The meaning of hypertensive therapy choice in the correction of cerebral affection: from mild cognitive impairment to dementia

Full Text

П роблема нарушений когнитивных функций (КФ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями сегодня занимает ведущую позицию по многим причи- нам. Первая - это прогрессивный рост количества таких больных, у которых возникающие расстройства приводят к снижению качества жизни, нарушению социальной и профессиональной деятельности, а в ряде случаев - инва- лидизации и развитию полной зависимости от окружаю- щих в случае деменции. Вторая - неполный охват врача- ми-специалистами (неврологами, психиатрами, нейро- психологами и т.д.) на тех этапах развития заболевания, когда можно и нужно действовать, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование состояния. Третье - это, к сожалению, отсутствие реальных знаний и практических навыков по ранней диагностике когнитивных рас- стройств (КР) у врачей первичного звена, терапевтов - у тех, кто видит пациента первым и наблюдает достаточное количество времени до появления тяжелых симптомов де- менции. Возможна еще одна причина - отсутствие пони- мания важности одновременной коррекции гипотензив- ной терапии и назначения ноотропного лечения у врача- терапевта, кардиолога или невролога. Безусловно, взаимо- связь всех причин делает эту проблему достаточно сложной, однако во всем можно разобраться. Определение КФ Под КФ понимаются наиболее сложные функции го- ловного мозга, при помощи которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Синонимами термина КФ являются познавательные функции, высшие мозговые, или высшие психические функции: Восприятие (гнозис) - способность к распознаванию информации, поступающей от органов чувств. Память - способность запечатлевать, сохранять и мно- гократно воспроизводить полученную в течение жизни информацию. Праксис - способность приобретать, сохранять и ис- пользовать разные двигательные навыки. Речь - способность к вербальной коммуникации, кото- рая включает в себя понимание обращенной речи, по- строение собственного речевого высказывания, чтение и письмо. Управляющие функции - способность управлять своей познавательной деятельностью и поведением, в том числе ставить перед собой ту или иную задачу и контро- лировать ее выполнение. Выдающиеся отечественные нейропсихологи - Л.Г.Вы- готский, А.Р.Лурия, Е.Д.Хомская в качестве самостоятель- ной высшей психической функции выделяют также интеллект (мышление) как способность к анализу информа- ции, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, а также способность к выне- сению суждений и логических умозаключений [1]. Хорошо известно, что когнитивные способности взрослых здоровых лиц весьма различны, так как боль- шинство КФ имеет условно-рефлекторный механизм и развивается после рождения под воздействием окружаю- щего социума. В процессе взросления и обучения про- исходит дальнейшее совершенствование КФ, пока они не достигнут своего пика, индивидуального для каждого че- ловека. О нарушениях КФ можно говорить в тех случаях, когда какое-либо заболевание приводит к снижению ког- нитивных способностей по сравнению с исходным уров- нем у данного человека. Таким образом, когнитивные нарушения (КН) - это ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой од- ной или нескольких из следующих КФ: памяти, праксиса, гнозиса, речи, мышления или управляющих функций. Не- обходимо отметить закономерность - чем выше уровень ежедневной интеллектуальной нагрузки у человека, тем быстрее он заметит начальные признаки снижения КФ, и это будет его беспокоить, в отличие от того, кто не так ин- тенсивно эксплуатирует свой интеллект повседневно. Именно поэтому еще на этапе сбора анамнеза уточнение профессии человека (инженер, менеджер, спортсмен, слесарь и т.д.) дает врачу возможность дифференциро- вать разные уровни нарушений КФ. Патоморфологические изменения сосудистой системы и вещества головного мозга, развивающиеся при АГ Роль АГ в формировании КН-расстройств была показа- на в крупных эпидемиологических исследованиях, таких как Фремингемское, EVA Gothenburg, Honolulu-Asia Aging Study [2-5]. У пациентов с АГ отмечаются более низкие ре- зультаты показателей всех нейропсихологических тестов (время реакции, пространственная и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запо- минаемых слов, скорость реакции выбора, анализ инфор- мации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, программирование действий, умозаключение, произвольное внимание. КН обнаруживаются у 73% больных как среднего, так и пожи- лого возраста с длительностью АГ более 5 лет [5]. Сосудистая система и вещество головного мозга наряду с сердцем, почками и сетчаткой глаза являются органами- мишенями АГ. В процессе развития и прогрессирования АГ формируется сложный комплекс изменений всех сосудов головного мозга. Наиболее тяжелые модификации обна- руживаются во внутримозговых артериях и сосудах мик- роциркуляторного русла, где преобладают деструктивные изменения, выражающиеся в плазмо- и геморрагиях в стенки сосудов, первичном некрозе миоцитов средней оболочки. Эти процессы приводят к гипертоническим сте- нозам и облитерации артерий, разрыву их стенок, потере тонуса и образованию перегибов интрацеребральных ар- терий. В крупных экстрацеребральных артериях разви- ваются гипертрофия средней оболочки, истончение и ри- гидность стенок, удлинение и извитость артерий. В экстракраниальных артериях преобладают очаговые утолщения внутренней оболочки, локальные фиброзные бляшки и деформации в виде удлинения, извитости и пе- регибов сосудов с образованием патологических переги- бов и септального стеноза вследствие утраты мышечных и эластических элементов стенок сосудов. Развивающиеся при АГ патологические процессы в сосудистой системе го- ловного мозга определяют поражение собственно веще- ства мозга с формированием гипертонической ангиоэн- цефалопатии. Морфологическим субстратом этих нару- шений являются мелкоочаговые и диффузные изменения преимущественно глубоких отделов головного мозга - ла- куны (лакунарные инфаркты). Наиболее часто лакуны локализуются в белом веществе лобной доли, затем - в про- екции скорлупы, мосту мозга, белом веществе теменной доли, зрительном бугре, хвостатом ядре (в порядке убыва- ния по частоте). Развитие их отражает определенный этап структурной перестройки церебральных артерий и арте- риол. Клинически указанные изменения могут не про- являться и не ассоциироваться с анамнестическими дан- ными о перенесенных церебральных катастрофах, т.е. быть асимптомными. В то же время наличие множествен- ных мелкоочаговых изменений вещества головного мозга может предварять развитие сосудистой (мультиинфаркт- ной) деменции. Преимущественная локализация лакунар- ных инфарктов в лобных долях головного мозга опреде- ляет патогенез КН у таких пациентов. Другим важнейшим проявлением ишемических церебральных нарушений становится лейкоареоз, среди механизмов формирования которого выделяют нарушение резорбции ликвора, об- условленное резко выраженным фиброзом капилляров и венул. Все это приводит к развитию персистирующего отека и разрежения ткани мозга в перивентрикулярной области, что при компьютерно-томографическом иссле- довании проявляется в виде так называемого перивентри- кулярного свечения - лейкоареоза. Лейкоареоз отмечает- ся и у здоровых лиц пожилого возраста. Показано, что при нормальном старении развиваются схожие изменения го- ловного мозга: уменьшение массы мозга, углубление и рас- ширение борозд, увеличение объема желудочков мозга вследствие снижения массы белого вещества, значитель- ное уменьшение нейронов в коре. При исследовании моз- га умерших лиц среднего и молодого возраста с тяжелыми формами АГ выявлен аналогичный комплекс структурных изменений перивентрикулярного и подкоркового белого вещества, считающийся характерным для инволюцион- ных процессов. Все это позволяет рассматривать АГ в каче- стве одного из ведущих факторов преждевременного «ста- рения» церебральных сосудов и раннего развития измене- ний белого вещества мозга [6]. Ранние клинические проявления КН у лиц с АГ и их диагностика Важно понимать, что у пациентов с АГ на самых ранних этапах развития нарушения кровообращения в головном мозге в молодом и среднем возрасте почти всегда отме- чаются КР разной степени выраженности. КН представляют собой одно из наиболее распростра- ненных проявлений органического поражения головно- го мозга, лучше других проявлений коррелируют с объе- мом пораженной ткани мозга и зачастую определяют об- щую тяжесть состояния [7]. Учитывая, что пациентов с впервые выявленной АГ в молодом или среднем возрасте могут наблюдать только терапевты или кардиологи, нужно дать характеристику стадиям данного процесса, понятную врачу не неврологу. Итак, в своем развитии сосудистые КН проходят следующие этапы: сердечно-сосудистые заболевания без поражения го- ловного мозга; клинически бессимптомные сосудистые поражения головного мозга; легкие сосудистые КН; умеренные сосудистые КН; сосудистая деменция [8]. В прошлом столетии в медицине основной акцент в изучении и терапии КН делался в отношении деменции. Сегодня развитие методов диагностики и лечения недо- статочности КФ привело к значительному повышению интереса к проблеме недементных (легких и умерен- ных) КН [9]. Термин «умеренные КН» (УКН) впервые был предложен R.Petersen 1999 г. [9]. Согласно критериям УКН могли быть диагностированы при наличии сочетания жалоб на нару- шения памяти и объективно подтвержденных наруше- ниях памяти, выявленных при нейропсихологическом тестировании и относительной сохранности других ког- нитивных способностей. Нарушения памяти не должны ограничивать повседневную активность - этот симптом считался основополагающим для отличия УКН от демен- ции. Критерии, изначально предложенные R.Petersen, бы- ли направлены в первую очередь на обнаружение ранних - додементных - стадий болезни Альцгеймера (БА). Последующие исследования показали, что частота распространенности УКН гораздо шире КН, проявляю- щихся нарушениями памяти. Это привело к пересмотру критериев УКН и созданию новых критериев, в которых не было столь жесткой привязки болезненной симптома- тики именно к расстройствам памяти [10]. Современные модифицированные диагностические критерии УКН заключаются в следующем: КН по словам пациента или его родственников. Нейропсихологическое подтверждение КН. Ухудшение когнитивных способностей по сравне- нию с недавним прошлым. Отсутствие выраженных нарушений повседневной активности. Отсутствие деменции. Последующее изучение синдрома УКН позволило вы- явить его предстадию или предумеренные КР: состояние, проявляющееся снижением КФ, которое находит свое от- ражение в жалобах пациента, особенно с исходно высо- ким уровнем интеллекта и хорошим образованием, и об- наруживается клинически только при выполнении очень сложных нейропсихологических тестов, а может и вовсе не выявляться [11]. Еще более легкий вариант - так называемые субкли- нические, субъективные или латентные КР - состояние, когда снижение КФ ощущается тем же высокообразо- ванным пациентом, которому каждый день нужно экс- плуатировать свой интеллект, и это заставляет его об- ратиться к врачу, но данное состояние никогда не вы- является нейропсихологическими тестами. Здесь не- обходимо пояснить смысл выделения столь ранних КН, которые по сути и четких клинических критериев не имеют. Субъективные КН долгое время считали проявлением преимущественно тревожных расстройств или вариан- том нормы. Всем нам знакомо ощущение забывчивости, возникающее время от времени: мы вдруг не можем вспомнить имя знакомого нам человека, которого виде- ли по телевизору, например актера или политика, не сразу вспоминаем, где оставили нужную нам вещь; входя в комнату, забываем, зачем. Указанные симптомы яв- ляются вариантом нормы и связаны не с поражением собственно памяти, а с физиологическими колебания- ми внимания. Внимание в свою очередь определяется рядом факторов - мотивацией, напряженностью бодрствования, количеством предъявлений запоминае- мого материала, увеличением объема работы и/или снижением количества и качества отдыха. Выделение субъективных КН в отдельный синдром ста- ло следствием того, что в ряде случаев субъективные, не подтвержденные клинически КН, могут быть самым ран- ним проявлением заболевания, в том числе и неуклонно прогрессирующего, - БА, при котором максимально ран- нее обнаружение симптомов и своевременное назначе- ние симптоматического и патогенетического лечения ис- ключительно важны. Субклинические и предумеренные КН объединили термином «легкие КН» (ЛКН) [12]. Сегодня легкие КН и УКН составляют группу недемент- ных КР в отличие от недавнего прошлого, когда они на- зывались додементными стадиями БА. Указанное разли- чие представляется исключительно важным, поскольку отражает одну из основных идей когнитивной терапии - далеко не каждое когнитивное снижение является не- уклонно прогрессирующим, а при своевременном или раннем выявлении причины и назначении необходимой терапии может быть полностью обратимо [12]. Популяционные исследования распространенности легких КН до настоящего времени не проводились. Одна- ко можно предположить, что их распространенность не уступает распространенности УКН и может составлять более 44% у лиц с имеющимися АГ и/или атеросклеро- зом [1, 13]. Раннее обнаружение потенциально излечимых КР - одна из важных задач современных врача-невролога, те- рапевта, кардиолога, эндокринолога, семейного врача, поскольку пациенты на ранних стадиях КН составляют большинство из обратившихся за помощью. В современном мире часто действия врачей первично- го амбулаторного звена становятся определяющими в прогнозе развития деменции, так как обнаружение ран- них недементных форм КН и своевременная адекватная терапия сердечно-сосудистой патологии, в первую оче- редь АГ, часто вполне достаточны, чтобы выраженность КН у пациента значимо уменьшилась, а деменция никогда не наступила. Учитывая высокую распространенность КН у лиц моло- дого и среднего возраста, необходимо иметь определен- ную настороженность в этом отношении. Исследование когнитивной сферы у всех больных неоправданно. Однако такое исследование весьма целесообразно у впервые обра- тившихся пациентов, особенно среднего возраста, при: активных (самостоятельно излагаемых) жалобах на сни- жение памяти или трудности концентрации внимания; свидетельствах родственников о когнитивном сниже- нии за последнее время; невозможности для пациента самостоятельно и полно изложить свой анамнез или правильно выполнять реко- мендации врача; симптоме «поворачивающейся головы»: в ответ на вопрос врача больной поворачивает голову к сопровождающему его родственнику и переадресовывает вопрос ему. Для исследования КФ врач может использовать любые известные ему нейропсихологические методы и тесты. Врачам разных специальностей, в том числе неврологам, терапевтам и кардиологам, рекомендуется методика «Ми- ни-Ког» (табл. 1). Не отнимая много времени, данная методика является весьма чувствительной. Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы одно слово или ошибки при рисова- нии часов свидетельствует о наличии клинически значи- мых КН (см. рисунок). Определить выраженность таких нарушений можно в беседе с родственниками, задавая им вопросы о степени профессиональной, социальной и бытовой адаптации пациентов. Возможности современной гипотензивной терапии в профилактике КН В долговременных эпидемиологических исследова- ниях были показаны не только связь АГ с развитием КН и деменции, но и терапевтические возможности гипотен- зивной терапии в снижении риска развития деменции. Первым исследованием, в котором оценивалось влия- ние терапии на КФ у пожилых лиц с АГ, было Medical Rese- arch Council, включившее 2584 пациента. Через 54 мес лечения существенной разницы в развитии КН у лиц, полу- чавших β-адреноблокатор (β-АБ), или диуретик (гидрохло- ротиазид + амилорид), или плацебо, не наблюдалось [14]. В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) диуретик хлорталидон также не смог продемон- стрировать существенной разницы по влиянию на разви- тие деменции между группой активного лечения и плаце- бо. В субисследование Syst-Eur (Systolic Hypertension In Europe) в 1998 г. были включены 418 больных с изолиро- ванной систолической гипертензией (систолическое ар- териальное давление - АД в положении сидя 160-219 мм рт. ст. и диастолическое АД менее 95 мм рт. ст.), 1/2 из них получали плацебо, 1/2 - базовую терапию антагонистом кальция (АК). Через 2 года терапии в группе плацебо де- «Повторите 3 слова: "лимон", "ключ", "шар"». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяем слова до 5 раз «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблатеи со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 10 ч 15 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 10 ч 15 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время Таблица 1. Методика «Мини-Ког» Инструкция «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру» Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН менция развилась в 1,8% случаев, а в группе АК - 0,9% (р=0,05). По данным 5-летнего наблюдения, антигипертен- зивная терапия АК предотвращала развитие деменции в 19 случаях на 1 тыс. леченых пациентов с АГ [15]. Первым многоцентровым исследованием, доказавшим преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина (АТ) II (БРА) для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с β-АБ, было исследование LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hyper- tension study - Исследование влияния лозартана на ко- Диагностика КН. Жалобы на нарушение КФ (снижение памяти, концентрации, умственной работоспособности, трудности в подборе слов и др.) Тест «Мини-Ког» Норма Ошибки Оценка нечные точки у больных АГ), в котором участвовали 9138 пациентов [16]. По данным этого исследования, при оди- наковом снижении АД лозартан уменьшает риск развития инсульта на 25%, а всех сердечно-сосудистых заболева- Нарушений нет или есть ЛКН Зависим повседневной активности Независим ний - на 13% эффективнее, чем атенолол. Дальнейшие исследования эффективности новой групот окружающих и самостоятелен пы антигипертензивных препаратов (АГП) - БРА - вы- явили положительное влияние на КФ и риск развития БА и тем самым предопределили выигрышную позицию всей группы в метаанализе O.Hanon (табл. 2) [17]. В последние годы множество данных указывает на то, что определенную защитную роль может играть стимуля- ция АТ-рецепторов 2-го типа при повышении уровня АТ II в крови. В 1986 г. на основе данных первых исследований по предотвращению инсультов M.Brown и J.Brown высказали предположение, что повышение уровня АТ II в крови при терапии диуретиками может способствовать церебро- протекции [18]. Связано это с тем, что АТ II, стимулируя АТ-рецепторы 1-го типа, вызывает вазоконстрикцию проксимальных, относительно крупных сосудов мозга, тем самым защищая дистальные сосуды от образования аневризм Шарко-Бушара и их разрыва. A.Fournier и соавт. предположили, что стимуляция АТ-рецепторов 2-го типа способствует образованию коллатералей и повышает устойчивость нейронов к аноксии при ишемии мозга [19]. Эта гипотеза была подтверждена в ряде экспериментов на животных. Авторы предположили, что препараты, повы- шающие уровень АТ II в крови, при снижении АД способ- ствуют более выраженной церебропротекции, чем ле- карственные средства, уменьшающие его содержание. К препаратам, повышающим концентрацию АТ II в крови, относятся БРА, диуретики, дигидропиридиновые АК и ко- роткодействующие недигидропиридиновые АК. В августе 2007 г. была опубликована работа, в которой данные разных исследований оценивались исходя из упомянутой гипотезы. В метаанализ были включены ре- зультаты 26 проспективных рандомизированных иссле- дований, охвативших данные более 206 тыс. пациентов; общее количество инсультов составило 7505. Получен- ные данные продемонстрировали, что не уровень АД, до- стигнутый в различных исследованиях, а получаемая те- рапия оказывала существенное влияние на риск инсульта. Так, в группе пациентов, принимавших препараты, сни- жающие уровень АТ II в крови, относительный риск ин- Деменция УКН сульта достоверно увеличивался на 17% (р=0,03) по сравнению с больными, получавшими лекарственные средства, повышающие уровень АТ II, хотя разница в си- столическом АД между группами составила лишь 1,3 мм рт. ст. Был сделан вывод, что АГП, увеличивающие образо- вание АТ II в крови (тиазидные диуретики, дигидропири- диновые АК длительного действия и БРА), независимо от степени снижения АД более существенно предотвращают риск инсульта, чем лекарственные средства, уменьшаю- щие содержание АТ II (β-АБ, ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента и недигидропиридиновые АК длительного действия) [20]. J.Braszko и соавт. предложили гипотезу, согласно кото- рой улучшение КФ на фоне терапии БРА также связывают со стимуляцией АТ-рецепторов 4-го типа в головном моз- ге АТ IV [21]. Блокада АТ-рецепторов 1-го типа БРА приво- дит к увеличению уровня эндогенного АТ II и его конвер- генции в АТ III, а затем в АТ IV. Данная гипотеза подтвер- ждается в экспериментальных работах, проводимых на животных с использованием стимуляторов АТ-рецепто- ров 4-го типа, АГП, в частности БРА, а также препаратов, используемых непосредственно для лечения деменции, типа средств на основе гинкго билоба [22]. В следующем анализе возможного влияния на регресс КН на фоне терапии АГ представителями разных классов O.Ha- non отметил выраженный эффект АК при добавлении их к другой терапии. В этом исследовании также было отмечено, что позитивное влияние на улучшение КФ у АК не связано с их антигипертензивной активностью, но АК обладают собственными церебропротективными свойствами [23]. Положительное влияние дигидропиридиновых АК на риск развития церебральных осложнений связывают не только с влиянием на уровень АТ II, но и с антиоксидант- ными способностями этих препаратов. В основном это касается высоколипофильных препаратов - амлодипина, лацидипина и нисолдипина. В эксперименте эти препара- Таблица 2. Сравнительное влияние разных факторов и препаратов на КФ у больных АГ (O.Hanon и соавт., 2003; 988 пожилых пациентов) Факторы, ассоциированные с мышлением и памятью Коэффициент регресса р Возраст -0,07 <0,001 Уровень образования +0,63 <0,001 САД -0,08 <0,01 Блокаторы кальциевых каналов +0,65 <0,01 Диуретики +0,12 н.д. ИАПФ -0,27 н.д. Сартаны +0,64 0,06 β-Адреноблокаторы +0,32 н.д. Примечание: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, н.д. - нет данных. ты снижают интенсивность перикисного окисления холе- стерина липопротеинов низкой плотности и его проник- новение в сосудистую стенку, тем самым замедляя атеро- склеротический процесс. Под действием амлодипина, ла- цидипина или нифедипина у лиц с АГ подавляется образо- вание малонового диальдегида в тромбоцитах, маркера образования свободных радикалов перикисного окисле- ния [24]. Доказано, что длительная терапия современными АК приводит к уменьшению толщины сосудистой стенки, предотвращая развитие каротидного атеросклероза. В проспективном рандомизированном исследовании PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascu- lar Effects of Norvasc Trial) были получены доказательства выраженного антисклеротического действия дигидропи- ридинового АК III поколения - амлодипина [25]. Опубликованный в 2013 г. А.Coca анализ практически всех проведенных клинических исследований, направленных на изучение влияния любых АГП на улучшение КФ, показал, что защитный эффект антигипертензивных агентов, по-види- мому, зависит от конкретного используемого препарата. По- ложительные эффекты наблюдались при терапии дигидро- пиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, комбина- ции периндоприл-индапамид и телмисартан [26]. Неслучайно среди многих представителей класса БРА был выделен телмисартан - мощный высокоселективный БРА, обеспечивающий устойчивый гипотензивный эф- фект на протяжении 24 ч при использовании 1 раз в сут- ки. В ряде крупных исследований было установлено, что телмисартан уменьшает поражение органов-мишеней и эндотелиальную дисфункцию, артериальную ригидность, прогрессирование нарушений почечных функций у па- циентов с сахарным диабетом типа 2, протеинурию и ги- пертрофию миокарда левого желудочка [27-32]. Именно за счет исследований, проведенных с телмисартаном, весь класс БРА поднялся в доказательной базе на уровень «золотого стандарта» в кардиологии. Однако у телмисар- тана есть и дополнительные преимущества перед всем классом БРА - это максимальная в классе активация ре- цепторов γ, активируемых пролифератором пероксисом (PPARγ). Данное дополнительное свойство не только дает значимое преимущество телмисартану во влиянии на улучшение метаболических процессов и состояния сосу- дистого воспаления, но и лежит в основе максимального защитного эффекта КФ [33, 34]. Действительно, работы последних лет показали, что применение именно телмисартана благоприятно влияет на уменьшение апоптоза нервных клеток гиппокампа, от- вечающих за состояние памяти человека и развитие де- менции. Причем этот эффект опосредуется через актива- цию выработки BDNF (brain-derived neurotrophic factor) - нейротрофического фактора мозга. Нужно отметить, что BDNF обладает широким рядом функциональных свойств: в период развития человека он вовлечен в диф- ференцировку нейронов, созревание, выживание и формирование синапсов. Во взрослом организме одна из наиболее значимых ролей BDNF - нейропротекция, т.е. защита нейронов головного мозга от ишемических атак. Нужно подчеркнуть, что данный эффект подтвержден в условиях метаболического синдрома и не зависит от вы- раженности гипотензивного действия [35-37]. Таким об- разом, можно сделать вывод, что телмисартан действует и как ноотропное средство с нейропротективным меха- низмом действия, влияя на активность и концентрацию нейротрофических факторов, что является, безусловно, ценным качеством у лиц с АГ. Современные исследования направлены на выявление связей между ренин-ангиотензиновой системой (РАС) и деменцией. Они представляют интерес для выяснения роли разных компонентов РАС в патогенезе БА и оценке терапевтического потенциала АГП, тормозящих РАС, для терапии или предупреждения БА; одним из таких пер- спективных препаратов также является телмисартан. В исследовании, проведенном у пациентов с БА, телми- сартан значимо замедлял прогрессию деменции и улуч- шал качество жизни лиц с БА [38, 39]. Интересные данные были получены в исследовании R.Fogari и соавт. (2006 г.), где сравнивали влияние телми- сартана в суточной дозе 80 мг в сочетании с гидрохлоро- тиазидом в дозе 12,5 мг и лизиноприла в суточной дозе 20 мг также в сочетании с гидрохлоротиазидом в дозе 12,5 мг на КФ у 160 пациентов с легкой и умеренной АГ в возрасте 61-75 лет. Через 6 мес терапии в группе телми- сартана было отмечено более выраженное снижение АД по данным проведенного в каждой группе суточного мо- ниторирования. Также были оценены КФ у всех включен- ных пациентов до и после 24-недельной терапии. Лизи- ноприл не оказал влияния ни на один из изученных ког- нитивных параметров, в то время как телмисартан суще- ственно улучшил показатели кратковременной памяти (дефект, который вызывает значимое нарушение повсе- дневной жизни) и функцию зрительно-пространствен- ной ориентации у пожилых пациентов [40]. Проведенные исследования продемонстрировали роль АГ как основного устраняемого фактора риска раз- вития КН и показали, что не контролируемое терапией повышение АД - значимый фактор риска формирова- ния деменции в дальнейшем. Исходя из данных доказа- тельной медицины, полученных в разных исследова- ниях, влияние АГП на развитие деменции и КН у пациен- тов с АГ разноречиво в отношении не только различных групп препаратов, но и отдельных представителей внут- ри одного класса. Связано это, возможно, и с трудностя- ми проведения подобных исследований: неоднород- ность групп сравнения (пациенты с АГ, как правило, имеют больше факторов риска сосудистых осложнений, чем группа плацебо), невозможность полностью исклю- чить влияния социальной среды, возраста, употребления алкоголя, курения, физической и социальной активно- сти и других факторов, которые могут способствовать развитию деменции. Вероятно, связано также с действи- тельно большей эффективностью лишь некоторых представителей из разных классов АГП. Таким образом, мощный антигипертензивный и орга- нопротективный эффекты телмисартана (Микардис®) в монотерапии или комбинации с низкой дозой гидро- хлоротиазида (МикардисПлюс®) или амлодипином (Твинста®) сегодня по праву могут быть дополнены и нейропротективным эффектом, что связано не только с его способностью блокировать РАС, но и оказывать до- полнительный нейропротективный эффект за счет уве- личения действия собственных нейротрофических факторов головного мозга. Следует подчеркнуть, что данный эффект не зависит от гипотензивного и был продемонстрирован как для монотерапии телмисарта- ном (Микардис®), так и для его комбинаций - с гидро- хлоротиазидом (МикардисПлюс®) или амлодипином (Твинста®).

About the authors

V N Shishkova

Center for Speech Pathology and Neurorehabilitation

Email: veronika-1306@mail.ru
109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloyamskaya, d. 20

References

Supplementary files