Dynamics of arterial hypertension and its impact on mortality in the Russian population

Full Text

П овышенное артериальное давление (АД) являет- ся важнейшей причиной смертности в мире и не менее важной причиной инвалидизации. В частности, артериальная гипертония (АГ) является причиной 54% инсультов и 47% случаев ишемической болезни серд- ца (ИБС) в мире [1]. АГ является одним из самых влиятель- ных факторов сердечно-сосудистого риска. Взаимосвязь между АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний прямая и непрерывная. Более того, риск сердечно-сосу- дистых заболеваний начинается при весьма низком уровне систолического АД (САД) - 115 мм рт. ст. и диастоли- ческого АД (ДАД) - 75 мм рт. ст., хотя общепринятая от- резная точка для постановки диагноза АГ - 140/90 мм рт. ст. [2]. Это означает, что большая часть всего взрослого населения может находиться в зоне риска только из-за уровня своего АД. В начале 2000-х годов было показано, что примерно 24% взрослой популяции имели АГ, и общее число гипер- тоников в мире достигло приблизительно 1 млрд, причем авторы рассчитали, что к 2015 г. это число увеличится до 1,56 млрд [3]. На современном этапе АГ рассматривается как болезнь цивилизации: улучшение качества медицин- ской помощи, особенно в экономически развитых стра- нах, увеличивает продолжительность жизни населения, что обусловливает увеличение общего числа лиц, стра- дающих АГ.‌‌ Хорошо документировано, что АД прогрессивно и по- стоянно увеличивается с возрастом [3-5]. Вместе с тем за последние 30 лет отмечается глобальное постарение на- селения планеты, что также увеличивает удельный вес АГ в общей структуре заболеваемости. Высокая распространенность гипертонии и потенци- альная опасность ее осложнений заставляет медицин- скую общественность постоянно искать новые подходы к лечению и профилактике, решать новые организацион- ные задачи. Скринирующие обследования, профилактические осмотры населения играют важную роль в раннем вы- явлении лиц, подверженных риску сердечно-сосудистых заболеваний, и оценке естественного течения АГ [6]. Цель настоящей работы - изучить динамику показа- телей АГ и ее влияние на смертность в когорте москвичей 35-64 лет, обследованных дважды за период свыше 20 лет. Материал и методы Исследование было наблюдательным когортным рет- ро- и проспективным, материалом для которого явилась когорта из 2029 москвичей (1046 мужчин и 983 женщи- ны), обследованных дважды в ФГБУ ГНИЦ ПМ по единому протоколу (рис. 1). Отклик составил 64%. Когорта была сформирована из лиц, обследованных ранее в ФГБУ ГНИЦ ПМ в разные годы (1-й визит) и оставшихся живы- ми к моменту проведения 2-го скрининга (2-й визит). При 1-м скрининге (визите) пациенты были обследова- ны в рамках текущих эпидемиологических исследова- ний - по международной советско-американской про- грамме «Патогенез атеросклероза», программе «Значение дислипопротеидемий в развитии атеросклероза», со- юзной кооперативной программе «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» и между- народной программе «МОНИКА», выполнявшейся под эгидой Всемирной организации здравоохранения. Второе обследование являлось частью проспективного популяционного исследования «Стресс, старение и здо- ровье в России» (Тhe Stress, Aging and Health Study in Rus- sia - SAHR) [7]. Среднее время между обследованиями со- ставило 21,8 года. В исследовании использовался стандартный вопрос- ник, включающий социально-демографические характе- ристики, поведенческие привычки, семейный и личный анамнез, регистрировались антропометрические харак- теристики (рост, масса тела), рассчитывался индекс мас- сы тела, а также определялись натощак в сыворотке крови общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды. Измерение АД проводилось стандартным сфигмоманометром на правой руке обсле- дуемого в положении сидя после 5-минутного отдыха. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом 2-3 мин. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. АГ определялась при уровне САД≥140 мм рт. ст. и/или ДАД≥90 мм рт. ст., или если больной получает антигипер- тензивные препараты (АГП). Лечение считалось эффек- тивным, если получающий АГП пациент имел АД<140/90 мм рт. ст. Всем обследуемым регистрирова- лась электрокардиограмма (ЭКГ) в положении лежа на спине. Анализ ЭКГ проводился с помощью Миннесотско- го кода двумя независимыми специалистами с эксперти- зой третьего в случае несогласия. Диагноз стенокардии напряжения и инфаркта миокарда в анамнезе определял- ся по алгоритму Д.Роуза, а за изменения на ЭКГ ишемиче- ского характера определялись категории Миннесотского кода 1-1: 1-2 (выраженные зубцы Q) и 4-1, 4-2, и/или 5-1, 5-2 (ишемические изменения) без гипертрофии ле- Рис. 1. Схема исследования. Визит 1. 1980-е годы. Обследованы 2029 мужчин и женщин 21,8 года Визит 2. 1980-е годы. Повторно обследованы 2029 мужчин и женщин 3,7 года Определение жизненного статуса. Зарегистрировано 154 случая смерти вого желудочка, которая кодировалась как 3-1, 3-3. Бо- лее подробно критерии ИБС изложены ранее [8]. В анализ включались следующие переменные: пол, воз- раст, уровни САД и ДАД, статус лечения АГ, курение, ожи- рение, уровень холестерина, триглицеридов, холестери- на липопротеинов высокой плотности, клинический профиль пациентов (наличие признаков ИБС). На основании данных 1-го обследования в зависимо- сти от уровня АД и статуса лечения был определен статус АГ, все обследованные разделены на 4 группы. Группу 1 составили лица с нормальным АД, соответственно, не принимавшие АГП; 2-ю - больные АГ, принимающие АГП и имеющие нормальный уровень АД; 3-ю - пациенты с АГ, которые не принимали лекарственных препаратов, по- нижающих АД. Больные АГ, принимающие лекарства, но не контролирующие АД, относились к 4-й группе. Наблюдение за смертностью после 2-го обследования составило 3,7 года. За этот период зарегистрировано 154 случая смерти (рис. 1). Все методы исследования были стандартизованы. Ста- тистический анализ проводился с помощью системы ста- тистического анализа SAS (версия 6.12). Применяли как стандартные методы описательной статистики (вычис- ление средних, стандартных отклонений и стандартных ошибок, и т.д.), так и известные критерии значимости (c2, t-критерий Стьюдента, F-критерий Фишера). Кроме того, были использованы методы аналитической статистики: дисперсионно-ковариационный анализ в версии про- цедуры SAS PROC GLM (обобщенный линейный анализ), логистическая регрессия. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ ГНИЦ ПМ. Все участники исследования подписывали информирован- ное согласие. Результаты и обсуждение Характеристика изучаемой когорты на 1 и 2-м визите представлена в табл. 1. Как уже было отмечено ранее, АД увеличивается с возрастом [9-12], и, поскольку наша ко- горта постарела почти на 22 года, отмечено достоверное увеличение средних уровней САД. Изменения ДАД с воз- растом отображаются ∩-образной кривой [13], поэтому неудивительно, что средние значения ДАД в изучаемой когорте снизились на 2-м визите. Эти изменения, вы- явленные и у мужчин, и у женщин, практически одинако- вы, за исключением того, что подъем САД среди мужчин выражен более значительно: 17,6% против 7,8% у женщин (см. табл. 1). Соответственно, и прирост АГ у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Интересно отметить, что по- добные изменения САД и ДАД отмечаются как среди лиц с нормальным АД, так и среди получающих и не получаю- щих терапию больных гипертонией [14]. Увеличение частоты АГ с возрастом до 90% впервые от- мечено во Фремингемском исследовании [15]. В россий- ском исследовании ЭПОХА, охватившем 9 субъектов Ев- ропейской части России, среди больных АГ наиболее ча- сто встречались лица 50-59 лет (29,9%). Во многих эпи- демиологических исследованиях показано, что в более молодом возрасте распространенность АГ выше среди мужчин, тогда как в более зрелом возрасте гипертония начинает преобладать среди женщин [16]. Так, по данным Таблица 1. Клиническая характеристика изучаемой когорты в зависимости от скрининга (визита) Показатель Мужчины Женщины 1-й визит 2-й визит р 1-й визит 2-й визит р Возраст, лет 46,3 0,24 70,3 0,25 0,0001 48,6 0,29 68,1 0,24 0,0001 Систолическое АД, мм рт. ст. 128,6 0,5 146,2 0,7 0,0001 132,6 0,74 140,5 0,74 0,0001 Диастолическое АД, мм рт. ст. 86,1 0,3 83,7 0,4 0,0001 83,3 0,41 79,7 0,39 0,0001 Артериальная гипертония, % 42,0 1,5 76,2 1,3 0,0001 41,8 1,57 72,9 1,42 0,0001 Частота пульса, уд/мин 70,7 0,3 72,0 0,7 0,001 73,2 0,3 73,3 0,4 Н.з. Холестерин, ммоль/л 5,6 0,3 5,7 0,3 н.з. 5,7 0,04 6,3 0,04 0,0001 Холестерин ЛВП, ммоль/л 1,29 0,01 1,22 0,01 0,0001 1,44 0,01 1,35 0,01 0,0001 Триглицериды, ммоль/л 1,25 0,03 1,38 0,02 0,0001 1,08 0,02 1,39 0,02 0,0001 Ожирение, % 2,6 0,01 23,8 0,3 0,0001 2,7 0,01 28,3 0,2 0,0001 ГЛЖ, % 5,1 0,7 8,7 0,9 0,0001 2,2 0,5 7,1 0,8 0,0001 Стенокардия, % 2,3 0,5 31,1 0,4 0,0001 9,2 0,9 35,7 1,5 0,0001 Инфаркт миокарда в анамнезе, % 2,0 0,3 10,1 0,7 0,0001 1,7 0,4 4,0 0,6 0,001 Ишемические изменения ЭКГ, % 1,1 0,3 10,2 0,9 0,0001 4,7 0,7 16,2 1,2 0,0001 Глубокие зубцы QQS, % 1,0 0,3 8,4 0,9 0,0001 0,2 0,2 3,8 0,6 0,0001 Курение, % 0,0001 Н.з. Алкоголь 0,0001 Рис. 2. Динамика статуса АГ у мужчин и женщин за период 21,8 года: а - группа нормального АД; б - группа эффективно леченных; в - группа не получающих АГП; г - группа не контролирующих АД. P.Tanuseputro и соавт. [17], среди жителей Канады этот по- казатель увеличивается с возрастом и у мужчин, и у жен- щин, но в большей степени у последних (с 8,8% в возраст- ной группе 40-49 лет до 46,4% в группе 70-79 лет, тогда как у мужчин - с 9,7 до 37,7% соответственно). В описы- ваемой нами когорте не выявлено достоверных гендер- ных различий в этом показателе: доля мужчин, страдаю- щих гипертонией, возросла с 42,0 до 76,2% (p<0,0001), до- ля женщин - с 41,8 до 72,9% (p<0,0001); см. табл. 1. Проблема чрезвычайно высокой распространенности АГ среди пожилого населения должна привлекать при- стальное внимание медицинской общественности, так как анализ демографических показателей многих разви- тых стран показывает устойчивые тенденции старения населения, приводящие к увеличению доли пожилых па- циентов в практике врачей многих специальностей. В американской популяции по расчетам P.Heidenreich и соавт., с 2010 к 2030 г. распространенность АГ возрастет с 33,9 до 37,3%, что потребует увеличения прямых меди- цинских затрат почти в 3 раза [18]. Динамика других факторов риска практически одно- значна у мужчин и женщин: в течение жизни происходят поистине драматические изменения в состоянии здо- ровья человека: накопление атерогенных фракций липи- дов, появляется ожирение, резко возрастает частота при- знаков ИБС, более выраженных у мужчин. Лишь распро- страненность курения снизилась в когорте, но это, каза- лось бы, отрадное обстоятельство объясняется довольно просто. При таком накоплении болезней человек вынуж- денно бросает курить. И второе: курение - чрезвычайно опасный фактор, негативно влияющий на здоровье, уно- ся десятки жизней ежегодно. Поэтому часть населения (мужчины) не представлена в когорте из-за преждевре- менной смерти. Интересными, на наш взгляд, получились результаты анализа динамики частоты статуса АГ в выделенных груп- пах. Число лиц с нормальным АД на 1-м визите составля- ло 1178 человек, тогда как на 2-м визите это число снизи- лось до 515, иначе говоря, доля нормального давления в анализируемой когорте снизилась более чем в 2 раза (рис. 2, а) как у мужчин, так и у женщин (p<0,0001), и, со- ответственно, увеличилось число лиц с повышенным АД. При анализе динамики статуса АГ в зависимости от приема АГП оказалось, что доля лиц, принимающих АГП и достигших целевых значений, увеличилась с 0,9 до 14,8% среди мужчин и в большей степени - среди жен- щин - с 3,1 до 23,7% (p<0,0001); рис. 2, г. Поражает удру- чающе низкий процент эффективности лечения 20 лет назад. Показатели приема АГП, эффективности лечения и контроля АГ имеют выраженные географические разли- чия, их отчетливый рост за последние годы отмечен во всем мире. Так, в России середины 1990-х годов, по дан- ным, полученным при обследовании национальной вы- борки [19], эффективность лечения составляла 17,5% сре- ди женщин и всего 5,7% среди мужчин, тогда как по дан- ным Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ», проводимой в России в 2003-2010 гг., - 27,0 и 18,3% среди женщин и мужчин соответственно [20]. В развивающихся странах эти значения, как правило, ниже - так, в Китае, по данным исследования InterASIA, охват лечением составил 28,2%, эффективно лечатся 28,8% лиц с АГ, и 8,1% всех гиперто- ников достигают целевых значений АД [21], в Румынии, по данным исследования SEPHAR, - 38,8, 19,9 и 7,7% соот- ветственно [22]. В развитых странах - от 1/3 до 1/2 гипер- тоников, 30-50% из которых лечатся эффективно. Так, G.Tocci и соавт., проанализировав данные по исследова- ниям в области гипертонии в Италии за период 2005-2011 гг., показали, что более 1/2 лиц, страдающих гипертонией, принимают АГП, но 37% лечатся эффектив- но [23]. По данным Health Survey for England, с 1994 по 1998 г. прием АГП в Великобритании увеличился с 31,6 до 38% [24]. В большей степени эффективность лечения уве- личилась среди больных АГ в США - c 32% (1976-1980 гг.) до 55% (1988-1991 гг.) и до 60,3% (2009-2010 гг.) [25]. По сравнению с другими развитыми странами наши успехи довольно скромны, так что следует применить больше усилий по изменению этого положения. Необходимо отметить, что среди лиц, страдающих ги- пертонией, снизилась доля тех, кто не принимает АГП (рис. 2, б), как среди мужчин (с 38,1 до 28,1%; p<0,0001), так и среди женщин (с 31,2 до 16,2%; p<0,0001). Причем как при 1-м, так и при 2-м обследованиях этот показатель был выше среди мужчин в сравнении с женщинами (p<0,001). Уменьшение его может быть связано с появле- нием новых лекарственных средств и методов лечения, общим увеличением охвата лечением в мире, в большей степени в экономически развитых странах [16, 25]. Кроме того, как показывают многие исследователи, возраст по- ложительно ассоциируется с увеличением частоты прие- ма АГП [25, 26]. К сожалению, еще достаточное число больных не принимают АГП. Наконец, весьма печальное обстоятельство. С одной сто- роны, увеличилось число принимающих лекарственные препараты, с другой - выросло число лиц, лечащихся не- эффективно - с 3 до 33,2% и с 7,4 до 33,1% для мужчин и женщин соответственно (p<0,0001); рис. 2, в. Стоит отме- тить, что низкая приверженность антигипертензивной те- рапии по-прежнему остается одной из важнейших проблем в практике врача. Несмотря на то что в целом растет доля пациентов, принимающих АГП, более 1/2 из них не контро- лируют АД. Так, в исследовании BP-CARE, охватившем 7860 гипертоников из стран Центральной и Восточной Ев- ропы, принимавших АГП и регулярно наблюдавшихся у врача, показано, что около 3/4 из них не контролировали свое АД [27]. При этом между странами наблюдались значи- мые отличия в средних значениях АД лечащихся лиц, стра- дающих гипертонией: от 139,1±16,2/82,6±13,9 мм рт. ст. в Чешской Республике до 154,6±19,8/93,2±10,9 мм рт. ст. в Украине. К сожалению, ситуация меняется чрезвычайно медленно. Современные исследования, как и 20 лет назад, демонстрируют печальные данные о недостаточном конт- роле АГ. Следует уделять этой проблеме значительно боль- ше внимания, демонстрировать положительные примеры, проводить обучающие семинары. Международные и отечественные рекомендации под- черкивают необходимость раннего выявления и агрес- Таблица 2. ОР общей смертности в зависимости от статуса АГ Статус АГ ОР 95% ДИ Больные АГ, принимающие лекарственные препараты и имеющие нормальный уровень АД 0,618 0,084-4,527 Лица с АГ, которые не принимали АГП 1,564 1,107-2,208 Пациенты с АГ, принимающие АГП, но не контролирующие АД 1,728 0,790-7,780 сивного снижения АД до целевого уровня [28-30]. Как по- казали в Европейском эпидемиологическом исследова- нии О.Redon и соавт., в странах, где АД контролируется лучше, к примеру в Австрии, Германии, Финляндии и Франции, отмечена наиболее низкая смертность от ин- сульта. Обратная ситуация наблюдается в странах, где АД контролируется хуже, - в Венгрии, Беларуси, странах Прибалтики, России [31]. В анализе, проведенном J.Staes- sen и соавт., показано, что назначение антигипертензив- ной терапии лицам пожилым, с изолированной систоли- ческой гипертензией на 1/3 снижает риск возникнове- ния инсульта и на 23% - риск возникновения сердечно- сосудистых событий [32]. Collins и MacMahon в обзоре, посвященном лицам с диастолической гипертензией, по- казали, что снижение ДАД на 5-6 мм рт. ст. в течение 5 лет вызывает снижение частоты инсультов на 38-42% и на 14-16% - частоты коронарных событий [33]. Для нас представляло интерес изучить прогноз статуса АГ. Был оценен риск общей смертности в изучаемых группах лиц, страдающих гипертонией, в зависимости от статуса лечения. Референсной была группа лиц, не имею- щих гипертонии (табл. 2). Наиболее низкий риск умереть отмечен в группе лиц, контролирующих свое АД (ОР 0,618; 95% ДИ 0,084-4,527), сравнительно с теми, кто имеет нормальное значение АД. Обращает на себя внимание тот факт, что риск смерти увеличивается у тех, кто имеет повышенное АД, независимо от того, принимает ли больной лекарст- венную терапию. Так, среди лиц, имеющих гипертонию и не принимающих АГП, риск умереть был в 1,5 раза выше в сравнении с референсной группой (ОР 1,564, 95% ДИ 1,107-2,208). Наибольший ОР общей смертности отме- чается среди лиц, страдающих гипертонией, но неэффек- тивно лечащихся (ОР 1,728; 95% ДИ 0,790-7,780). Таким образом, оценивая естественное течение АГ в популяции, хочется обратить особое внимание на сле- дующее: стандартизованная по возрасту распространен- ность АГ в России остается стабильно высокой, в то же время процесс старения населения в России неуклонно прогрессирует, увеличивая общее число лиц, страдаю- щих гипертонией. АГ достаточно просто выявляется, су- ществуют современные эффективные и безопасные АГП. Кроме того, не вызывает сомнения, что для снижения в популяции риска смертности важен не столько факт приема АГП, сколько достижение целевых цифр АД.

About the authors

Yu A Balanova

S A Shalnova

A D Deyev

V V Konstantinov

A V Kapustina

References

Supplementary files