Effectiveness of combined antihypertensive treatment depending on the phenomenon of salt sensitivity in patients with refractory arterial hypertension


Cite item

Full Text

Abstract

Purpose of study - evaluate the effectiveness of combined antihypertensive treatmentthat includes direct renin inhibitor in salt-sensitive and salt-resistant patients with refractory hypertension (RHT).Methods and materials. The study included 192 patients with RHT. Based on the results of the V.I.Kharchenko test and a variation of combined antihypertensive therapy, all patients were randomized into groups: group 1 - salt-sensitive patients treated with an ACE inhibitor (ACEI), dihydropyridine calcium antagonist (CA), thiazide diuretic (TD) and direct renin inhibitor aliskiren (subgroup 1A) or b-blocker - BB (subgroup 1B); group 2 - salt-resistant patients treated with ACE inhibitors, dihydropyridine CA, TD and aliskiren (subgroup 2A) or BB (subgroup 2B). In the absence of achieving target BP after 6 weeks from the start of observation, patients started receiving five-component treatment: ACE inhibitor, CA, TD, BB and aliskiren. Initially and after 48 weeks of observation, all patients underwent ambulatory blood pressure monitoring (ABPM).Results. In the group of salt-sensitive patients treatment including aliskiren contributed to achievement of target values of BP in 43.3%, and with pre- scription of BB - in 54.3% of patients. In both groups there was a significant improvement in most of the parameters of ABPM, more pronounced when using BB. Normalization of circadian BP profile was registered significantly more often ( p <0.05) when using the BB than aliskiren treatment. In patients with salt resistance target BP level when using treatment that included aliskiren was recorded in 70.4% of cases, with prescription of BB - in 50% of patients. The use of aliskiren in these patients provided significantly greater improvement in the main indicators of ABPM and more frequent normalization of circadian BP profile than the therapy that included BB. Five-component treatment including aliskiren proved to be more effective in salt-resistant patients in both, frequency of reaching target BP and the dynamics of the main indicators of ABPM.Conclusion. In salt-sensitive patients the combination including BB as part of four-component treatment provided significant cumulative antihyper- tensive effect. In patients with salt resistance more effective was the use of aliskiren in comparison with the BB. The use of five-component treatment had certain advantages in salt-resistant patients.

Full Text

С огласно современным рекомендациям под реф- рактерной (резистентной) артериальной ги- пертонией (РАГ) понимается ситуация, когда адекватное изменение образа жизни в сочетании с применением 3 и более антигипертензивных препара- тов, один из которых диуретик, в дозах, близких к мак- симальным, не позволяет обеспечить целевой уровень (ЦУ) артериального давления (АД)<140/90 мм рт. ст. [1-4]. Истинная распространенность РАГ неизвестна, однако результаты ряда эпидемиологических исследо- ваний свидетельствуют, что у 20-30% общей популя- ции пациентов с артериальной гипертонией (АГ) для контроля АД требуется более трех антигипертензив- ных средств [2, 5]. Хорошо известно, что рефрактерность АГ сопряжена с целым комплексом факторов риска: генетической предрасположенностью, наличием сахарного диабета, хрони- ческой болезни почек, а также избыточным потреблени- ем поваренной соли [6-8]. Последнему обстоятельству в настоящее время уделяется достаточно много внимания, так как избыток соли в потребляемой пище ассоцииро- ван не только с повышением АД, но и с увеличением рис- ка кардиоваскулярных событий [9, 10]. Вместе с тем с уче- том ответной реакции на потребление соли можно выде- лить две категории пациентов с АГ: солечувствительные и солерезистентные (соленечувствительные). Предполага- ется, что эти категории больных по-разному реагируют на разные классы антигипертензивных препаратов, что обусловлено различиями в функционировании симпато- адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой си- стемы [11, 12]. Так, предполагают, что для лечения АГ у солерезистент- ных пациентов предпочтительной может являться ком- бинация ингибитора ангиотензинпревращающего фер- мента (ИАПФ) и блокатора кальциевых каналов, а у соле- чувствительных - диуретика и блокатора кальциевых ка- налов [13-16]. Вместе с тем специально спланированных исследований по определению наиболее эффективной комбинации антигипертензивных препаратов с учетом солечувствительности, в том числе у больных РАГ, не про- водилось. В последние годы активно исследуется возможность применения в разных клинических ситуациях представи- теля нового класса препаратов - прямого ингибитора ре- нина (ПИР) алискирена. В то же время эффективность алискирена в составе комбинированной антигипертен- зивной терапии у пациентов с РАГ в зависимости от нали- чия или отсутствия солечувствительности не изучалась. В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка эффективности комбинированной антигипер- тензивной терапии, включающей ПИР, у солечувствитель- ных и солерезистентных пациентов с РАГ. Материалы и методы В исследование были включены 192 пациента с РАГ, ме- диана возраста которых составила 64 (59-67) года. Критерии включения: АД≥140/90 мм рт. ст. на фоне приема 3 антигипертен- зивных препаратов в оптимальных дозах, включая ди- уретик (Всероссийское научное общество кардиоло- гов/Российское медицинское общество по артериаль- ной гипертонии, 2010) [1]; информированное согласие пациента на участие в ис- следовании. Не включались больные, имевшие хотя бы один из кри- териев исключения: контролируемая АГ; псевдорези- стентная гипертония; вторичная АГ; сахарный диабет; стенокардия напряжения II-IV функционального класса, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия; нару- шение мозгового кровообращения менее чем за 6 мес до включения в исследование; хроническая сердечная недо- статочность III-IV функционального класса (Нью-Йоркс- кая кардиологическая ассоциация); тяжелые сопутствую- щие заболевания, определяющие неблагоприятный про- гноз на ближайшее время; в анамнезе - непереносимость ИАПФ, антагонистов кальция (АК), -адреноблокаторов (-АБ), диуретиков. Вторичный генез АГ исключался на основании анализа анамнестических данных, результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования больных (общий и биохимический анализы крови, мочи, ультра- звуковое исследование почек, щитовидной железы, рент- генография и др.). Всем включенным в исследование пациентам исходно и через 48 нед терапии проводились общеклиническое и антропометрическое исследование, электрокардиогра- фия, а также суточное мониторирование АД - СМАД (ап- паратный комплекс СМАД МнСДП-2, Россия) в условиях свободного двигательного режима пациента с интервалами измерений 30 мин в дневные и 60 мин в ночные ча- сы. Оценивали среднесуточные, дневные и ночные пока- затели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), вариабельность АД, индекс времени (ИВ) АГ, ско- рость утреннего подъема (СУП) АД, суточный индекс. С учетом величины суточного индекса выделялись 4 ти- па суточного профиля АД (СПАД): dipper, non-dipper, over-dipper и nigth-peaker [17, 18]. Кроме того, при включении в исследование после проведения СМАД у па- циентов определяли наличие солечувствительности на основании пробы В.И.Харченко: утром натощак после 7-дневного периода низкосолевой диеты (содержание поваренной соли до 2 г и ограничение жидкости до 1,5 л/сут) проводилась однократная пероральная соле- вая нагрузка из расчета 0,22 г/кг хлорида натрия, разве- денного в 150 мл дистиллированной воды (в день прове- дения солевой нагрузки - свободный водный режим) [19]. На фоне нагрузки повторно проводили СМАД, и в случае повышения среднесуточных значений САД и/или ДАД на 5 мм рт. ст. и выше пациенты расценивались как солечувствительные [20]. Таким образом, на основании пробы все больные были распределены на 2 основные группы в зависимости от на- личия или отсутствия солечувствительности: 1-я группа (n=102) - солечувствительные пациенты; 2-я группа (n=90) - солерезистентные пациенты. После оценки солечувствительности больные были рандомизированы методом конвертов на подгруппы А и Б в зависимости от использования одного из двух вариан- тов комбинированной антигипертензивной терапии: подгруппы 1А и 2А - пациенты, которым к полнодозо- вой комбинации ИАПФ эналаприла (Ренитек 20 мг/сут, MSD, Швейцария), дигидропиридинового АК амлодипи- на (Нормодипин 10 мг/сут, «Гедеон Рихтер», Венгрия) и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида (Гипотиазид 12,5 мг/сут, «Гедеон Рихтер», Венгрия) был добавлен ПИР алискирен 150 мг/сут (Расилез, «Новартис», Швей- цария); подгруппы 1Б и 2Б - больные, которым к полнодозовой комбинации эналаприла (Ренитек 20 мг/сут, MSD, Швейцария), амлодипина (Нормодипин 10 мг/сут, «Гедеон Рихтер», Венгрия) и гидрохлоротиазида (Гипо- тиазид 12,5 мг/сут, «Гедеон Рихтер», Венгрия) был добав- лен -АБ метопролола сукцинат 50 мг/сут (Беталок ЗОК, «АстраЗенека», Швеция). Дизайн исследования представлен на рис. 1. Через 3 нед при недостаточной эффективности тера- пии в подгруппах 1А и 2А дозу алискирена увеличили до 300 мг/сут, а в подгруппах 1Б и 2Б увеличили дозу -АБ до 100 мг/сут. При отсутствии достижения ЦУ АД через 6 нед от нача- ла наблюдения пациентам подгрупп 1А и 2А к терапии был добавлен 5-й препарат - -АБ метопролола сукцинат 50-100 мг/сут (Беталок ЗОК, «АстраЗенека», Швеция), а пациентам подгрупп 1Б и 2Б - алискирен 150-300 мг/сут (Расилез, «Новартис», Швейцария). Еще через 6 нед вновь оценивалась эффективность те- рапии, при недостижении ЦУ АД проводилась замена ПИР на торасемид и эти пациенты исключались из иссле- дования. Результаты исследования обработаны с использовани- ем программы Statistica 6.1 (StatSoft Inc, США). Количе- ственные признаки представлены медианами и интер- квартильными интервалами. Сравнение выборок по ко- личественным показателям производили с помощью U- критерия Манна-Уитни (для двух независимых групп), метода Краскела-Уоллиса и медианного теста (для трех и более независимых групп), критерия Вилкоксона (для за- висимых групп); по качественным показателям - с помо- щью построения таблиц сопряженности и их анализа с применением критерия 2 в модификации Пирсона. Исходно установленный уровень статистической значимо- сти р<0,05. Рис. 1. Дизайн исследования. Таблица 1. Клиническая характеристика больных РАГ, включенных в исследование Показатель Группа 1, солечувствительные пациенты (n=102) Группа 2, солерезистентные пациенты (n=90) Возраст, лет 64 (61-67) 63 (59-67) Длительность АГ, годы 11 (8-14) 12 (7,5-14) Число мужчин, n (%) 40 (39,2) 42 (46,7) Число женщин, n (%) 62 (60,8) 48 (53,3) Офисное САД, мм рт. ст. 166 (160-172) 162 (160-168) Офисное ДАД, мм рт. ст. 99 (97-105) 98 (96-102) ЧСС, уд/мин 86 (83-89) 82 (80-88) ИМТ, кг/м2 33,1 (32,4-36,1) 32,7 (31,9-35,6) Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений, ИМТ - индекс массы тела. Результаты Основные анамнестические, антропометрические и кли- нические параметры пациентов с РАГ представлены в табл. 1, из которой следует, что до начала исследования группы между собой статистически значимо не различались. Антигипертензивная эффективность 4-компонентной терапии у солечувствительных пациентов В подгруппе 1А добавление к терапии алискирена спо- собствовало достижению целевых значений АД через 6 нед у 29 (43,3%) человек. В подгруппе 1Б 6 нед примене- ния 4-компонентной терапии, включавшей -АБ, обес- печивало снижение АД до ЦУ у 19 (54,3%) больных. Со- гласно дизайну исследования пациентам, не достигшим ЦУ АД, назначалась 5-компонентная терапия с добавле- нием -АБ в подгруппе 1А или ПИР в подгруппе 1Б. Через 48 нед наблюдения у солечувствительных паци- ентов, достигших ЦУ АД, как в подгруппе 1А, так и в подгруппе 1Б отмечались достоверные позитивные измене- ния всех основных показателей СПАД (табл. 2). В то же время сравнительный анализ динамики этих показателей выявил, что у больных подгруппы 1Б отмеча- лось достоверно более выраженное снижение среднесу- точного и дневного ДАД (ДАДдн), ИВ САД и ДАД, вариа- бельности САД, а также СУП САД и ДАД (см. табл. 2). На фоне комбинированной 4-компонентной антиги- пертензивной терапии в обеих группах имело место до- стоверное увеличение числа пациентов с нормальным СПАД dipper (рис. 2). Так, исходно в подгруппе 1А профиль dipper определял- ся у 5 больных, через 48 нед терапии - у 18 (62%); р<0,05. На фоне терапии отмечалась нормализация СПАД у 12 больных с профилем non-dipper, 1 - с профилем over- dipper, а у 1 пациента профиль non-dipper трансформи- ровался в over-dipper. В подгруппе 1Б до лечения профиль dipper регистриро- вался у 3 больных, через 48 нед - у 14 (73,7%), р<0,05, за Таблица 2. Изменение основных показателей СМАД в группах солечувствительных пациентов, достигших ЦУ АД, на фоне 4-компонентной антигипертензивной терапии Вид терапии Подгруппа 1А (ИАПФ+ТД+АК)+ПИР (n=29) Подгруппа 1Б (ИАПФ+ТД+АК)+-АБ (n=19) рΔА-Б Показатели СМАД до начала лечения через 48 нед ΔА, % до начала лечения через 48 нед ΔБ, % Среднесуточное САД, мм рт. ст. 164 (160-168) 132 (130-134) -19,2* 164 (160-168) 128 (127-131) -20,3* н/д Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 94 (93-97) 84 (83-85) -10,6* 94 (93-96) 80,5 (78-82) -14,6* 0,001 САДдн, мм рт. ст. 168 (164-174) 134,5 (133-135) -21,8* 168 (166-174) 136 (135-137) -19,3* н/д ДАДдн, мм рт. ст. 98 (96-100) 86 (85-87) -10,8* 98 (96-100) 83 (81-85) -14,6* 0,001 САДн, мм рт. ст. 148 (141-149) 126,5 (122-129) -15,4* 148 (141-155) 122 (122-123) -16,7* н/д ДАДн, мм рт. ст. 92 (86-94) 74 (70-79) -17,2* 92 (86-93) 75 (74-76) -17,4* н/д ИВ САД, % 53 (52-56) 32 (24-36) -41,6* 54 (52-56) 20 (19-21) -62,5* 0,001 ИВ ДАД, % 35 (34-37) 23 (21-25) -32,9* 36 (35-37) 18 (17-19) -48,7* 0,025 Вариабельность САД, мм рт. ст. 28 (27-29) 15 (14-16) -45,1* 28 (27-30) 13 (12-14) -53,6* 0,001 Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 23 (22-25) 11 (10-13) -51,1* 24 (22-25) 12 (11-12) -50,1* н/д СУП САД, мм рт. ст. 31 (29-32) 28 (24-30) -10,0* 32 (30-32) 16 (15-17) -50,3* 0,001 СУП ДАД, мм рт. ст. 24 (22-25) 23 (20-26) -4,1* 24 (23-25) 13 (12-14) -46,2* 0,001 Примечание. ΔА - разница между показателями до и через 48 нед лечения в подгруппе 1А, ΔБ - разница между показателями до и через 48 нед лечения в подгруппе 1Б; рΔА-Б - достоверность различий степени изменения показателей СМАД через 48 нед применения 4-компонентной терапии в подгруппах 1А и 1Б, н/д - недостоверно. *Здесь и далее в табл. 3, 4 р<0,05 - достоверность различий между показателями до и через 48 нед лечения. Рис. 2. Число солечувствительных пациентов, достигших ЦУ АД, с разными типами СПАД до и через 48 нед лечения. счет нормализации профиля у 11 пациентов с исходным типом СПАД non-dipper (см. рис. 2). Важно, что у солечувствительных пациентов в подгруп- пе 1Б (у 73,7%) нормализация СПАД регистрировалась до- стоверно чаще (р<0,05), чем в подгруппе 1А (у 62%). Таким образом, у солечувствительных пациентов более выраженный антигипертензивный эффект регистриро- вался при использовании комбинации, включавшей -АБ. Несмотря на то, что оба варианта антигипертензивной терапии обеспечивали статистически значимое увеличе- ние частоты регистрации нормального СПАД, на фоне применения -АБ профиль dipper регистрировался до- стоверно чаще, чем при назначении ПИР. Антигипертензивная эффективность 4-компонентной терапии у солерезистентных пациентов Через 6 нед применения у солерезистентных больных 4-компонентной антигипертензивной терапии, включавшей ПИР (подгруппа 2А), у 38 (70,4%) из 54 пациентов был зафиксирован ЦУ АД. Использование комбинирован- ной терапии, включавшей -АБ (подгруппа 2Б), привело к достижению ЦУ АД у 18 (50%) из 36 больных. Пациенты, не достигшие целевых значений АД, переводились на 5-компонентную терапию. Через 48 нед лечения в 2 группах больных, достигших ЦУ АД, наблюдались достоверное снижение среднесу- точных, дневных и ночных показателей САД и ДАД, уменьшение показателей «нагрузки давлением» в тече- ние суток, а также статистически значимое уменьшение СУП АД (табл. 3). При сопоставлении степени уменьшения основных по- казателей СМАД на фоне использования двух вариантов антигипертензивной терапии оказалось, что в группе ПИР имело место достоверно более выраженное сниже- ние среднесуточного и дневного САД (САДдн), ночного ДАД (ДАДн), ИВ САД и ДАД, вариабельности САД и ДАД, СУП САД и ДАД. Таблица 3. Изменение основных показателей СМАД в группах солерезистентных пациентов, достигших ЦУ АД, на фоне 4-компонентной антигипертензивной терапии Вид терапии Подгруппа 2А (ИАПФ+ТД+АК)+ПИР (n=38) Подгруппа 2Б (ИАПФ+ТД+АК)+-АБ (n=18) рΔА-Б Показатели СМАД до начала лечения через 48 нед ΔА, % до начала лечения через 48 нед ΔБ, % Среднесуточное САД, мм рт. ст. 167 (164-168) 128 (127-130) -20,99* 164 (162-168) 132 (131-134) -19,4* 0,001 Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 95 (94-97) 83 (82-84) -12,5* 94 (94-96) 81,5 (80-82,5) -12,7* н/д САДдн, мм рт. ст. 172 (168-177) 134 (133-137) -20,5* 172 (168-177) 135,5 (135-138) -20,6* н/д ДАДдн, мм рт. ст. 98 (96-100) 86 (85-86) -13,1* 98 (96-100) 83,5 (82-85) -12,4* н/д САДн, мм рт. ст. 148 (145-155) 121 (119-123) -21,6* 145 (141-149) 127,5 (123-129,5) -12,1* 0,001 ДАДн, мм рт. ст. 92 (86-94) 72 (68-73) -20,4* 92 (86-93) 76,5 (71,5-79,5) -15,1* 0,005 ИВ САД, % 53 (52-56) 19 (19-21) -64,1* 52,5 (52-54) 24,5 (22,5-30,5) -52,8* 0,001 ИВ ДАД, % 36 (34-37) 17 (16-19) -51,3* 35 (34-37) 22,5 (20,5-25,5) -35,3* 0,001 Вариабельность САД, мм рт. ст. 28 (27-29) 13 (12-13) -53,5* 28 (27-29) 14,5 (14-15) -46,1* 0,025 Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 23 (22-25) 11 (10-11) -54,5* 23 (22-24) 11,5 (9,5-12) -48,9* 0,001 СУП САД, мм рт. ст. 31 (29-32) 17 (15-17) -44,4* 31 (30-32) 25 (21-26) -18,8* 0,001 СУП ДАД, мм рт. ст. 24 (23-25) 13 (12-15) -45,4* 24 (22-25) 20 (19-21,5) -11,1* 0,001 Примечание. ΔА - разница между показателями до и через 48 нед лечения в подгруппе 2А; ΔБ - разница между показателями до и через 48 нед лечения в подгруппе 2Б; рΔА-Б - достоверность различий степени изменения показателей СМАД через 48 нед применения 4-компонентной терапии в подгруппах 2А и 2Б. Рис. 3. Число солерезистентных пациентов, достигших ЦУ АД, с разными типами СПАД до и через 48 нед лечения. Кроме того, позитивные изменения параметров суточ- ного мониторирования сопровождались изменением структуры регистрируемых типов СПАД (рис. 3). В под- группе 2А до начала терапии профиль dipper регистриро- вался у 7 (18,4%) больных, non-dipper - у 27 (71%), overdipper - у 2 (5,3%) и night-peaker - у 2 (5,3%). Через 48 нед число пациентов с нормальным СПАД увеличилось до 26 (68,4%); р<0,05. При этом на фоне терапии произошла нормализация профиля у 16 больных с исходным типом non-dipper, у 2 - night-peaker и у 1 - over-dipper. Исходно в подгруппе 2Б тип dipper регистрировался у 5 (27,8%) больных, через 48 нед - у 11 (61,1%), р<0,05, за счет нормализации профиля у 5 пациентов с вариан- том СПАД non-dipper и у 1 - over-dipper (см. рис. 3). Следовательно, оптимизация СПАД на фоне терапии имела место у большинства пациентов обеих групп. Вме- сте с тем в подгруппе пациентов 2А, получавших терапию с добавлением ПИР, число больных с профилем dipper че- рез 48 нед было достоверно большим, чем в подгруппе 2Б, где использовался -АБ (р<0,05). Таким образом, у солерезистентных пациентов с РАГ 4-компонентная терапия, включавшая алискирен, обес- печивала более значимый антигипертензивный эф- фект (достижение ЦУ АД, улучшение показателей СМАД) по сравнению с применением комбинации, включавшей -АБ. Антигипертензивная эффективность 5-компонентной терапии, включавшей ПИР, в зависимости от наличия солечувствительности Проведение 5-компонентной терапии достоверно ча- ще потребовалось солечувствительным, чем солерези- стентным пациентам: соответственно 54 (52,9%) и 34 (37,8%) больным (р<0,05). Таблица 4. Изменение основных показателей СМАД у больных, достигших ЦУ АД, на фоне 5-компонентной антигипертензивной терапии в зависимости от наличия солечувствительности Группа 1, солечувствительные пациенты (n=37) Группа 2, солерезистентные пациенты (n=27) рΔ1-2 Показатели СМАД до начала лечения через 48 нед Δ1, % до начала лечения через 48 нед Δ2, % Среднесуточное САД, мм рт. ст. 164 (160-167) 130 (126-132) -20,3* 162 (158-168) 127 (126-129) -23,1* 0,005 Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 94 (94-96) 79 (77-80) -16,7* 94 (93-96) 82 (78-84) -14,9* н/д САДдн, мм рт. ст. 169 (168-174) 134 (131-135) -21,5* 168 (164-174) 134 (132-135) -22,1* н/д ДАДдн, мм рт. ст. 98 (95-100) 85 (83-86) -14* 98 (96-99) 82 (81-82) -18,2* 0,001 САДн, мм рт. ст. 148 (141-150) 124 (122-128) -13,8* 148 (138-155) 120 (117-122) -18,8* 0,05 ДАДн, мм рт. ст. 92 (88-92) 73 (71-70) -19,3* 92 (86-93) 72 (68-74) -22,6* н/д ИВ САД, % 54 (52-56) 24 (23-25) -54,7* 53 (52-56) 19 (19-21) -63,5* 0,001 ИВ ДАД, % 35 (34-36) 21 (20-22) -38,9* 36 (35-37) 18 (17-18) -51,4* 0,001 Вариабельность САД, мм рт. ст. 28 (27-28) 14 (13-15) -53,3* 28 (27-29) 13 (12-13) -55,6* 0,025 Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 23 (22-24) 11 (10-12) -54,1* 23 (22-25) 11 (10-12) -54,2* н/д СУП САД, мм рт. ст. 30 (29-32) 26 (21-28) -18,7* 31 (30-32) 17 (16-18) -46,7* 0,001 СУП ДАД, мм рт. ст. 24 (22-24) 22 (21-24) -7,7* 24 (23-25) 14 (13-15) -41,7* 0,001 Примечание. Δ1 - разница между показателями до и через 48 нед лечения в группе солечувствительных пациентов; Δ2 - разница между показателями до и через 48 нед лечения в группе солерезистентных пациентов; рΔ1-2 - достоверность различий степени изменения показателей СМАД через 48 нед применения 5-компонентной терапии в группах солечувствительных и солерезистентных пациентов. Рис. 4. Число солечувствительных (n=37) и солерезистентных пациентов (n=27), достигших ЦУ АД, с разными типами СПАД до и через 48 нед лечения. Через 48 нед лечения, включая 42-недельный период 5-компонентной терапии, ЦУ АД был зафиксирован у 37 (68,5%) из 54 солечувствительных и 27 (79,4%) из 34 солерезистентных больных. Анализ изменений основных параметров СМАД при ис- пользовании 5-компонентной терапии в обеих группах пациентов показал статистически значимое снижение среднесуточного, дневного и ночного (САДн) САД и ДАД, ИВ САД и ДАД, а также параметров вариабельности, СУП САД и ДАД (табл. 4). Важно отметить, что на фоне 5-компонентной терапии в группе солерезистентных пациентов отмечались более выраженное снижение среднесуточного САД, САДн, ДАДдн, ИВ САД и ДАД, вариабельности САД и уменьшение СУП САД и ДАД, чем у солечувствительных больных (р<0,05). В группе солечувствительных больных профиль dipper до лечения определялся у 8 (21,6%) человек, через 48 нед - у 22 (59,4%), р<0,05, за счет трансформации ис- ходного профиля non-dipper у 12 пациентов и у 2 - с про- филем night-peaker (рис. 4). Вместе с тем в группе солерезистентных больных ис- ходно профиль dipper регистрировался у 7 (25,9%) чело- век, а через 48 нед терапии - у 25 (92,6%); р<0,05. Нормализация СПАД на фоне лечения произошла у 16 пациен- тов с типом non-dipper, у 1 - с исходным типом over-dip- per и 1 - night-peaker (см. рис. 4). Использование 5-компонентной терапии привело к значимому изменению соотношения доли пациентов в разных группах с патологическими и физиологическим типами СПАД в пользу последнего. Важно отметить, что на фоне лечения нормализация СПАД отмечалась досто- верно чаще в группе солерезистентных (92,6%), чем соле- чувствительных (59,4%) больных (р<0,05). Таким образом, использование 5-компонентной тера- пии, включавшей ПИР алискирен, в группе солерезистент- ных больных приводит к более значимому антигипертен- зивному эффекту, чем у солечувствительных пациентов. Обсуждение В нашем исследовании проведена оценка трех вариан- тов антигипертензивной терапии у солечувствительных и солерезистентных пациентов с рефрактерной АГ: 4-компонентной, включавшей комбинацию ИАПФ, ти- азидного диуретика, дигидропиридинового АК с ПИР (алискиреном) или -АБ; 5-компонентной, состоявшей из ИАПФ, тиазидного диуретика, дигидропиридинового АК, -АБ и ПИР. Сравнительная оценка антигипертензивной эффектив- ности двух вариантов 4-компонентной терапии показала преимущества использования у солечувствительных па- циентов комбинации, включавшей -АБ. В то же время у солерезистентных больных более существенный антиги- пертензивный эффект наблюдался при использовании в составе 4-компонентной терапии алискирена в сравне- нии с -АБ. Различия в эффективности используемых комбинаций у солечувствительных и солерезистентных пациентов можно, по-видимому, объяснить разным функционирова- нием нейрогуморальных систем. Известно, что при нали- чии солечувствительности одним из значимых механиз- мов повышения АД является гиперсимпатикото- ния [8, 21, 22]. Кроме того, у солечувствительных больных на фоне нагрузки натрия хлоридом отмечается более значимая экскреция норадреналина с мочой, чем у соле- Литература/References резистентных, что также свидетельствует в пользу высо- кой активности симпатоадреналовой системы при повы- шенной чувствительности к соли [23]. Не исключено, что именно этим объясняется большая эффективность комбинированной терапии, включавшей -АБ, у солечувствительных больных. В то же время у солерезистентных пациентов имеют место высокая активность ренина плазмы и повышенный уровень альдостерона, что продемонстрировано в ряде исследований [24, 25]. Следовательно, в данной ситуации использование алискирена, подавляющего активность ренина, может сопровождаться более выраженным анти- гипертензивным эффектом, что и нашло подтверждение в нашем исследовании. Использование 5-компонентной терапии, включавшей ПИР алискирен, оказалось более эффективным у солере- зистентных, чем у солечувствительных больных, что, ве- роятно, свидетельствует о более тяжелом течении АГ при высокой чувствительности к соли. Таким образом, использование методики определения солечувствительности может являться важным диагно- стическим подходом, дает возможность индивидуализи- ровать лечение РАГ. У больных РАГ, имеющих высокую чувствительность к солевой нагрузке, целесообразно ис- пользование комбинированной антигипертензивной те- рапии, включающей ИАПФ, диуретик, дигидропиридиновый АК и -АБ. Такая комбинация обеспечивает не только достижение целевых значений АД у 54,3% пациентов, но и способствует более выраженному, чем при назначении в качестве 4-го компонента ПИР, улучшению основных по- казателей СМАД, а также нормализации СПАД у большин- ства больных. Напротив, при наличии у пациентов с РАГ солерезистентности предпочтительна комбинированная терапия, включающая алискирен, которая сопровождает- ся значимым антигипертензивным эффектом и позитив- ными изменениями СПАД. Важно и то, что достаточно большому числу больных РАГ требуется назначение 5-компонентной терапии, в со- ставе которой может быть использован ПИР алискирен. Более выраженное антигипертензивное действие такой комбинации отмечается у солерезистентных пациентов.
×

About the authors

V V Skibitskiy

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

E S Garkusha

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

A V Fendrikova

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexandra2310@rambler.ru
350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

References

  1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 7 (3): 5-26.
  2. Calhoun D.A, Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008; 117 (25): e510-26.
  3. Acelajado M.C, Pisoni R, Dudenbostel T et al. Refractory hypertension: definition, prevalence, and patient characteristics. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14 (1): 7-12.
  4. Чазова И.Е., Данилов Н.М., Литвин А.Ю. Рефрактерная артериальная гипертония. М.: Атмосфера, 2014; с. 256.
  5. Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваева М.А. и др. Резистентная и неконтролируемая артериальная гипертония в Российской Федерации: эпидемиологическая характеристика и подходы к лечению (Российский регистр неконтролируемой и резистентной артериальной гипертонии РЕГАТА «РЕзистентная Гипертония АрТериАльная»). Кардиол. вестн. 2011; VI (1).
  6. Doumas M, Tsioufis C, Faselis C et al. Non - interventional management of resistant hypertension. World J Cardiol 2014; 6 (10): 1080-90.
  7. Pimenta E, Gaddam K.K, Oparil S et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension 2009; 54 (3): 475-81.
  8. Drexler Y.R, Bomback A.S. Definition, identification and treatment of resistant hypertension in chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant 2014; 29 (7): 1327-35.
  9. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Хлорид натрия в генезе артериальной гипертензии и ожирения: развенчанные мифы и предубеждения. Ожирение и метаболизм. 2009; 1: 3.
  10. Cook N.R et al. Long term effects of dietary salt reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow - up of the trials of hypertension prevention (TOHP). Br Med J 2007; 334 (7599): 885.
  11. Guyton A.C. Abnormal renal function and autoregulation in essential hypertension. Hypertension 2001; 18: 49-53.
  12. Hildebrandt D.A, Irwin E.D, Cates A.W et al. Regulation of renin secretion and arterial pressure during prolonged baroreflex activation: influence of salt intake. Hypertension 2014; 64 (3): 604-9.
  13. Бабкин А.П., Гладких В.В., Курбатова Т.Л. Солечувствительность артериальной гипертензии как предиктор эффективности антигипертензивной терапии. Междунар. мед. журн. 2010; 3: 49.
  14. Neal B, Mac Mahor S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood - pressure - lowering drugs. Lancet 2000; 356: 1955-64.
  15. Matthew R, Chrysant S. Weir influence of race and dietary salt on the antihypertensive efficacy of an angiotensin - converting enzyme inhibitor or a calcium channel antagonist in salt - sensitive hypertensives. Hypertension 1998; 31: 1088-96.
  16. Weir M.R. Salt and blood pressure responses of calcium antagonism in hypertensive patients. Hypertension 1997; 30 (3): 422-7.
  17. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В. и др. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Пос. для врачей. М.: Медика, 2007.
  18. ESH guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008; 26: 505-1530.
  19. Харченко В.И., Люсов В.А., Рифаи М.А. и др. Солевые, водные нагрузки и водно - натриевый обмен у больных гипертонической болезнью. Терапевт. арх. 1984; 56 (12): 48-55.
  20. Gerdts E, Lund-Johansen P, Omvik P. Reproducibility of salt sensitivity testing using a dietary approach in essential hypertension. J Hum Hypertension 1999; 13: 375-84.
  21. Fujita T, Sato Y. Role of hypothalamic - renal noradrenergic systems in hypotensive action of potassium. Hypertension 1992; 20: 466-72.
  22. Ono A, Kuwaki T, Kumada M, Fujita T. Differential central modulation of the baro - reflex by salt loading in normotensive and spontaneously hypertensive rats. Hypertension 1997; 29 (3): 808-14.
  23. Yatabe M.S, Yatabe J, Yoneda M et al. Salt sensitivity is associated with insulin resistance, sympathetic overactivity, and decreased suppression of circulating renin activity in lean patients with essential hypertension. Am J Clin Nutr 2010; 92 (1): 77-82.
  24. Zheng Z, Shi H, Jia J et al. A systematic review and meta - analysis of aliskiren and angiotension receptor blockers in the management of essential hypertension. JRAAS 2011; 12: 102-12.
  25. Nguyen G, Delarue F, Burcklе C et al. Pivotal role of the renin/prorenin receptor in angiotensin II production and cellular responses to rennin. J Clin Invest 2002; 109: 1417-27.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 83918 от 12.09.2022 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 83917 от 12.09.2022 г
.



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies