The recommendations review concerning the maintenance of patients with arterial hypertension: evidence and expert opinions

Full Text

С овременная гипотензивная терапия при наличии артериальной гипертензии (АГ) позволяет сни- зить риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти, поэтому рекомендации по ведению пациентов регулярно обновляются по мере введения на рынок но- вых лекарственных препаратов и получения доказа- тельств долговременного эффекта коррекции АГ. В тече- ние короткого периода времени в 2013 г. опубликовано 4 текста рекомендаций разных профессиональных со- обществ: новые рекомендации Рабочей группы по лече- нию артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension - ESH) и Ев- ропейского общества кардиологов (European Society of Cardiology - ESC) [1]; рекомендации Американской ассо- циации сердца (American Heart Association - AHA), Амери- канской коллегии кардиологов (American College of Car- diology - ACC) и Центра контроля и профилактики болез- ней (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) [2]; рекомендации Американского общества гипертензии (American Society of Hypertension - ASH) и Международ- ного общества гипертензии (International Society of Hy- pertension - ISH) [3] и консенсус группы специалистов из США по ведению пациентов с повышенным уровнем ар- териального давления «2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint Na- tional Committee (JNC 8)» [4]. Учитывая, что все указанные рекомендации опублико- ваны с коротким интервалом времени и теоретически ос- новные позиции в этих рекомендациях должны совпа- дать, в данной статье рассмотрены следующие вопросы: а) использовались ли идентичные методики составле- ния рекомендаций (учитывая, что их отличия могут вли- ять на содержание рекомендаций); б) совпадает ли в рекомендациях уровень артериально- го давления (АД), при котором следует начинать медика- ментозное лечение; в) совпадает ли в рекомендациях целевой уровень сни- жения АД; г) имеются ли различия в рекомендуемых группах пре- паратов 1-го ряда, дозах препаратов и схемах лечения. Методологические подходы к составлению рекомендаций В рекомендациях Всемирной ассоциации по гипертен- зии (ASH/ISH) отсутствует описание методики составле- ния рекомендаций, нет указания на использование прин- ципов доказательной медицины или методик, используе- мых для оценки консенсуса мнения экспертов. Документ представляет частное мнение отдельных специалистов (авторов документа), которые входят в указанную ассо- циацию. Рекомендации Американской ассоциации сердца, Аме- риканской коллегии кардиологов и Центра контроля и профилактики болезней (AHA/ACC/CDC) также не содер- жат описания методики подготовки данного документа, нет указания на проводимый анализ публикаций резуль- татов исследований и/или метаанализов. В тексте отмеча- ется, что документ основан на существующих в настоя- щее время рекомендациях по ведению пациентов с АГ. Европейские рекомендации - основу составили преды- дущие рекомендации по лечению АГ от 2007 и 2009 г., составленные Европейским обществом по артериальной гипертонии и Европейским обществом кардиологов (ESH/ESC), а также исследования, выполненные за про- шедшие 6 лет. Приоритетными в вопросах выбора лече- ния считались рандомизированные контролируемые ис- следования и метаанализы, в вопросах диагностики - эпидемиологические обсервационные исследования надлежащего методологического качества. Рекоменда- ции имеют общепринятую градацию степени доказатель- ности: 3 класса рекомендаций и 3 уровня доказательно- сти. Отмечается, что на текущий момент сохраняется определенная доля рекомендаций, основанных на экс- пертном мнении специалистов (уровень доказательно- сти С), их здравом смысле и собственном клиническом опыте, которые могут быть ошибочными. Каждый раздел был написан одним из специалистов, затем все разделы подвергались перекрестному чтению и согласованию. Рекомендации JNC 8 - использованы нестандартные методики формирования рабочей группы для подготовки рекомендаций и методики подготовки рекомендаций. Са- ми рекомендации, как подчеркивается в тексте, предна- значены для врачей первичного звена, имеющих дело с общей популяцией пациентов (без выделения целевых групп, особенно лиц, страдающих ишемической бо- лезнью сердца - ИБС). Из 400 номинантов были избраны 48 специалистов, представляющих врачей общей практи- ки, кардиологов, специалистов в области доказательной медицины, информационных технологий, методологии проведения эпидемиологических, клинических исследо- ваний и разработки клинических рекомендаций. До нача- ла формирования рекомендаций проведена большая экспертная работа: согласованы все критерии доказательно- сти (какие именно исследования будут включены, какие из исследований будут считаться более доказательными, а какие - менее), критерии и ранги «силы» (весомости, убе- дительности) рекомендаций. Кроме традиционного принципа поиска и обобщения качественных клиниче- ских исследований и метаанализов, используемых при подготовке «guidelines», принципы доказательной меди- цины при подготовке рекомендаций, авторы отказались от проведенных другими исследователями метаанализов по проблеме и выполняли анализ только на основе ран- домизированных исследований, удовлетворяющих раз- работанным критериям включения. Не совсем тради- ционным был и этап формирования рекомендаций на ос- нове систематизации результатов исследований: исполь- зован метод Дельфи для формирования тех пунктов реко- мендаций, по которым не выявлены убедительные дока- зательства о пользе или бесполезности применения того или иного подхода ведения больных. При достижении согласованности мнения специалистов более 75%, это мнение находило отражение в качестве позитивной или негативной рекомендации. Трактовки классов рекомендаций и уровня доказатель- ности в рекомендациях ESH/ESC и JNC 8 различаются. В рекомендациях ESH/ESC использован буквенно-циф- ровой код, обозначающий класс рекомендаций и уровень доказательности (табл. 1, 2). В табл. 1 представлены клас- сы рекомендаций ESH/ESC. В табл. 3 представлены классы рекомендаций, исполь- зуемые в JNC 8. Обращает внимание более четкое разделение рекомен- даций, основанных на доказательствах и экспертных Таблица 1. Классы рекомендаций ESH/ESC Классы рекомендаций Определение Формулировка показаний I Доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или вид лечения является однозначно полезным, эффективным Рекомендуется/показано II Спорные доказательства и/или расхождение во мнениях по поводу пользы/эффективности данного вида лечения или процедуры IIa Доказательства/мнение склоняются в сторону пользы/эффективности Целесообразно применять IIb Доказательств/мнений в пользу эффективности недостаточно Можно применять III Доказательства и/или общее мнение, что данная процедура или вид лечения не является полезным/эффективным, а в ряде случаев может принести вред Не рекомендуется Таблица 2. Уровни доказательности ESH/ESC Уровень доказательности Пояснение A Данные, полученные в ходе многочисленных РКИ или метаанализов В Данные, полученные в ходе одного РКИ или больших нерандомизированных исследований С Консенсус мнений экспертов и/или данные мелких ретроспективных исследований Таблица 3. Классификация рекомендаций, используемая в JNC 8 А Лечение рекомендовано. Рекомендация основана на веских доказательствах значительной пользы от лечения В Лечение рекомендовано, но это рекомендация средней силы. Есть умеренные доказательства того, что польза от лечения является от умеренной до существенной или есть высокая степень уверенности, что польза от лечения является умеренной С Лечение рекомендовано, но это рекомендация «слабой силы». Есть очень мало доказательств, и они свидетельствуют о небольшой пользе лечения D Противопоказание к лечению. Существует по крайней мере умеренная уверенность, основанная на доказательствах, что риски/вред от лечения перевешивает пользу E Лечение рекомендовано, но это экспертное мнение. Доказательства о пользе лечения отсутствуют или их недостаточно для другой формулировки. Неясно соотношение польза/вред. Необходимы дальнейшие исследования N На основании имеющихся доказательств (противоречивость результатов исследований, неопределенность, неясность) сформулировать рекомендации «за» или «против» невозможно Таблица 4. Уровни доказательности, используемые в JNC 8 Уровень доказательности Пояснение Высокий уровень Данные, полученные в ходе методологически корректных РКИ, в которых представлена репрезентативная выборка популяции и которые оценивают значимые клинические исходы Метаанализы качественных РКИ Дальнейшие исследования в этом направлении вряд ли могут изменить оценку эффекта лечения Средний РКИ с незначительными методологическими ограничениями, которые могут повлиять на уверенность в применимости результатов Хорошо организованные нерандомизированные контролируемые обсервационные исследования (регистры) Правильно проведенные метаанализы таких исследований Дальнейшие исследования могут оказать влияние на уверенность в оценке эффекта Низкий РКИ, которые нельзя отнести к категории, указанной в п 1. Нерандомизированные контролируемые и обсервационные исследования без соответствующих групп сравнения с ограничениями по качеству, влияющими на доверие и применимость результатов Физиологические исследования на людях Метаанализ этих исследований Низкая уверенность в результатах; дальнейшие исследования могут изменить оценку эффекта Таблица 5. Рекомендации по назначению фармакологического лечения при АГ I стадии в зависимости от уровня АД, возраста и клинических особенностей ESH/ESC JNC 8 ASH/ISH AHA/ACC/CDC Пациенты молодого и среднего возраста При АД 139-159/89-99 мм рт. ст. у пациентов: При САД≥140 мм рт. ст. или ДАД≥90 мм рт. ст. у пациентов старше 18 лет при наличии ХБП и/или сахарного диабета (Е*); при САД 140-159 мм рт. ст. в общей популяции лиц в возрасте 30-59 лет (Е*) и при ДАД≥90 мм рт. ст. для возраста 30-59 лет рекомендации (А), а для возраста 18-29 лет - (Е*) При АД≥140-159/ 90-99 мм рт. ст. пациентам при наличии ФР, пациентам с сахарным диабетом, ХБП, ИБС, наличии в анамнезе ОНМК, сердечной недостаточности При АД 140-159/ 90-99 мм рт. ст. (пациенты всех возрастов) Пациенты старшего возраста В рекомендациях четко не указан критерий пожилого возраста, но имеется оговорка: «по крайней мере лицам моложе 80 лет» можно рекомендовать начинать фармакологическое лечение при АД≥160 мм рт. ст. (IА) Но при хорошей переносимости антигипертензивных препаратов при 139-159/89-99 мм рт. ст. (IIb; С) В общей популяции лиц 60 лет и старше начинать фармакологическое лечение рекомендуется при САД≥150 или ДАД≥90 мм рт. ст. (А) Пациентам старше 80 лет фармакологическое лечение целесообразно начинать при уровне АД≥150/90 мм рт. ст. с высоким риском сердечно- сосудистых осложнений - при наличии у пациента органных поражений, сердечно-сосудистой и/или почечной патологии, сахарного диабета (IB) лицам без сердечно-сосудистых заболеваний, но с наличием риска сердечно-сосудистых осложнений от низкого до умеренного. (IIа В) *Рекомендация основана на согласованном экспертном мнении. оценках, используемых в JNC 8. В классах рекомендаций ESH/ESC отмечается совместное использование терми- нов «доказательство» и «общепринятое мнение», в после- дующем (при формировании рекомендаций) добавление буквенного кода (см. табл. 2) указывает, что именно по- служило основанием для того или иного вида рекоменда- ций. Следует отметить, что такой подход, традиционно используемый в практике создания рекомендаций ESC, не применяется в рекомендациях других профессиональ- ных сообществ, и это необходимо учитывать, интерпре- тируя коды разных рекомендаций. При сравнении табл. 2 и 4 обращает внимание также более жесткий подход к оценке уровня доказательно- сти, методологическому качеству исследований и мета- анализов, используемых в JNC 8, по сравнению с ESH/ESC. Когда следует начинать фармакотерапию? Во всех рекомендациях, за исключением ESH/ESC (табл. 5), уровень АД, при котором следует начинать лечение, - 140/90 мм рт. ст. и выше. Все рассматривае- мые рекомендации указывают на необходимость безот- лагательного назначения фармакологической терапии при АГ II стадии. Однако при АГ I стадии рекомендации ESH/ESC и AHA/ACC/CDC указывают вместо конкретно- го порогового («точечного») уровня АД, при котором следует начинать фармакологическое лечение, диапа- зон значений систолического АД - САД (составляет около 20 мм рт. ст.), и диастолического АД - ДАД (9 мм рт. ст.); см. табл. 5. По-разному при I стадии АГ в рекомендациях представ- лены критерии разделения пациентов по выбору началь- ного этапа лечения: а) коррекция образа жизни; б) коррекция образа жизни + медикаментозная терапия; в) медикаментозная терапия в случае отсутствия эффекта от коррекции образа жизни. В табл. 5 представлены характеристики групп пациен- тов, которым следует назначать лечение при I стадии АГ. ASH/ISH и ESH/ESC при стойком повышении АД выше нормального (при АГ I стадии) в отсутствие факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых событий (ССС) и такой сопутствующей патологии, как сахарный диабет, хрони- ческая болезнь почек (ХБП), ИБС рекомендуют начинать с немедикаментозного лечения (коррекции образа жиз- ни) в течение нескольких месяцев, затем при отсутствии эффекта начинать фармакологическое лечение. При на- личии ФР ССС и перечисленных сопутствующих заболе- ваний ASH/ISH и ESH/ESC рекомендуют назначать меди- каментозную терапию одновременно с мерами немеди- каментозного воздействия, т.е. уже при первичном вы- явлении АГ I стадии. Рекомендации AHA/ACC/CDC не опи- сывают детально группы риска, однако указано, что для принятия решения по вопросу о назначении медикамен- тозного лечения проводится врачом оценка степени рис- ка развития ССС (предполагается, что врач знает, как оце- нивать прогностическое значение ФР, и оценивает их ин- дивидуально). В рекомендациях JNC 8 отмечается не- обходимость коррекции образа жизни в качестве обяза- тельного компонента лечения АГ, но нет указания на необходимость такой коррекции в качестве первичного этапа лечения. Кроме того, в рекомендациях JNC 8 от- дельно сформулированы критерии для САД и ДАД. ESH/ESC не рекомендует назначать фармакологическое лечение молодым людям с изолированным (без ФР) повы- шением САД на плечевой артерии (IIIА). Этот пункт обра- щает особое внимание, так как, согласно классификации, категория «А» относится к высокому уровню доказа- тельств (рандомизированные клинические исследова- ния - РКИ или метаанализы), в то же время сам текст реко- мендаций сформулирован как «нет доказательств, чтобы рекомендовать лечение». Таких ограничений в рекомен- дациях JNC 8, ASH/ISH и AHA/ACC/CDC нет, но в JNC 8 (см. табл. 5) при АГ 1-й степени лицам без перечисленных ФР и коморбидной патологии рекомендуется начинать медикаментозную терапию в возрасте 30 лет и старше (т.е. более молодой возраст не указан). Экспертные группы, составлявшие рассматриваемые рекомендации на основании обобщения имеющихся до- казательств, обращают внимание на то, что сегодня нет надежных доказательств: о точечном уровне АД, при котором необходимо и це- лесообразно начинать фармакологическое лечение (особенно среди лиц молодого и пожилого возраста); о целесообразности начала фармакологического лече- ния при систолической АГ 140-150 мм рт. ст. в группах низкого риска развития ССС. Отсутствие надежных доказательств привело к тому, что: а) JNC 8 и ESH/ESC не рекомендуют без достаточных ос- нований (в отсутствие ФР, сахарного диабета, ХБП) начи- нать лечение АГ I стадии лицам моложе 30 лет (экспертное мнение); б) JNC 8 повысило уровень АД, при котором следует на- чинать лечение, среди общей популяции лиц старше 60 лет (согласно комментариям текста рекомендаций имеются в виду люди, у которых нет данных о наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и ХБП, а повышение АД выше 140/90, но ниже 150/99 мм рт. ст. выявлено при профилактическом осмотре или в связи с обращением за медицинской помощью без указа- ния на сердечно-сосудистые заболевания). Уже в 2014 г. в BMJ опубликована статья, поддерживаю- щая такие подходы к коррекции мягкой АГ и отражающая частное мнение специалистов из США и Канады. По мне- нию авторов, установленная в настоящее время точка раз- деления нормального и повышенного САД 140 мм рт. ст. игнорирует индивидуальные риски развития ССС и при- водит к гиперлечению фармакологическими препарата- ми. В статье отмечается, что в исследованиях нет доказа- тельств того, что на фоне фармакологического лечения у пациентов с мягкой АГ снижается смертность или число осложнений. Чрезмерный акцент на медикаментозное лечение (по мнению авторов) приводит к развитию по- бочных эффектов, снижает активность борьбы с ФР, свя- занными с образом жизни, на уровне общества в целом [5]. Целевой уровень снижения АД В рекомендациях ASH/ISH отмечается, что на настоя- щий момент нет убедительных доказательств «идеально- го уровня», до которого следует снижать АД, и большин- ство специалистов склоняются к мнению, что этот диапа- зон лежит в пределах от 115/75 (у лиц молодого возраста) до 140/90 мм рт. ст. (в возрасте до 80 лет); нет исследова- ний, которые надежно подтвердили бы преимущества снижения АД до уровня 130/80 мм рт. ст. и менее по сравнению со снижением АД до уровня 140/90 мм рт. ст. и менее среди пациентов с ИБС, диабетом и ХБП. В рекомендациях AHA/ACC/CDC в качестве целевого уровня указан уровень АД≤139/89 мм рт. ст., но отмечает- ся, что для некоторых групп населения, таких как афро- американцы, пожилые люди, пациенты с гипертрофией левого желудочка, систолической или диастолической дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом, ХБП, возможно, целесообразны более низкие показатели. Однако в рекомендациях нет конкретных указаний на це- левые уровни АД в зависимости от возрастного диапазо- на, и указанные комментарии не вынесены в алгоритм ве- дения взрослых с АГ. В рекомендациях ESH/ESC отмечается, что при хоро- шей переносимости препаратов и хорошем состоянии здоровья снижение САД<140 мм рт. ст. у пациентов пожи- лого возраста (но моложе, чем 80 лет) может быть целесо- образным (т.е. не является обязательным, доказательств, что такая тактика ведения является оптимальной, нет, но эксперты предполагают целесообразным ее примене- ние). В то же время пожилым пациентам с ослабленным состоянием здоровья целевые значения САД, согласно ре- комендациям ESH/ESC, следует подбирать индивидуально с учетом состояния пациента и переносимости препара- тов (IIb; C). Пациентам старше 80 лет снижение САД<140-150 мм рт. ст. (I; В) рекомендуется при условии хорошего физического и психического здоровья и пере- носимости препаратов. В рекомендациях JNC 8 для пациентов старше 60 лет целевым является уровень САД<140-150 мм рт. ст., в то же время отмечается, что если при уже проводимом ме- дикаментозном лечении среди пациентов 60 лет и стар- ше достигнуто снижение САД<150 мм рт. ст. (например, 140 мм рт. ст.) и лечение не сопровождается негативны- ми эффектами на состояние здоровья или качество жиз- ни, его следует продолжить. Последняя рекомендация основана на согласованном экспертном мнении спе- циалистов, степень убедительности (силы) - Е. Эти по- зиции рекомендаций основаны на том, что, с одной сто- роны, до сих пор нет доказательств, что снижение АД в возрасте 60 лет и старше ниже 140 мм рт. ст. обеспечи- вает дополнительную пользу для снижения ССС по сравнению с АД 140-149 мм рт. ст., а с другой стороны, во всех предыдущих рекомендациях по ведению лиц с повышенным АД целевым уровнем снижения считалось достижение САД≤140 мм рт. ст. В рекомендациях JNC 8, ESH/ESC целевой уровень АД у пациентов разных возрастов, учитывая сопутствующую патологию и ФР, указан на основе классов рекомендаций и уровней доказательств с соответствующим буквенно- цифровым кодом (табл. 6). Таким образом, большая часть рекомендаций в отноше- нии «точечного» целевого уровня АД основана на согла- сованных экспертных мнениях. Используемые в рассмат- риваемых рекомендациях формулировки по целевому уровню АД и обсуждаемые в самом тексте вопросы свиде- тельствуют о неоднозначном мнении экспертов насчет тактики ведения больных, особенно в старших возраст- ных группах. Таблица 6. Целевой уровень снижения АД Целевой уровень АД ESH/ESC JNC 8 Возраст до 60 лет САД<140 мм рт. ст. при наличии сахарного диабета (IA), ИБС (IIaB), ХБП (IIaB); в анамнезе ТИА, ОНМК (IIaB), низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний (IB) ДАД<90 мм рт. ст.; при наличии сахарного диабета <85 мм рт. ст. (I А) САД<140 мм рт. ст. и ДАД<90 мм рт. ст. (Е) В том числе при наличии сахарного диабета, ХБП, САД (Е) Возраст >60 лет но моложе 80 лет САД 140<150 мм рт. ст. (IА) САД<150 мм рт. ст. ДАД<90 мм рт. ст. Рекомендуемые подходы к снижению АД Единое экспертное мнение во всех рекомендациях (JNC 8, ESH/ESC; AHA/ACC/CDC, ASH/ISH) отмечается по вопросу назначения препаратов при САД<160 мм рт. ст., ДАД>100 мм рт. ст. и наличии высокого риска ССС: лече- ние целесообразно начинать с двухкомпонентной тера- пии. Если целевой уровень АД не достигнут, несмотря на применение 2 препаратов с тщательной коррекцией до- зы каждого из них, необходимо добавить 3-й препарат. Если целевой уровень АД не достигнут на фоне примене- ния 3 препаратов или имеются противопоказания к ис- пользованию препаратов 1-го ряда, могут быть использо- ваны препараты других групп. В то же время в рекомендациях JNC 8 и ESH/ESC отмеча- ется, что в реальной практике существует несколько под- ходов к терапии: а) назначение каждого последующего препарата только в случае неэффективности одного препарата - после уве- личения дозы от среднетерапевтической до максимальной; б) назначение сразу двух- или трехкомпонентной терапии. Однако в рандомизированных исследованиях нет дока- зательств о преимуществах одной из указанных страте- гий в отношении значимых клинических осложнений и исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому ре- комендации в данном вопросе основаны на согласовании мнения экспертов, и в документах подчеркивается, что любая из стратегий подбора медикаментозной терапии имеет право на существование в зависимости от клиниче- ской ситуации, предпочтений врача и пациента, перено- симости лекарственных препаратов. Рекомендуемые группы препаратов и препараты В качестве препаратов 1-го ряда (группы препаратов при выборе начальной терапии): ESH/ESC рекомендуют перечень лекарственных препа- ратов 1-го ряда, относящихся к 5 группам: тиазидные диуретики, антагонисты кальция (блокаторы кальцие- вых каналов), ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангио- тензина (БРА), -адреноблокаторы (в рекомендациях ESH/ESC указывается класс рекомендаций I, уровень до- казательств A). JNC 8, ASH/ISH и AHA/ACC/CDC ограничивают перечень 4 группами, исключая -адреноблокаторы. В коммента- риях JNC 8 указаны причины исключения -адренобло- каторов: выявление в исследованиях более высокой ча- стоты комбинированного показателя (сердечно-сосу- дистая смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения - ОНМК) по сравнению с БРА и отсутствие доказательств преимущества по сравнению с другими группами препаратов (оценива- лись только те исследования, которые не включали пациентов с известными случаями ИБС). Особенности рекомендаций по выбору препаратов Наибольшие различия в тексте рекомендаций отме- чаются по вопросу выбора групп препаратов для пациен- тов с определенными демографическими и клинически- ми особенностями. Американские рекомендации акцен- тируют внимание на особенности лечения в зависимости от расы пациентов (ASH/ISH, ASH/ISH, JNC 8) и наличия или отсутствия определенной патологии (ASH/ISH, ASH/ISH). В рекомендациях ESH/ESC выбор группы пре- парата рекомендуется осуществлять в зависимости от особенностей течения сопутствующей патологии (вида, стадии, тяжести). Примеры При ИБС ASH/ISH рекомендуют назначать 3 группы препаратов (-адреноблокаторы и БРА, ИАПФ). Антаго- нисты кальция и тиазидные диуретики рекомендуется назначать в случае неэффективности (недостижения Таблица 7. Препараты и дозы, рекомендуемые JNC 8 на основании имеющихся доказательств Группа/препарат Начальная доза, мг Доза препарата, использованная в РКИ Частота приема ИАПФ Каптоприл 50 150-200 2 Эналаприл l5 20 1-2 Лизиноприл 10 40 1 БРА Эпросартан 400 600-800 1-2 Кандесартан 4 12-32 1 Лозартан 50 100 1-2 Валсартан 40-80 160-320 1 Ирбесартан 75 300 1 Антагонисты кальция Амлодипин 2,5 10 1 Дилтиазем ретард 120-180 360 1 Нитрендипин 10 20 1-2 Тиазидные диуретики Бендрофлуметиазид 5 10 1 Хлорталидон 12,5 12,5-25 1 Гидрохлоротиазид 12.5-25 25-100 1-2 Индапамин 1,25 1,25-2,5 1 -Адреноблокаторы Атенолол 25-50 100 1 Метопролол 50 100-200 1-2 целевого уровня АД) при использовании -адренобло- каторов и БРА, ИАПФ. AHA/ACC/CDC рекомендуют -ад- реноблокаторы и ИАПФ. В ESH/ESC при инфаркте мио- карда в анамнезе рекомендует -адреноблокатор, ИАПФ, БРА; при стенокардии - -адреноблокатор, анта- гонист кальция, а при ИБС с сердечной недостаточ- ностью - диуретик, -адреноблокатор, ИАПФ, БРА, анта- гонисты минералокортикоидных рецепторов. При сахарном диабете AHA/ACC/CDC отмечают воз- можность выбора на начальном этапе препаратов из 5 основных групп; ASH/ISH соотносят рекомендации с расой пациента (у пациентов негроидной расы - анта- гонисты кальция и тиазидные диуретики, затем присо- единение БРА и ИАПФ, у остальных обратная последо- вательность). У больных после ОНМК и транзиторной ишемической атаки (ТИА) AHA/ACC/CDC рекомендуют тиазидные ди- уретики и ИАПФ; ASH/ISH - БРА и ИАПФ на начальном этапе и в случае неэффективности присоединение ан- тагонистов кальция и тиазидных диуретиков. ESH/ESC - любой препарат, эффективно снижающий АД. Важным отличием рекомендаций JNC 8 от трех других рассматриваемых документов является то, что в рекомен- дациях JNC 8 не рассматриваются вопросы коррекции АГ у пациентов с сочетанной патологией и рекомендации относятся к общей популяции. Однако только в рекомен- дациях JNC 8 (табл. 7) представлены международные не- патентованные наименования препаратов с указанием дозы и частоты приема препаратов именно так, как это использовалось в рандомизированных исследованиях, и именно в отношении этих препаратов и схем приема бы- ли получены доказательства эффективности. В остальных рекомендациях выбор препаратов основан на согласованном экспертном мнении специалистов, со- ставлявших рекомендации. Во всех рекомендациях отмеча- ется нецелесообразность сочетанного применения ИАПФ и БРА. В рекомендациях JNC 8 отмечается, что в настоящее время не было проведено рандомизированных исследова- ний, удовлетворяющих требования экспертов к качеству и продолжительности наблюдения, результаты которых сви- детельствовали бы о сравнении 4 указанных групп препара- тов с такими препаратами, как карведилол, небиволол, кло- нидин, гидралазин, спиронолактон, резерпин, фуросемид. Таким образом, клинические рекомендации по веде- нию пациентов с АГ в настоящее время продолжают об- новляться. Большинство этих рекомендаций основано на тщательном, кропотливом поиске доказательств (оценке методологического качества исследований и только после этого - оценке результатов, полученных в этих ис- следованиях). В то же время часть рекомендаций основа- на преимущественно на экспертных мнениях специали- стов, специализирующихся на ведении пациентов с дан- ной патологией. Появилось и третье направление - по- иск доказательств в сочетании с количественной оцен- кой согласованности экспертных мнений и принятие ре- шения при согласованности мнения более чем на 75% (JNC 8). Совершенно естественно, что разные методики составления рекомендаций приводят к некоторым разли- чиям в тексте документов. Наиболее существенным обра- зом рекомендации отличаются по тем позициям, кото- рые основаны на экспертных мнениях специалистов в связи с отсутствием доказательств (отсутствием исследо- ваний либо наличием в исследованиях методологиче- ских погрешностей, обусловливающих споры и разно- гласие экспертов по оценке полученных результатов). С точки зрения и врачей, и пациентов, необходима уве- ренность в том, что назначаемое лечение действительно снизит риск жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений. В то же время в мире достаточно много пуб- ликаций, в которых говорится, что на сегодня рекоменда- ций, основанных на доказательствах, не так много, и большая их часть (не только в вопросах лечения АГ) ос- нована на экспертных мнениях специалистов [6-10]. Кроме того, в реальной клинической практике врачи имеют дело с пациентами, у которых есть ряд особенно- стей течения заболевания, вариабельная сопутствующая патология, поэтому любые рекомендации могут рассмат- риваться только как основа для принятия клинических решений конкретным врачом для конкретного пациента.

About the authors

I V Samorodskaya

The National Research Centre for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: samor2000@yandex.ru
117334, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10

S A Boitsov

The National Research Centre for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: prof.boytsov@gmail.com
117334, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10

References

Supplementary files