Clinical effects of one-year physical training program in arterial hypertension patients of working age who have suffered acute myocardial infarction (Russian randomized controlled trial)

Full Text

А ртериальная гипертензия (АГ) - хорошо извест- ный фактор, провоцирующий патологические из- менения в разных органах и тканях, которые во- влекаются в развитие таких атеротромботических забо- леваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), неста- бильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ), инсульт [1]. Доказано, что при АГ структурно-функцио- нальные нарушения выявляются во всех отделах сосуди- стого русла - от микроциркуляции до крупных сосудов, включая аорту и коронарные артерии (КА) [2, 3]. Среди возможных механизмов атеросклеротического влияния АГ выделяют увеличение проницаемости и уси- ление адгезивности поверхности эндотелиоцитов, акти- вацию оксидативного стресса и воспалительных процес- сов, происходящих под действием ангиотензина II. Все это приводит к усилению эндотелиальной дисфункции с нарушением эндотелийзависимой вазорелаксации, на- коплению в субэндотелиальном пространстве окислен- ных форм липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), миграции гладкомышечных клеток и формированию атеросклеротической бляшки, которая может подвер- гаться кальцификации и изъязвлению [4-6]. АГ относится и к числу факторов, дестабилизирующих атеросклероти- ческие бляшки. При внезапном разрыве атеросклероти- ческой бляшки в КА может развиться ОИМ, а в сонных ар- териях - инсульт [7, 8]. Исследование А.Natali и соавт. показало, что у пациен- тов с АГ и ИБС по данным коронароангиографии чаще (на 41%) встречалось трехсосудистое поражение КА, а об- щий индекс стеноза КА был выше (на 19%) относительно лиц без АГ. В среднем через 96 мес у больных АГ показате- ли сердечно-сосудистой смерти оказались достоверно выше. Пациенты с АГ, перенесшие ОИМ, при последую- щем наблюдении имели на 21% выше риск развития не- фатального ОИМ, чем лица без АГ [9]. По данным Российского клинико-эпидемиологическо- го исследования «Перспектива» (Перспектива антианги- нальной терапии в России; n=2768), у 91,3% пациентов со стенокардией выявлялась АГ [10]. Причем диагноз АГ больным был поставлен на 4,1±0,2 года раньше появления у них стенокардии, т.е. АГ предшествовала возникнове- нию стенокардии. У больных стенокардией преобладала 2-я (у 57,8% пациентов) и 3-я степень АГ (у 36,2%). Несмот- ря на прием большинством (61,6%) лиц 2 антигипертен- зивных препаратов и более, уровни среднего артериаль- ного давления (АД) оставались выше (146/88 мм рт. ст.) рекомендуемых сегодня целевых значений. По данным регистра CLARIFY (ProspeСtive observational LongitudinАL Registry oF patients with stable coronary arterY disease), включавшего 33 тыс. пациентов со стабильной ИБС из 45 стран, АГ встречалась у 71,1% [11]. Очевидно, что степень контроля АГ у больных после пе- ренесенного ОИМ напрямую будет связана с клиниче- ским течением заболевания и прогнозом. Результаты многочисленных исследований показали, что физиче- ские тренировки (ФТ) как основа кардиореабилитации пациентов после перенесенного ОИМ способны повы- шать показатели физической работоспособности (ФРС), нормализовать уровни АД, показатели липидного спектра крови и гемостаза, а главное улучшить клиническое тече- ние заболевания, снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и даже замедлить процессы прогрессирова- ния атеросклероза [12-17]. На современном этапе остро стоит вопрос построе- ния новой трехэтапной кардиореабилитационной си- стемы. Эта система предполагает вовлечение пациентов после ОИМ в программы реабилитации, начиная с реа- нимационного отделения (I этап), дальнейшего их пре- бывания в стационарном кардиореабилитационном от- делении (II этап) с переводом на амбулаторный (III) этап реабилитации, осуществляемый в поликлиническом кардиореабилитационном отделении со сроком наблю- дения до 6-12 мес (в зависимости от темпа восстановле- ния) [18, 19]. Целью настоящего исследования было оценить кли- ническую эффективность годичной программы физиче- ской реабилитации, включающей систематические ФТ средней интенсивности, на постстационарном III этапе кардиореабилитации больных АГ трудоспособного воз- раста, перенесших ОИМ. Материал и методы В исследование, которое проводилось в рамках Россий- ского рандомизированного клинического исследования РИФТ ПРОКИ [20], были включены 206 больных, страдаю- щих АГ и перенесших ОИМ. Пациенты методом конвер- тов были рандомизированы на 2 группы: основную - «О» (102 человека), участвующую в программе физической реабилитации в дополнение к приему стандартной меди- каментозной терапии, и контрольную - «К» (104 челове- ка), получавшую только стандартную медикаментозную терапию. В программу физической реабилитации включались больные не ранее чем через 3 нед от начала ОИМ. Следует отметить, что лица, вошедшие в исследова- ние, не подвергались инвазивному вмешательству в виде баллонной ангиопластики и/или стентирования КА. В группе «О» проводились контролируемые ФТ в режи- ме нагрузок средней интенсивности (50-60% от выпол- ненной мощности при велоэрегометрической пробе - ВЭМ-пробе) с регулярностью 3 раза в неделю в течение 1 года. В целом программа физической реабилитации включала в себя комплекс гимнастических упражнений и ФТ на велотренажере или велоэргометре по методике, разработанной Д.М.Ароновым и соавт. (ФГБУ «Государст- венный научно-исследовательский центр профилактиче- ской медицины» Минздрава России). Стандартная медикаментозная терапия состояла из приема -адреноблокаторов, ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов, диуретиков и нитратов (достоверных различий в терапии между группами не выявлялось). Эффективность лечебного воздействия оценивалась по результатам клинико-инструментальных исследований. Клиническое обследование: сбор анамнеза, физикаль- ный осмотр, измерение АД и частоты сердечных сокра- щений (ЧСС), антропометрическое обследование с опре- делением индекса массы тела в кг/м2. Инструменталь- ное обследование: снятие электрокардиограммы (ЭКГ) покоя по стандартной методике с регистрацией обще- принятых 12 отведений. ВЭМ-проба выполнялась на ве- лоэргометре Schiller SDS 200 в положении больного сидя по непрерывно ступенеобразно возрастающей методике с увеличением на 25 Вт каждые 3 мин от начальной мощ- ности физической нагрузки - ФН (25 Вт) и до достиже- ния клинических, или ЭКГ-критериев прекращения на- грузки (Всемирная организация здравоохранения, 1973; Д.М.Аронов, 1995), или субмаксимальной ЧСС (K.Ander- sen, 1971) при скорости педалирования 60 оборотов в минуту. При этом больным до проведения пробы отменяли за 48 ч -адреноблокаторы и за 24 ч - нитропрепарат. Анализировались показатели длительности времени (t, минуты) и достигнутой мощности ФН (W, Вт), суммар- ный объем выполненной работы (кДж) по формуле: W (Вт)  t (минуты)  60/1000, величина ДП (усл. ед.) по формуле (ЧСС  систолическое АД (САД)/100). Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась по стандарт- ной методике с определением линейных и объемных показателей сердца: максимального поперечного разме- ра левого предсердия (ЛП), конечно-диастолического объема (КДО) и конечно-систолического объема (КСО) левого желудочка (ЛЖ), толщины межжелудочковой пе- регородки в фазу конечной диастолы, толщины задней стенки ЛЖ в фазу конечной диастолы и систолы, фрак- ции выброса (ФВ) ЛЖ (по методу Симпсона), ударного объема (УО) сердца, общего периферического сосуди- стого сопротивления (ОПСС), максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполне- ния ЛЖ (пик Е) и в фазу систолы предсердий (пик А) и отношения Е/А. Пациентам выполнялось мониториро- вание ЭКГ в течение 24 ч по общепринятой методике с определением количества нарушений ритма и эпизодов депрессии сегмента ST (болевой и безболевой) при сме- щении сегмента ST ниже изолинии в точке, отстоящей от точки J на 60 мс 1 мм и более, и продолжительностью 1 мин и более. Лабораторное тестирование Включало определение в ммоль/л (после 12-14-часо- вого голодания) уровней общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) на автоанализаторе Mars (Корея) ферментативными диагностическими наборами, уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) тем же методом, что и ОХС в супернатанте после осаждения ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности смесью фосфовольфрамата натрия с 0,5 М хлоридом магния. Со- держание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W.Fried- wald и соавт. (1972 г.). Анкетирование пациентов Проводилось по опроснику двигательной активности (ДА), разработанному в ФГБУ ГНИЦ ПМ (ОДА-23+), и ан- кете качества жизни (по Д.М.Аронову) [21, 22]. Оценка осуществлялась по балльным шкалам. Кроме того, прово- дился анализ дневников пациентов, в которых они фик- сировали количество приступов стенокардии и прием нитроглицерина (НТГ) для их купирования. Статистика Анализ результатов настоящего исследования прово- дился с помощью пакета прикладных программ SAS (Stati- stical Analysis Systems, SAS Institute, США). Для каждого по- казателя, измеряемого по количественной шкале, опреде- ляли интервал вариации (минимум и максимум) и сред- нее групповое значение, среднее квадратичное отклоне- ние, а также стандартную ошибку среднего. Для всех по- казателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, оценивали соответствующие частоты выявления разных градаций в процентах. Связи между количествен- ными показателями оценивали по величине коэффици- ентов линейной корреляции, а достоверность корреля- ционных показателей - по соответствующим формулам для t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а ранговых показателей - по 2-критерию Фишера. Результаты и обсуждение Как видно из табл. 1, мужчины составляли подавляющее большинство в исследовании. В исследование вошли больные трудоспособного воз- раста, из которых практически каждый второй уже пере- нес хотя бы один ИМ. В исследовании преобладали (68%) пациенты, перенесшие ОИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Стенокардия преимущественно I-II функцио- нального класса (ФК) встречалась чаще (в 85,7%) у паци- ентов группы «О», чем у лиц из группы «К» (у 64%). Прак- тически каждый второй больной после ОИМ имел при- знаки сердечной недостаточности (СН) I-II стадии по New York Heart Association (NYHA). Динамика показателей ЭхоКГ По данным ЭхоКГ в начале исследования в группе «О» объемы сердца - КДО и КСО ЛЖ были достоверно боль- ше, чем в группе «К»: КДО - 142±32 мл против 132±29 мл Таблица 1. Характеристика больных АГ, перенесших ОИМ в начале исследования Показатель Группа «О» (n=102) Группа «К» (n=104) Мужчины/женщины, % 94,1/5,9 91,0/9,0% Возраст, лет 52,7±6,7 53,2±6,7 ИМпST, % 69,7 66,3 ИМбпST, % 30,3 33,7 Стабильная стенокардия, % 85,7 64,0 ФК стенокардии 1,4±1,0 1,2±1,1 СН I-II стадии, % 41,9 44,2 ИМ в анамнезе, % 51,9 48,5 Сахарный диабет, % 7,0 3,4 Атеросклероз нижних конечностей, % 2,3 3,4 Примечание. ИМбпST - ОИМ без подъема сегмента ST. (р<0,05) соответственно; КСО - 63±24 мл против 56±19 мл (р<0,02) соответственно. Различий по другим ЭхоКГ-параметрам между группами не обнаруживалось. 30 20 Через год ФТ у больных АГ, перенесших ОИМ, достовер- но уменьшился КСО ЛЖ с 63±24 до 55±19 мл (на 7,8%; p<0,001), увеличилась ФВ ЛЖ с 56±10 до 60±8% (на 7,6%; p<0,001) и УО с 79±18 до 81±16 мл (на 5,1%); p<0,01. Такие 10 10** 10 0 благоприятные сдвиги сопровождались увеличением сердечного индекса (на 5,9%; p<0,001) и снижением ОПСС (на 6,4%); p<0,05. Группа «О» Группа «К» В группе «К» к году наблюдения перечисленные показа- тели не изменились и даже ухудшились. Отмечалось до- стоверное увеличение размеров ЛП (на 4,3%); p<0,05. При межгрупповом сравнении через 1 год достоверность раз- ницы обнаружилась в динамике таких показателей, как КДО и КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, размер ЛП и ОПСС в пользу груп- пы «О». Следует подчеркнуть, что положительное влияние ком- плексного воздействия систематических ФТ и стандарт- ной медикаментозной терапии на показатели ЭхоКГ у лиц с АГ после перенесенного ОИМ (в отличие от боль- ных группы «К», получавших только стандартную медика- ментозную терапию) указывало на их позитивное уча- стие в «сдерживании» патологического ремоделирования миокарда после ОИМ. Динамика показателей ФРС и ежедневной ДА Исходно больные двух групп не различались по показа- телям ФРС. Под влиянием ФТ у пациентов с АГ, перенес- ших ОИМ, через 1 год по результатам ВЭМ-пробы отмеча- лось достоверное увеличение ФРС: длительности нагруз- ки на 38% (p<0,001) и суммарного объема выполненной физической работы на 89,7% (p<0,001); рис. 1. В то же время у нетренировавшихся больных показате- ли ФРС достоверно не изменились. Интерес представляет разнонаправленная динамика уровней АД, ЧСС и величины ДП на пике ФН и 5-й минуте ее прекращения в двух группах к концу года наблюдения (табл. 2). У тренировавшихся пациентов через 1 год на пике на- грузки уменьшились от исходного уровни САД на 4,6% (р<0,05) и диастолического АД (ДАД) - на 4,4% (р<0,05), ЧСС - на 4,7% (р<0,05) и величина ДП - на 8,2% (p<0,01). В противоположность этому в группе «К» положительных изменений гемодинамических параметров на пике на- грузки не выявлялось. Следует отметить, что у больных группы «О» под влия- нием ФТ происходило благоприятное достоверное уве- Рис. 1. Динамика показателей ВЭМ-пробы. 60 54* 50 40 33 36 35** 12,6* 9,6 Группа «О» Группа «К» Время нагрузки, мин Суммарный объем работы, Кдж Исходно 1 год *p<0,001 - к «исходно»; **p<0,001 - сравнение между группами. личение скорости снижения САД (на 43,5% относитель- но исходного; р<0,05) и величины ДП (на 38,5%; р<0,001) в отличие от группы «К» (здесь позитивных сдвигов не было). Анализ способности возвращения после ФН уровня АД и ЧСС к исходному (до нагрузки) значению показал, что через 1 год в группе «К» на 5 мин после прекращения на- грузки уровень ДАД достоверно увеличился (от исходно- го на 4,8%; р<0,01) в отличие от группы «О». Если на мо- мент включения пациентов в исследование между груп- пами не отмечалось различий в гемодинамических пока- зателях, то через год у больных группы «К» достоверно выше были нагрузочный (на 3,2%) и постнагрузочный (на 3,6%) уровни ДАД, нагрузочная (на 6,4%) и постнагрузоч- ная (на 7,3%) ЧСС. Анализ ежедневной ДА больных АГ, перенесших ОИМ, по опроснику ОДА-23+ показал наличие у них при включе- нии в исследование низкого уровня ежедневной ДА (в группе «О» - 60±11 баллов и в группе «К» - 53±16 бал- лов). Под влиянием систематических ФТ уровень ДА увели- чился через 6 мес на 12,9% (p<0,01) и через 1 год - на 13,1% (р<0,01), что соответствовало переходу больных группы «О» в категорию умеренной ДА. В то же время ежедневная ДА пациентов группы «К» через год наблюдения оставалась на исходно низком уровне (52±25 баллов). Таким образом, годичная программа ФТ у лиц с АГ, пе- ренесших ОИМ, привела к благоприятному повышению показателей ФРС, и это сопровождалось лучшей «реакци- ей» (меньшим ростом) гемодинамических параметров на пике ФН и в фазу восстановления (быстрое возвращение Таблица 2. Показатели АД, ЧСС и ДП при ВЭМ-пробе исходно и через 1 год ФТ и наблюдения Показатель, M± Исходно Через 1 год Группы «О» «К» р «О» «К» р Пик ФН САД, мм рт. ст. 173±26 175±27 Нд 166±27* 173±25 Нд ДАД, мм рт. ст. 97±14 96±13 Нд 93±12* 97±11 <0,02 ЧСС, уд/мин 113±20 116±22 Нд 109±20* 116±21 <0,05 ДП, усл. ед. 199±59 206±59 Нд 184±57** 203±58 <0,02 На 5 мин после прекращения ФН САД, мм рт. ст. 136±16 138±19 Нд 134±17 137±17 Нд ДАД, мм рт. ст. 87±10 84±10 Нд 84±10 87±10** <0,002 ЧСС, уд/мин 83±17 86±16 Нд 82±18 88±15 <0,05 ДП, усл. ед. 115±31 120±31 Нд 110±28 120±25 Нд Примечание: Нд - недостоверно; р - достоверность; *p<0,05; **p<0,001 - сравнение внутри группы между показателями «исходно» и «через 1 год». к исходному значению), что указывало на достаточную тренированность пациентов. Важным фактом стало повышение у тренировавшихся больных АГ после ОИМ ежедневной ДА. Доказано, что ре- гулярная ежедневная ДА у лиц с ИБС связана с уменьше- нием смертности и улучшением качества жизни [23]. По- вышению ежедневной ДА больного способствует его об- разованность в отношении имеющегося заболевания и факторов риска, вызывающих его прогрессирование [24]. Результаты наших исследований не только подтвердили это положение, но и показали, что именно комплексная программа реабилитации в виде обучения в «Школе для больных, перенесших ОИМ» и курса систематических ФТ, проводимых в условиях лечебного учреждения, в боль- шей степени мотивирует пациента после ОИМ к повыше- нию своей ежедневной ДА [25]. При этом, по нашим дан- ным, повышение ежедневной ДА положительно влияло и на характер питания больных: достоверно увеличивалась доля потребления полезных зерновых продуктов и ово- щей на фоне сокращения количества употребления жир- ных продуктов, в том числе животных жиров для приго- товления пищи [25, 26]. Напротив, физически неактивные больные не изменили свои пищевые предпочтения и продолжали в большом количестве потреблять продукты, богатые ХС и насыщенными жирами. Динамика офисного АД По данным офисного измерения АД в группе «О» от- мечалось достоверное снижение уровня САД на 3,1% (с 134±16 исходно до 130±15 мм рт. ст. через год; р<0,05) и ДАД на 3,5% (с 85±9 до 82±9 мм рт. ст.; р<0,001; соответ- ственно). В группе «К», хотя и незначительно, но досто- верно за год наблюдения увеличились уровни САД на 3,1% (с 133±17 исходно до 137±16 мм рт. ст. через год; р<0,05) и ДАД на 3,4% (с 84±10 до 87±10 мм рт. ст.; р<0,05; соответ- ственно). Опубликованные метаанализы рандомизированных контролируемых исследований подтверждают способ- ность динамической ФТ умеренной интенсивности сни- жать уровни АД: в среднем САД на 3,4-7,4 мм рт. ст. и ДАД - на 2,4-5,8 мм рт. ст. [27, 28]. В настоящем исследова- нии под влиянием годичной программы ФТ снижение офисного уровня САД составляло 4 мм рт. ст. и ДАД - 3 мм рт. ст., а пикового (на ФН) уровня САД - на 7 мм рт. ст. и ДАД - на 4 мм рт. ст. Что это дает пациенту? Данные мета- анализа эпидемиологических и клинических исследова- ний доказали, что снижение уровня САД или ДАД даже на 2 мм рт. ст. связано с заметным уменьшением смертности от ИБС на 7% и от инсульта на 10% [29]. В качестве первичного механизма, который опосредует снижение уровня АД после систематических ФТ, может быть уменьшение ОПСС (что и произошло у наших паци- ентов) [30]. Этому способствуют положительные нейрогуморальные, сосудистые и структурные адаптационные изменения на фоне ФТ. Уменьшение ОПСС, а значит, ва- зоконстрикции, нивелирует избыточное влияние симпа- тической нервной системы (соответственно, высвобож- дение катехоламинов) на сосуды, что опосредует улучше- ние чувствительности периферических тканей (в первую очередь мышц) к инсулину [30]. Продемонстрировано, что систематические ФТ могут усиливать высвобождение эндотелиального вазодилататора оксида азота (NO), по- вышая функциональную активность эндотелия, и сни- жать уровни мощного вазоконстриктора эндотелина-1 [31-33]. Сосудистое ремоделирование, индуцированное систематическими ФТ, у больных АГ может обеспечивать их антигипертензивный эффект. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ и приступов стенокардии, по данным дневника пациента По результатам суточного мониторирования ЭКГ под влиянием годичных ФТ у лиц с АГ, перенесших ОИМ, че- рез 6 мес наблюдалось достоверное уменьшение суммар- ного количества эпизодов депрессии сегмента ST по ише- мическому типу (на 27,6%; p<0,05) и эпизодов болевой ишемии миокарда (на 63,6%; p<0,05), а также количества наджелудочковых экстрасистол (на 32,2%; p<0,05); табл. 3. К концу 1 года на фоне ФТ суммарное количество эпи- зодов ишемической депрессии сегмента ST уменьшилось на 51,3% (p<0,01), а эпизодов безболевой ишемии сокра- тилось на 46,8% (p<0,01). У больных, которые не вовлека- лись в программу физической реабилитации, подобных положительных изменений не наблюдалось. По данным опроса, через год ФТ у больных АГ, перенес- ших ОИМ, частота приступов стенокардии, по данным дневника пациента, уменьшилась от исходного на 47,6% (p<0,001), а число таблеток НТГ, принимаемых пациента- ми для купирования приступа стенокардии в течение од- ной недели, - на 53,8% (p<0,01); рис. 2. Следует отметить, что в группе «О» достоверно снизи- лось число пациентов, принимавших длительно дей- ствующие нитраты, на 25% (p<0,001), тогда как в группе «К» не наблюдалось ни уменьшения количества присту- пов стенокардии, ни количества принимаемого НТГ. Таким образом, у лиц с АГ, перенесших ОИМ, участие в годичной программе физической реабилитации обеспечило повышение толерантности к ФН и эконо- мичности работы сердца, а также уменьшение количе- ства ангинозных приступов и эпизодов ишемии мио- карда, включая безболевую ишемию. Уменьшение при- знаков ишемии миокарда под влиянием систематиче- ских ФТ умеренной интенсивности может быть след- ствием тренирующего эффекта (понижение реакции ЧСС и АД на нагрузку, улучшение газотранспортной функции крови). Таблица 3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ исходно и через 1 год ФТ и наблюдения Показатель, M± Начало Через 6 мес Через 1 год Группы «О» (n=29) «К» (n=28) p «О» (n=29) «К» (n=28) р «О» (n=29) «К» (n=28) р Время записи ЭКГ, ч 22,3±3,3 23,0±1,5 Нд 22,3±3,4 23,0±1,7 Нд 22,0±3,4 22,6±1,7 Нд Наджелудочковые экстрасистолы 40±70 49±105 Нд 27±44* 66±107 Нд 44±118 50±89 Нд Желудочковые экстрасистолы 62±231 153±572 Нд 55±235 183±785 Нд 70±256 65±205 Нд Эпизоды депрессии сегмента ST ишемического типа 4,4±6,2 3,5±5,1 Нд 3,2±5,0* 3,2±4,3 Нд 2,1±3,4** 3,4±5,7 <0,05 Эпизоды болевой ишемии 0,9±1,2 1,1±3,1 Нд 0,3±1,1* 0,5±0,8 Нд 0,4±0,9 0,5±0,8 Нд Эпизоды безболевой ишемии 3,5±5,4 2,5±3,9 Нд 2,9±4,5 2,7±3,9 Нд 1,9±2,9** 3,2±5,4 <0,02 *p<0,05; **p<0,01 - сравнение к предыдущему значению внутри группы. Количество таблеток Количество приступов НТГ в неделю стенокардии в неделю Рис. 2. Количество приступов стенокардии и таблеток НТГ, принимаемых пациентами в неделю исходно и через 1 год ФТ и наблюдения. Исходно 3,2 2,9 Через 4,5 1 год 1,5* Исходно 2 ,7 2,5 Через 3,8 1 год 1,1* 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Количество Группа «К» Группа «О» *p<0,05 - сравнение между группами. Важную роль в увеличении порога ишемии миокарда играют рост в ответ на систематическую ФН умеренной интенсивности функциональной активности эндотелия КА через секрецию вазодилататоров NO и простагланди- на I2, а также расширение коронарного резерва [34]. Имеются доказательства того, что систематическая ФН ведет к повышению коллатералей (стимулирует ангиоге- нез) в миокарде [34-36]. R.Zbinden и соавт. показали, что увеличение образования коллатералей следует ожидать через 3 мес систематических ФТ [37]. В росте коллатера- лей, индуцированном ФН, большое значение придается уровню сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF - vascular endothelial growth factor) и экспрессии его рецепторов [38]. Динамика показателей липидного транспорта Через 6 мес систематических ФТ у пациентов с АГ, пере- несших ОИМ, отмечалось снижение в сыворотке крови уровней ОХС (на 4,7%; p<0,01) и ХС ЛПНП (на 9,6%; p<0,05) на фоне достоверного повышения концентрации антиатерогенного ХС ЛПВП (на 10,6%); p<0,001. Через 1 год антиатерогенное влияние ФТ сохранялось на фоне повышения содержания ХС ЛПВП в сыворотке крови на 13,1% (p<0,001). Важным фактором является достоверное снижение величины антиатерогенного отношения сыво- ротки крови ОХС/ХС ЛПВП (на 9,7%; р<0,01) и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП (на 11,2%); p<0,05. Напротив, у нетренировавшихся больных АГ после ОИМ достоверно возросли уровни ТГ (на 21,9%, p<0,001) и индексы атерогенности сыворотки крови - ОХС/ХС ЛПВП (на 13,1%; p<0,05) и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП (на 16,7%); p<0,05. Работы Д.М.Аронова и М.Г.Бубновой и соавт. показали, что только ФН умеренной интенсивности (60% от мак- симальной) и динамического характера способны по- вышать уровень ХС ЛПВП и его апобелок А-1 (АпоА-1) [39-41]. При выполнении динамической ФН умеренной интенсивности в тканях поддерживается аэробный ме- таболизм за счет преимущественной работы мышечно- го компонента с медленным типом сокращения («крас- ных» мышц). При достаточном количестве кислорода молочная кислота в мышце не накапливается. Кроме то- го, разветвленная сеть капилляров в «красных» мышцах позволяет поддерживать кровоток в работающих бед- ренных мышцах на достаточном уровне. В таких аэро- бных условиях возрастает активность периферической липопротеинлипазы, что приводит к повышенной ско- рости утилизации апо-В-содержащих липопротеидов и активации механизма обратного транспорта ХС (повы- шается уровни ХС ЛПВП и его АпоА-1). Известно, что ЛПВП является фактором, способным модулировать ак- тивность эндотелиальной NO-синтазы - основного ис- точника NO [42]. Клиническое состояние и исходы заболевания Обнаруженные под влиянием годичных систематиче- ских ФТ позитивные изменения структурно-функцио- нальных показателей сердечно-сосудистой системы и повышение ежедневной ДА у больных АГ, перенесших ОИМ, нашли свое отражение в улучшении их клиниче- ского состояния. У этих пациентов произошло достовер- ное улучшение показателей качества жизни (на 30,8%; p<0,001) по сравнению с нетренировавшимися больны- ми (показатели без изменений). Выполнение годичной программы физической реаби- литации после перенесенного ОИМ лицами с АГ привело к достоверному (p<0,05) снижению первичной конечной точки (всех случаев сердечно-сосудистых событий, вне- запной смерти, повторного ИМ, инсульта, тромбоэмбо- лии легочной артерии) в 2 раза: 12 случаев в группе «О» против 24 случаев в группе «К». Это один из главных ре- зультатов выполненного исследования, указывающий на высокую клиническую эффективность применяемой программы физической реабилитации у пациентов с АГ после ОИМ. По данным крупного метаанализа, проведенного R.Tay- lor и соавт., участие больных в реабилитационных про- граммах, основу которых составляют систематические ФТ, приводит к снижению смертности от сердечно-сосу- дистых причин на 26% и общей смертности на 20% [43]. Другой метаанализ показал, что у лиц, систематически за- нимавшихся ФТ после ОИМ, достоверное снижение рис- ка развития повторного ИМ за год произошло на 17% и смертности за 2 года - на 47% [44]. R.Hambrecht и соавт., а также J.Niebauer и соавт. продемонстрировали возмож- ность регресса атеросклероза в КА у больных, вовлечен- ных в длительные программы ФТ [45, 46]. Второй важный результат настоящего исследования - это доказанная возможность сокращения под влиянием годичных систематических ФТ в 2,6 раза (на 43,2%; p<0,05) дней нетрудоспособности в связи с обострением ИБС у больных АГ, перенесших ОИМ: 167 дней нетрудо- способности в группе «О» против 296 дней нетрудоспо- собности в группе «К» (в пересчете на 1 человека в год - 1,9 дня в группе «О» и 4,9 дня - в группе «К», т.е. разница в 3 дня); p<0,05. Очевидно, что уменьшение дней нетрудо- способности больных, перенесших ОИМ, позволит сэкономить материальные ресурсы для обеспечения других потребностей общества. B.Martin и соавт. показа- ли, что участие лиц с ИБС в программах физической реабилитации снижает риск смерти на 41%, все случаи госпитализации - на 23% и госпитализацию по причине обострения ИБС - на 32% [47]. Другое проспективное ис- следование продемонстрировало снижение под влияни- ем реабилитации длительности госпитализации паци- ентов на 15% [48]. В нашем исследовании была доказана высокая безопас- ность применяемой программы физической реабилита- ции у больных АГ после ОИМ на постстационарном III этапе. Число больных, выбывших из программы по ме- дицинским показаниям, не различалось между группами и составило 4 (3,9%) человека в группе «О» и 6 (5,9%) чело- век - в группе «К». Следует подчеркнуть, что вовлечение пациентов после ОИМ в программы кардиореабилитации является важ- ным фактором повышения их приверженности терапии, поскольку предполагает постоянный контакт больного с медицинским персоналом [25]. Это позволяет сформиро- вать у пациента, перенесшего ОИМ, мотивацию к коррек- ции своего образа жизни, постоянному приему лекарст- венной терапии и участию в реабилитационных про- граммах как в условиях лечебного учреждения, так и дома (после предварительного обучения больного).

About the authors

D M Aronov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petrove- rigsky per., d. 10, str. 3

M G Bubnova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mbubnova@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petrove- rigsky per., d. 10, str. 3

V B Krasnitskiy

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petrove- rigsky per., d. 10, str. 3

D G Ioseliani

Scientific and Practical Center of interventional cardiology of the Department of Health of Moscow

101000, Russian Federation, Moscow, Sverchkov per., d. 5

Yu I Grinshteyn

Prof. V.F.Voino-Yasenetski Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1

S F Gulyaeva

Kirov State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

610998, Russian Federation, Kirov, ul. K.Marks, d. 112

G G Efremushkin

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

656038, Russian Federation, Barnaul, pr-t Lenina, d. 40

N P Lyamina

V.I.Razumovsky State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

410012, Russian Federation, Saratov, ul. Bolshaia Kozachia, d.112

References

Supplementary files