The rise of cardiac biomarkers due to planned PCI and 1-year prognosis in patients with stable coronary artery disease and arterial hypertension

Full Text

Актуальность вопроса Давно известно, что повышенное артериальное давле- ние (АД) является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Согласно последним данным о заболеваемости сердечно-сосуди- стыми заболеваниями и инсультом Американской ассо- циации сердца [1], распространенность артериальной гипертензии (АГ) в 2014 г. составила 19,2% в случае под- счета числа больных по новым рекомендациям [2] и 20,3% - при использовании критериев JNC-7 [3]. В 2000 г. около 972 млн человек во всем мире страдали АГ [4]. По предварительным подсчетам Американской ассоциации сердца, к 2030 г. приблизительно 41,4% взрослого населения США будут страдать АГ, т.е. число больных возрастет на 8,4% по сравнению с данными 2012 г. [5]. Около 69% лиц с первым инфарктом миокарда (ИМ), 77% - с первым инсультом, 74% страдающих хронической сердечной недостаточностью имеют уро- вень АД≥140/90 мм рт. ст. По данным метаанализа 29 проспективных когортных исследований (включив- шего в себя в общей сложности 1 010 858 пациентов), предгипертензия ассоциирована с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых и всех причин, а также увеличением риска инсульта и ИМ [6]. И если в 1990 г. АГ была на 4-м месте в списке факторов риска, то с 2010 г. она занимает 1-е место [7]. Таким образом, АГ и ИМ, а также риск сердечно-сосуди- стой смерти четко взаимосвязаны. Однако в литературе в настоящее время фигурируют сведения, касающиеся лишь АГ и ИМ типа 1 (спонтанного ИМ). Что же касается сведений об АГ и ИМ типа 4а (перипроцедурного ИМ), подобные данные в литературных источниках отсутствуют. Хотя число таких пациентов представляется до- статочно значимым. С увеличением количества проводимых транслюминальных баллонных коронарных ангиопластик (ТБКА) с Рис. 1. Дизайн исследования. 281 человек с показаниями для проведения КАГ с возможным ЧКВ каждым годом повышается и частота перипроцедурных повреждений миокарда. Целью исследования стало оце- нить распространенность ИМ типа 4а и повреждения 183 пациента, которым выполнено ЧКВ 98 больных без показаний для проведения ЧКВ миокарда у пациентов со стабильной ишемической бо- лезнью сердца (ИБС) и АГ. Пациенты с ИМ типа 4а Пациенты с повреждением миокарда Пациенты без осложнений ЧКВ Материалы и методы Скринингу был подвергнут 281 человек с показаниями для проведения коронарной ангиографии (КАГ) с воз- можной ТБКА. У 98 лиц перехода из КАГ в ангиопластику не было либо в связи с отсутствием показаний, либо по причине тяжести поражения коронарного русла, либо из-за технической невозможности проведения вмеша- тельства. В исследование были включены 183 человека со стабильной ИБС, находившиеся на стационарном лече- нии в клинических отделениях ИКК им. А.Л.Мясникова, которым было выполнено чрескожное коронарное вме- шательство (ЧКВ), у 178 человек имелись данные о марке- рах повреждения миокарда в полном объеме как до, так и после вмешательства. Из них АГ разной степени страдали 167 пациентов. Критерии включения в исследование: Мужчины и женщины 18-80 лет, больные с ИБС, ко- торым показано проведение ТБКА. Нормальный (или стабильный) уровень сердечных тропонинов перед проведением ТБКА. Наличие АГ. Согласие больного на участие в исследовании и последующее наблюдение в течение 1 года. Критерии исключения из исследования: Острый коронарный синдром в течение предше- ствующих 6 мес. Реваскуляризация коронарных артерий в течение предшествующих 6 мес. Тяжелые сопутствующие заболевания, самостоятель- но влияющие на прогноз: хроническая почечная (креати- нин выше 200 мкмоль/л) и/или печеночная недостаточ- ность (аланинаминотрансфераза выше 200 ЕД/л), злока- чественные новообразования и т.д. Противопоказания к проведению инвазивных обсле- дований и методов терапии. Нежелание пациента участвовать в исследовании. Всем больным, имеющим показания для проведения КАГ с возможной ангиопластикой коронарных артерий, проводились общеклиническое обследование, рентгено- графия органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) до вмешательства, опре- делялись показатели общего, биохимического анализа крови, коагулограммы, в частности, исходные уровни тропонина I, МВ-креатинкиназы (КК), КК общей, креати- нина, С-реативного белка и BNP (натрийуретический пептид типа В). После проведения ТБКА в случае отсутствия клиниче- ских и ангиографических осложнений вмешательства ЭхоКГ повторно не проводилось. Всем больным опреде- лялись уровни тропонина I, КК, МВ-КК, креатинина на следующие сутки после ТБКА. При развитии осложнений процедуры (ангинозные боли во время вмешательства, появление новых изменений ЭКГ, закрытие боковой вет- ви, диссекция, тромбоз, «no-reflow») повторно проводи- лись ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография сердца. Дизайн исследования схематично представлен на рис. 1. В исследование включались пациенты с клинической картиной хронической ИБС. При этом предварительное обследование, включающее общеклинические исследова- ния, а также уровень сердечных тропонинов и биохимических маркеров воспаления, мультиспиральную ком- пьютерную томографию, ультразвуковое исследование сердца были выполнены у 281 пациента до и у 44 больных с подъемом тропонина и после вмешательства. Исследование уровня сердечных тропонинов, КК и МВ-КК проводилось до ТБКА и через 12-24 ч после нее. Прогноз заболевания для каждой из групп определялся по результатам годичного наблюдения за пациентами. В качестве его критериев рассматривались общая смерт- ность и смертность от сердечно-сосудистых причин, а также частота развития повторных ИМ (в том числе и вне бассейна стентированной артерии), сердечной недоста- точности, возврат стенокардии. КАГ проводилась в катетеризационной лаборатории на аппаратах AlluraXper, FD 20/10, 10/10 (Philips, Германия) и AxiomArtiszee (Siemens, Германия). Исследование прово- дилось после стандартной премедикации. ТБКА проводилась трансфеморальным или трансради- альным доступами по методу Gruentzig. В анализ вошли только пациенты, которым была вы- полнена коронарная ангиопластика. ЭхоКГ выполнялась на аппарате Vivid 7 Dimension (GE Healthcare, США) с использованием пакета программ- ного обеспечения EchoPAC. Обязательным условием про- ведения исследования было получение четких границ эн- докарда в апикальной позиции для последующего анали- за. ЭхоКГ проводилась всем больным до проведения КАГ. Сердечный тропонин I определялся с помощью теста ARCHITECTSTAT Troponin-I (Abbott Laboratories, США). MB-KK определяли с помощью теста ARCHITECT STAT CK-MB (Abbott Laboratories, США). Количественные переменные описывались следующими методиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (δ), 25 и 75-м процентилями, медианой. Качественные переменные описывались абсо- лютными и относительными частотами (процентами), вы- числением отношения шансов (ОШ). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использованы методы статистического ана- лиза: χ2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженно- сти), t-критерий Стьюдента, критерий Шеффе множе- ственных сравнений (сравнение более чем двух групп). Если выборки из переменных не соответствовали нор- мальному закону распределения, использовали непара- метрические тесты: U-тест по методу Манна-Уитни, H-тест по Краскелу-Уоллису. Расчет выполнен на персональном компьютере с ис- пользованием приложения Microsoft Excel и пакета стати- стического анализа данных Statistica 10 for Windows (Stat- Soft Inc., США). Результаты Больные во всех группах были сопоставимы по полу, возрасту, курению и его стажу, наличию ожирения, гипер- липидемии, отягощенной наследственности, реваскуля- ризации (аортокоронарное шунтирование - АКШ, ТБКА) в анамнезе, а также по проводимой терапии. Неблагоприятные события регистрировали за время госпитализации, а затем через 12 мес. Пациенты прихо- дили на осмотр или информация была получена по телес подъемом тропонина выше 3 ВГН, что расценивалось как ИМ типа 4а. В 1-ю группу вошли 122 человека, во 2-ю - 27, в 3-ю - 18 (рис. 2). Тропонин, МВ-КК, креатинин после ЧКВ имели более высокие значения в 3-й группе по сравнению с 1 и 2-й группой. Уровень общей КК при этом не отличался между группами. Медиана фракции выброса как до, так и после вмеша- тельства для всех групп пациентов составила 60%. В табл. 1 представлены основные осложнения, зафик- сированные у всех пациентов. Статистически достоверно чаще ангинозный приступ развивался у больных с ИМ типа 4а. Наиболее частыми причинами развития осложнения ТБКА в виде подъема маркеров некроза миокарда стали закрытие боковой вет- ви и транзиторное закрытие сосуда вследствие острого тромбоза. Анализируя полученные данные по локализации про- водимого вмешательства (табл. 2), ТБКА огибающей арте- рии (ОА) оказалась операцией, сопряженной с самым вы- соким риском развития перипроцедурного ИМ, по сравнению с другими коронарными артериями. фону. При каждом контакте с больным контролировалась принимаемая терапия. Средний период наблюдения составил 1,2 года (от 8 до 21 мес). За это время собраны сведения о 166 пациентах. Информацию о 17 больных получить не удалось. Полученные результаты в случае разделения пациентов по уровню тропонина Учитывая небольшой объем выборки, за основу была взята классификация 2007 г. по K.Thygesen и соавт. [8]. К по- вреждению миокарда относили случаи подъема тропони- на выше 1 верхней границы нормы (ВГН), но менее 3 ВГН. В зависимости от уровня тропонина после проведения ЧКВ пациенты были разделены на 3 группы: без подъема тропонина; с подъемом тропонина от 1 до 3 ВГН, что расценивалось как повреждение миокарда; Полученные результаты в случае разделения больных по уровню МВ-КК Полагая, что при оценке прогноза, тропонин может оказаться слишком чувствительным маркером, также мы распределили пациентов на группы в зависимости от уровня МВ-КК после ЧКВ. Больные были разделены на группы в зависимости от степени повышения МВ-КК: выше 3 ВГН и выше 1 ВГН, но ниже 3. Количество лиц c АГ, у которых были получены сведе- ния об уровне МВ-КК после ТБКА, было несколько мень- ше, чем с известным уровнем тропонина I до и после вме- шательства (рис. 3). При разделении больных на группы по уровню МВ-КК уровень маркеров (тропонин, МВ-КК), а также креатини- на после вмешательства был заметно выше в группах с некрозом миокарда после ангиопластики, в том числе и общей КК. Как и у пациентов в группе ИМ типа 4а, у всех лиц с подъемом МВ-КК выше 3 ВГН проведение ангиопластики достоверно сопровождалось ангинозным приступом (табл. 3). Таблица 1. Осложнения вмешательства (при разделении больных по уровню тропонина) Осложнения Больные без подъема тропонина (n=122) Пациенты с повреждением миокарда (n=27) Лица с ИМ типа 4а (n=18) χ2 Боли во время вмешательства 15% (18) 7% (2) 61% (11) 0,00005 Закрытие боковой ветви 0 7 % (2) 12% (2) 0,004 Диссекция 2% (3) 0 12% (2) 0,1 Транзиторное закрытие сосуда 0,8% (1) 0 18% (3) 0,006 Таблица 2. Локализация вмешательства (классификация по уровню тропонина) Локализация поражения Больные без подъема тропонина (n=122) пациенты с повреждением миокарда (n=27) Лица с ИМ типа 4а (n=18) χ2 Вмешательство на стволе ЛКА 3% (4) 7% (2) 11% (2) 0,3 Вмешательство на ПНА 45% (54) 67% (18) 67% (12) 0,04 Вмешательство на ОА 40% (48) 52% (14) 72% (13) 0,025 Вмешательство на ПКА 38% (46) 56% (15) 22% (4) 0,07 Примечание: ЛКА - левая коронарная артерия, ПНА - передняя нисходящая артерия, ПКА - правая коронарная артерия. Как и при разделении больных на группы по уровню тропонина, при проведении классификации по уровню МВ-КК, ОА стала наиболее трудной для проведения вме- шательств (табл. 4). Дополнительно было решено проанализировать потен- циальные прогностические факторы развития ИМ типа 4а. В результате дискриминантного анализа была получена прогностическая модель, позволяющая говорить, что раз- витие перипроцедурного повреждения миокарда об- условлено влиянием пола (женский пол = 1 в формуле), функциональным классом (ФК) стенокардии, возрастом, снижением СКФ, количеством пораженных сосудов. В соответствии с полученной моделью прогноза (p<0,0012) - табл. 6, была рассчитана формула, с помо- щью которой можно предположить развитие перипроце- дурного повреждения миокарда: 0,871 × пол + 0,516 × ФК стенокардии + 0,022 × возраст - 0,011 × СКФ + 0,27 × количество пораженных сосудов ≥2,731. Риск подъема тропонина после ангиопластики при сумме баллов дискриминантной функции 2,731 балла и более статистически значимо выше: ОШ 3,22; доверитель- ный интервал 1,58-6,49. Дискриминантный анализ проводился пошаговым мето- дом с постепенным «отсеиванием» факторов, имеющих не- значительное влияние или низкую статистическую значи- мость. Прогностичность отрицательного результата соста- вила 62,41%; положительного результата - 65,96%, точность - 63,33%. При ROC-анализе чувствительности и специфично- сти модели была определена точка разделения 2,86, для кото- рой получено оптимальное соотношение чувствительности и специфичности (64 и 69% соответственно). При проведении анализа мы обратили внимание на су- щественную роль снижения СКФ как предвестника разви- тия повреждения миокарда после ТБКА. Обсуждение полученных результатов Частота развития ИМ типа 4а, выявленная в нашей работе, соответствует данным мировой литературы, где в среднем подъем тропонина выше 3 ВГН после ТБКА фиксируется от 4,6 [9] до 15,5% случаев [10]. Ча- стота развития повреждения миокарда, оцениваемого по уровню тропонина I, также согласуется с мировым опытом - от 15 [10] до 44,2% [11]. Количество пациен- тов с хронической болезнью почек (ХБП) растет с каж- дым годом [12]. Наличие ХБП и уменьшение уровня СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 стали предпосылкой раз- вития перипроцедурного повреждения миокарда и ИМ типа 4а не только по нашим данным, но и по данным мировой литературы [13]. Полученные результаты яви- лись одним из факторов, вошедших в формулу расчета вероятности развития перипроцедурного поврежде- ния миокарда. Возможным объяснением этого факта могут быть не только очевидно более тяжелый фон со- путствующих заболеваний, АГ, сахарный диабет, но и сами особенности морфологии атеросклеротических бляшек у этих больных [14]. При разделении пациентов по уровню МВ-КК необхо- димо подчеркнуть, что в группу с повышением этого маркера в 3 раза и более вошли всего 2 человека, что ограничивает интерпретацию данных по этой группе пациентов. Таблица 3. Осложнения вмешательства (при разделении больных по уровню МВ-КК) Осложнения Больные без подъема МВ-КК (n=150) Пациенты с подъемом МВ-КК до 3 ВГН (n=12) Лица с подъемом МВ-КК выше 3 ВГН (n=2) р (1 и 2-я группы) Боли во время вмешательства 15% (23) 50% (6) 100% (2) 0,007 Закрытие боковой ветви 2% (3) 8% (1) 0 0,3 Диссекция 3% (4) 8% (1) 0 0,35 Транзиторное закрытие сосуда 0,66% (1) 25% (3) 0 0,0005 Таблица 4. Локализация вмешательства (классификация по уровню МВ-КК) Локализация поражения Больные без подъема МВ-КК (n=150) Пациенты с подъемом МВ-КК до 3 ВГН (n=12) Лица с подъемом МВ-КК выше 3 ВГН (n=2) р (1 и 2-я группы) Вмешательство на стволе ЛКА 5% (7) 8% (1) 0 0,6 Вмешательство на ПНА 50% (75) 58% (7) 50% (1) 0,6 Вмешательство на ОА 42% (64) 75% (9) 50% (1) 0,027 Вмешательство на ПКА 40% (61) 25% (3) 50% (1) 0,3 Таблица 5. Коэффициенты дискриминантной функции для определения модели прогнозирования перипроцедурного повреждения миокарда Переменная Тропонин после ЧКВ Нет повреждения миокарда Повреждение миокарда Пол 0,9138 1,7850 ФК стенокардии 3,7701 4,2865 Возраст 0,9848 1,0069 СКФ 0,4227 0,4112 Количество пораженных сосудов 3,0531 3,3236 Константа -56,8012 -59,5318 Общеизвестно, что проведение ЧКВ ОА является техни- чески более сложным вмешательством в силу возможных разных вариантов ветвления, отхождения ветвей. Однако в литературе достоверных сведений о наличии четкой взаимосвязи между развитием ИМ типа 4а и повреждени- ем миокарда нет. В ходе проведения работы были получе- ны статистически достоверные результаты, свидетель- ствующие о большей вероятности развития повреждения миокарда при проведении вмешательств в бассейне ОА. Сердечно-сосудистые заболевания становятся самой частой причиной смерти при ХБП, которая является независимым фактором риска развития сердечно-со- судистой патологии и смерти. Заболевания сердца и почек имеют как общие факторы риска (АГ, сахарный диабет, ожирение, дислипидемия и др.), а при их соче- тании действуют и преимущественно почечные факто- ры (гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно- кальциевого обмена, системное воспаление и гипер- коагуляция), которые в свою очередь могут оказывать влияние на риск развития сердечно-сосудистых забо- леваний. Наблюдательные исследования свидетельствуют о на- личии прямой взаимосвязи между АГ и ХБП. В междуна- родных рекомендациях ESH/ESC 2013 г. по АГ был заме- нен почечный раздел [15], сформулированы новые целе- вые уровни АД у больных с ХБП. Снижение функции почек предрасполагает к неблаго- приятным исходам процедур реваскуляризации миокар- да. Интраоперационная смертность при АКШ у больных со стойким ухудшением функции почек возрастает более чем в 7 раз. Влияние СКФ на смертность лиц, перенесших АКШ, остается значимым и при длительном (>15 лет) на- блюдении [16]. О влиянии сниженной СКФ на вероятность развития повреждения миокарда можно говорить и на основании разработанной по нашим данным формулы расчета рис- ка развития повреждения миокарда. Представляет интерес проведение исследований, включающих отдельно группу пациентов с АГ и развив- шимся ИМ типа 4а и без АГ с перипроцедурным ИМ. Од- нако набор больных со стабильной ИБС без АГ и с ИМ типа 4а будет довольно трудоемким. Ведь АГ является фактором риска развития ИБС и зачастую предшествует ее развитию. Заключение Частота развития ИМ типа 4а в изучаемой группе паци- ентов с хронической ИБС и АГ составила 10,8%.Частота развития повреждения миокарда после ЧКВ составила 16,2%. Достоверными причинами повреждения миокарда и ИМ типа 4а среди изученных являются закрытие боко- вых ветвей при проведении ангиопластики и транзитор- ное закрытие сосуда. К группе пациентов высокого риска развития пери- процедурного повреждения миокарда относятся пожи- лые женщины со сниженной СКФ и многососудистым поражением КА, страдающие стенокардией 3-4-го ФК. Эти больные требуют более тщательной подготовки к ангиопластике и выбору оптимальной терапии. Осо- бой осторожности требуют вмешательства на ОА.

About the authors

O Yu Mironova

A.L.Miasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiology Research And Production Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olgav39@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, 3d Cherepkovskaya st., 15а

References

Supplementary files