б). СV САД и ДАД достоверно (p<0,01) снизились уже к 3-му визиту и далее - к 4-му. При анализе подгруппы больных, получавших Пре- станс, выявлено, что межвизитная вариабельность САД достоверно (p<0,0001) снизилась к 3-му визиту и далее - к 4-му, при этом значения SD САД на заключительном ви- зите составили 3,7±2,7 мм рт. ст., что ниже рекомендуемо- го в настоящее время безопасного уровня (менее 4,8 мм рт. ст.); рис. 4, а. Снижение SD САД в группе Престанса к заключительному визиту через 1 год составило - 12,2±3,4 мм рт. ст. В отношении SD ДАД отмечены такие же закономерности: достоверное (p<0,0001) снижение на 3 и 4-м визитах. В подгруппе пациентов, получавших дру- гую антигипертензивную терапию, также выявлено до- стоверное (p<0,0001) снижение SD САД и ДАД на 3 и 4-м визитах (рис. 4, б), однако снижение SD CАД состави- ло всего 3,6±1,7 мм рт. ст., что достоверно (p<0,01) мень- ше по сравнению с подгруппой Престанса (-12,2±3,4 мм рт. ст.). Кроме того, значения SD САД на заключительном визите составили 5,5±4,3 мм рт. ст., что выше рекомендуе- мого безопасного уровня (менее 4,8 мм рт. ст.). Рис. 7. Динамика межвизитной ВАД у пациентов с АГ и ИБС. Следовательно, в условиях реальной клинической практики фиксированная комбинация периндоприла ар- гинина и амлодипина в большей степени по сравнению с другой антигипертензивной терапией уменьшает межви- зитную ВАД. Как следствие, снижается риск развития сер- дечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт и др.) и смерти от них, что полностью соответствует цели лече- ния АГ [2]. Нами также оценены динамика АД и ВАД среди пациен- тов с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС), АГ и са- харным диабетом (СД). В регистр были включены 267 больных с сочетанием АГ и ИБС, - из них 85 получали Престанс. В целом у пациен- тов с АГ и ИБС отмечено достоверное (р<0,0001) сниже- ние САД и ДАД уже к 4-му месяцу (исходно 150±16,4/88±9,9 мм рт. ст., 2-й визит - 138±12,7/83±7,6 мм рт. ст.) и спустя 12 мес - 131±8,5/79±6,1 мм рт. ст. (рис. 5, а). ЧСС также достоверно снизилась с 74±9,9 до 67±6,3 уд/мин. В подгруппах пациентов, которым был на- значен Престанс, и больных, получавших другую тера- пию, обнаружены такие же закономерности: в двух под- группах САД и ДАД достоверно (p<0,01) снизилось уже ко 2-му визиту и далее, включая заключительный визит (рис. 5, б). Однако снижение АД на 2-м визите составило в подгруппе Престанса -20±3,9/-9±1,8 мм рт. ст., тогда как в группе другой антигипертензивной терапии - -7±1,1/ -4±0,9 мм рт. ст. Данные различия были статистически до- стоверны (р<0,01). Различия в силе антигипертензивного эффекта сохранились и на заключительном визите. Так, в подгруппе Престанса для САД они составили -29±7,9 мм рт. ст. (по сравнению с исходными значениями САД), а в другой подгруппе - лишь -13±4,7 мм рт. ст. (р<0,001). Об- ращает на себя внимание тот факт, что исходные цифры АД в подгруппе Престанса были достоверно (р<0,01) вы- ше, чем в подгруппе без Престанса (160±9,9 и 145±16,7 мм рт. ст. соответственно). Анализ влияния антигипертензивной терапии в усло- виях реальной практики на межвизитную ВАД у пациен- тов с АГ и ИБС продемонстрировал ее достоверное (р<0,0001) снижение (как SD CАД, так и SD ДАД) к 8-му ме- сяцу и далее к 12-му месяцу наблюдения (рис. 6). Однако даже в конце периода наблюдения (12 мес) значения SD CАД не достигли рекомендуемого уровня менее 4,8 мм рт. ст. - они составили 6,2±4,9 мм рт. ст. (см. рис. 6). При анализе подгрупп, получавших и не получавших Пре- станс, также выявлено достоверное снижение SD САД и ДАД и на 8-м, и на 12-м месяце лечения (рис. 7, а, б). Одна- ко снижение SD CАД на фоне Престанса было достоверно (р<0,0001) более выраженным (-11,1±2,6 мм рт. ст. по сравнению с -1,8±0,7 мм рт. ст. в другой подгруппе), кроме того, только в подгруппе больных, получавших Престанс, к концу периода наблюдения значение SD CАД было мень- ше рекомендуемого уровня менее 4,8 мм рт. ст. и состави- ло 3,6±2,1 мм рт. ст. (рис. 7, а, б). Достоверное (р<0,01) сни- жение ЧСС зафиксировано в общей группе пациентов с АГ и ИБС, а также в двух подгруппах (см. рис. 6, 7). Среди участников регистра ВАД было 139 больных с со- четанием АГ и СД, из них Престанс получал 61 пациент. В общей группе пациентов с АГ и СД выявлено достовер- ное (p<0,0001) cнижение САД и ДАД на 2, 3 и 4-м визитах, и концу периода наблюдения снижение составило - 21±4,6/11±2,7 мм рт. ст. (рис. 8, а). Однако уровень САД на 2-м визите в среднем по группе составил 142±11,9 мм рт. ст., что выше целевого уровня (менее 140 мм рт. ст.), и только на 3-м визите он был в пределах целевого: 139±11,5 мм рт. ст. ЧСС также достоверно снизилась с 76±10,1 уд/мин на исходном визите до 69±6,3 уд/мин на заключительном. Анализ данных подгрупп (получавших и не получавших Престанс) установил аналогичные зако- номерности: уровень CАД и ДАД достоверно (p<0,01) сни- зился по сравнению с исходными значениями на 2, 3 и 4-м визитах, на 2-м визите в двух подгруппах уровень САД в среднем был выше целевого, к концу наблюдения вы- Рис. 8, а. Динамика АД у пациентов с АГ и СД. Рис. 8, б. Динамика АД у пациентов с АГ и СД. Рис. 9. Динамика межвизитной ВАД у пациентов с АГ и СД. Рис. 10. Динамика межвизитной ВАД у пациентов С АГ и СД. явлено достоверное снижение ЧСС (p<0,0001); см. рис. 8 а, б. Однако исходный уровень и САД, и ДАД в подгруппе Престанса (160±14,3/92±8,6 мм рт. ст.) был достоверно (p<0,01) выше, чем в подгруппе без Престанса (151±16,4/88±9,5 мм рт. ст.). На 2-м визите снижение САД в подгруппе Престанса составило -17±4,1/7±2,2 мм рт. ст., тогда как в подгруппе другой антигипертензивной тера- пии - -7±1,7/2±0,9 мм рт. ст., различия статистически до- стоверны (p<0,01). Рекомендуемый целевой уровень САД достигнут в подгруппе Престанса на 3-м визите (8 мес), а в сравниваемой подгруппе - лишь на 4-м визите (12 мес); см. рис. 8. Снижение АД в конце периода наблю- дения по сравнению с исходными значениями в подгруп- пе Престанса составило -27±11,2/10±3,9 мм рт. ст., а в под- группе без Престанса - -15±4,5/8±2,7 мм рт. ст., различия между подгруппами статистически достоверны (p<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о большей ан- тигипертензивной эффективности фиксированной ком- бинации периндоприла аргинина с амлодипином. Межвизитная вариабельность снизилась достоверно (p<0,0001) в общей группе больных АГ и СД, а также в двух подгруппах - и на 3-м, и на 4-м визитах (рис. 9, 10, а, б). Однако в общей группе и в подгруппе больных, которым не был назначен Престанс, на заключительном визите значение SD САД было больше рекомендуемого уровня (5,3±4,3 и 6,4±5,1 мм рт. ст. соответственно) - см. рис. 9, 10, б, - тогда как в подгруппе Престанса оно достигло ре- комендуемого уровня, составив 3,6±2,5 мм рт. ст. В целом снижение SD САД на заключительном визите в подгруппе Престанса было достоверно (p<0,01) больше по сравне- нию с подгруппой другой антигипертензивной терапии (-8,9±1,9 и -2,6±0,5 мм рт. ст. соответственно). Таким образом, полученные результаты российской ча- сти регистра ВАД свидетельствуют о том, что антигипер- тензивная терапия снижает межвизитную вариабель- ность САД и ДАД в условиях реальной клинической прак- тики. Фиксированная комбинация Престанса обладает выраженным антигипертензивным эффектом, а ее влия- ние на вариабельность САД превосходит таковое для дру- гой антигипертензивной терапии. Выявленные законо- мерности характерны также для пациентов с сочетанием АГ и ИБС, АГ и СД. Более широкое использование в клинической практике фиксированной комбинации периндоприла аргинина с амлодипином (Престанс) позволит снизить риск развития осложнений у больных АГ в Российской Федерации, в том числе за счет наличия двух показаний к применению - АГ и ИБС - и полной линейки из четырех дозировок.

About the authors

O D Ostroumova

Email: ostroumova.olga@mail.ru

References

Supplementary files