Cardioncology: management of arterial hypertension in patients with cancer on chemotherapy

Abstract

Full Text

В ысокая частота сердечно-сосудистых и онкологи- ческих заболеваний среди населения, их сочета- ние, взаимное отягощение прогноза, в том числе противоопухолевое лечение, потребовали создания спе- циального междисциплинарного направления - кардио- онкологии, активно развивающейся в последние годы в мире. Одним из серьезных побочных эффектов специ- фической терапии рака является кардиотоксичность, влияющая на смертность этой категории больных вслед- ствие тяжелой сердечной недостаточности, стенокардии, аритмии, артериальной гипертонии (АГ) и тромбоэмбо- лических осложнений. В настоящее время основными на- правлениями исследований, посвященных решению про- блемы кардиотоксического действия противоопухолевой терапии, являются создание новых препаратов с меньшей кардиотоксичностью и разработка алгоритмов своевре- менного выявления побочных эффектов терапии онко- логических заболеваний с использованием ранних мар- керов кардиотоксичности [1]. В последние годы появи- лись данные о высокочувствительных маркерах дисфунк- ции левого желудочка, таких как оценка функции с помо- щью ультразвуковых индексов деформации миокарда (strain, strain rate, speckle tracking) [2]. В отличие от кар- диотоксических эффектов противоопухолевой терапии доказательства токсического воздействия химиотерапии на сосудистую стенку только появляются. Представлен- ные в литературе результаты единичных небольших ра- бот демонстрируют структурно-функциональные изме- нения сосудов на доклинических стадиях развития сер- дечно-сосудистых заболеваний (увеличение толщины комплекса интима-медиа, повышение скорости пульсо- вой волны) в ответ на терапию антрациклинами [3-7]. Продемонстрирована значимость ряда биомаркеров, ас- социированных с неблагоприятным прогнозом при сер- дечно-сосудистых заболеваниях (высокочувствительный тропонин I, миелопероксидаза и др.), в выявлении паци- ентов с высоким риском развития кардиотоксического действия противоопухолевой терапии [8, 9]. АГ является важнейшим фактором риска развития сер- дечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, и ее распространенность в общей популяции за последние 10-15 лет существенно не изменилась и составляет около 40% [10, 11]. Распространенность АГ среди пациентов с онкологическими заболеваниями различается, по некото- рым данным, от 8 до 80%, однако оценить истинную ча- стоту вновь возникшей АГ, индуцированной химиотера- пией, представляется довольно сложным в связи с боль- шой вариабельностью используемых курсовых схем и ввиду недостаточного времени наблюдения за пациентами [12, 13]. Наиболее часто (от 17 до 80%), по данным зару- бежной литературы, АГ развивается при применении в схемах противоопухолевой терапии как моноклональных антител, так и ингибиторов тирозинкиназы С, мишенью которых является рецептор эпидермального фактора ро- ста [14]. При применении алкилирующих препаратов ча- стота развития АГ составляет 36%, ингибиторов ДНК-ме- тилтрансферазы - 8-9% [15]. При использовании беваци- зумаба у 20-30% регистрируется впервые повышенное преимущественно систолическое артериальное давление, и 11-16% больных впервые требуется назначение антиги- пертензивной терапии, а у 1% происходит гипертониче- ский криз [16]. Следует отметить, что при назначении су- нитиниба у 47% пациентов развивается АГ [17], при прие- ме сорафениба у 16% больных артериальное давление по- вышается более чем на 20 мм рт. ст. [18]. Первостепенными задачами антигипертензивной те- рапии являются предотвращение сердечно-сосудистых осложнений и возможность продолжения курсовой про- тивоопухолевой терапии, так как повышенный уровень артериального давления может служить причиной пре- рывания приема химиопрепаратов. Однако целесообраз- ным представляется верифицировать потенциальный риск возникновения осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы еще до назначения противоопухоле- вой терапии, а также следует учитывать, что большинство пациентов вероятнее имеют гипертоническую болезнь, чем АГ, индуцированную приемом химиотерапии. В до- ступной литературе имеются данные исследований, в ко- торых изучались механизмы развития АГ при лечении больных с онкологическими заболеваниями различными химиотерапевтическими препаратами и эффективность назначения при этом разных классов антигипертензив- ных препаратов. Таким образом, в зависимости от вида применяемой химиотерапии возможен выбор антиги- пертензивной терапии: есть данные, что для лечения АГ, вызванной ингибиторами фактора роста сосудистого эн- дотелия, и при циклоспорининдуцированной АГ эффек- тивны ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- мента и/или антагонисты кальция (амлодипин, фелоди- пин) [19-22]; при применении иммунодепрессантов (ми- кофенолата мофетил) эффективны блокаторы рецепто- ров ангиотензина 1-го типа (лозартан) [23]; при исполь- зовании глюкокортикостероидов оправдано назначение диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, спиронолактона [24]; при применении реком- бинантного эритропоэтина имеется небольшой опыт применения разных классов антигипертензивных препа- ратов [25]. Назначение таргетной терапии и наблюдение кардио- лога должны стать неотъемлемыми составляющими при лечении каждого онкологического больного. В связи с этим появляются медицинские организации с онкокар- диологической направленностью и междисциплинар- ным подходом для наблюдения за этой категорией па- циентов (Oncocardiology Clinic/Multidisciplinary Appro- ach). В их сферу деятельности входит лечение пациен- тов с онкологическими заболеваниями и высоким рис- ком сердечно-сосудистых осложнений до, во время и в течение длительного времени после проведения специ- фического лечения. Так, например, в настоящее время в соответствии с базой данных www.clinicaltrials.gov ини- циировано исследование TITAN (Multidisciplinary Team IntervenTion in CArdio-Oncology), в котором планируется сравнить эффективность междисциплинарного подхода по наблюдению за больными раком и стандартного лечения. Понимание взаимного влияния онкологических и кар- диологических заболеваний при их коморбидности име- ет важное значение для эффективного лечения данной категории пациентов. Появление новых химиотерапев- тических методов лечения, увеличение частоты сердеч- но-сосудистых заболеваний и рост численности населе- ния делают необходимой выработку единой стратегии лечения таких пациентов кардиологами и онкологами для получения оптимальных результатов лечения и пред- отвращения их нежелательных последствий.