Modernization of hypertension treatment in the Yaroslavl region: interim results of the yearly comprehensive program for modernization of the regional healthcare system

Full Text

Введение Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ос- новной причиной смертности в России, составляя 57% от всех смертей [1]. В 2010 г. общий коэффициент смертности (не стандартизированный по возрасту и полу) от всех ССЗ в России составил 805,9 на 100 тыс. человек, преимуществен- но вследствие ишемической болезни сердца, а смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 260,4 на 100 тыс. человек, преимущественно вследствие инсульта. В некоторых регионах России, таких как Ярославская область, наблюдается более высокий уровень смертности от ССЗ (1009,1 на 100 тыс. человек по данным на 2010 г.) [1]. Артериальная гипертензия (АГ) широко распростране- на в России, от нее страдают примерно 40% взрослого на- селения страны. Адекватный контроль артериального давления (АД) наблюдается лишь у 24% пациентов с АГ, получающих лечение, и этот уровень не менялся на про- тяжении последних 10 лет: 23,1% в 2003-2004 гг. [2]. Стоит отметить, что распространение АГ в России значи- тельно выше, а контроль уровня АД значительно ниже по сравнению со многими другими странами, включая Ве- ликобританию (28-31% - распространение, и 61-63% - контроль) [3], США (29 и 53% соответственно) [4], и Францию (31 и 51% соответственно) [5]. В Канаде распростра- нение АГ и контроль уровня АД оцениваются как 22 и 66% соответственно [6]. Контроль АД в 66% отражает улучше- ние по сравнению с контролем, зарегистрированным в 1990-х годах, - 13% [7, 8], а наблюдаемое улучшение кор- релирует с внедрением научно-обоснованной Канадской образовательной программы по гипертензии на терри- тории всей страны (Canadian Hypertension Educational Program - СНЕР) [9]. СНЕР была запущена в 2000 г. и вклю- чает в себя 3 рабочие группы: Рабочую группу по клиническим рекомендациям, ко- торая применяет научный и системный подход для раз- работки регулярно модернизируемых рекомендаций. Рабочую группу по внедрению рекомендаций в кли- ническую практику. Данная группа разрабатывает свод- ные рекомендации и основные ключевые профилактиче- ские и контрольные сообщения, способствует взаимо- действию и развитию партнерских отношений с разны- ми аудиториями, а также разрабатывает и распростра- няет материалы, адаптированные для разных аудиторий. Рабочую группу по анализу итогов, которая оценивает успешность внедрения рекомендаций и определяет пер- вичные направления дальнейшего совершенствования. Ввиду того, что АГ признана одним из ведущих факто- ров риска общей смертности, уменьшение частоты и улучшение контроля АГ в России является необходимым. Для достижения этой цели в Ярославской области Рос- сийской Федерации была принята комплексная програм- ма по усовершенствованию диагностики и лечения АГ. Данная инициатива является совместной программой, разработанной главными терапевтом и кардиологом Ярославской области, Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области и компанией «Новар- тис» на условиях Меморандума о взаимопонимании меж- ду правительством Ярославской области и ООО «Новар- тис Фарма», Россия. В двух независимых кросс-секцион- ных (одномоментных) исследованиях оценивался конт- роль уровня АД среди пациентов, наблюдаемых терапев- тами и кардиологами Ярославской области на исходном этапе, а затем через год после начала программы (при этом пациенты 1-го и 2-го исследования не были иден- тичны, хотя некоторые из них могли быть включены в оба исследования). Материалы и методы Оценка проблемы Для оценки исходного уровня контроля АД, а также для анализа эффективности лечения АГ в регионе проводи- лось кросс-секционное исследование [10]. Исследование проводилось в течение 2 мес (с мая по июнь 2011 г.). В нем приняли участие 39 амбулаторных лечебно-про- филактических учреждения (ЛПУ) Ярославской области, включая 180 врачей (154 терапевта и 26 кардиологов). Врачей просили заполнить опросники по данным из карт 10 пациентов с АГ, посетивших врача последователь- но в течение отчетного периода. Минимальный возраст пациентов составлял 18 лет, так как ЛПУ, участвовавшие в исследовании, были амбулаторными клиниками для взрослых. Собирались следующие данные: анамнез АГ па- циентов, сопутствующие заболевания, АД и частота сер- дечных сокращений, применение гипотензивной тера- пии и факторы риска развития ССЗ, включая курение, дислипидемию, ожирение и семейный анамнез ССЗ (см. таблицу). Во время сбора данных не проводилось до- полнительных осмотров, анализов, вмешательств или специальных процедур. Регистрировались (анонимно) и анализировались только медицинские данные из амбула- торной карты пациента и данные, полученные в результа- те стандартного осмотра во время визита. Измерение АД проводилось с участием врачей с помощью метода, при- меняемого в обычной клинической практике в целях оценки пациента во время клинического визита. Наибо- лее часто АД оценивалось с помощью ручных мембран- ных сфигмоманометров, при этом никаких рекоменда- ций или ограничений по типам используемых устройств не предоставлялось. Опросники по данным пациентов включали в себя более 50 зарегистрированных парамет- ров, и врачи не знали, что показатель контроля АД являл- ся одним из самых важных. Выбор объема первоначальной выборки исследования основывался на эпидемиологических данных, установив- ших, что средний уровень контроля АД в России состав- ляет около 25%. Для обеспечения достаточной достовер- ности (80%) определения контроля АД в популяции паци- ентов с АГ объем выборки был дополнительно увеличен на 25%. Исследование было одобрено Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области и проводилось в соответствии с Меморандумом о взаимо- понимании между правительством Ярославской области и ООО «Новартис Фарма», Россия. Результаты Оценка исходного уровня контроля АД Всего было проанализировано 1794 опросника (1525 - от терапевтов и 269 - от кардиологов) [10]. В таблице представлены демографические и исходные медицин- ские характеристики проанализированной популяции пациентов, большинство из которых можно отнести к ка- тегории высокого риска сердечно-сосудистых осложне- ний. Большинству пациентов (97%) назначалась гипотен- зивная терапия, при этом 83% было назначено более 1 ле- карственного препарата. Наиболее часто применяемыми препаратами являлись b-адреноблокаторы (50% пациен- тов), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен- та - ИАПФ (49%) и диуретики (40%) [10]. По результатам данного исследования удалось выяснить, что среднее значение АД среди пациентов с АГ в регионе составляло 151/90 мм рт. ст., тогда как только у 17% пациентов были достигнуты нормальные значения АД (<140/90 мм рт. ст.); рис. 1. В зависимости от уровня систолического АД (САД) распределение пациентов по группам было следующим: САД <140 мм рт. ст. - 20% пациентов, САД 140-159 мм рт. ст. - 44%, САД 160-179 мм рт. ст. - 26% и САД≥180 мм рт. ст. - 10% пациентов (рис. 2). Принципы комплексной программы по усовершенствованию лечения АГ Подходом, который использовался в данном проекте, стало частно-государственное партнерство. Управление проектом включало в себя экспертизу представителей как Департамента здравоохранения и фармации, так и фар- мацевтической компании. Процессом руководил управ- ляющий комитет, состоящий из представителей Департа- мента здравоохранения и фармации Ярославской обла- сти, главных специалистов области, кроме того, большую роль сыграл вклад канадских работников здравоохране- ния, участвующих в СНЕР, и международной команды спе- циалистов по системам здравоохранения компании «Но- вартис». Благодаря регулярным встречам управляющего комитета принимались решения о проведении анализа и выявлении основных причин неэффективности лечения АГ, решения о дизайне проекта и определении приоритет- ности возможных вмешательств и усовершенствований работы системы здравоохранения. После этапа анализа следовала фаза внедрения, предполагающая предоставле- ние регулярных отчетов и методик контроля эффективности. Подход, выбранный для реализации программы по АГ в Ярославской области, сходен с подходом, используе- мым СНЕР. Данная методика состоит в том, что экспертная комиссия на основе Национальных рекомендаций по ди- агностике и лечению АГ [11] предлагает научно обосно- ванное руководство по внедрению рекомендаций [8] (на- пример, внедрение медицинских образовательных про- грамм и образовательных программ для пациентов), а также руководство для оценки качества и эффективности внедрения (например, число пациентов, достигших конт- рольных значений АД, так называемый контроль АД). Программа также оценивает и предлагает подходы к мо- дернизации локальных клинических и организационных методологий. К примеру, сосредоточение лечения паци- ентов с АГ в специализированных клиниках или опреде- ление критериев для направления сложных случаев. Про- грамма также направлена на оценку производительности и качества управления, разработку путей совершенствова- ния квалификационных навыков, образа мышления и по- ведения как клиницистов, так и пациентов. Материалы CHEP для пациентов, врачей и других работ- ников здравоохранения были переведены и адаптирова- ны с учетом Российских клинических рекомендаций и от- ражали национальные и культурные различия стран. Мно- гие разделы медицинских образовательных материалов для клиницистов использовались для укрепления профес- сиональных знаний медицинской общественности. Кро- ме того, информационные брошюры для пациентов и дневники по отслеживанию и регистрации АД, разрабо- танные СНЕР, были переведены на русский и адаптирова- ны для применения у российских пациентов и распро- странены среди клиницистов. Специалисты СНЕР при- езжали в Ярославскую область, проводили наблюдения на местах, встречались с врачами и представителями Депар- тамента здравоохранения и фармации. Важной состав- ляющей визитов был обмен опытом и техническими ре- комендациями по внедрению эффективных медицин- ских образовательных методик, а также рекомендациями по освещению полученных клинических данных, доказы- вающих важность лечения АГ для снижения как сердечно- сосудистой, так и общей смертности. Департаментом здравоохранения и фармации были представлены приме- ры лучших мировых терапевтических практик по созда- нию регистра пациентов с АГ, который позволяет иденти- фицировать и контролировать пациентов с АГ и с важны- ми изменяющимися факторами риска развития ССЗ. Соз- данный регистр впоследствии использовался для монито- ринга и поквартальной регистрации клинически важных показателей, таких как уровень контроля АД, позволяя Де- партаменту здравоохранения планировать медицинские образовательные инициативы и клинические разборы в малых группах в центрах, достигающих контрольных по- казателей АД ниже среднего уровня. Данная программа проводится и в настоящее время, продолжает изменяться и адаптироваться. Были подробно изучены разные механизмы модерни- зации знаний, принципиального подхода и клинической практики врачей, число медицинского персонала в ЛПУ и число пациентов, которое ЛПУ может принять за едини- цу времени, программы по повышению образованности, приверженности и поддержке пациентов, исследованы общая осведомленность общества об АГ и программы по изменению образа жизни для населения. В дальнейшем управляющий комитет выстроил проанализированные ключевые факторы, влияющие на диагностику и лечение АГ, в порядке приоритета и хронологии внедрения и со- гласовал план работ с Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области. Комплексная программа по усовершенствованию диаг- ностики и лечения АГ включает три важных компонента: Диагностика и лечение АГ - приоритетное направле- ние для здравоохранения Ярославской области. Для управления проектом по модернизации лечения АГ в Демографические характеристики, анамнез и факторы риска пациентов, признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния Характеристики Год исследования(число пациентов в исследовании) 2011 (1794) 2012 (2992) Мужчины/женщины/не уточняется, % 37/60/3 36/62/2 Средний возраст, лет 60 59 Распределение пациентов по возрастным группам, % 19 22 • 50-59 34 30 • 60-69 25 26 23 22 50 46 Распределение пациентов по продолжительности АГ и госпитализациям, % ≤1 года 18 17 2-9 лет 40 47 ≥10 лет 42 36 младше 50 лет 70 лет и старше Популяция пациентов трудоспособного возраста, %* Распределение пациентов по факторам риска, поражению органов-мишеней и ассоциированным клиническим состояниям, % 72 69 54 48 48 45 37 36 33 36 24 26 21 18 17 17 6 3 3 4 3 4 Заболевания сердца 48 43 38 29 29 22 11 10 Гипертензивная ретинопатия 20 21 Цереброваскулярные заболевания 15 18 6 7 6 8 Гипертрофия левого желудочка Абдоминальное ожирение Дислипидемия Регулярное употребление алкоголя Семейный анамнез ранних ССЗ Курение в настоящее время или в прошлом Сахарный диабет типа 2 Изменения сонных артерий Заболевание периферических артерий Диабетическая нефропатия Микроальбуминурия Хроническая сердечная недостаточность Стенокардия Инфаркт миокарда Инсульт Преходящее нарушение мозгового кровообращения *В России «трудоспособный возраст» определяется как младше 60 лет для мужчин и 55 лет - для женщин. Ярославской области, координации деятельности и оценки эффективности программы был создан управ- ляющий комитет. Был открыт региональный иннова- ционный центр АГ, основной задачей которого является проведение и контроль организационной и методологи- ческой модернизации. Увеличение числа пациентов, достигающих целевых показателей АД, за счет улучшения антигипертензивного лечения и посредством внедрения в регулярную клиниче- скую практику унифицированных протоколов и стандар- тов диагностики и лечения АГ. Данные протоколы и стан- дарты лечения были разработаны управляющим комите- том на основе международных и Российских клиниче- ских рекомендаций по лечению АГ за 2010 г. [11]. Кроме того были поставлены цели повысить приверженность больных терапии, улучшить образованность и вовлечен- ность пациентов в партнерство с врачом и медицинским персоналом. Терапевты и кардиологи региональных ЛПУ обучались разработанной методике посредством интен- сивных образовательных программ. В Ярославской обла- сти у кардиологов наблюдается меньшая часть пациентов с АГ, и данные пациенты достигают удовлетворительных показателей АД. В связи с этим кардиологи были исключе- ны из начального этапа программы, когда образователь- ные мероприятия были направлены главным образом на врачей-терапевтов. Образовательная программа состояла из серии обсуждений и подробных разборов клиниче- ских случаев в малых группах, проводимых главными спе- циалистами области. Содержание образовательной про- граммы включало в себя методики лечения и создание у врачей специальных контекстных знаний научно-об- основанных рекомендаций, индивидуального подбора терапии и способов поддержки пациентов в достижении цели их антигипертензивной терапии. Повышение уровня осведомленности общества об АГ, вовлечение и обучение населения соблюдать терапию и диагностику АГ посредством проведения общественно- образовательной кампании «Сохрани свою жизнь - контролируй давление». В начале 2012 г. Приказом Департамента здравоохра- нения и фармации были избраны три пилотных центра. В них не только внедрялись протоколы лечения, но и бы- ли апробированы такие методологии, как самостоятель- ный мониторинг и обратная связь с врачом для пациен- тов с АГ, в особенности для пациентов с плохо контроли- руемым АД или для пациентов с очень высоким сердечно- сосудистым риском. Также было апробировано опреде- ление и самостоятельный поквартальный отчет клиники о средних значениях АД для Департамента здравоохране- ния и фармации. Программой руководит управляющий комитет, кото- рый собирается ежемесячно. Во главе комитета находит- ся руководство Департамента здравоохранения и фарма- ции Ярославской области, в комитет вовлечены главные специалисты области по кардиологии и терапии. Персо- нал компании «Новартис» обеспечивает стратегическую поддержку проекта, предоставляя небрендированные ме- дицинские образовательные материалы и информацию, полученную благодаря изучению лучших мировых кли- нических практик.‌‌ Эффекты модернизации Второе кросс-секционное исследование проводилось с мая по июль 2012 г., через 13 мес после основного иссле- дования и примерно через 6 мес после интенсивного внедрения изменений [12]. Врачей просили предостав- лять данные о 15 последовательных пациентах с АГ. Всего во 2-м исследовании участвовали 38 амбулаторных ЛПУ Ярославской области, в которых было проанализирова- но 2992 дневника: 2619 - от терапевтов; 373 - от кардио- логов [12]. По сравнению с первым исследованием 2011 г. число участвующих ЛПУ изменилось на одно в связи с ад- министративной реструктуризацией 2012 г., результатом которой стало объединение двух учреждений в одно. В1 и 2-м исследовании были применены идентичные ме- тоды и были выбраны аналогичные выборки для анализа. Размер выборки во 2-м исследовании был увеличен для усиления мощности анализа и возможности определе- ния контрольных уровней АД в отдельных центрах, а так- же для возможности выявить вновь диагностированных пациентов, включенных в выборку в результате образова- тельной кампании по увеличению осведомленности вра- чей и пациентов. Проведенное исследование было запланировано как многоцентровое одномоментное исследование для того, чтобы была возможность сравнить результаты с другими подобными популяционными исследованиями, отслежи- вавшими изменения уровня контроля АД во времени. Ха- рактерной чертой такой методологии является то, что па- циенты и некоторые врачи между двумя исследованиями необязательно идентичны, хотя большинство участвую- щих врачей все же остается постоянным. Основные характеристики популяции пациентов во втором исследовании были такими же, как и в первом (см. таблицу). Большинству пациентов (90%) была на- значена гипотензивная терапия, а 71% - было назначено более 1 лекарственного препарата. Наиболее часто при- меняемыми препаратами являлись b-адреноблокаторы (45% пациентов), ИАПФ (43%) и диуретики (32%). Не- значительное уменьшение относительной частоты при- менения гипотензивной терапии по сравнению с 2011 г. (90% по сравнению с 97%) можно объяснить увеличени- ем размера выборки и выполнением программы с боль- шей осведомленностью, что приводило к выявлению большего числа пациентов с впервые поставленным ди- агнозом, включенных в выборку. Во 2-м исследовании было зарегистрировано значи- тельное снижение среднего АД до 147/88 мм рт. ст. (р<0,0001) по сравнению с 1-м исследованием. При этом целевое АД (<140/90 мм рт. ст.) было выявлено у 23% па- циентов, что демонстрирует значительное увеличение по сравнению с исходным исследованием (16,8%, р<0,0001) и составляет относительное улучшение на 37% (см. рис. 1). В зависимости от САД были выделены 4 груп- пы пациентов. В 1-й группе пациентов, которые достигли контролируемого АД (САД<140 мм рт. ст.), было 26%. Во 2-й группе пациентов с САД 140-159 мм рт. ст. было 42%. В 3-й группе с САД 160-179 мм рт. ст. находились 25% пациентов, и в 4-й с АД≥180 мм рт. ст. - 6%. Наблюдаемое распределение пациентов в зависимости от САД демон- стрирует статистически значимое увеличение процента пациентов с САД<140 мм рт. ст. и статистически значимое снижение числа пациентов с наиболее высокими значе- Рис. 1. Число пациентов, достигших контрольных уровней АД (<140/90 мм рт. ст.). Рис. 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от уровня САД. ниями САД≥180 мм рт. ст., характерными для неконтроли- руемой АГ тяжелой степени (оба р<0,0001; см. рис. 2). Согласно полученным данным за период между 1 и 2-м исследованием общий подход к лекарственной те- рапии в регионе значительно не изменился (учитывая значительное увеличение размера выборки 2-го иссле- дования). Однако в базе данных IMS отмечено увеличе- ние объема назначений гипотензивной терапии для па- циентов Ярославской области (рис. 3) - неопублико- ванные данные из базы данных IMS с доступной подпи- ской для авторов (www.imshealth.com). Таким образом, увеличение роста объема гипотензив- ной терапии, возможно, связано с улучшением привер- женности пациентов назначенной терапии. Такое улуч- шение приверженности коррелирует с проведением ком- плексной программы и может быть вызвано внедрением дневников для самостоятельного контроля за АД, обучаю- щих брошюр по АГ для пациентов и обучения, направлен- ного и на врачей, и на пациентов. Внедряемая программа и подходы могут являться важным вкладом в улучшение контроля уровня АД, наблюдаемого во 2-м исследовании. Следует отметить, что по результатам оценки баз дан- ных назначений и исследования отзывов самих пациен- тов (т.е. исследование качества жизни у пациентов с хро- ническими заболеваниями в Канаде, модуль АГ) в течение нескольких лет после запуска СНЕР наблюдалось улучше- ние приверженности пациентов терапии [13, 14]. Резуль- татом улучшенной приверженности гипотензивной те- рапии является не только лучший контроль АД, но также уменьшение частоты госпитализаций и общих медицин- ских затрат [15-18]. И наоборот, низкая приверженность увеличивает риск развития осложнений АГ, таких как ин- сульт (доказанное увеличение риска на 28%) и инфаркт миокарда (доказанное увеличение риска на 15%) [15-18]. Обсуждение АГ относится к проблемам мирового значения. Всемир- ная организация здравоохранения относит борьбу с АГ к одной из приоритетных задач в Глобальном плане дей- ствий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на 2013-2020 гг. [19]. Недавнее международ- ное исследование современных методов лечения АГ по- казало существенное сходство между проанализирован- ными странами (31 страна, включая Россию) [20]. В ходе проведения данного исследования было выявлено, что практически во всех странах широко использовались ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов и диуретики, при этом b-адренобло- каторы более не относились к лекарственным препара- там 1-й линии [20]. Эти данные отличались от того, что было выявлено при нашей первичной оценке гипотен- зивных препаратов, применяемых в Ярославской обла- сти, когда b-адреноблокаторы были наиболее часто реги- стрируемым лечением (у 50% пациентов) наряду с ИАПФ (у 49% пациентов) [10]. Множество работ, проведенных в других странах и свя- занных с внедрением разных инициатив по клиническо- му усовершенствованию ведения пациентов с АГ, также демонстрируют корреляцию между улучшенным лечени- ем АГ и снижением уровня смертности от ССЗ [6-9, 21]. Российские исследования ясно выявили избыточную за- болеваемость и смертность от ССЗ в России [22-27]. Од- нако существует сравнительно небольшое число россий- ских публикаций, описывающих инициативы по клини- ческому усовершенствованию терапии ССЗ и их связь с изменениями в эпидемиологии и контроле АД [2]. В од- ной из работ, описывающей клиническую программу в области ССЗ, когда наблюдалось незначительное сниже- ние АД у 192 пациентов, была упомянута роль АГ в каче- стве основного изменяемого фактора, обусловливающе- го плохое состояние здоровья в России. Однако несмотря на это, авторы сделали вывод о необходимости прило- жить усилия вне клиники [28]. При первичном анализе данный проект выявил неко- торые основные причины недостаточно эффективно- го лечения АГ в одном из регионов России. Некоторые из основных причин первоначально низкого уровня контроля АД: Недостаточная осведомленность терапевтов и кар- диологов поликлиник о научно обоснованных рекомен- дациях по диагностике и лечению АГ. Отсутствие мониторинга достижения целевых пока- зателей по лечению АГ. Контроль уровня АД, который достигали терапевты и кардиологи в клинической практике, не отслеживался. Непонимание пациентами важности контроля АГ. В ходе дальнейшего анализа мы смогли разработать программу по усовершенствованию терапии АГ для дан- ного региона, взяв многие элементы из других программ по лечению АГ и хронических заболеваний и адаптиро- вав их в соответствии с местными руководствами, а также эффективно применяя их в типичной российской обста- новке. Наш опыт в Ярославской области демонстрирует, что улучшение контроля АД может быть связано с: внедрением протокола лечения АГ, основанного на рекомендациях: медицинской образовательной программой для ма- лых групп, основанной на разборе клинических случаев, особенно направленной на терапевтов; детальным наблюдением за пациентами и монито- рингом контроля уровня АД в центрах с обратной связью. Некоторые из положительных эффектов также могут быть связаны с улучшением взаимодействия между па- циентами и врачами на врачебных консультациях, а также с внедрением образовательных материалов для пациентов и самостоятельного мониторинга показате- лей АД. В ходе проекта мы проанализировали дополни- тельные данные третьей стороны, указывающие на уве- личение применения гипотензивных средств в регионе, коррелирующие с улучшением контроля уровня АД. Внедрение базового мониторинга и системы оценки стало эффективным критерием, позволившим оценить и укрепить результат программы. Несмотря на то, что уже на сегодняшний день в данном проекте удалось за- документировать прогресс и достичь значительных ре- зультатов, улучшение показателей значимых ССЗ и фак- торов риска, приводящих к повышению общей смерт- ности во всем регионе, потребует значительных усилий в течение многих лет. Рис. 3. Объем распределенной гипотензивной терапии (канал розничной торговли), Ярославская область, 2010-2012 гг. Ограничения методологии Методологический подход, выбранный для данного ис- следования, характеризуется некоторыми ограничения- ми, связанными с наличием вероятности: систематической ошибки отбора (отбор дневников па- циентов велся последовательно, а не рандомизированно); ошибки наблюдения (врачи сами сообщали уровни АД пациентов). Данная методология была выбрана в связи с ограниче- нием доступных ресурсов в системе здравоохранения. Однако методология была усовершенствована тем, что врачи отвечали на вопросы о заранее утвержденном чис- ле последовательных пациентов, а также размер выборки был значительно расширен благодаря опросу большей части терапевтов и кардиологов клиник региона. Несмот- ря на то, что идеальной методологией было бы включение в оба исследования одних и тех же пациентов, выбранный кросс-секционный популяционный подход является до- вольно распространенным [29, 30] и экономичным спо- собом сбора данных о большом числе пациентов. Еще одним затруднением, с которым мы столкнулись, выбрав кросс-секционное (срезовое), а не когортное ис- следование, стала оценка индивидуальной приверженно- сти пациентов терапии и оценка устойчивости к моди- фикации поведения и медикаментозного лечения. Дру- гим ограничением стала разобщенность данных между медицинскими показателями, выписанными назначе- ниями, а также назначениями, заполненными для каждо- го пациента, что сильно затруднило отслеживание на- значений врача, оценку влияния индивидуальных доз и приверженность терапии. Дополнительные сложности были связаны с высокой текучестью врачебных кадров и низкой квалификацией персонала в некоторых центрах (в соответствии с неофициальной информацией, со- общенной авторам от официальных лиц регионального Департамента здравоохранения и фармации). В настоящее время данная программа была расширена, и все клиники области были вовлечены. Результаты рабо- ты и знания, полученные за время реализации програм- мы в пилотных центрах и в клиниках региона, были об- суждены с федеральным министерством здравоохране- ния и официальными лицами других заинтересованных регионов путем представления на всероссийских кон- грессах и конференциях по ССЗ. Несмотря на то, что дан- ная программа находится на довольно ранней стадии своего развития и принимая во внимание огромную значимость ССЗ в России, масштаб и скорость улучшения АД, ведущего показателя эффективности управления рис- ками ССЗ, вызывает оптимизм. Можно предположить, что если улучшение контроля уровня АД будет поддерживать- ся и улучшаться в дальнейшем, то сходный структуриро- ванный подход в улучшении диагностики и лечения АГ может быть применен по всей стране, регион за регио- ном. Кроме того, аналогичный подход может быть при- менен и в отношении других заболеваний, особенно сходных по характеристикам (к примеру, распростра- ненные неинфекционные заболевания с полноценной совокупностью знаний о них и научно обоснованными рекомендациями, у которых доказательно подтверждено улучшение показателей с течением времени, например, СНЕР). Данный подход можно адаптировать для ситуации в России в других заболеваниях и внедрить его с помо- щью департаментов здравоохранения по всей России. В дальнейшем необходимо проводить дополнитель- ные исследования, изучающие способы увеличения ско- рости модернизации, а также более четко определяющие пути более эффективного вовлечения пациентов и (или) клиницистов в оптимизацию и адаптацию поведенче- ских изменений, что позволит в свою очередь увеличить эффективность и скорость улучшения контроля уровня АД. Для того чтобы снизить отягощенность ССЗ и улуч- шить выживаемость и качество жизни пациентов, было бы также важно расширить направления модернизации, совершенствуя диагностику и лечение других факторов риска развития ССЗ. В дополнение к увеличению масштаба и внедрению описанных инициатив по всему региону, уроки, получен- ные из СНЕР, позволяют предположить, что привлечение большего числа заинтересованных лиц может помочь достичь еще более высокого уровня стабильного контро- ля АД. Пример, наблюдаемый в американской калифор- нийской системе здравоохранения Кайзер Перманенте, где контроль уровня АД составляет более 80% [31], позво- ляет надеяться на достижение дальнейшего улучшения. Заключение Для улучшения контроля АД может быть эффективно применен подход к терапии АГ, основанный на националь- ных рекомендациях. При этом ключевым фактором для из- менения образа мышления и отношения врачей и других участников системы здравоохранения является постанов- ка конкретной цели достижения контроля АД. Измерение АД и сообщение результатов и прогресса являются важней- шими компонентами отслеживания изменений, и это в свою очередь стимулирует улучшения, наблюдаемые в кли- нической практике. Вероятно, аспекты нашей комплекс- ной программы модернизации системы здравоохранения и СНЕР могут использоваться для разработки успешных программ по АГ в других регионах России и мира. Благодарности. Авторы хотели бы поблагодарить Шелдона Тоуба и Нормана Кемпбелла, являвшихся руководителями CHEP, за предо- ставленные материалы, консультативную помощь и личное участие в проводимых конференциях в рамках данной программы в Ярослав- ской области. Также авторы выражают благодарность Ольге Черни- ченко, Андрею Карасеву и Екатерине Германовой, являющимся со- трудниками Международного института маркетинговых исследова- ний «ГФК-Русь», за помощь в планировании, реализации и первич- ном анализе кросс-секционных дневниковых исследований. Все описанные терапевтические вмешательства согласуются с россий- скими национальными рекомендациями и допустимой медицинской практикой, а также одобрены Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области. Согласно политике о научной дея- тельности, осуществляемой Департаментом здравоохранения и фармация Ярославской области, данная работа соответствует стан- дартам улучшения операционной деятельности и была освобождена от рассмотрения этического комитета. Конфликт интересов. М.Е.Можейко получала лекторские гонора- ры, оплату расходов на участие в конференциях, а также участвовала в исследованиях, проводимых ООО «Новартис Фарма», Россия. С.Я.Ерегин получал лекторские гонорары и оплату расходов на уча- стие в конференциях от ООО «Новартис Фарма», Россия. А.В.Виг- дорчик являлся сотрудником ООО «Новартис Фарма» (Россия) во время реализации проекта. И.М.Климовская является сотрудником ООО «Новартис Фарма», Россия. Ф.Риахи и Д.Хьюз являются сотруд- никами международного офиса компании «Новартис АГ», Швейца- рия. Описанные исследования были инициированы Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области, разработаны и оценены всеми авторами, проведены Международным институтом маркетинговых исследований «ГФК-Русь» и финансировались меж- дународным офисом «Новартис АГ», Базель, Швейцария. Вклад авторов. Все авторы внесли вклад в концепцию и дизайн дан- ной работы, имели полный доступ ко всем данным, описанным в ра- боте (в том числе статистические отчеты и таблицы) и могут нести от- ветственность за целостность данных и точность/корректность ана- лиза. Рукопись была подготовлена И.М.Климовской с участием М.Е.Можейко, С.Я.Ерегина, А.В.Вигдорчика, Д.Хьюза и Ф.Риахи.

About the authors

M E Mozheyko

Email: mmozheiko@yandex.ru

S Y Eregin

A V Vigdorchik

I M Klimovskaia

F Riahi

D Hughes

References

Supplementary files