The first Russian experience of sildenafil application in patients with idiopathic pulmonary hypertension

Full Text

З а последнее десятилетие значительно возрос инте- рес к лечению идиопатической легочной гипер- тензии (ИЛГ) в связи с разработкой и внедрением принципиально новых лечебных подходов. Целью тера- пии являются улучшение переносимости физических на- грузок и прогноза, замедление темпа прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни пациентов [1]. В настоящее время отсутствуют прямые сравнительные исследования эффективности разных видов специфиче- ской терапии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Выбор препарата зависит от формы ЛАГ, функционально- го класса (ФК), наличия противопоказаний, доступности препарата, путей введения, профиля побочных эффектов, опыта врача и предпочтений больного [1, 2]. Одной из групп современных препаратов для лечения ЛАГ являются ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5). Силденафил - это единственный ИФДЭ-5, одобренный для лечения ЛАГ в нашей стране. ИФДЭ-5 воздействуют на NO-зависимый путь вазодилатации легочных сосудов. Оксид азота - NO (эндотелиальный фактор релаксации) является мощным эндогенным вазодилататором, кото- рый синтезируется эндотелиальными клетками и оказы- вает эффект за счет повышения внутриклеточного содер- жания циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) [3]. Последний вызывает релаксацию гладкомышечных кле- ток (ГМК) вследствие открытия кальциевых каналов (рис. 1). Деградация (гидролиз) цГМФ осуществляется цГМФ-специфичными фосфодиэстеразами (ФДЭ). Это семейство ферментов включает ФДЭ типа 5, которые ло- кализуются в легочных сосудистых клетках, висцераль- ных ГМК и тромбоцитах. У больных ЛАГ отмечается по- вышенная экспрессия этого фермента в легочной ткани. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности силденафила в результа- те 16-недельной терапии у больных ИЛГ, его влияния на клинико-гемодинамический и функциональный статус. Материал и методы В исследование были включены 20 пациентов (2 муж- чин и 18 женщин) в возрасте 40,9±11,5 года (19-47 лет), госпитализированные в отдел гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России. Больные ИЛГ включались в исследование на основании следующих критериев: возраст старше 18 лет; верифици- рованный диагноз ИЛГ; оценка гемодинамических пара- метров по данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС) в течение последних 3 мес; отрицательная острая фармакологическая проба (ОФП); ФК (в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохране- ния - ВОЗ) II-IV; стандартная лекарственная терапия ле- гочной гипертензии (ЛГ) в течение последних 3 мес; ста- бильное течение заболевания на фоне проводимой тера- пии; дистанция в тесте шестиминутной ходьбы (6-МХ)>50 и <45 м; информированное согласие пациента на участие в исследовании. У всех больных в ходе диагностического поиска был подтвержден диагноз ИЛГ. На основании комплексного клинико-инструментального обследования, направлен- ного на уточнение генеза ЛГ в соответствии с рекоменда- циями, были исключены симптоматические формы ЛАГ, ЛГ другой этиологии. В соответствии с Российскими рекомендациями по ди- агностике и лечению ЛГ от 2007 г., в диагностическом ал- горитме заболевания выделены 4 этапа [1]. На I этапе ди- агностики во время опроса при поступлении у всех паци- ентов оценивались анамнестические данные, клиниче- ские признаки и симптомы ЛГ и прогрессирования ЛГ, данные осмотра. На II этапе диагностики для верифика- ции диагноза проводилось комплексное обследование, которое включало электрокардиографию (ЭКГ), эхокар- диографию (ЭхоКГ), рентгенографию органов грудной Рис. 1. Механизм действия ИФДЭ-5 при легочной гипертензии. клетки, КПОС с проведением ОФП. На III этапе диагно- стики для установления клинического класса ЛГ пациент- кам было проведено исследование функции внешнего дыхания, при необходимости мультиспиральная компью- терная томография легких, магнитно-резонансная томо- графия сердца. На IV этапе в рамках комплексного обсле- дования для оценки ЛГ (типа и толерантности к физиче- ским нагрузкам) были проведены ультразвуковые иссле- дования печени и желчного пузыря, тест 6-МХ, проанали- зированы лабораторные тесты. Для оценки функционального состояния больных оце- нивался ФК (ВОЗ), проводился тест 6-МХ с оценкой ин- декса одышки по Боргу. Тест 6-МХ проводился пациентам преимущественно в утренние часы, через 3-4 ч после завтрака и последнего приема любых препаратов. За 10 мин до теста пациент должен был спокойно посидеть, в это время он получал инструкцию о том, как следует вести себя в течение сле- дующих 6 мин. Тест выполнялся в коридоре длиной 50 м, где были метки каждый 1 м. Пациент должен был пройти максимальное расстояние за 6 мин, однако при появле- нии одышки или слабости больной мог снизить темп ходьбы или остановиться для отдыха. По истечении 6 мин подсчитывалась пройденная дистанция, далее пациентом самостоятельно заполнялся опросник для оценки выра- женности одышки (шкала оценки одышки по Боргу). Определение ФК пациента зависело от дистанции, прой- денной в тесте 6-МХ. Дистанция 426-550 м соответствует I ФК, 301-425 м - II, 151-300 м - III, ≤150 м - IV. Для оценки гемодинамических параметров, верифика- ции диагноза ЛАГ всем больным проводилась КПОС. Ве- личина сердечного выброса (СВ) определялась по методу Фика. В обязательном порядке больным проводилась ОФП с вазодилататором - ингаляционным NO. Критерии исключения: возраст 18 лет и моложе; ЛГ вследствие поражения сердца, легких, смешанная форма; несоблюдение методов контрацепции женщинами дето- родного возраста; беременность, лактация; хроническая обструктивная болезнь легких (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 70% от должного), рестрик- тивные заболевания легких (общая емкость легких менее 70% от должного); артериальная гипертония или систо- лическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.; забо- левания опорно-двигательного аппарата, препятствую- щие проведению теста 6-МХ; изменения лекарственной терапии в течение последних 3 мес; прием в течение по- следних 3 мес антагонистов рецепторов эндотелина, простаноидов, ингаляционного NO, ИФДЭ-5; повышен- ная чувствительность к любому компоненту препарата; потеря зрения в одном глазу вследствие передней неарте- риитной ишемической невропатии зрительного нерва; наследственные дегенеративные заболевания сетчатой оболочки глаза (пигментный ретинит); тяжелое нарушение функции печени (класс С по классификации Чайлд- Пью); инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе. Комплексное ЭхоКГ-исследование проводилось на ульт- развуковом аппарате системы Vivid 9 (GE). Обследование проводилось по расширенному протоколу ЭхоКГ с ис- пользованием следующих режимов: одномерной ЭхоКГ, двухмерной ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ (режим импульсно- и постоянно-волнового допплера), режима цветного доп- плеровского картирования, тканевой миокардиальной допплер-ЭхоКГ. С целью определения фаз сердечного цик- ла использовалась синхронная запись с ЭКГ. При обследо- вании пациентов производилась запись на жесткий диск ультразвукового аппарата для последующего просмотра и покадрового анализа разных параметров работающего сердца больного в реальном масштабе и времени. В про- цессе ЭхоКГ проводились измерения форм и размер ка- мер сердца, внутрисердечных структур, аорты и легочной артерии (ЛА), исключалось наличие врожденных и при- обретенных аномалий развития структур сердца. До включения в исследование больные получали стан- дартную терапию ЛАГ: антикоагулянты (83%), дилтиазем (56%), диуретики (45%), гликозиды (6%). Пациенты, соот- ветствовавшие критериям включения и не имевшие крите- риев исключения, во время госпитализации начинали по- лучать терапию силденафилом (Ревацио, «Пфайзер») в до- зе 20 мг 3 раза в сутки. Спустя 4 нед (на 2-м визите) всем па- циентам проводились тест 6-МХ и ЭхоКГ. После 4-недель- ного курса проводимой терапии, оценки ее безопасности на основании клинических проявлений (нежелательные явления, стойкая системная гипотония) и лабораторных тестов (общий и биохимический анализы крови) больные продолжали прием препарата в стандартной дозе. Общая продолжительность участия каждого пациента в исследовании составляла 16 нед. Через 4 нед терапии оценивались дистанция в тесте 6-МХ, ЭхоКГ. На 16-й не- деле лечения (±3-5 дней) проводились тест 6-МХ, ЭхоКГ и КПОС для оценки динамики состояния больных в ре- зультате проведенного курса лечения. Статистическая обработка. При статистическом анализе использовали стандартный пакет программ «Statistica 10.0» for Windows (StatSoftInc., USA), предусмат- ривающий возможность параметрического и непарамет- рического анализа. Оценка динамики показателей на фо- не лечения проводилась с применением парного непара- метрического метода анализа по Вилкоксону. Данные представлены в виде М±std. Сравнительный анализ прово- дили с помощью парного и непарного критерия АNОVА. Результаты В исследование были включены 20 пациентов с ИЛГ в воз- расте 40,9±11,5 года, из них большинство (91%) составили женщины. Длительность периода с момента появления пер- Таблица 1. Исходная характеристика пациентов с ИЛГ Возраст, лет 40,9±11,5 Пол, м/ж 2 (20%)/18 (80%) Длительность периода с момента появления жалоб до установления диагноза, годы 1,7±1,2 Длительность заболевания с момента установления диагноза, годы 5,2±2,9 ФК II/III/IV (ВОЗ) 4 (20%)/13 (65%)/3 (15%) Рис. 2. Динамика клинических симптомов на терапии силденафилом. Таблица 2. Функциональный статус больных ИЛГ Показатель Исходно ФК (ВОЗ) 3,4±0,65 Индекс по Боргу, баллы 3,1±1,3 Дистанция в тесте 6-МХ, м 344 ±116 Таблица 3. Параметры ЭхоКГ-исследования больных ИЛГ. Показатель Исходно Норма СДЛА, мм рт. ст 89,6±22,9 <30 Ствол ЛА, см 3,3±0,62 <2,7 ПЗР ПЖ, см 3,7±0,7 ≤2,9 ТПСПЖ, мм 0,7±0,1 <0,5 КДР ЛЖ, см 3,9±0,6 4,0-5,5 TAPSE (ПЖ), см 1,4±0,3 >1,7 FAC (ПЖ), % 26,4±7,7 >35 4АС (ПЖ), см 4,84±0,6 <4,2 Примечание. ПЗР ПЖ - переднезадний размер ПЖ, TAPSE - систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана, 4АС - апикальный размер ПЖ. вых симптомов до установления диагноза варьировала от 3 мес до 3 лет. Длительность заболевания с момента установления диагноза составила в среднем 5,2 года (табл. 1). Из включенных в исследование больных ИЛГ только 20% имели ФК II (ВОЗ), т.е. одышка, слабость, боль в груди, головокружение у них возникали при выполнении обыч- ных физических нагрузок. Подавляющее большинство (65%) составили пациенты, испытывающие симптомы при незначительной нагрузке, - ФК III (ВОЗ), 15% боль- ных отмечали клинические симптомы в покое (ФК IV). Исходно 90% больных предъявляли жалобы на голово- кружение, 75% - на боли в сердце, у 65% больных отмеча- лись отеки и у 35% - гепатомегалия (рис. 2). Дистанция в тесте 6-МХ составила 344,9±116,1 м. Ин- декс одышки по Боргу варьировался от 1 до 5 (табл. 2). По данным трансторакальной ЭхоКГ отмечались выра- женная дилатация и гипертрофия правого желудочка (ПЖ), уменьшение конечно-диастолического размера (КДР) левого желудочка (ЛЖ) вследствие его компрессии ПЖ. Расчетная величина систолического давления в ЛА Таблица 4. Гемодинамические параметры больных ИЛГ по данным КПОС Показатель Исходно (n=20) Норма СДЛА, мм рт. ст. 86,2±24,7 15-30 ДДЛА, мм рт. ст. 38,9±16,1 3-12 ДЛАср., мм рт. ст. 56,3±19,2 10-25 ДЗЛАср., мм рт. ст. 6,5±3,7 5-12 ДППср., мм рт. ст. 9,11± 5,7 До 5 СВ, л/мин/м2 3,4±0,8 4-8 ЛСС, дин  сек  см-5 1218±709 80-240 SvO2, % 56,9±10,3 68-77 Примечание. ДДЛА - диастолическое давление в ЛА, ДПП - давление в правом предсердии, SvO2 - сатурация венозной крови кислородом. (СДЛА) составила 89,6±22,9 мм рт. ст. (табл. 3). Таблица 5. Динамика толерантности к нагрузкам на терапии силденафилом Показатель Исходно 4 нед 16 нед ФК (ВОЗ) 3,6±0,5 3±0,4 2,4±0,3* Индекс по Боргу, баллы 3,1 ±2,2 2,7±1,1 2,3±0,7 Дистанция в тесте 6-МХ, м 344 ±116 406±85 459±78* *p<0,05. Группа пациентов с ИЛГ характеризовалась выражен- ными изменениями гемодинамических параметров. Дан- ные КПОС и ЛА представлены в табл. 4. В среднем в группе по данным КПОС отмечалось значительное повышение среднего давления в ЛА (ДЛАср) до 56,3±19,2 мм рт. ст., также повышение СДЛА до 86,2±24,7 мм рт. ст. и ДЛА - до 38,9±16,1, отмечались по- вышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) до 1218 дин  сек  см-5, снижение сердечного выброса (СВ) до 3,4 л/мин/м2. Давление заклинивания в ЛА (ДЗЛА) было в норме у всех больных ИЛГ и составило в среднем 6,5 мм Рис. 3. Динамика ФК в результате 16 нед лечения силденафилом. рт. ст. При проведении ОФП с ингаляционным NO суще- ственной динамики ДЛАср и СВ не отмечалось. Проба у всех больных была расценена как отрицательная. Все включенные в исследование больные ИЛГ заверши- ли 16-недельный период наблюдения без клинического ухудшения. Ни у одного пациента к концу лечения не бы- ло ухудшения показателей гемодинамического статуса по данным ЭхоКГ и КПОС. Через 4 нед терапии отмечалась тенденция к увеличению дистанции в тесте 6-МХ (+23 м); табл. 5. Через 16 нед терапии улучшился ФК (-1,2), дистан- ция в тесте 6-МХ достоверно увеличилась в среднем на 115 м (p<0,05); рис. 3, 4. При этом индекс по Боргу умень- шился с 3,4 до 2,3. Рис. 4. Динамика дистанции в тесте 6-МХ на терапии силденафилом. Терапия силденафилом привела к улучшению клиниче- ского состояния пациентов уже к 4-й неделе лечения: на головокружение жаловались 71% больных, на боли в сердце - 38%, отеки и гепатомегалия отмечались у 15 и 14% соответственно. К 16-й неделе терапии силденафи- лом у всех пациентов отсутствовали отеки и гепатомега- лия, головокружение отмечалось лишь у 26%, боли в серд- це - у 10% (см. рис. 2). Через 4 нед терапии отмечалось достоверное сниже- ние СДЛА по данным ЭхоКГ на 6,4 мм рт. ст. (р<0,05). К 16-й неделе терапии СДЛА по данным ЭхоКГ снизилось на 14 мм рт. ст. (р<0,05), также отмечалось достоверное увеличение показателя фракционного изменения пло- щади - FAC (р<0,05). Размеры правых и левых отделов сердца, ЛА, толщины передней стенки ПЖ (ТПСПЖ) су- щественно не изменились (табл. 6). Показатель Исходно 4 нед 16 нед СДЛА, мм рт. ст 89,6±22 83,2±14* 75,6±14,3* Ствол ЛА, см 3,3±0,62 3,3±0,60 3, 2±0,6 ПЗР ПЖ, см 3,7±0,7 3,7±0,7 3,6±0,4 ТПСПЖ, мм 0,7±0,1 0,69±0,14 0,67±0,12 КДР ЛЖ, см 3,9±0,6 4,1±0,64 4,2±0,55 TAPSE, см 1,4±0,3 1,5±0,30 1,6±0,34 FAC, % 26,4±7,7 29,9±7,1 34,4±7,55* 4АС, см 4,84±0,6 4,6±0,6 4,7±0,66 Таблица 6. Динамика ЭхоКГ-параметров на фоне терапии силденафилом Примечание. ЛП - левое предсердие, *p<0,05. К 16-й неделе терапии силденафилом у 25% больных ФК улучшился до I (см. рис. 3), число больных с ФК III уменьшилось с 65 до 15%. Ни один больной к 16-й неделе наблюдения не испытывал одышку, головокружение, сла- бость в покое (ФК IV). В результате больше 1/2 больных относилась к ФК II. Лечение силденафилом на протяжении 16 нед вызвало существенную динамику всех ключевых гемодинамиче- ских параметров - ДЛА и ЛСС, СВ (табл. 7). В течение периода наблюдения отмечались побочные эффекты в виде сердцебиения у 3 (15%) пациентов, при- ливов - у 2 (10%), головной боли - у 1 (5%). Системная ги- потония возникала у 3 (15%) пациентов. Перечисленные побочные эффекты возникали в течение первых 2-3 дней терапии, были маловыраженными и не требова- ли коррекции дозы. При контроле общего анализа крови на фоне проводимой терапии силденафилом отрицательной динамики не было отмечено ни у одного больного. Все пациен- Таблица 7. Динамика гемодинамических показателей по данным КПОС Показатель Исходно 16 нед СДЛА, мм рт. ст. 86,2±24,7 75±17,5* ДЛАср., мм рт. ст. 56,3±19,2 46,8±16* ДППср., мм рт. ст. 9,11±5,7 6,2±3,1* СВ, л/мин/м2 3,4±0,8 3,8±1,4* ЛСС, дин  сек  см-5 1218±709 884,6±473* *p<0,05 ты, завершившие 16-недельный период наблюдения, получили рекомендацию продолжить проводимую те- рапию силденафилом на постоянной основе под конт- ролем переносимости с рекомендациями оценивать стабильность достигнутого клинического эффекта че- рез 3-6 мес. Таким образом, применение ИФДЭ-5 силденафила в до- зе 60 мг/сут в течение 16 нед приводило не только к субъ- ективному улучшению, о чем можно судить по уменьше- нию частоты жалоб, но и увеличению дистанции в тесте 6-МХ, улучшению ФК и ключевых гемодинамических па- раметров, а также характеризовалось хорошей переноси- мостью и не сопровождалось клинически значимыми побочными эффектами. Обсуждение В настоящей работе изучались эффективность и без- опасность терапии силденафилом у пациентов с ИЛГ - редкой тяжелой патологии сердечно-сосудистой систе- мы, которая часто имеет быстропрогрессирующий ха- рактер и приводит к преждевременной гибели больных вследствие декомпенсации кровообращения по большо- му кругу [1, 4]. На основании результатов экспериментальных и кли- нических исследований, проведенных в области ЛАГ за последние годы, ИФДЭ-5 рассматриваются в качестве важ- нейшего подхода к патогенетической терапии. Они улуч- шают показатели легочной гемодинамики, уменьшают выраженность ремоделирования легочных сосудов, улуч- шают функциональные возможности больных [1, 5, 6]. На фоне 16-недельной терапии силденафилом все па- циенты, включенные в наше исследование, продемон- стрировали улучшение как клинического, так и гемодина- мического статуса. Причем исходно большинство (80%) больных имели ФК III-IV, что указывает на выраженные нарушения функционального статуса. В спектре жалоб больных описывались типичные для больных ИЛГ симп- томы, такие как одышка (90%), головокружение (75%), бо- ли в сердце (65%), отеки (35%) [7]. Интересно, что в крупном двойном слепом плацебо- контролируемом рандомизированном многоцентровом исследовании по изучению эффективности и безопасно- сти силденафила у больных ЛАГ SUPER-1 (Sildenafilusein Pulmonary Arterial Hypertension) наибольшую долю соста- вили больные ИЛГ (60%). Однако в отличие от нашей группы больных большинство больных имели ФК II - 46% и III - 49% (ВОЗ). В результате 16-недельной терапии силденафилом у на- ших больных отмечалось значительное улучшение функ- ционального статуса. Прирост дистанции в тесте 6-МХ был существенным и составил +115 м (p<0,01), что сопо- ставимо с результатами исследования SUPER-1, в котором терапия силденафилом в течение 12 нед наблюдения при- водила к увеличению дистанции (в среднем на 45 м). По нашим данным, как и в исследовании SUPER-1, силдена- фил во всех дозовых режимах не оказывал существенного влияния на индекс одышки по Боргу. Следует отметить бы- строе наступление эффекта: повышение толерантности к физическим нагрузкам в нашем исследовании, так же как и в SUPER-1, отмечалось уже к 4-й неделе лечения. Больший прирост дистанции к 16-й неделе в нашем исследовании можно объяснить более длительным курсом лечения и большей долей тяжелых больных, способных достичь улучшения функционального статуса. Так, в исследовании EARLY (Endothelin antagonist trial in mildly symptomatic pul- monary arterial hypertension) отсутствие достоверного при- роста дистанции теста 6-МХ связали с исходно сохранной ее величиной и неспособностью больных с ФК II проде- монстрировать значимый прирост [8]. Терапия силденафилом у наших больных в течение 16 нед привела к существенному достоверному улучшение показателей центральной гемодинамики, СДЛА в среднем снизилось на 11 мм рт. ст., ДПП - на 2,8 мм рт. ст., ЛСС - на 234 дин  сек  см-5. Это согласуется с результатами иссле- дования SUPER-1, в котором лечение силденафилом (20, 40, 80 мг 3 раза в сутки) по сравнению с плацебо приводи- ло к улучшению ключевых показателей гемодинамики уже к 12-й неделе наблюдения [5, 6, 9-11]. Снижение ДЛАср в среднем составило: в группе 60 мг -2,1 мм рт. ст., в группе 120 мг -2,6 мм рт. ст, в группе 240 мг -4,7 мм рт. ст. В пилотном плацебо-контролируемом исследовании W.Zeng и соавт. с применением силденафила 60 мг/сут у 74 больных ИЛГ в течение 12 нед, также как и в нашем ис- следовании, отмечалось достоверное улучшение клини- ческих (тест 6-МХ) и гемодинамических параметров (ЛСС) [12]. В нашей работе положительная динамика ДЛА была по- лучена и при оценке ЭхоКГ-параметров. Существенной динамики размеров правых и левых отделов сердца обна- ружено не было, что возможно связано с непродолжи- тельной длительностью курса лечения. Вместе с тем, мы отмечали достоверное увеличение FAC-показателя, ха- рактеризующего глобальную систолическую функцию ПЖ, что не было показано в работах других авторов. За 16-недельный период клиническое ухудшение не от- мечалось ни у одного из наблюдаемых больных, что пол- ностью соответствует результатам исследования. Анализ соотношения пациентов, не имевших клинического ухуд- шения (кривые Каплана-Майера), в SUPER-1 показал, что период до клинического ухудшения значительно уве- личивался у пациентов из группы силденафила. Терапия силденафилом в нашем исследовании привела к улучшению клинического состояния пациентов уже на 4-й неделе лечения: на головокружение жаловались 71%, боли в сердце - 38%, отеки и гепатомегалия отмечались у 15 и 14% соответственно. В исследовании SUPER-1 анализ клинического состояния больных оценивался только к 12-й неделе терапии. При назначении силденафила в дозе 60 мг/сут в течение 16 нед мы наблюдали хорошую переносимость терапии. Незначительные побочные эффекты, отмечающиеся у на- ших пациентов: сердцебиение - у 3 (15 %), приливы - у 2 (10%), головная боль - у 1 (5 %), системная гипотония - у 3 (15%). Перечисленные побочные эффекты не требова- ли коррекции дозы. В отличие от SUPER-1у наших больных жалоб на кровохарканье, боли в спине, диспепсию, миал- гию, грипп, нарушение зрения не отмечалось. Частота го- ловной боли была реже (5%), чем у больных SUPER-1 (27%). В рандомизированных клинических исследованиях силденафил применялся при ИЛГ, ЛАГ, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани, врож- денными пороками сердца, при хронической тромбоэм- болии легочной артерии и вызывал улучшение гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам [13-16]. Интересно сравнить данные нашей работы с пилотным российским исследованием А.В.Волкова и соавт. по изуче- нию эффективности силденафила у больных ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) [17]. Данная форма ЛГ, как и ИЛГ, отличается про- грессирующим течением и неблагоприятным исходом. В исследование с 16-недельной терапией силденафилом были включены 14 пациентов с ЛАГ на фоне системной склеродермии (12 человек) и системной красной волчан- ки (2 человека). Исходно и через 16 нед оценивались кли- нико-лабораторные показатели и показатели централь- ной гемодинамики. Больше 1/2 пациентов в нашем и пи- лотном исследовании были с ФК III. Наши больные продемонстрировали значительный прирост дистанции уже к 4-й неделе лечения. Спустя 16 нед она увеличилась достоверно в среднем на 115 м. В пилотном исследовании у больных ЛАГ на фоне СЗСТ прирост спустя 16 нед терапии составил лишь 31 м, что можно объяснить особенностями патологии с частым мышечным и суставным компонентом. При анализе гемо- динамических параметров среднее снижение среднего давления в ЛА составило -10 мм и оказалось сопостави- мым с нашими данными. В пилотном исследовании О.С.Янулевич и соавт. силде- нафил применялся для лечения резидуальной ЛГ у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца [18]. Лечение проводилось у 45 пациентов. Возраст пациентов с резидуальной ЛГ был 0,08-15 лет, масса тела 2,76-41,0 кг. У 33 (52,4%) пациентов диагностирована ЛГ 3-й степени, у 12 (44,4 %) - 2-й. Всем пациентам был на- значен силденафил в разовой дозе 0,25-0,5 мг/кг 3 раза в сутки. Через 12 нед лечения, так же как и в нашем исследо- вании, отмечено улучшение клинического состояния де- тей и показателей гемодинамики по данным ЭхоКГ. Таким образом, мы убедились, что силденафил яв- ляется одним из эффективных и безопасных препара- тов для лечения ЛАГ. В данном исследовании лечение пациентов с ИЛГ силденафилом на протяжении 16 нед привело к достоверному улучшению ФК, приросту дис- танции в тесте 6-МХ на 115 м, а также снижению ключе- вых гемодинамических параметров по данным ЭхоКГ и КПОС. Особенностью нашей работы явилось не только снижение СДЛА по данным ЭхоКГ, но и достоверный прирост FAC. В литературе не удалось обнаружить данных о россий- ском опыте лечения больных ИЛГ с применением силде- нафила. Результаты зарубежных исследований свидетельствуют о сохранении положительных результатов тера- пии на долгосрочной основе [11]. Повышение толерант- ности к нагрузкам сохранялось у больных ЛАГ при лече- нии на протяжении более 1 года и ассоциировалось с улучшением гемодинамических параметров, ФК и замед- лением темпов прогрессирования заболевания. Поэтому целесообразно продолжить наблюдение за больными ИЛГ, получающими силденафил на долгосрочной основе, для оценки результата эффективности и переносимости длительной терапии.

About the authors

Z Kh Dadacheva

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A A Belevskaya

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

M A Saidova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

N M Danilov

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

T V Martyniuk

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: trukhiniv@mail.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I E Chazova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files