Возможности электрокардиографических и дэкартографических параметров в диагностике перегрузки правого желудочка у больных артериальной легочной гипертензией

Полный текст

Введение Выявление хронической перегрузки правого желудочка давлением является сложной диагностической задачей. Из- вестно, что информативность обычной электрокардиогра- фии (ЭКГ) в XII отведениях для выявления гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) является относительно низ- кой [1]. В то же время эхокардиографическая диагностика ГПЖ также вызывает трудности из-за сложной трехмерной формы правого желудочка и нередкого наличия «плохого ультразвукового окна». В последние годы некоторые экспе- риментальные и клинические исследования [2, 3] показали, что развитие легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) может сопровождаться значительными изменениями элек- трокардиографического желудочкового градиента - трехмерного показателя, который отражает усредненную не- однородность продолжительности потенциала действия в миокарде желудочков. Дэкартографическая карта ускоре- ния реполяризации, или вектор ускорения реполяризации, по электрофизиологическому значению близки к желудоч- ковому градиенту. В наших предыдущих работах также бы- ла показана высокая информативность интегральных дэ- картографических показателей деполяризации желудоч- ков при диагностике ГПЖ [4, 5]. Целью данной работы было изучение возможностей дэкартографических параметров по сравнению с тради- ционными электрокардиографическими показателями для выявления и оценки тяжести перегрузки правого же- лудочка у пациентов с ЛАГ. Материал и методы Были обследованы 120 больных, у которых присут- ствие ЛАГ было подтверждено клиническими и инстру- ментальными методами в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению легочной ги- пертензии (2013 г.). Среди них у 81 пациента была диаг- ностирована идиопатическая легочная гипертензия; у 10 - ЛАГ вследствие врожденного порока сердца (дефек- та межпредсердной перегородки); у 12 - резидуальная ЛАГ после коррекции врожденного порока сердца; у 9 - ЛАГ, ассоциированная с хронической обструктивной бо- лезнью легких; у 5 - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия и у 3 - ЛАГ, ассоциированная с си- стемной склеродермией; 120 здоровых лиц составили контрольную группу. Эхокардиографическое исследование проводили на приборе Vivid 7 (GE, США) в соответствии с рекоменда- циями Европейского общества кардиологов/Американ- ского общества эхокардиографии (ESC/ASE). Систоличе- ское давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитыва- лось при допплеровской эхокардиографии (ЭхоКГ), при этом учитывались систолический градиент давления меж- ду правым желудочком и правым предсердием и давление в правом предсердии, которое определялось по диаметру нижней полой вены и степени ее коллабирования на вдо- хе. Умеренное повышение СДЛА определялось при СДЛА от 30 до 50 мм рт. ст.; тяжелое - при СДЛА>50 мм рт. ст. ЭКГ в 12 отведениях и ортогональные электрокардио- граммы (система Макфи-Парунгао) регистрировались с помощью цифрового электрокардиографа (АТЕС, Рос- сия). Ортогональные электрокардиограммы обрабатыва- лись с помощью программного обеспечения, разрабо- танного в РКНПК и Институте проблем передачи инфор- мации РАН. Мы изучали амплитуду G (в мс) и простран- ственные компоненты Gx, Gy и Gz вектора ускорения ре- поляризации (направленного влево, вниз и вперед), а так- же индекс длительности активации правого желудочка (IRVH). Этот параметр вычислялся как соотношение дли- тельности активации в правом полушарии сферы отобра- жения и общей длительности активации, умноженное на модуль вектора, компоненты которого равны величинам зубцов Sx и Rz ортогональной ЭКГ [5]. На ЭКГ в 12 отведе- ниях оценивались параметры, которые, по данным лите- ратуры, являются наиболее информативными при диаг- ностике ГПЖ: положение электрической оси сердца (ось QRS), амплитуда зубца R в отведении V1, амплитуда зубца S в отведении V5, соотношение зубцов R и S в отведении V1, суммарный показатель RV1+SV5. Таблица 1. Клинические характеристики групп Норма Умеренная ЛАГ Тяжелая ЛАГ Возраст, лет 33,5±10,5 47,4±14,3* 36,9±12,2# Мужчины, % 32,5 30 26,8 СДЛА, мм рт. ст. <30 39,4±6,7 95,2±29,4# ЧСС, уд/мин 68,8±10,3 70,3±12,5 73,1±13,1* ЧСС - частота сердечных сокращений; *р<0,05 по сравнению с нормальной группой; #р<0,05 по сравнению с группой с умеренным повышением СДЛА. Таблица 2. Значения дэкартографических параметров в изученных группах Норма Умеренная ЛАГ Тяжелая ЛАГ G, мс 82,2±22,4 72,7±25,4* 53,6±26,3*# Gx, мс 42,4±13,2 23,2±20,2* 5,7±22,8*# Gy, мс 34,2±12,4 36,2±16,6 9,9±20,2*# Gz, мс 26,6±17,6 -6,1±31,7* -18,5±26,9*# IRVH, усл. ед. 96±59 292±258* 1061±761*# *р<0,05 по сравнению с нормальной группой; #р<0,05 по сравнению с группой с умеренным повышением СДЛА. Таблица 3. Площади под ROC-кривыми для наиболее информативных электрокардиографических и дэкартографических показателей ЛАГ - норма Умеренная ЛАГ - норма Тяжелая ЛАГ - умеренная ЛАГ Ось QRS 0,85±0,03 0,66±0,06 0,76±0,05 RV1 0,74±0,03# 0,53±0,06# 0,78±0,04 SV5 0,84±0,03 0,68±0,06 0,80±0,04 R/SV1 0,83±0,03 0,65±0,06 0,73±0,05# RV1+SV5 0,82±0,03 0,62±0,06 0,82±0,04 Gx 0,87±0,02 0,79±0,04 0,73±0,06 Gy 0,76±0,03# 0,56±0,06 0,87±0,04 Gz 0,90±0,02 0,83±0,05* 0,62±0,06# IRVH 0,93±0,02* 0,79±0,05 0,88±0,03 *Достоверно больше (р<0,05) по сравнению с наиболее информативным параметром ЭКГ. #Достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с наиболее информативным параметром ЭКГ; жирным шрифтом выделены наиболее информативные параметры ЭКГ. Таблица 4. Пороговые значения, чувствительность и специфичность наиболее информативных электрокардиографических и дэкартографических показателей Ось QRS SV5 RV1+SV5 Gx Gy Gz IRVH ЛАГ - норма Порог >90° <23 мс >-2 мс >203 усл. ед. Чувствительность 67 73 73 82* Специфичность 95 95 95 95 Умеренная ЛАГ - норма Порог >0,6 мВ <23 мс >-2 мс >203 усл. ед. Чувствительность 20 50* 60* 53* Специфичность 95 95 95 95 Тяжелая ЛАГ - умеренная ЛАГ Порог >1,7 мВ <12 мс >627 усл. ед. Чувствительность 51 58 69* Специфичность 93 93 93 *Достоверно больше (р<0,05) по сравнению с наиболее информативным параметром ЭКГ. ROC-кривые для показателей оси QRS, Gx и Gz при разделении группы ЛАГ в целом и нормы. Статистический анализ проводился с использовани- ем программы Medcalc Version 12.7.8.0 (MedCalc Softwa- re bvba, Ostend, Belgium). Результаты представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для оценки разли- чий двух независимых переменных использовался не- парный t-тест. Для описания и сравнения информатив- ности электрокардиографических параметров исполь- зовали характеристические кривые (ROC-кривые). Для сравнения чувствительности показателей при одинако- вых уровнях специфичности использовали метод 2. Различия считались значимыми при р<0,05. Чувстви- тельность и специфичность критериев вычисляли по формулам: чувствительность = ИП/(ИП + ЛО)  100%, специфичность = ИО/(ИО + ЛП)  100%, где ИП - истинно положительные результаты; ЛО - лож- ноотрицательные результаты; ИО - истинно отрицатель- ные результаты; ЛП - ложноположительные результаты. Результаты Среди обследованных пациентов с ЛАГ 30 имели уме- ренное повышение СДЛА и 90 - тяжелое. Клинические характеристики групп представлены в табл. 1. Значе- ния дэкартографических параметров в изученных группах представлены в табл. 2. У пациентов с умерен- ным повышением СДЛА значения G, Gx и Gz были меньше по сравнению с группой нормы, а у пациентов с тяжелым повышением СДЛА значения G, Gx и Gy бы- ли меньше по сравнению с группой с умеренным повы- шением СДЛА. В табл. 3 приведены площади под ROC-кривыми для наиболее информативных показателей при разделении группы ЛАГ в целом и нормы; подгруппы с умеренным по- вышением СДЛА и нормы, а также подгрупп с умеренным и тяжелым повышением СДЛА. Данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Ин- формативность дэкартографических показателей (за ис- ключением показателя G) превышала информативность ЭКГ-критериев или не уступала ей. Как традиционные электрокардиографические, так и дэкартографические показатели были менее информа- тивны при разделении подгруппы с умеренным повыше- нием СДЛА и нормы. Наиболее информативными электрокардиографиче- скими показателями были: при разделении группы ЛАГ в целом и нормы - ось QRS; при разделении подгруппы с умеренным повышением СДЛА и нормы - амплитуда зуб- ца SV5; при разделении подгрупп с умеренным и тяжелым повышением СДЛА - суммарный показатель RV1+SV5. Наиболее информативными дэкартографическими показате- лями при разделении как группы ЛАГ в целом, так и под- группы с умеренным повышением СДЛА и нормы были Gx, Gz и IRVH, а при разделении подгрупп с умеренным и тяжелым повышением СДЛА - Gy и IRVH. В табл. 4 представлены пороговые значения, чувстви- тельность и специфичность наиболее информативных электрокардиографических и дэкартографических пока- зателей. На рисунке представлены ROC-кривые, построенные для показателей оси QRS, Gx и Gz при разделении группы ЛАГ в целом и нормы. Несмотря на то что различия пло- щадей под ROC-кривыми не достигали статистически значимого уровня, видно, что в большом диапазоне значений показатели Gx и Gz при одинаковых уровнях специфичности по чувствительности превышали показа- тель оси QRS. Обсуждение Данные нашего исследования согласуются с данными работы I.Henkens и соавт. (2008 г.) [2], что компонента Х электрокардиографического желудочкового градиента позволяет выявлять хроническое увеличение нагрузки давлением на правый желудочек, а также может быть ис- пользована для разграничения умеренной и тяжелой перегрузки правого желудочка давлением. У пациентов, включенных в наше исследование, компонента X векто- ра ускорения реполяризации также постепенно умень- шалась с увеличением СДЛА. Однако, кроме того, в на- шей работе установлено, что компонента Y вектора ускорения реполяризации, оставаясь неизмененной у пациентов с умеренным повышением СДЛА, значитель- но изменяется у больных с тяжелым повышением СДЛА. Компонента Z вектора ускорения реполяризации при умеренной ЛАГ была ниже по сравнению с нормальной группой, но с дальнейшим увеличением СДЛА не имела резких изменений. В данной работе также была под- тверждена высокая информативность дэкартографиче- ского показателя, характеризующего деполяризацию желудочков - IRVH. В заявлении Международной рабочей группы по ЭКГ-диагностике гипертрофии левого желудочка [4, 5] предлагается сосредоточить усилия на выяснении ме- ханизмов изменений ЭКГ при гипертрофии желудоч- ков, что потенциально может дать дополнительную информацию о патогенезе заболевания. С этой точки зрения дэкартографические показатели - вектор ускорения реполяризации и IRVH - представляют осо- бый интерес, поскольку теоретически должны отра- жать изменение электрофизиологических свойств миокарда, а именно неоднородность продолжитель- ности потенциала действия и скорость проведения в миокарде желудочков. ГПЖ является интересным объектом для исследова- ния, поскольку диапазон изменения нагрузки на пра- вый желудочек при ЛАГ гораздо более широкий, чем при гипертрофии левого желудочка у больных артери- альной гипертонией. Дальнейшее исследование меха- низмов изменений ЭКГ при ГПЖ может способствовать не только разработке новых ЭКГ-критериев для улуч- шения выявления перегрузки правого желудочка давле- нием, но и более точной оценки состояния сердца у па- циентов с ЛАГ.

Об авторах

Тамара Анатольевна Сахнова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

Email: tamara-sahnova@mail.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. новых методов диагностики ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Елена Валентиновна Блинова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. новых методов диагностики ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Марина Абдулатиповна Саидова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

д-р мед. наук, рук. лаб. ультразвуковых методов исследования ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Елена Сергеевна Юрасова

Институт экспериментальной кардиологии ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

канд. мед. наук, рук. лаб. телемедицины отд. новых медицинских информационных технологий ИЭК ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Ольга Александровна Архипова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

канд. мед. наук, мл. науч. сотр. лаб. легочной гипертензии отд. гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Тамила Витальевна Мартынюк

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

д-р мед. наук, рук. лаб. легочной гипертензии отд. гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Владимир Григорьевич Трунов

Институт проблем передачи информации им. А.А.Харкевича РАН

канд. тех. наук, ст. науч. сотр. лаб. обработки биоэлектрической информации ИППИ им. А.А.Харкевича 127051, Россия, Москва, Большой Каретный пер., д. 19, стр. 1

Эдуард Альфредович Айду

Институт проблем передачи информации им. А.А.Харкевича РАН

канд. тех. наук, ст. науч. сотр. лаб. обработки биоэлектрической информации ИППИ им. А.А.Харкевича 127051, Россия, Москва, Большой Каретный пер., д. 19, стр. 1

Ирина Евгеньевна Чазова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Список литературы

Дополнительные файлы