Fibromuscular dysplasia as the cause of malignant renovascular hypertension in a newborn

Full Text

В торичная (симптоматическая) артериальная ги- пертензия (АГ) - это гипертензия, причинно свя- занная с наличием патологических процессов в органах и системах, участвующих в регуляции уровня ар- териального давления (АД) в организме. Если в структуре АГ у взрослых пациентов симптоматические гипертензии составляют всего около 5%, то у детей это соотношение является иным - чем младше возраст, в котором впервые было выявлено повышение АД, тем более вероятен вторичный характер АГ. Среди причин симптоматических АГ у детей первое место занимает гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологией почек. В структуре по- чечных АГ преобладают ренопаренхиматозные, состав- ляющие 70-80% случаев, и значительно реже встре- чаются реноваскулярные. Вторичная АГ, связанная с кардиоваскулярной патологией, заболеваниями эндо- кринной и центральной нервной систем, составляет около 10-15% случаев. Таким образом, каждый случай АГ в педиатрии пред- ставляет собой обширное поле для диагностического поиска, а у детей раннего возраста почти всегда требует исключения серьезной фоновой патологии. Именно поэтому уровень АД у ребенка должен быть неодно- кратно оценен уже с первых месяцев его жизни. Это создаст предпосылки для своевременной диагностики заболевания, являющегося причиной АГ, и помогает из- бежать развития фатальных осложнений со стороны органов-мишеней. Мы приводим клинический случай симптоматической АГ у ребенка, манифестировавшей ишемическим инсуль- том в 10-месячном возрасте. Редкость фиброзно-мышеч- ной дисплазии (ФМД), явившейся причиной злокаче- ственного гипертензионного синдрома у нашего пациен- та, и отсутствие установленных клинико-инструменталь- ных критериев диагностики этого заболевания в педиат- рической когорте обусловили трудности при выяснении причины АГ у этого больного. Клинический случай Мальчик Г., 10 мес, поступил в ГБУЗ «Иркутская госу- дарственная областная детская клиническая больница» (главный врач - заслуженный врач Российской Федера- ции, профессор, доктор медицинских наук Г.В.Гвак) с жа- лобами на повышение АД до 220/110 мм рт. ст., беспокой- ство, снижение объема движений в правой ножке. Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от второй нормально протекавшей беременности, первых срочных физиологических родов. Масса тела при рожде- нии 2820 г, длина 48 см, оценка по шкале Апгар 8-9 бал- лов. До 3 мес ребенок рос и развивался соответственно возрасту. С 3-месячного возраста отмечалось снижение темпов прибавки массы тела при нормальных темпах психомоторного развития. Значимых особенностей семейного анамнеза выявле- но не было. При сборе анамнеза заболевания установлено, что в течение месяца, предшествующего настоящей госпита- лизации, у ребенка отмечались плотные, умеренно выра- женные отеки на голенях и стопах. К врачу по этому по- воду родители не обращались. За 3 дня до госпитализа- ции на фоне удовлетворительного общего самочувствия и без какого-либо провоцирующего фактора появились выраженное беспокойство, ограничение движений в правой нижней конечности. Затем развился приступ клонико-тонических судорог, по поводу чего мальчик был госпитализирован в стационар по месту жительства, где впервые было измерено АД, выявившее АГ до 220/110 мм рт. ст. С целью уточнения диагноза ребенок был направлен в нашу клинику. При поступлении состояние ребенка было расценено как тяжелое. Отмечались выраженное беспокойство, бледность и «мраморность» кожи, непостоянный акро- цианоз, сниженный объем движений в правой нижней конечности. Физическое развитие низкое (масса тела 8 кг), подкожный жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Грудная клетка обычной фор- мы. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглу- шены, тахикардия до 162 уд/мин, по левому краю груди- ны функционального тембра систолический шум, без экстракардиального проведения. АД 220/110 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на периферических артериях симмет- ричный, удовлетворительных свойств. Шумов над областью крупных сосудов не выслушивалось. Живот мяг- кий, доступный пальпации во всех отделах. Край печени на 2,0 см выступал из-под правой реберной дуги, селезен- ка - не увеличена. Отеков не было. Мальчик был осмотрен неврологом, верифицировав- шим острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в левом каротидном бассейне, право- сторонний гемипарез. При офтальмологическом осмотре диагностирована ангиопатия сетчатки: расши- рение вен, сужение артерий, петехиальные кровоизлия- ния в сетчатку правого глаза. Лабораторное обследование при поступлении выявило в анализах крови анемию легкой степени (гемоглобин 89 г/л), умеренное повышение активности аланинамино- трансферазы (263,6 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (172,9 Ед/л) и лактатдегидрогеназы (549 Ед/л). Изменения в анализах мочи характеризовались уме- ренной протеинурией (0,46 г/л), микрогематурией, ци- линдрурией. Исследование плазменных концентраций адренокор- тикотропного гормона, кортизола, 17-ОН-прогестерона не обнаружило отклонений от референсных значений. Активность ренина плазмы была повышена в 2,5 раза от- носительно верхней границы нормы (4 нг/мл/ч). Был по- вышен в крови и уровень нейрон-специфической енола- зы (53,72 нг/мл при норме до 17 нг/мл). Также выявлено 11-кратное повышение уровня суммарных катехолами- нов в суточной моче (140 мкг/сут). Исследование ликвора патологии не обнаружило. На электрокардиограмме регистрировались умеренная тахикардия, усиление электрических потенциалов мио- карда обоих желудочков, выраженные нарушения про- цессов желудочковой реполяризации. Эхокардиографически выявлены выраженная гипер- трофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки и незначительная гипертрофия миокарда правого желудочка, регургитация II степени на митраль- ном клапане, минимальное количество жидкости в поло- сти перикарда. Диагноз «коарктация аорты» был с боль- шой степенью вероятности исключен. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства обна- ружены незначительная гепатомегалия, диффузные изме- нения паренхимы печени и поджелудочной железы, а также паренхимы почек. Для исключения вазоренального характера АГ маль- чику была проведена ультразвуковая допплерография почечных артерий. Правая почечная артерия осмотрена на протяжении, в месте отхождения от аорты визуально в режиме цветового допплеровского картирования определялось значимое сужение ее про- света. В данном участке пиковая скорость кровотока (Vmax) достигала 277-314 см/с с пиковым градиентом 30,6-39,5 мм рт. ст., при условии максимальной коррекции угла. Конечно-диастолическая скорость крово- тока (Ved) в данном месте достигала 35 см/с. Явного по- стстенотического расширения не наблюдалось. Дис- тальнее места сужения Vmax составляла 120-150 см/с (рис. 1). Кровоток в сегментарных, междолевых и дугообразных артериях имел импульсный дискретный характер с выра- женными систолическим и диастолическим компонента- ми, в частности, в междолевых артериях Vmах 43,3 см/с, Ved 6,98 см/с, с высоким индексом резистентности 0,84. Левая почечная артерия осмотрена на протяжении, в ме- сте отхождения от аорты диаметр ее до 4 мм, без визуаль- ных признаков сужения на всем протяжении до деления на сегментарные артерии. Vmax достигала 150 см/с, Ved 14,0 см/с с пиковым градиентом 4,7 мм рт. ст. при условии максимальной коррекции угла. Кровоток в сег- ментарных, междолевых, дугообразных артериях не на- рушен, т.е. был выявлен гемодинамически значимый сте- ноз устья правой почечной артерии. В связи с выявленными при УЗИ изменениями для уточ- нения клинической ситуации мальчику была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-ан- гиография): почки бобовидной формы, с ровными конту- рами, обычных размеров, однородной структуры. Правая и левая почки накапливают контраст равномерно, корко- вый и мозговой слой дифференцируются достаточно. Ча- шечно-лоханочный комплекс не расширен. Форма и рас- положение артерий сохранены. Правая почечная артерия уменьшена в диаметре до 0,08 см, просматривается от ме- ста отхождения от брюшного отдела аорты, на протяже- нии 1,2 см, далее просвет теряется. Левая почечная арте- рия на всем протяжении хорошо визуализируется, про- свет равномерный, диаметр 0,24 см. Для получения более исчерпывающей информации об особенностях почечной ангиоархитектоники дополни- тельно была выполнена традиционная ангиография, при которой наличие стеноза правой почечной артерии (рис. 2) было подтверждено. МСКТ-исследование головного мозга, грудной клетки и брюшной полости показало наличие умеренной на- ружной и внутренней (симметричной) гидроцефалии; выявлены признаки нарушения мозгового кровообраще- ния по ишемическому типу в бассейнах терминальных ветвей передней и средней мозговых артерий слева. Так- же были описаны: кардиомегалия, гипертрофия левого желудочка, признаки экссудативного перикардита, узел- ковые образования дистальных отделов латеральных но- жек обоих надпочечников 0,3-0,4 см в диаметре. Уточ- няющее магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование надпочечников подтвердило наличие структурных изменений левого надпочечника, которые могли быть обусловлены наличием очаговой гиперпла- зии или мелкой опухоли. Совокупность патологических изменений, обнаружен- ных при обследовании ребенка, не позволяла однозначно высказаться в пользу конкретного заболевания, ответствен- ного за формирование стойкого злокачественного систем- ного гипертензионного синдрома. В качестве конкурирую- щих диагнозов рассматривались почечная артериопатия (стеноз правой почечной артерии) и феохромоцитома. На 7-е сутки пребывания ребенка в клинике проведена лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия. При морфологическом исследовании удаленного надпочеч- ника была выявлена мелкоузловая гиперплазия коры без признаков опухолевого роста. После операции сохраня- лась высокая плохо контролируемая АГ. В лечении ребен- ка, кроме комбинированной гипотензивной терапии, ис- пользовались противосудорожные, антибактериальные и противогрибковые препараты, проводились инфузии ни- модипина. Эффекта от лечения не наблюдалось. Состоя- ние ребенка, несмотря на весь комплекс проводимой ин- тенсивной терапии, продолжало оставаться крайне тяже- лым с ухудшением в динамике: нарастала неврологиче- ская симптоматика, прогрессировала полиорганная не- достаточность, что в итоге привело к летальному исходу. При посмертном исследовании были описаны выражен- ная концентрическая гипертрофия миокарда левого желу- дочка (рис. 3), очаги ишемических некрозов головного мозга, диффузные дистрофически-некротические измене- ния нейронов, субтотальные кровоизлияния в легкие, ише- мический некротический энтерит, инфаркт селезенки. Кроме того, патологическое исследование выявило ге- нерализованную тубулярную мышечно-фиброзную сосудистую дисплазию, затрагивающую артериальные сосуды практически всех исследуемых сосудистых бассейнов (рис. 4) и формирующую участки стенозов в том числе артерий обеих почек (включая сегментарные артерии), сердца, головного мозга, кишечника, печени, селезенки. Обсуждение ФМД - это неатеросклеротическая, невоспалительная артериопатия, которая может поражать артерии всех со- судистых бассейнов, но преимущественно - почечные и сонные артерии [1]. Наиболее часто ФМД диагностиру- ется у женщин в возрасте от 20 до 60 лет, но может также встречаться у мужчин, пожилых людей и детей. По имею- щимся описаниям клинических случаев, проявления и ес- тественное течение ФМД у детей, особенно раннего воз- раста, существенно отличаются от такового у взрос- лых [2-6]. Как объяснение этого факта высказывается предположение, что ФМД не является единой нозологи- ческой сущностью, а имеет множественную этиологию с похожими фенотипическими проявлениями [1]. Поражения сосудов при ФМД классифицируются в за- висимости от того, какой слой артериальной стенки они затрагивают: интиму, медию или адвентицию. У детей в отличие от взрослых наиболее распространенной фор- мой ФМД становится фиброплазия интимы, представ- ляющая собой круговое или эксцентричное отложение коллагена, которое часто выступает в просвет сосуда, формируя либо фокальное лентовидное, либо протяжен- ное трубчатое сужение [1]. По имеющимся литературным данным, ФМД, манифе- стирующая в младенческом возрасте, наиболее сложна для диагностики и наименее благоприятна в прогностическом плане [2, 3, 6]. Дополнительные сложности создает и ред- кость этого заболевания в данной возрастной группе. Исследование A.Kirton и соавт. (2013 г.), объединяющее 27 патологоанатомически доказанных случаев ФМД у де- тей с инсультами, определило особенности данного забо- левания, сопряженные с наиболее тяжелым его течением: наличие фиброплазии интимы (89%), раннее возникнове- ние клинических проявлений (у 33% больных в возрасте до 1 года), преобладание ишемических (63%), часто мульти- фокальных (40%) инсультов, наличие почечной артериопа- тии (63%) с гипертонией (92%), системный характер арте- риопатии (72%) и плохие исходы (63%) [7]. Ангиографиче- ская картина в 78% таких случаев характеризовалась нали- чием фокальной стенотической артериопатии, а не так на- зываемой «нитки бус», свойственной взрослым пациентам с ФМД и являющейся характерным паттерном фибропла- зии медиального слоя артерий, формируемым чередовани- ем утолщенных сегментов медии с истонченными ее сег- ментами, образующими аневризматические расширения. При ретроспективной оценке можно заметить, что ос- новные черты заболевания у нашего пациента полностью соответствовали описанным признакам, ассоциирован- ным с фатальным течением ФМД: манифестировало в 10-месячном возрасте клиникой ишемического инсульта на фоне недиагностированной ранее высокой АГ и имело неконтролируемое течение, обусловленное тяжестью неврологического поражения, резистентностью АГ, фор- мированием полиорганной недостаточности, привед- шим в совокупности к фатальному исходу. Морфологиче- ская картина сосудистого поражения у мальчика характе- ризовалась фиброплазией интимы, формирующей мно- жественные стенотические участки разной протяженно- сти во всех отделах артериального сосудистого русла. Ге- нерализованный характер сосудистого поражения, фор- мирующего в том числе участки стенозов в сегментарных артериях обеих почек, делал прогноз для дальнейшего течения заболевания и жизни ребенка, даже в случае удач- но выполненной ангиопластики правой почечной арте- рии, абсолютно неблагоприятным. Диагностические трудности в нашем случае создавало и выявленное при лабораторном исследовании более чем 10-кратное повышение уровней катехоламинов в суточ- ной моче, 3-кратное увеличение плазменной концентра- ции нейрон-специфической енолазы, что в сочетании с обнаруженными при МСКТ и МРТ структурными измене- ниями левого надпочечника не позволило исключить ди- агноз феохромоцитомы и повлекло за собой неоправдан- ное оперативное вмешательство. В доступной литературе описано несколько случаев соче- тания феохромоцитомы (параганглиомы) и ФМД у взрос- лых больных [8-11]. У нашего пациента катехоламинпроду- цирующей опухоли обнаружено не было. Однако следует помнить о том, что параганглиомы могут иметь небольшие размеры и необычные локализации, что существенно за- трудняет их обнаружение даже при направленном поиске. С другой стороны, патогенетические механизмы фор- мирования реноваскулярной АГ включают в себя также по- вышение активности симпатической нервной системы и, следовательно, уровня катехоламинов в крови и моче [12]. А нейрон-специфическая енолаза является не только спе- цифическим сывороточным маркером нейроэндокрин- ных опухолей, но и отражает объем поражения нервной ткани при ишемическом инсульте. На наш взгляд, вопрос о наличии у нашего больного опухоли хромаффинной тка- ни небольших размеров не получил своего разрешения. Заключение ФМД является редким заболеванием у детей и при мани- фестации в младенческом возрасте ассоциируется с тяже- лым течением и плохим прогнозом. Улучшению прогноза, очевидно, будет способствовать постановка диагноза до развития органных осложнений, для чего необходим конт- роль уровня АД при рутинных педиатрических осмотрах ребенка первого года жизни даже при отсутствии жалоб.

About the authors

V V Albot

Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital

Email: albot.doc@mail.ru
664022, Russian Federation, Irkutsk, b-r Gagarina, d. 4

V V Dolgikh

Scientific Center of family health problems and human reproduction SB RAS

Email: iphr@sbamsr.irk.ru
664003, Russian Federation, Irkutsk, ul. Timiryazevskaia, d. 16 or ul. Dalnevostochnaia, d. 67a

G V Gvak

Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital

664022, Russian Federation, Irkutsk, b-r Gagarina, d. 4

A V Pogodina

Scientific Center of family health problems and human reproduction SB RAS

Email: clinica_zam@inbox.ru
664003, Russian Federation, Irkutsk, ul. Timiryazevskaia, d. 16 or ul. Dalnevostochnaia, d. 67a

References

Supplementary files