Radiofrequency renal arteries denervation: waiting for reply

Abstract

Full Text

Р адиочастотная денервация (РДН) почечных арте- рий - новый инвазивный метод лечения рефрактер- ной артериальной гипертензии (РАГ), заболевания, при котором, несмотря на прием 3 и более гипотензивных препаратов в максимальных или максимально переноси- мых дозах, включающих диуретик, не удается достичь целе- вых уровней артериального давления. В основе метода ле- жит абляция сплетений почечных нервов, избыточная ак- тивность которых является одним из главных факторов, участвующих в развитии данного патологического состоя- ния. Стоит отметить, что концепция почечной денервации была предложена в 1930-50-х годах, когда после использо- вания полостных операций с иссечением ветвей внутрен- ностных нервов у пациентов со злокачественной артери- альной гипертензией (АГ) отмечался стойкий гипотензив- ный эффект [1-4]. Опубликованные первые оптимистич- ные результаты использования РДН у больных РАГ в 2009 г. возродили научный интерес к проблеме лечения этого за- болевания, а также положили начало целому ряду исследо- ваний по изучению эффективности и безопасности РДН [5]. Представленные позднее результаты крупных исследова- ний Symplicity HTN-1 и HTN-2 показали обнадеживающие данные по использованию данного метода в лечении РАГ, что позволило утвердить применение РДН у данной катего- рии больных в европейских и российских рекомендациях по лечению АГ [6, 7]. Однако полученные результаты иссле- дования Symplicity HTN-3 о недостижении первичной ко- нечной точки эффективности, которые были опубликова- ны в пресс-релизе 9 января 2014 г., а затем и в «New England Journal of Medicine», вызвали бурные дискуссии в медицин- ском сообществе о целесообразности дальнейшего исполь- зования денервации почечных артерий в клинической практике [8-10]. Эксперты в области РДН в настоящий мо- мент пытаются проанализировать полученные противо- речивые данные в этих исследованиях. Первая оценка ре- зультатов показала, что интервенционные хирурги, прово- дящие процедуру, обладали недостаточным опытом ис- пользования данного оборудования, а некоторые выполня- ли операцию впервые [8]. В свою очередь, несмотря на кажу- щуюся техническую простоту выполнения РДН, используе- мый в этих исследованиях однополярный радиочастотный катетер первого поколения, а также индивидуальная осо- бенность анатомии почечных артерий требуют от опери- рующей бригады определенного опыта и навыков. Ретро- спективный анализ ангиографических записей РДН пока- зал, что в большинстве случаев денервация артерий была неполной, т.е. абляция дистальных сегментов сосудов, где предположительно расположено наиболее плотное скоп- ление почечных нервов, проводилась не во всех случаях [11-13]. Основываясь на своем немалом практическом опыте применения данного катетера, хочется также отме- тить, что не всегда удается правильно оценить позициони- рование радиочастотного электрода в просвете сосуда, и основной причиной этому служит сложная анатомия по- чечных артерий, не позволяющая полноценно использо- вать навигационную часть катетера. Для достижения полно- ты охвата проводимых абляций в настоящее время исполь- зуются разнообразные типы мультиэлектродных катетеров, об эффективности которых получены первые оптимистич- ные результаты [14]. К другим возможным причинам неуда- чи Symplicity HTN-3 эксперты относят неоптимальный ди- зайн исследования на фоне переоцененных результатов предыдущих работ, неправильный отбор кандидатов для процедуры, а также сложность контроля режима приема ле- карственных препаратов у пациентов в послеоперацион- ном периоде наблюдения. Кроме того, не до конца ясен во- прос с критериями эффективности процедуры, использую- щимися в настоящее время, а также критериями избыточ- ной активности симпатической нервной системы на этапе отбора больных - определение мышечной симпатической активности и почечного спилловера норадреналина, кото- рые доступны не во всех специализированных научных центрах. Согласно последним данным, несколько про- яснился вопрос реиннервации почечных нервов после РДН, беспокоивший исследователей со времен появления про- цедуры. В нескольких работах на животных установлено, что через некоторое время после денервации почечных ар- терий отмечается восстановление функции почечных нер- вов [15-17]. По-видимому, регенерация почечных нервов возможна и у человека, тем более в случаях с неполной де- нервацией. Предвосхищая этот факт, в литературе уже опи- саны случаи повторной РДН с хорошим послеоперацион- ным гипотензивным эффектом, однако безопасность по- добных повторных вмешательств не изучена [18]. Помимо прямого назначения, существует успешный опыт примене- ния метода РДН в лечении хронического болевого синдро- ма при аутосомно-доминантном поликистозе почек [19]. Подводя промежуточный итог, основываясь на анализе имеющихся в настоящий момент в литературе данных, в том числе результатах Global Symplicity Registry, можно отметить, что процедура РДН является безопасным и эффективным методом лечения РАГ с противоречивой доказательной ба- зой. Выявление предикторов эффективности процедуры, оптимальный междисциплинарный подход к отбору канди- датов и усовершенствование техники выполнения РДН поз- воляют с оптимизмом смотреть на результаты будущих ис- следований, а также дают возможность по-новому взглянуть на патогенез многих сердечно-сосудистых заболеваний.