The prevalence of carotid atherosclerosis in spontaneous populations in Tomsk

Full Text

А теросклероз является одной из ведущих причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертно- сти. Большинство инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов развивается вследствие осложнений, связанных с атеросклеротическими бляшками (АСБ) [1]. Каротидный атеросклероз (КАС) еще на доклинической стадии повы- шает риск ишемического инсульта, ИМ, внезапной смер- ти [2, 3]. Исследования показали, что существует корреля- ция между выраженностью атеросклероза в одном месте и его наличием в других сосудистых бассейнах [4]. Также получены данные, демонстрирующие возможность за- медления атерогенеза на фоне комплексной терапии [5]. В связи с этим КАС является сегодня одной из актуальных медицинских проблем, и возможности его своевремен- ного выявления в популяции широко обсуждаются. Проблема бессимптомного атеросклероза сонных ар- терий рассматривается в настоящее время в двух основ- ных контекстах. К первому из них относят стенозирую- щий атеросклероз (обычно 50% и более) как клиническое состояние, требующее хирургического лечения или оп- тимальной медикаментозной терапии [6]. По данным ис- следования NASCET, каротидные стенозы, расположен- ные в бифуркации и ВСА, повышают риск цереброваску- лярных событий вследствие атеротромбоэмболизма [7]. Ввиду существенного преобладания данной патологии в пожилом возрасте скрининг взрослого населения для ее выявления в целом приобрел ограниченное значение, в частности за рубежом [6, 8, 9]. Нестенозирующий КАС (менее 50%) является менее из- ученной и более противоречивой проблемой. По данным популяционного исследования Northern Manhattan Study, нестенозирующие АСБ могут быть предиктором инсульта, ИМ и сердечно-сосудистой смерти независимо от класси- ческих факторов риска сердечно-сосудистых заболева- ний (ФР ССЗ) [10]. Такие бляшки отражают общую атеро- склеротическую нагруженность и лучше предсказывают сердечно-сосудистую смерть и нефатальный ИМ по сравнению с утолщением комплекса интима-медиа [9]. Профилактика атеросклероза на популяционном уров- не остается сложной задачей. Практические подходы к предупреждению ССЗ во многом строятся на стратегиях вторичной профилактики и первичной профилактики высокого риска. Контроль ФР в популяции, достигаемый в рамках действующих профилактических стратегий, многими признается недостаточным и не позволяющим существенно улучшить эпидемиологическую ситуацию в отношении ССЗ [11]. Во многих случаях цереброваску- лярные события манифестируют при среднем общем сердечно-сосудистом риске [12, 13], при котором профи- лактические рекомендации, предшествующие таким со- бытиям, могут быть минимальными или отсутствуют. В то же время сведения об АСБ в сонных артериях изменяют поведение как врачей, так и пациентов. Так, при наличии АСБ врачи в 5 раз чаще добавляют к лечению антитром- боцитарные и в 7 раз чаще гиполипидемические препа- раты [9]. Поэтому выявление и мониторинг КАС в популя- ции рассматривается сегодня в качестве потенциальной возможности для улучшения контроля сердечно-сосуди- стого риска по сравнению с использованием традицион- ного подхода, основанного на оценке только классиче- ских ФР ССЗ [14]. Современные данные о распространенности КАС в об- щей популяции весьма ограниченны как в России, так и за рубежом. Большой массив научной информации по данной проблеме получен в ходе исследований популя- ций старшего возраста, различных категорий пациентов, здоровых добровольцев. Имеющиеся данные дают ответ на широкий спектр научных и практических вопросов. Однако наиболее объективные сведения о состоянии об- суждаемой проблемы в популяции могут быть получены в ходе эпидемиологических исследований. По данным S.Johnsen и соавт., распространенность КАС в общей популяции 25-84 лет (Тромсо, Норвегия) соста- вила 55,4% у мужчин и 45,8% у женщин [1]. В другом иссле- довании (Турин, Италия) КАС встречался у 45,4% мужчин и у 32,3% женщин старше 18 лет [15]. Распространенность бессимптомного КАС среди участников исследования The Bruneck Ischemic Heart Disease and Stroke Prevention Study [16] была 47,8% у мужчин и 36,3% у женщин возраст- ного диапазона 40-79 лет. По данным исследования MO- NICA Project Augsburg, КАС выявлен у 23,9% обследован- ных участников [17]. Частота встречаемости каротидных стенозов в целом варьировала незначительно, составляя 3,8 и 7,6% у мужчин, 2,7 и 4,0% у женщин в популяциях Тромсо и Брюнека соответственно [1, 16]. Обсуждаемые исследования были выполнены в конце 1980-х [17] и 1990-х годов [1, 15, 16], в них впервые был изучен тренд распространенности КАС в популяции в широком воз- растном диапазоне [1, 15], а также гендерные особенно- сти данного тренда [1]. Данная работа выполнена в рамках многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиоло- гия Сердечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Рос- сийской Федерации). Ее целью было изучение распростра- ненности КАС в неорганизованной популяции 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири. Материалы и методы Объектом исследования была случайная популяцион- ная выборка мужского и женского взрослого населения 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (Томск). Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено в период с октября по декабрь 2012 г. Детали формирования выборки и обследования по программе кардиологического скрининга были опуб- ликованы ранее [18]. Исследование проводилось на ультразвуковой системе Samsung Medison MySono U6. Использовали линейный датчик с частотой 7,5 МГц. АСБ определялась как фокаль- ное образование на внутренней стенке сосуда, выступаю- щее в просвет более чем на 50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда или как фокальное утол- щение комплекса интима-медиа, выступающее в просвет сосуда более чем на 1,5 мм [11]. Сканирование проводи- лось в положении лежа на спине по стандартной методи- ке в двух продольных и поперечном сечении. На предмет наличия АСБ билатерально исследовались проксималь- ный и дистальный сегменты общей сонной артерии (ОСА), бифуркация и экстракраниальный сегмент внут- ренней сонной артерии (ВСА). Идентификацию артерий проводили в В-режиме в комбинации с цветовым или им- пульсно-волновым картированием потока. Для каждого сегмента величину сужения сосуда измеряли в попереч- ном сечении как степень уменьшения диаметра просвета в месте его максимального сужения. Для подтверждения стеноза 50% и более дополнительно использовали спек- тральный анализ допплеровского сдвига частот. Крите- рием гемодинамически значимого стенозирования счи- тали прирост скорости трансстенотического потока по сравнению с постстенотическим 10 и более см/с в би- фуркации и 20 и более см/с в ВСА [1]. В количественный анализ включали величину наибольшего сужения из всех исследованныхсегментов. Исследования выполнены одним оператором. Все изме- рения проводились в реальном времени в диастолу. Глуби- на, угол сканирования и усиление регулировались в про- цессе для получения оптимальной визуализации бляшек и измерений. Внутриоператорская воспроизводимость ис- следуемой классификации АСБ (k, 95% доверительный ин- тервал - ДИ) составила 0,72 (0,49-0,95); р<0,001. Статистический анализ выполнен в пакете SPSS 12. Сравнение частот проводили методом c2 Пирсона и точ- ным тестом Фишера, где необходимо. Для исследования гендерного аспекта использовали регрессионный ана- лиз. Вероятность ошибки (р) менее 5% считали статисти- чески значимой. Стандартизацию проводили прямым методом с использованием Европейского стандарта на- селения в возрастном диапазоне 25-64 лет. Результаты Структура обследованной выборки населения пред- ставлена в табл. 1. АСБ выявлены в 470 (29,4%) случаях, у 240 (36,4%) муж- чин и 230 (24,4%) женщин, р<0,001. Распространенность КАС увеличивалась с возрастом как у мужчин, так и у жен- щин (табл. 2). У мужчин рост данного показателя от одной возраст- ной декады к другой во всех случаях был статистически значимым на уровне р≤0,001. У женщин наблюдалось ме- нее выраженное увеличение частоты атеросклероза от возрастной группы 25-34 к группе 35-44 лет (р=0,096), с последующим статистически значимым ростом данного показателя с каждой возрастной декадой (р<0,001). Как видно из рис. 1, возрастной тренд распространенности КАС у мужчин и у женщин носил нелинейный характер. До 50 лет у мужчин наблюдался более интенсивный рост распространенности АСБ, чем у женщин, в то время как от 50 до 59 лет рост был выше у женщин, чем у мужчин. Особенностью мужского тренда был умеренный рост распространенности АСБ в возрасте до 45 лет, затем ин- тенсивный взлет между 45 и 50 годами с постепенным за- медлением процесса после 50 лет. В отличие от мужчин у женщин до 45 лет рост частоты атеросклероза был крайне незначительным, затем наблюдался перелом тренда с последующим линейным ростом данного показателя. Распространенность КАС была выше у мужчин, чем у женщин в любом возрасте. Как видно из табл. 3, шансы выявления КАС у мужчин были втрое выше, чем у женщин в возрасте от 35 до 54 лет, и вдвое выше в младшей и стар- шей возрастных группах соответственно. После поправки по возрасту, статусу курения, наличию артериальной гипертензии (АГ), индексу массы тела (ИМТ), уровню липопротеидов высокой (ЛПВП) и низ- кой плотности (ЛПНП) гендерные различия незначи- Таблица 1. Структура обследованной выборки населения в рамках исследования ЭССЕ РФ-2012, Томск‌‌ Пол обследованных Возрастные группы, лет 25-34 35-44 45-54 55-64 25-64 абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Мужчины 175 48,7 134 43,6 157 36,9 193 38,0 659 41,2 Женщины 184 51,3 173 56,4 269 63,1 315 62,0 941 58,8 Всего 359 100 307 100 426 100 508 100 1600 100 Таблица 2. Распространенность КАС в популяционной выборке г. Томска (ЭССЕ РФ-2012) Возраст, лет Наличие АСБ Максимальное сужение просвета, % <25 25-49 ≥50 абс. % абс. % абс. % абс. % Мужчины 25-34 5 2,8 3 1,7 2 1,1 0 0,0 35-44 18 13,4 14 10,4 4 3,0 0 0,0 45-54 83 52,9 51 32,5 30 19,1 2 1,3 55-64 134 69,4 80 41,4 50 25,9 4 2,1 25-64 240 36,4 148 22,5 86 13,0 6 0,9 СП 32,7 20,4 11,5 0,8 Женщины 25-34 2 1,1 2 1,1 0 0,0 0 0,0 35-44 7 4,0 7 4,0 0 0,0 0 0,0 45-54 67 24,9 47 17,5 20 7,4 0 0,0 55-64 154 48,9 118 37,5 36 11,4 0 0,0 25-64 230 24,4 174 18,5 56 5,9 0 0,0 СП 18,1 13,8 4,3 0,0 Рис. 1. Распространенность КАС в популяционной выборке г. Томска (ЭССЕ РФ-2012), 95% ДИ. тельно уменьшились в отдельных возрастных категориях и утратили статистическую значимость в группе 35-44 лет. Наибольшая абсолютная разница в распро- страненности КАС между мужчинами и женщинами на- блюдалась в возрасте от 45 до 54 лет (см. рис. 1). Данные о распространенности КАС в зависимости от сте- пени максимального сужения сосуда представлены в табл. 2. В структуре выявленного атеросклероза сужения менее 25% составили 68,5%: 61,7% у мужчин и 75,7% у женщин; р=0,001. Статистически значимой вариации данного показателя в зависимости от возраста у мужчин и женщин не установле- но. Распространенность сужения менее 25% в обследован- ной популяции составила 22,5% у мужчин и 18,5% у женщин. У мужчин рост данного показателя с каждой возрастной де- кадой был статистически значимым на уровне р≤0,001 до 55 лет, затем менее выраженным (р=0,085). У женщин рост был незначительным между возрастными группами 25-34 и 35-44 лет (р=0,096) и статистически значимым на уровне р<0,001 в последующих группах. Возрастной тренд распро- страненности атеросклероза с сужением просвета менее 25% представлен на рис. 2. До 50 лет обсуждаемый тренд соответствовал закономер- ностям возрастного распределения АСБ в целом (см. рис. 1). Обращает на себя внимание незначительная регрессия тренда у мужчин в возрасте 50-54 лет и замедление роста данного показателя у женщин в возрасте 60-64 лет. Шансы выявления АСБ со степенью сужения менее 25% были существенно выше у мужчин, чем у женщин в воз- расте от 35 до 54 лет. После поправки на сопутствующие факторы гендерный эффект наблюдался только в воз- растной группе 45-54 лет (см. табл. 3). Сужения 25-49% составили 30,2% от всех случаев КАС: 35,8% у мужчин и 24,3% у женщин соответственно; р=0,007. Статистически значимой возрастной вариации данного показателя не выявлено. В обследованной по- пуляции сужение 25-49% выявлено у 13,1% мужчин и у 6% женщин. Сужения данной степени у женщин до 45 лет не встречались. Статистически значимый рост распростра- ненности данного показателя как у мужчин, так и у жен- щин наблюдался между возрастными группами 35-44 и 45-54 лет на уровне р<0,001. Различия между другими возрастными декадами не были статистически значимы- ми. Как видно из рис. 3, наиболее интенсивный рост рас- пространенности АСБ с сужением 25-49% у мужчин и женщин в рамках 5-летнего возрастного тренда происхо- дил между возрастными группами 45-49 и 50-54 лет. Аналогичный процесс в отношении бляшек с меньшей степенью сужения (менее 25%) наблюдался на 5 лет рань- ше, между группами 40-44 и 45-49 лет соответственно (см. рис. 2). В возрастной группе 55-59 лет у мужчин и женщин Таблица 3. Шансы КАС у мужчин по сравнению с женщинами в популяционной выборке г. Томска (ЭССЕ РФ-2012) Возраст, лет ОШ (95% ДИ) ОШ (95% ДИ)* Наличие атеросклероза 25-34 2,13 (0,39-11,8) 1,47 (0,20-10,9) 35-44 3,60 (1,46-8,90) 2,25 (0,75-6,74) 45-54 3,34 (2,20-5,08) 2,62 (1,62-4,24) 55-64 2,31 (1,58-3,38) 2,00 (1,23-3,01) 25-64 1,74 (1,39-2,16) 2,23 (1,65-3,01) Степень сужения менее 25% 25-34 1,05 (0,15-7,56) -** 35-44 2,70 (1,06-6,91) 1,84 (0,59-1,85) 45-54 2,24 (1,42-3,55) 2,04 (1,20-3,46) 55-64 1,17 (0,81-1,70) 1,23 (0,80-1,89) 25-64 1,26 (0,98-1,61) 1,49 (1,10-2,03) Степень сужения 25-49% 25-34 -** -** 35-44 -** -** 45-54 2,91 (1,59-5,32) 1,99 (0,98-4,03) 55-64 2,63 (1,63-4,23) 2,03 (1,17-3,53) 25-64 2,32 (1,63-3,31) 2,16 (1,42-3,30) *ОШ - отношение шансов, 95% ДИ с поправкой на возраст, статус курения, наличие АГ, ИМТ, уровень ЛПВП и ЛПНП. **Показатель не может быть рассчитан из-за низкой распространенности изучаемого признака в популяции. Рис. 2. Распространенность КАС с сужением просвета менее 25% в популяционной выборке г. Томска (ЭССЕ РФ-2012), 95% ДИ. Рис. 3. Распространенность КАС с сужением просвета 25-49% в популяционной выборке г. Томска (ЭССЕ РФ-2012), 95% ДИ. наблюдалась регрессия тренда с последующим возобнов- лением роста обсуждаемого показателя в группе 60-64 лет. Шансы выявления АСБ со степенью сужения 25-49% были выше у мужчин, чем у женщин, что нашло статисти- ческое подтверждение в возрасте старше 45 лет. После поправки на сопутствующие факторы статистически значимый эффект мужского пола сохранялся только в возрастной группе 55-64 лет (см. табл. 3). Распространенность каротидных стенозов 50% и более в обследованной популяции составила 0,4% (см. табл. 2). Су- жения данной степени встречались только у мужчин (0,9%). Изолированное поражение бифуркации сонных артерий выявлено в 45,1% всех случаев КАС. У женщин данный тип локализации встречался чаще, чем у мужчин (51,3 и 39,2% соответственно; р=0,008). В 14,9% случаев наблюдалось со- четанное поражение бифуркации и ВСА, 18,8% у мужчин и 10,9% у женщин; р=0,016. Изолированные поражения ВСА и ОСА составили 12,1 и 9,1% соответственно. В 8,3% случаев выявлено сочетанное поражение бифуркации и ОСА. Так же часто встречалось одновременное поражение ОСА, бифур- кации и ВСА - 8,3%. Наиболее редкой комбинацией было со- четанное поражение ОСА и ВСА - 2,1%, при этом у мужчин данная комбинация встречалась чаще, чем у женщин: 3,8 и 0,4%; р=0,02. Таким образом, в 90,9% случаев АСБ располагались в пределах бифуркации или ВСА. Обсуждение В данной работе изучена распространенность КАС в не- организованной выборке общей популяции 25-64 лет. Из актуальных исследований, адресованных данной пробле- ме, можно выделить несколько подобных по дизайну [1, 15, 16], но выполненных за рубежом и различающихся по ряду методических аспектов. Наиболее близким по фор- мату к данной работе является исследование Тромсо [1]. По данным нашего исследования, установлена значи- тельная вариация распространенности АСБ в зависимо- сти от возраста и пола, что согласуется с результатами других популяционных исследований [1, 15, 16, 17]. При общей распространенности 29,4% свыше 90% случаев КАС у мужчин и более 95% у женщин было выявлено в воз- растных категориях 45 лет и старше. Анализ возрастного тренда показал, что формирова- ние АСБ у мужчин начиналось раньше, чем у женщин. Встречаемость АСБ до 35 лет была крайне низкой у пред- ставителей обоих полов. Однако уже в 35-39 лет распро- страненность КАС у мужчин приближалась к 10%, в то время как у женщин данный показатель сохранялся на уровне не более 5% вплоть до 45 лет. Преодоление 10% порога распространенности КАС наблюдалось вскоре после 40 лет у мужчин и в 45-49 лет у женщин. Суще- ственное ускорение роста распространенности АСБ про- исходило в возрасте 45-49 лет, при этом у мужчин на- блюдалась тенденция к более интенсивному росту данно- го показателя, чем у женщин. В целом следует отметить, что рост распространенно- сти КАС до 50 лет был более интенсивным у мужчин и от 50 до 59 лет у женщин. Наблюдаемое изменение тренда после 50 лет было обусловлено снижением скорости ро- ста данного показателя у мужчин на фоне сохраняюще- гося линейного роста у женщин. В формате одномомент- ного перекрестного исследования это может быть след- ствием селективного смещения обсуждаемого показате- ля в популяции, из которой в данном возрасте вследствие сердечно-сосудистых событий в большей степени выбы- вают представители мужского пола, имеющие АСБ. Стандартизованный показатель распространенности КАС в томской популяции превышал соответствующие по- казатели в исследовании Тромсо на 8,3 и 1,4% у мужчин и женщин соответственно. Сравнительный анализ трендов показал, что распространенность КАС в данной работе бы- ла близкой к соответствующим показателям в популяции Тромсо до 40 лет и превышала таковую после 40 лет, в част- ности у мужчин. Так, в возрастной группе 45-54 лет дан- ное превышение составило 21 и 8,6% у мужчин и женщин соответственно. Возрастной тренд обсуждаемого показа- теля в мужской популяции Тромсо носил более линейный характер, в нем наблюдался менее интенсивный рост рас- пространенности АСБ в возрасте 45-49, чем у мужчин Томска. Так, распространенность КАС выросла с 21 до 30% и с 19 до 45% между возрастными группами 40-44 и 45-49 лет у мужчин Тромсо и Томска соответственно. Следует также отметить, что у женщин в томской по- пуляции изменение тренда и переход к интенсивному линейному росту распространенности КАС наблюдался в 45-49 лет, в то время как у женщин Тромсо данный про- цесс имел место в 50-54 года. В то же время замедление скорости роста данного показателя, наблюдаемое после 50 лет у мужчин Томска, в соответствующей популяции Тромсо происходило после 60 лет. Распространенность КАС в зависимости от степени су- жения просвета сосуда обсуждается в работе F.Fabris и со- авт. [15]. Следует, однако, отметить ряд методических раз- личий, затрудняющих детальное сравнение. Полученные данные показали, что 2/3 всех случаев КАС в томской популяции составили АСБ со степенью суже- ния просвета менее 25%. В исследовании F.Fabris и соавт. небольшие АСБ выявлялись относительно реже, чем в на- шей работе, что нашло свое отражение как в меньшем по- казателе распространенности, так и в меньшей доле дан- ного типа АСБ в структуре КАС. Встречаемость каротид- ных стенозов (50% и более) в обследованной популяции была низкой, что согласуется с данными F.Fabris и соавт. У женщин Томска распространенность каротидных сте- нозов с вероятностью 95% не превышала 0,3%. Согласно нашим данным показатели распространенно- сти различных градаций сужения сосуда также существен- но варьировали в зависимости от возраста и пола. Тренд распространенности сужений менее 25% во многом соот- ветствовал закономерностям возрастного распределения АСБ в целом. Однако у мужчин в возрастной категории 50-54 лет после интенсивного роста показателя в возрасте 45-49 лет наблюдалась регрессия тренда, которая может быть обусловлена как обсуждаемым выше систематиче- ским смещением, так и переходом в данном возрасте части АСБ в категорию более выраженных сужений (25-49%). Аналогичный процесс наблюдался в отношении сужений 25-49% у представителей обоих полов в возрасте 55-59 лет. Наиболее интенсивный рост распространенно- сти данной градации КАС происходил в возрастном диапа- зоне 50-54 лет, в котором сужения менее 25% и 25-49% у мужчин встречались одинаково часто. Обсуждаемые трен- ды также дают косвенное представление о скорости роста АСБ. Так, от появления АСБ до ее перехода в категорию су- жения 25-49% может пройти не более 5-10 лет. Шансы КАС в обследованной популяции были более чем в 2 раза выше у мужчин, чем у женщин. Величина дан- ного показателя зависела от возраста, была максимальной в возрасте 45-54 лет и снижалась после 55 лет. В исследо- вании Тромсо максимальный гендерный эффект наблю- дался в менее широком возрастном диапазоне 45-49 лет. Более высокие шансы КАС у мужчин по сравнению с жен- щинами отчасти были обусловлены влиянием сопут- ствующих факторов, коррекция которых сопровождалась незначительным уменьшением эффекта мужского пола в отдельных возрастных категориях. Наблюдаемые разли- чия находят свое подтверждение в исследовании Тромсо [1], величина гендерного эффекта в котором существенно не отличалась от полученных нами данных. Различие в шансах КАС со степенью сужения просвета сосуда менее 25% у мужчин по сравнению с женщинами было максимальным в возрастной группе 45-49 лет. После 55 лет шансы выявления небольших АСБ у мужчин и жен- щин были относительно равными. Гендерный эффект муж- ского пола в отношении сужений 25-49% появлялся после 50 лет, сохраняя свою актуальность в группе 60-64 лет. Анализ распределения АСБ в зависимости от локализа- ции в каротидном бассейне показал схожие результаты с исследованием Тромсо [1]. Большинство АСБ были распо- ложены в пределах бифуркации или ВСА. Выводы Распространенность КАС среди неорганизованной выборки населения Томска составила 36,4% у мужчин и 24,4% у женщин. Критические изменения тренда и переход к интен- сивному росту распространенности АСБ в популяции на- блюдались в возрасте 45,0±5,0 года. Рост распространенности КАС был более интенсив- ным у мужчин до 50 лет и у женщин от 50 до 59 лет. Шансы КАС в обследованной популяции у мужчин были более чем в 2 раза выше, чем у женщин. Распространенность каротидных стенозов (≥50%) была менее 1%. Сужения просвета менее 25% составили 68,5% от всех случаев КАС. Получены данные, свидетельствующие о возможной недооценке распространенности КАС среди мужчин старше 50 лет вследствие систематического смещения данного показателя, обусловленного селективным сни- жением выживаемости данных представителей выборки в популяции. Заключение Полученные данные свидетельствуют о том, что в по- пуляции у женщин КАС выявлялся относительно редко вплоть до 45 лет, в то время как для мужчин проблема КАС может быть актуальна уже после 35 лет. В возрасте от 40 до 50 лет распространенность КАС среди населения увеличивалась в разы, но в большей степени у мужчин, чем у женщин. В связи с этим более пристального внима- ния заслуживают процессы, происходящие в популяции в возрасте 35-44 лет, предшествующие интенсивному формированию АСБ, особенно у мужчин. Разработка эф- фективных подходов к коррекции модифицируемых ФР ССЗ в данном возрасте может быть весьма целесообраз- ной мерой, направленной на предупреждение столь бы- строго формирования КАС в популяции.

About the authors

Yu V Zhernakova

Email: juli001@mail.ru

V S Kaveshnikov

V N Serebriakova

I A Trubacheva

Ye V Oshepkova

T V Balahonova

R S Karpov

I Ye Chazova

References

Supplementary files