Treatment of hypertension in overweight patients

Full Text

В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) и избыточная масса тела являются общепризнан- ными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболевания (ССЗ). Недавно завершившееся ис- следование EVROASPIRE IV, проведенное в 24 странах Ев- ропы, включая Россию, показало, что среди пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), гос- питализированных с острыми симптомами ИБС или тре- бующих реваскуляризации, ожирение и АГ встречались в 32,6 и 77,8% случаев [1]. При этом подчеркнута необходи- мость программы вторичной профилактики ССЗ в связи с недостаточной эффективностью существующих. С другой стороны, большое когортное исследование, проведенное в Швеции, показало, что среди людей от 45 до 79 лет, соблюдающих здоровую диету, умеренно употреб- ляющих алкоголь (10-30 г в день), не курящих, не имею- щих избыточной массы тела и ведущих физически актив- ный образ жизни, риск инфаркта на 86% ниже по сравне- нию с теми, кто не ведет подобный образ жизни и не со- блюдает ни одного из указанных условий. Стоит отметить, что из популяции в 20 721 человек только у 1% отмечались все 5 условий для такого значимого снижения риска [2]. Недавно завершилось и отечественное эпидемиологи- ческое исследование «Эпидемиология сердечно-сосуди- стых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), распространенность АГ в России составила 43,2%: 45,4% - среди мужчин и 41,6% - среди женщин [3]. В то же время сочетание АГ с другими факторами риска (ожирение, нарушение липидного и углеводного обмена, курение и др.) ведет к значительному возрастанию риска развития ССЗ. Один из основных факторов развития АГ - прибавка массы тела. Еще во время проведения Фремингемского исследования около 70% случаев впервые обнаруженной АГ ассоциировалось с недавней прибавкой массы тела или ожирением. Таким образом, сочетание ожирения и АГ - грозный предиктор развития ССЗ. Важную роль в развитии АГ играют инсулинорези- стентность и гиперинсулинемия. Инсулинорезистент- ность вызывает развитие компенсаторной гиперинсули- немии, и вместе они увеличивают активность симпатоад- реналовой, нервной и ренин-ангиотензин-альдостеро- новой систем путем усиления передачи возбуждающих импульсов от паравентрикулярных ядер гипоталамуса к симпатическим ядрам спинного мозга. Все это ведет к по- вышению реабсорбции натрия в канальцах почек, уве- личению количества натрия в стенках артериол. Увеличе- ние вследствие этого их чувствительности к адреналину и другим прессорным медиаторам приводит к ремоделиро- ванию стенок артериол и стойкому повышению артери- ального давления (АД) [4]. Очевидно, что при длительном анамнезе метаболиче- ского синдрома развивается дисфункция эндотелия. Улуч- шение функции эндотелия становится одной из первосте- пенных задач. Так, в исследовании L.Bruyndonckx и соавт. было показано положительное влияние диеты и физиче- ских упражнений на функцию эндотелия у подростков, страдающих ожирением [5]. У взрослых пациентов с мета- болическим синдромом дисфункция эндотелия также иг- рает ключевую роль в развитии ССЗ [6, 7]. Все это говорит о необходимости улучшать функцию эндотелия у лиц с избыточной массой тела и АГ. Перспективными препара- тами в данном аспекте являются агонисты I1-имидазолиновых рецепторов. Их представитель - Физиотенз (моксонидин) - обладает весомой доказательной базой и заре- комендовал себя в качестве эффективного гипотензивно- го средства с широкими плейотропными эффектами. Эффект Физиотенза на функцию эндотелия у взрослых лиц с метаболическим синдромом был показан E.Topal и соавт. Оказалось, что применение Физиотенза по сравне- нию с диетой приводило к статистически значимому из- менению как антропометрических показателей (индекс массы тела - ИМТ, окружность бедер и талии и их соотно- шение), так и биохимических (глюкоза и инсулин натощак, аминотрансферазы, -глутаминтранспептидаза, триглицериды и уровень холестерина - ХС). Кроме того, отмечалось статистически значимое снижение систоли- ческого и диастолического АД. Все это свидетельствует о положительном влиянии Физиотенза на функцию эндо- телия у пациентов с метаболическим синдромом [8]. Проводя терапию АГ у больных с избыточной массой те- ла, всегда стоит помнить о необходимости коррекции ги- перинсулинемии. Например, можно привести исследова- ния по сравнению результативности Физиотенза и мето- пролола у пациентов с АГ и сахарным диабетом (СД) типа 2. Это двойное слепое рандомизированное исследование, в котором приняли участие 127 больных. После 12 нед лече- ния моксонидин в дозе 0,2-0,6 мг/сут не только показал равную эффективность с метопрололом в дозе 50-150 мг/сут в снижении АД, но и значительно улучшил показатели глюкозы натощак и липидного обмена. Кроме того, прием метопролола даже увеличивал показатель то- щаковой глюкозы (+16 мг/дл); p<0,05. Сходный эффект обо- их препаратов отмечался и на показатели инсулинорези- стентности - индекс HOMA-IR; в случае приема Физиотенза снижался на 0,27 балла, а в случае приема метопролола по- вышался на 0,56 балла. Уровень триглицеридов натощак также снижался при приеме Физиотенза на 27,5 мг/дл и возрастал при приеме метопролола на 29,5 мг/дл (p<0,05). Все это по заключению авторов свидетельствует о способ- ности Физиотенза снижать общий сосудистый риск [9]. Говоря о фармакокинетике Физиотенза, стоит отметить, что адсорбция при приеме внутрь составляет 90%. Макси- мальная концентрация в плазме крови после однократного приема 0,2 мг препарата достигается через 60 мин. Биодо- ступность высокая - около 88%. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетику Физиотенза. Период полувы- ведения Физиотенза и его метаболитов составляет 2,5 и 5 ч соответственно. В течение 24 ч более 90% препарата выво- дится почками, благодаря чему не происходит кумуляции Физиотенза при длительном применении [10, 11]. У пациентов с почечной недостаточностью средней сте- пени тяжести длительный прием Физиотенза также не приводит к кумуляции в организме больных [12]. Важно, что у лиц с терминальной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 10 мл/мин), находящихся на гемодиализе, концентрация в плазме крови и конечный период полувыведения в плазме крови в 6 и 4 раза выше со- ответственно, чем у пациентов с нормальной функцией почек. В настоящее время не рекомендуется использовать Физиотенз у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. В то же время у лиц с АГ и микроальбуминурией Физиотенз снижал экскрецию альбумина, тромбомодули- на и ингибитора активатора плазминогена [13]. Физиотенз селективен в отношении I1-имидазолиновых рецепторов почти в 70 раз больше, чем к 2-адренорецеп- торам [14]. Низкая активность в отношении 2-адреноре- цепторов в зонах мозга позволяет минимизировать развитие таких нежелательных лекарственных реакций, как сонливость, депрессия, сухость во рту и др. [15]. При при- менении в терапевтических дозах Физиотенз практиче- ски не вызывает побочных эффектов, дозозависимо сни- жает АД без развития синдрома отмены и с незначитель- ным изменением частоты сердечных сокращений (ЧСС) [16]. Прием Физиотенза благодаря стимуляции имидазо- линовых рецепторов в почках снижает активность и уро- вень ренина в плазме крови, усиливает натрийурез [17]. В международном многоцентровом полугодовом ис- следовании MERSY (Moxonidine Efficacy on blood pressure Reduction revealed in a metabolic SYndrome population) оценивались долгосрочная безопасность и эффектив- ность Физиотенза у лиц с АГ и метаболическим синдро- мом. В исследование были включены 5603 больных, муж- чины и женщины (50,2 и 49,8% соответственно) с призна- ками абдоминального ожирения и АГ 1-3-й степени. СД типа 2 был у 47,1% (n=2623) из числа включенных в ис- следование, данные о них были доступны для анализа (n=5567). СД типа 2, диагностированный в 47,1% случаев, регистрировался чаще у пациентов старше 65 лет по сравнению с лицами моложе 65 лет (54,2% vs 44,8%), а так- же среди больных, получающих комбинированную тера- пию, по сравнению с теми, кто находился на монотера- пии (51,5% vs 28,7%), и у женщин в постменопаузе по сравнению с пациентками с сохранной менструальной функцией (50,5% vs 35,2%). Физиотенз впервые назначали: больным с впервые обнаруженной АГ (n=886) в случаях недостаточной эффективности проводимой гипотензив- ной терапии (n=3885), плохой ее переносимости (n=286) и по «другим» причинам (n=138). Важно, что Физиотенз назначался чаще в случае неэффективности проводимой терапии пациентам старше 65 лет, женщинам в период постменопаузы, а также лицам, получающим комбиниро- ванную гипотензивную терапию. Действенность проводимой терапии оценивали по до- стижении уровня АД<140/90 мм рт. ст. и АД<130/80 мм рт. ст. для пациентов с СД типа 2. «Вторичными» крите- риями результативности были: статистически значимое изменение уровня глюкозы натощак, триглицеридов, об- щего ХС, ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), креатинина и альбумина мочи. Из других параметров оценивали статистически значимое изменение ИМТ, окружность талии и бедер, их отношение. Через 6 мес, по завершению исследования, число пациен- тов, достигших целевых значений АД, составило 41,3% (n=2314). Число лиц, достигших целевых значений АД, было выше среди более молодых (старше 65 лет; 44,3% vs 33,4%; р<0,001) женщин в фертильном периоде по сравнению с па- циентками в постменопаузе (52,8% vs 38,5%; р=0,001) и паци- ентов, получающих монотерапию, по сравнению с больны- ми, находящимися на комбинированном лечении (55,7% vs 37,8%); р=0,002. В среднем систолическое АД снизилось на 24 мм рт. ст., диастолическое АД - на 12,6 мм рт. ст., а ЧСС - на 5,7 уд/мин. Назначение Физиотенза привело к статисти- чески значимым изменениям всех показателей клинико-ла- бораторных параметров, указанных нами [18]. В другом проспективном двойном слепом кроссовер- ном исследовании изучалась результативность Физиотен- за в профилактике приступов мерцательной аритмии у пациентов, страдающих АГ и пароксизмальной мерца- тельной аритмией. Всего были включены 56 больных, чей средний возраст составил 63,5 года (от 61 до 68 лет), сред- ний ИМТ - 26,0 (от 24,3 до 30). Все пациенты получали гипотензивную и антиаритмическую терапию (соталол, амиодарон, пропафенон). По итогам исследования от- мечалось снижение как длительности (с 28 до 16,5 мин в день; р<0,01), так и тяжести пароксизмов мерцательной аритмии (с 2 до 1 балла по оценке Европейской ассоциа- ции сердечного ритма; р=0,01). Серьезных нежелатель- ных лекарственных реакций при этом не отмечалось [19]. Эффективен Физиотенз в комбинированной терапии АГ. В чешском исследовании с участием 748 пациентов, как с впервые диагностированной АГ, так и плохо контролируе- мой АГ, большинство больных страдали метаболическим синдромом. Физиотенз назначался в качестве стартовой те- рапии АГ или в дополнение проводимому лечению. Пациен- тов наблюдали в течение 6 мес. В ходе исследования самая частая назначаемая дозировка Физиотенза была 0,4 мг/сут: в случае стартовой терапии - 44,9%, в дополнение к проводи- мой - 59,8%. По окончании исследования отмечалось стати- стически значимое улучшение всех исследуемых показате- лей (АД, ЧСС, ИМТ, окружности талии, общего ХС, ХС ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов, гликемии; p<0,001) [20]. Таким образом, Физиотенз в настоящее время представ- ляет собой эффективный препарат для лечения АГ в соче- тании с метаболическим синдромом. Его положительное влияние на функцию эндотелия, углеводный и липидный обмен позволяет применять Физиотенз как в монотера- пии, так и в комбинации с другими гипотензивными пре- паратами.

About the authors

V G Kukes

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

G S Anikin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Out-Patient Clinic №3 of Administration of the President of Russian Federation

Email: medi321@mail.ru
129090, Russian Federation, Moscow, Grokhol'skii per., d. 31

E M Andreevskaya

Out-Patient Clinic №3 of Administration of the President of Russian Federation

129090, Russian Federation, Moscow, Grokhol'skii per., d. 31

E A Ashurkova

Out-Patient Clinic №3 of Administration of the President of Russian Federation

129090, Russian Federation, Moscow, Grokhol'skii per., d. 31

References

Supplementary files