Effectiveness of combined antihypertensive treatment depending on the phenomenon of salt sensitivity in patients with refractory arterial hypertension

全文:

С огласно современным рекомендациям под реф- рактерной (резистентной) артериальной ги- пертонией (РАГ) понимается ситуация, когда адекватное изменение образа жизни в сочетании с применением 3 и более антигипертензивных препара- тов, один из которых диуретик, в дозах, близких к мак- симальным, не позволяет обеспечить целевой уровень (ЦУ) артериального давления (АД)<140/90 мм рт. ст. [1-4]. Истинная распространенность РАГ неизвестна, однако результаты ряда эпидемиологических исследо- ваний свидетельствуют, что у 20-30% общей популя- ции пациентов с артериальной гипертонией (АГ) для контроля АД требуется более трех антигипертензив- ных средств [2, 5]. Хорошо известно, что рефрактерность АГ сопряжена с целым комплексом факторов риска: генетической предрасположенностью, наличием сахарного диабета, хрони- ческой болезни почек, а также избыточным потреблени- ем поваренной соли [6-8]. Последнему обстоятельству в настоящее время уделяется достаточно много внимания, так как избыток соли в потребляемой пище ассоцииро- ван не только с повышением АД, но и с увеличением рис- ка кардиоваскулярных событий [9, 10]. Вместе с тем с уче- том ответной реакции на потребление соли можно выде- лить две категории пациентов с АГ: солечувствительные и солерезистентные (соленечувствительные). Предполага- ется, что эти категории больных по-разному реагируют на разные классы антигипертензивных препаратов, что обусловлено различиями в функционировании симпато- адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой си- стемы [11, 12]. Так, предполагают, что для лечения АГ у солерезистент- ных пациентов предпочтительной может являться ком- бинация ингибитора ангиотензинпревращающего фер- мента (ИАПФ) и блокатора кальциевых каналов, а у соле- чувствительных - диуретика и блокатора кальциевых ка- налов [13-16]. Вместе с тем специально спланированных исследований по определению наиболее эффективной комбинации антигипертензивных препаратов с учетом солечувствительности, в том числе у больных РАГ, не про- водилось. В последние годы активно исследуется возможность применения в разных клинических ситуациях представи- теля нового класса препаратов - прямого ингибитора ре- нина (ПИР) алискирена. В то же время эффективность алискирена в составе комбинированной антигипертен- зивной терапии у пациентов с РАГ в зависимости от нали- чия или отсутствия солечувствительности не изучалась. В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка эффективности комбинированной антигипер- тензивной терапии, включающей ПИР, у солечувствитель- ных и солерезистентных пациентов с РАГ. Материалы и методы В исследование были включены 192 пациента с РАГ, ме- диана возраста которых составила 64 (59-67) года. Критерии включения: АД≥140/90 мм рт. ст. на фоне приема 3 антигипертен- зивных препаратов в оптимальных дозах, включая ди- уретик (Всероссийское научное общество кардиоло- гов/Российское медицинское общество по артериаль- ной гипертонии, 2010) [1]; информированное согласие пациента на участие в ис- следовании. Не включались больные, имевшие хотя бы один из кри- териев исключения: контролируемая АГ; псевдорези- стентная гипертония; вторичная АГ; сахарный диабет; стенокардия напряжения II-IV функционального класса, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия; нару- шение мозгового кровообращения менее чем за 6 мес до включения в исследование; хроническая сердечная недо- статочность III-IV функционального класса (Нью-Йоркс- кая кардиологическая ассоциация); тяжелые сопутствую- щие заболевания, определяющие неблагоприятный про- гноз на ближайшее время; в анамнезе - непереносимость ИАПФ, антагонистов кальция (АК), -адреноблокаторов (-АБ), диуретиков. Вторичный генез АГ исключался на основании анализа анамнестических данных, результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования больных (общий и биохимический анализы крови, мочи, ультра- звуковое исследование почек, щитовидной железы, рент- генография и др.). Всем включенным в исследование пациентам исходно и через 48 нед терапии проводились общеклиническое и антропометрическое исследование, электрокардиогра- фия, а также суточное мониторирование АД - СМАД (ап- паратный комплекс СМАД МнСДП-2, Россия) в условиях свободного двигательного режима пациента с интервалами измерений 30 мин в дневные и 60 мин в ночные ча- сы. Оценивали среднесуточные, дневные и ночные пока- затели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), вариабельность АД, индекс времени (ИВ) АГ, ско- рость утреннего подъема (СУП) АД, суточный индекс. С учетом величины суточного индекса выделялись 4 ти- па суточного профиля АД (СПАД): dipper, non-dipper, over-dipper и nigth-peaker [17, 18]. Кроме того, при включении в исследование после проведения СМАД у па- циентов определяли наличие солечувствительности на основании пробы В.И.Харченко: утром натощак после 7-дневного периода низкосолевой диеты (содержание поваренной соли до 2 г и ограничение жидкости до 1,5 л/сут) проводилась однократная пероральная соле- вая нагрузка из расчета 0,22 г/кг хлорида натрия, разве- денного в 150 мл дистиллированной воды (в день прове- дения солевой нагрузки - свободный водный режим) [19]. На фоне нагрузки повторно проводили СМАД, и в случае повышения среднесуточных значений САД и/или ДАД на 5 мм рт. ст. и выше пациенты расценивались как солечувствительные [20]. Таким образом, на основании пробы все больные были распределены на 2 основные группы в зависимости от на- личия или отсутствия солечувствительности: 1-я группа (n=102) - солечувствительные пациенты; 2-я группа (n=90) - солерезистентные пациенты. После оценки солечувствительности больные были рандомизированы методом конвертов на подгруппы А и Б в зависимости от использования одного из двух вариан- тов комбинированной антигипертензивной терапии: подгруппы 1А и 2А - пациенты, которым к полнодозо- вой комбинации ИАПФ эналаприла (Ренитек 20 мг/сут, MSD, Швейцария), дигидропиридинового АК амлодипи- на (Нормодипин 10 мг/сут, «Гедеон Рихтер», Венгрия) и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида (Гипотиазид 12,5 мг/сут, «Гедеон Рихтер», Венгрия) был добавлен ПИР алискирен 150 мг/сут (Расилез, «Новартис», Швей- цария); подгруппы 1Б и 2Б - больные, которым к полнодозовой комбинации эналаприла (Ренитек 20 мг/сут, MSD, Швейцария), амлодипина (Нормодипин 10 мг/сут, «Гедеон Рихтер», Венгрия) и гидрохлоротиазида (Гипо- тиазид 12,5 мг/сут, «Гедеон Рихтер», Венгрия) был добав- лен -АБ метопролола сукцинат 50 мг/сут (Беталок ЗОК, «АстраЗенека», Швеция). Дизайн исследования представлен на рис. 1. Через 3 нед при недостаточной эффективности тера- пии в подгруппах 1А и 2А дозу алискирена увеличили до 300 мг/сут, а в подгруппах 1Б и 2Б увеличили дозу -АБ до 100 мг/сут. При отсутствии достижения ЦУ АД через 6 нед от нача- ла наблюдения пациентам подгрупп 1А и 2А к терапии был добавлен 5-й препарат - -АБ метопролола сукцинат 50-100 мг/сут (Беталок ЗОК, «АстраЗенека», Швеция), а пациентам подгрупп 1Б и 2Б - алискирен 150-300 мг/сут (Расилез, «Новартис», Швейцария). Еще через 6 нед вновь оценивалась эффективность те- рапии, при недостижении ЦУ АД проводилась замена ПИР на торасемид и эти пациенты исключались из иссле- дования. Результаты исследования обработаны с использовани- ем программы Statistica 6.1 (StatSoft Inc, США). Количе- ственные признаки представлены медианами и интер- квартильными интервалами. Сравнение выборок по ко- личественным показателям производили с помощью U- критерия Манна-Уитни (для двух независимых групп), метода Краскела-Уоллиса и медианного теста (для трех и более независимых групп), критерия Вилкоксона (для за- висимых групп); по качественным показателям - с помо- щью построения таблиц сопряженности и их анализа с применением критерия 2 в модификации Пирсона. Исходно установленный уровень статистической значимо- сти р<0,05. Рис. 1. Дизайн исследования. Таблица 1. Клиническая характеристика больных РАГ, включенных в исследование Показатель Группа 1, солечувствительные пациенты (n=102) Группа 2, солерезистентные пациенты (n=90) Возраст, лет 64 (61-67) 63 (59-67) Длительность АГ, годы 11 (8-14) 12 (7,5-14) Число мужчин, n (%) 40 (39,2) 42 (46,7) Число женщин, n (%) 62 (60,8) 48 (53,3) Офисное САД, мм рт. ст. 166 (160-172) 162 (160-168) Офисное ДАД, мм рт. ст. 99 (97-105) 98 (96-102) ЧСС, уд/мин 86 (83-89) 82 (80-88) ИМТ, кг/м2 33,1 (32,4-36,1) 32,7 (31,9-35,6) Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений, ИМТ - индекс массы тела. Результаты Основные анамнестические, антропометрические и кли- нические параметры пациентов с РАГ представлены в табл. 1, из которой следует, что до начала исследования группы между собой статистически значимо не различались. Антигипертензивная эффективность 4-компонентной терапии у солечувствительных пациентов В подгруппе 1А добавление к терапии алискирена спо- собствовало достижению целевых значений АД через 6 нед у 29 (43,3%) человек. В подгруппе 1Б 6 нед примене- ния 4-компонентной терапии, включавшей -АБ, обес- печивало снижение АД до ЦУ у 19 (54,3%) больных. Со- гласно дизайну исследования пациентам, не достигшим ЦУ АД, назначалась 5-компонентная терапия с добавле- нием -АБ в подгруппе 1А или ПИР в подгруппе 1Б. Через 48 нед наблюдения у солечувствительных паци- ентов, достигших ЦУ АД, как в подгруппе 1А, так и в подгруппе 1Б отмечались достоверные позитивные измене- ния всех основных показателей СПАД (табл. 2). В то же время сравнительный анализ динамики этих показателей выявил, что у больных подгруппы 1Б отмеча- лось достоверно более выраженное снижение среднесу- точного и дневного ДАД (ДАДдн), ИВ САД и ДАД, вариа- бельности САД, а также СУП САД и ДАД (см. табл. 2). На фоне комбинированной 4-компонентной антиги- пертензивной терапии в обеих группах имело место до- стоверное увеличение числа пациентов с нормальным СПАД dipper (рис. 2). Так, исходно в подгруппе 1А профиль dipper определял- ся у 5 больных, через 48 нед терапии - у 18 (62%); р<0,05. На фоне терапии отмечалась нормализация СПАД у 12 больных с профилем non-dipper, 1 - с профилем over- dipper, а у 1 пациента профиль non-dipper трансформи- ровался в over-dipper. В подгруппе 1Б до лечения профиль dipper регистриро- вался у 3 больных, через 48 нед - у 14 (73,7%), р<0,05, за Таблица 2. Изменение основных показателей СМАД в группах солечувствительных пациентов, достигших ЦУ АД, на фоне 4-компонентной антигипертензивной терапии Вид терапии Подгруппа 1А (ИАПФ+ТД+АК)+ПИР (n=29) Подгруппа 1Б (ИАПФ+ТД+АК)+-АБ (n=19) рΔА-Б Показатели СМАД до начала лечения через 48 нед ΔА, % до начала лечения через 48 нед ΔБ, % Среднесуточное САД, мм рт. ст. 164 (160-168) 132 (130-134) -19,2* 164 (160-168) 128 (127-131) -20,3* н/д Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 94 (93-97) 84 (83-85) -10,6* 94 (93-96) 80,5 (78-82) -14,6* 0,001 САДдн, мм рт. ст. 168 (164-174) 134,5 (133-135) -21,8* 168 (166-174) 136 (135-137) -19,3* н/д ДАДдн, мм рт. ст. 98 (96-100) 86 (85-87) -10,8* 98 (96-100) 83 (81-85) -14,6* 0,001 САДн, мм рт. ст. 148 (141-149) 126,5 (122-129) -15,4* 148 (141-155) 122 (122-123) -16,7* н/д ДАДн, мм рт. ст. 92 (86-94) 74 (70-79) -17,2* 92 (86-93) 75 (74-76) -17,4* н/д ИВ САД, % 53 (52-56) 32 (24-36) -41,6* 54 (52-56) 20 (19-21) -62,5* 0,001 ИВ ДАД, % 35 (34-37) 23 (21-25) -32,9* 36 (35-37) 18 (17-19) -48,7* 0,025 Вариабельность САД, мм рт. ст. 28 (27-29) 15 (14-16) -45,1* 28 (27-30) 13 (12-14) -53,6* 0,001 Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 23 (22-25) 11 (10-13) -51,1* 24 (22-25) 12 (11-12) -50,1* н/д СУП САД, мм рт. ст. 31 (29-32) 28 (24-30) -10,0* 32 (30-32) 16 (15-17) -50,3* 0,001 СУП ДАД, мм рт. ст. 24 (22-25) 23 (20-26) -4,1* 24 (23-25) 13 (12-14) -46,2* 0,001 Примечание. ΔА - разница между показателями до и через 48 нед лечения в подгруппе 1А, ΔБ - разница между показателями до и через 48 нед лечения в подгруппе 1Б; рΔА-Б - достоверность различий степени изменения показателей СМАД через 48 нед применения 4-компонентной терапии в подгруппах 1А и 1Б, н/д - недостоверно. *Здесь и далее в табл. 3, 4 р<0,05 - достоверность различий между показателями до и через 48 нед лечения. Рис. 2. Число солечувствительных пациентов, достигших ЦУ АД, с разными типами СПАД до и через 48 нед лечения. счет нормализации профиля у 11 пациентов с исходным типом СПАД non-dipper (см. рис. 2). Важно, что у солечувствительных пациентов в подгруп- пе 1Б (у 73,7%) нормализация СПАД регистрировалась до- стоверно чаще (р<0,05), чем в подгруппе 1А (у 62%). Таким образом, у солечувствительных пациентов более выраженный антигипертензивный эффект регистриро- вался при использовании комбинации, включавшей -АБ. Несмотря на то, что оба варианта антигипертензивной терапии обеспечивали статистически значимое увеличе- ние частоты регистрации нормального СПАД, на фоне применения -АБ профиль dipper регистрировался до- стоверно чаще, чем при назначении ПИР. Антигипертензивная эффективность 4-компонентной терапии у солерезистентных пациентов Через 6 нед применения у солерезистентных больных 4-компонентной антигипертензивной терапии, включавшей ПИР (подгруппа 2А), у 38 (70,4%) из 54 пациентов был зафиксирован ЦУ АД. Использование комбинирован- ной терапии, включавшей -АБ (подгруппа 2Б), привело к достижению ЦУ АД у 18 (50%) из 36 больных. Пациенты, не достигшие целевых значений АД, переводились на 5-компонентную терапию. Через 48 нед лечения в 2 группах больных, достигших ЦУ АД, наблюдались достоверное снижение среднесу- точных, дневных и ночных показателей САД и ДАД, уменьшение показателей «нагрузки давлением» в тече- ние суток, а также статистически значимое уменьшение СУП АД (табл. 3). При сопоставлении степени уменьшения основных по- казателей СМАД на фоне использования двух вариантов антигипертензивной терапии оказалось, что в группе ПИР имело место достоверно более выраженное сниже- ние среднесуточного и дневного САД (САДдн), ночного ДАД (ДАДн), ИВ САД и ДАД, вариабельности САД и ДАД, СУП САД и ДАД. Таблица 3. Изменение основных показателей СМАД в группах солерезистентных пациентов, достигших ЦУ АД, на фоне 4-компонентной антигипертензивной терапии Вид терапии Подгруппа 2А (ИАПФ+ТД+АК)+ПИР (n=38) Подгруппа 2Б (ИАПФ+ТД+АК)+-АБ (n=18) рΔА-Б Показатели СМАД до начала лечения через 48 нед ΔА, % до начала лечения через 48 нед ΔБ, % Среднесуточное САД, мм рт. ст. 167 (164-168) 128 (127-130) -20,99* 164 (162-168) 132 (131-134) -19,4* 0,001 Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 95 (94-97) 83 (82-84) -12,5* 94 (94-96) 81,5 (80-82,5) -12,7* н/д САДдн, мм рт. ст. 172 (168-177) 134 (133-137) -20,5* 172 (168-177) 135,5 (135-138) -20,6* н/д ДАДдн, мм рт. ст. 98 (96-100) 86 (85-86) -13,1* 98 (96-100) 83,5 (82-85) -12,4* н/д САДн, мм рт. ст. 148 (145-155) 121 (119-123) -21,6* 145 (141-149) 127,5 (123-129,5) -12,1* 0,001 ДАДн, мм рт. ст. 92 (86-94) 72 (68-73) -20,4* 92 (86-93) 76,5 (71,5-79,5) -15,1* 0,005 ИВ САД, % 53 (52-56) 19 (19-21) -64,1* 52,5 (52-54) 24,5 (22,5-30,5) -52,8* 0,001 ИВ ДАД, % 36 (34-37) 17 (16-19) -51,3* 35 (34-37) 22,5 (20,5-25,5) -35,3* 0,001 Вариабельность САД, мм рт. ст. 28 (27-29) 13 (12-13) -53,5* 28 (27-29) 14,5 (14-15) -46,1* 0,025 Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 23 (22-25) 11 (10-11) -54,5* 23 (22-24) 11,5 (9,5-12) -48,9* 0,001 СУП САД, мм рт. ст. 31 (29-32) 17 (15-17) -44,4* 31 (30-32) 25 (21-26) -18,8* 0,001 СУП ДАД, мм рт. ст. 24 (23-25) 13 (12-15) -45,4* 24 (22-25) 20 (19-21,5) -11,1* 0,001 Примечание. ΔА - разница между показателями до и через 48 нед лечения в подгруппе 2А; ΔБ - разница между показателями до и через 48 нед лечения в подгруппе 2Б; рΔА-Б - достоверность различий степени изменения показателей СМАД через 48 нед применения 4-компонентной терапии в подгруппах 2А и 2Б. Рис. 3. Число солерезистентных пациентов, достигших ЦУ АД, с разными типами СПАД до и через 48 нед лечения. Кроме того, позитивные изменения параметров суточ- ного мониторирования сопровождались изменением структуры регистрируемых типов СПАД (рис. 3). В под- группе 2А до начала терапии профиль dipper регистриро- вался у 7 (18,4%) больных, non-dipper - у 27 (71%), overdipper - у 2 (5,3%) и night-peaker - у 2 (5,3%). Через 48 нед число пациентов с нормальным СПАД увеличилось до 26 (68,4%); р<0,05. При этом на фоне терапии произошла нормализация профиля у 16 больных с исходным типом non-dipper, у 2 - night-peaker и у 1 - over-dipper. Исходно в подгруппе 2Б тип dipper регистрировался у 5 (27,8%) больных, через 48 нед - у 11 (61,1%), р<0,05, за счет нормализации профиля у 5 пациентов с вариан- том СПАД non-dipper и у 1 - over-dipper (см. рис. 3). Следовательно, оптимизация СПАД на фоне терапии имела место у большинства пациентов обеих групп. Вме- сте с тем в подгруппе пациентов 2А, получавших терапию с добавлением ПИР, число больных с профилем dipper че- рез 48 нед было достоверно большим, чем в подгруппе 2Б, где использовался -АБ (р<0,05). Таким образом, у солерезистентных пациентов с РАГ 4-компонентная терапия, включавшая алискирен, обес- печивала более значимый антигипертензивный эф- фект (достижение ЦУ АД, улучшение показателей СМАД) по сравнению с применением комбинации, включавшей -АБ. Антигипертензивная эффективность 5-компонентной терапии, включавшей ПИР, в зависимости от наличия солечувствительности Проведение 5-компонентной терапии достоверно ча- ще потребовалось солечувствительным, чем солерези- стентным пациентам: соответственно 54 (52,9%) и 34 (37,8%) больным (р<0,05). Таблица 4. Изменение основных показателей СМАД у больных, достигших ЦУ АД, на фоне 5-компонентной антигипертензивной терапии в зависимости от наличия солечувствительности Группа 1, солечувствительные пациенты (n=37) Группа 2, солерезистентные пациенты (n=27) рΔ1-2 Показатели СМАД до начала лечения через 48 нед Δ1, % до начала лечения через 48 нед Δ2, % Среднесуточное САД, мм рт. ст. 164 (160-167) 130 (126-132) -20,3* 162 (158-168) 127 (126-129) -23,1* 0,005 Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 94 (94-96) 79 (77-80) -16,7* 94 (93-96) 82 (78-84) -14,9* н/д САДдн, мм рт. ст. 169 (168-174) 134 (131-135) -21,5* 168 (164-174) 134 (132-135) -22,1* н/д ДАДдн, мм рт. ст. 98 (95-100) 85 (83-86) -14* 98 (96-99) 82 (81-82) -18,2* 0,001 САДн, мм рт. ст. 148 (141-150) 124 (122-128) -13,8* 148 (138-155) 120 (117-122) -18,8* 0,05 ДАДн, мм рт. ст. 92 (88-92) 73 (71-70) -19,3* 92 (86-93) 72 (68-74) -22,6* н/д ИВ САД, % 54 (52-56) 24 (23-25) -54,7* 53 (52-56) 19 (19-21) -63,5* 0,001 ИВ ДАД, % 35 (34-36) 21 (20-22) -38,9* 36 (35-37) 18 (17-18) -51,4* 0,001 Вариабельность САД, мм рт. ст. 28 (27-28) 14 (13-15) -53,3* 28 (27-29) 13 (12-13) -55,6* 0,025 Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 23 (22-24) 11 (10-12) -54,1* 23 (22-25) 11 (10-12) -54,2* н/д СУП САД, мм рт. ст. 30 (29-32) 26 (21-28) -18,7* 31 (30-32) 17 (16-18) -46,7* 0,001 СУП ДАД, мм рт. ст. 24 (22-24) 22 (21-24) -7,7* 24 (23-25) 14 (13-15) -41,7* 0,001 Примечание. Δ1 - разница между показателями до и через 48 нед лечения в группе солечувствительных пациентов; Δ2 - разница между показателями до и через 48 нед лечения в группе солерезистентных пациентов; рΔ1-2 - достоверность различий степени изменения показателей СМАД через 48 нед применения 5-компонентной терапии в группах солечувствительных и солерезистентных пациентов. Рис. 4. Число солечувствительных (n=37) и солерезистентных пациентов (n=27), достигших ЦУ АД, с разными типами СПАД до и через 48 нед лечения. Через 48 нед лечения, включая 42-недельный период 5-компонентной терапии, ЦУ АД был зафиксирован у 37 (68,5%) из 54 солечувствительных и 27 (79,4%) из 34 солерезистентных больных. Анализ изменений основных параметров СМАД при ис- пользовании 5-компонентной терапии в обеих группах пациентов показал статистически значимое снижение среднесуточного, дневного и ночного (САДн) САД и ДАД, ИВ САД и ДАД, а также параметров вариабельности, СУП САД и ДАД (табл. 4). Важно отметить, что на фоне 5-компонентной терапии в группе солерезистентных пациентов отмечались более выраженное снижение среднесуточного САД, САДн, ДАДдн, ИВ САД и ДАД, вариабельности САД и уменьшение СУП САД и ДАД, чем у солечувствительных больных (р<0,05). В группе солечувствительных больных профиль dipper до лечения определялся у 8 (21,6%) человек, через 48 нед - у 22 (59,4%), р<0,05, за счет трансформации ис- ходного профиля non-dipper у 12 пациентов и у 2 - с про- филем night-peaker (рис. 4). Вместе с тем в группе солерезистентных больных ис- ходно профиль dipper регистрировался у 7 (25,9%) чело- век, а через 48 нед терапии - у 25 (92,6%); р<0,05. Нормализация СПАД на фоне лечения произошла у 16 пациен- тов с типом non-dipper, у 1 - с исходным типом over-dip- per и 1 - night-peaker (см. рис. 4). Использование 5-компонентной терапии привело к значимому изменению соотношения доли пациентов в разных группах с патологическими и физиологическим типами СПАД в пользу последнего. Важно отметить, что на фоне лечения нормализация СПАД отмечалась досто- верно чаще в группе солерезистентных (92,6%), чем соле- чувствительных (59,4%) больных (р<0,05). Таким образом, использование 5-компонентной тера- пии, включавшей ПИР алискирен, в группе солерезистент- ных больных приводит к более значимому антигипертен- зивному эффекту, чем у солечувствительных пациентов. Обсуждение В нашем исследовании проведена оценка трех вариан- тов антигипертензивной терапии у солечувствительных и солерезистентных пациентов с рефрактерной АГ: 4-компонентной, включавшей комбинацию ИАПФ, ти- азидного диуретика, дигидропиридинового АК с ПИР (алискиреном) или -АБ; 5-компонентной, состоявшей из ИАПФ, тиазидного диуретика, дигидропиридинового АК, -АБ и ПИР. Сравнительная оценка антигипертензивной эффектив- ности двух вариантов 4-компонентной терапии показала преимущества использования у солечувствительных па- циентов комбинации, включавшей -АБ. В то же время у солерезистентных больных более существенный антиги- пертензивный эффект наблюдался при использовании в составе 4-компонентной терапии алискирена в сравне- нии с -АБ. Различия в эффективности используемых комбинаций у солечувствительных и солерезистентных пациентов можно, по-видимому, объяснить разным функционирова- нием нейрогуморальных систем. Известно, что при нали- чии солечувствительности одним из значимых механиз- мов повышения АД является гиперсимпатикото- ния [8, 21, 22]. Кроме того, у солечувствительных больных на фоне нагрузки натрия хлоридом отмечается более значимая экскреция норадреналина с мочой, чем у соле- Литература/References резистентных, что также свидетельствует в пользу высо- кой активности симпатоадреналовой системы при повы- шенной чувствительности к соли [23]. Не исключено, что именно этим объясняется большая эффективность комбинированной терапии, включавшей -АБ, у солечувствительных больных. В то же время у солерезистентных пациентов имеют место высокая активность ренина плазмы и повышенный уровень альдостерона, что продемонстрировано в ряде исследований [24, 25]. Следовательно, в данной ситуации использование алискирена, подавляющего активность ренина, может сопровождаться более выраженным анти- гипертензивным эффектом, что и нашло подтверждение в нашем исследовании. Использование 5-компонентной терапии, включавшей ПИР алискирен, оказалось более эффективным у солере- зистентных, чем у солечувствительных больных, что, ве- роятно, свидетельствует о более тяжелом течении АГ при высокой чувствительности к соли. Таким образом, использование методики определения солечувствительности может являться важным диагно- стическим подходом, дает возможность индивидуализи- ровать лечение РАГ. У больных РАГ, имеющих высокую чувствительность к солевой нагрузке, целесообразно ис- пользование комбинированной антигипертензивной те- рапии, включающей ИАПФ, диуретик, дигидропиридиновый АК и -АБ. Такая комбинация обеспечивает не только достижение целевых значений АД у 54,3% пациентов, но и способствует более выраженному, чем при назначении в качестве 4-го компонента ПИР, улучшению основных по- казателей СМАД, а также нормализации СПАД у большин- ства больных. Напротив, при наличии у пациентов с РАГ солерезистентности предпочтительна комбинированная терапия, включающая алискирен, которая сопровождает- ся значимым антигипертензивным эффектом и позитив- ными изменениями СПАД. Важно и то, что достаточно большому числу больных РАГ требуется назначение 5-компонентной терапии, в со- ставе которой может быть использован ПИР алискирен. Более выраженное антигипертензивное действие такой комбинации отмечается у солерезистентных пациентов.

作者简介

V Skibitskiy

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

E Garkusha

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

A Fendrikova

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexandra2310@rambler.ru
350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

参考

补充文件