Workplace hypertension": focus on emotional and personality traits in patients

Full Text

Ссенциальная артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения остаются одной из основных про- блем современной кардиологии. В последние годы отмечается устойчивая тенденция к повышению ча- стоты АГ у лиц молодого и среднего возраста, особенно у мужчин [1, 2]. Это связывают с широким распространени- ем стресса в жизни современного общества и подвержен- ностью ему наиболее активной трудоспособной части населения. В крупных городах повышенные нервно-пси- хические нагрузки становятся повседневными для боль- шей части трудоспособного населения, особенно в рабо- чий период времени, когда воздействие психоэмоцио- нального напряжения наиболее выражено и может до- стигать уровня стресса. По данным S.Manuck [3], чрезмер- ное повышение артериального давления (АД) в ответ на стресс развивается у 25% лиц. В связи с этим возникла по- требность в выделении и изучении так называемой стресс-индуцированной АГ. Стресс-индуцированная АГ характеризуется повыше- нием АД под воздействием психоэмоциональных факто- ров на фоне нормального или стабильно повышенного его уровня [4]. Клиническими проявлениями такой фор- мы гипертонии являются «гипертония на рабочем месте» (masked workplace hypertension) и «гипертония белого халата» (white coat hypertension) [4, 5]. Частота стресс-ин- дуцированной АГ среди всех пациентов с эссенциальной АГ может составлять 20% и более в форме «гипертонии белого халата» [6, 7] и около 20% в форме «гипертонии на рабочем месте» [4]. Ряд авторов определяют «АГ на рабочем месте» (АГрм) как АГ, развивающуюся при воздей- ствии «рабочей нагрузки». При этом уровень АД, зареги- стрированный в рабочее время, превышает его уровень в часы отдыха или имеется разница между среднесуточны- ми показателями в рабочий и выходной день [4]. В анг- лийском языке используется термин «job strain» (рабочая нагрузка), который означает сочетание высоких требова- ний, предъявляемых к работнику, и ограничение его сво- боды в принятии решений [4, 8]. Для диагностики АГрм необходимо применять метод суточного мониторирования АД (СМАД) [4]. Диагности- ческими критериями АГрм являются повышение средне- суточного систолического АД (САД)>135 и/или диасто- лического АД (ДАД)>85 мм рт. ст. и различия между сред- несуточными показателями САД и/или ДАД, полученны- ми в рабочие и выходные дни, соответственно на 6 мм рт. ст. и более и/или 3 мм рт. ст. и более. При невозможно- сти измерения АД в выходной день сравниваются показа- тели АД, полученные при дневном мониторировании в рабочее и свободное время. В таких случаях разница в значениях САД должна составлять не менее 8 мм рт. ст., а ДАД - не менее 5 мм рт. ст. [4]. АГрм является отнюдь не безопасным феноменом. В ря- де работ было показано, что ее наличие повышает риск развития поражения органов-мишеней, сердечно-сосу- дистых осложнений и смертности [9-12]. Так, P.Schnall и соавт. [9] изучали связь между напряженной работой, АД в рабочий период времени и индексом массы миокарда левого желудочка. По мнению авторов, у мужчин в возрасте 30-40 лет стресс на работе ассоциируется с повы- шением уровня амбулаторного ДАД на рабочем месте и увеличением индекса массы миокарда левого желудочка в среднем на 10,8 г/м2. Финские исследователи [10], обсле- довав 600 мужчин, установили, что лица с обусловленны- ми стрессом подъемами АД, имевшие высокие профес- сиональные нагрузки, отличались наиболее выраженной тенденцией к развитию атеросклеротических изменений сонных артерий. В проспективном исследовании Whitehall II [11] на при- мере 10 308 управленческих работников было показано, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках профессиональной деятельности сопровождается повы- шенным риском развития ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом установлено значимо большее повышение частоты случаев впервые диагностированной ишемической болезни сердца имен- но у тех людей, которые располагали лишь незначитель- ными возможностями принятия решений в своей про- фессиональной деятельности (служащие среднего и ниж- него звена). В ходе 12-летнего проспективного исследо- вания M.Julius и соавт. [12] доказали, что подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к ста- тистически достоверному повышению смертности. Выделяют ряд факторов, которые приводят к избира- тельному повышению АД в рабочее время [13]. Так, напри- мер, курение способствует повышению АД в активное время суток и возникновению скрытой АГ (в медицин- ских учреждениях пациенты, как правило, не курят) [13]. Употребление алкоголя связано с подъемом АД в дневное время, в рабочий период, а также в утренние часы [13]. Большая физическая нагрузка (тяжелый труд или чрез- мерные занятия некоторыми видами спорта) обусловли- вает более высокое АД. Наконец, высока роль повышен- ных нервно-психических нагрузок в рабочий период времени, когда воздействие эмоционального напряже- ния наиболее выражено и может достигать уровня стрес- са и приводить к развитию АГ [4, 13]. Четкая взаимосвязь между наличием эмоционального стресса на работе и повышением уровня АД выявлена в ряде исследований [7, 14-21]. Так, в проспективном ис- следовании изучали воздействие психологического стресса во время работы на уровень АД в когорте служа- щих, так называемых «белых воротничков» (n=8395) [14]. Период наблюдения составил 7,5 года. Отмечено стати- стически значимое приращение САД на 1,8 мм рт. ст. (95% доверительный интервал 0,1-3,5) среди мужчин, ис- пытывающих на работе стресс, по сравнению с работни- ками, не подверженным эмоциональным воздействиям (1,5 мм рт. ст.; 95% доверительный интервал 0,2-2,8). Сре- ди большинства женщин данный эффект был менее вы- ражен. Кроме того, степень увеличения АД как у женщин, так и у мужчин была более выражена при низком уровне социальной поддержки на работе [14]. P.Schnall и соавт. [15] сообщили о значительном влия- нии совокупного профессионального стресса на повы- шение амбулаторного АД в течение 3 лет среди 195 муж- чин. Амбулаторное САД у мужчин, подверженных воздей- ствию стресса, было на 8 мм рт. ст. выше по сравнению с другими работниками. Сходные данные опубликованы и в другом исследовании: у людей, занятых высокострессо- вой работой, через 3 года АД повышалось на 11/7 мм рт. ст. по сравнению с группой лиц с низкострессовой деятельностью [7]. Японское исследование государственных должност- ных лиц, средний возраст 41,4±10,7 года, показало, что среди них 23% имеют повышенное АД в рабочий период (>140/90 мм рт. ст.) [16]. Х.Trudel и соавт. [17, 18] выявили скрытую АГ у 15% из 2357 обследованных служащих об- щественных организаций. В рамках регулярных профи- лактических обследований сотрудников фирмы «Фолькс- ваген» J.Stork и соавт. [19] провели однократные измере- ния и длительное мониторирование АД у 158 работников. Доля АГ, выявленная только по данным СМАД в рабочий день, несмотря на нормальные значения АД, полученные при однократных измерениях, оказалась неожиданно большой (19%). При дальнейшем анализе полученных данных удалось показать, что в этой группе было много работников, испытывающих особенно тяжелую психо- эмоциональную нагрузку на рабочем месте. Исследова- ние P.Landsbergis и соавт. [20] среди медиков - сотрудни- ков стационаров и лиц, оказывающих помощь больным на дому, выявило 24% мужчин и 17,6% женщин с повы- шенным АД по данным СМАД в рабочий день. K.Kollmann и соавт. [21] 32 больным с установленным диагнозом эссенциальной АГ дважды провели СМАД - в один из рабочих и в один из выходных дней. При этом авторы оценили психические и профессиональные на- грузки обследуемых, связанные с работой, отнеся их к од- ной из следующих степеней: незначительная, средняя и высокая. Было установлено, что у больных с высокой пси- хоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как САД, так и ДАД) в рабочий день достоверно выше, чем в выходной. Представляет интерес тот факт, что это касается не толь- ко среднедневного уровня АД, но также средненочного и среднесуточного. У больных со средним уровнем психо- эмоциональной нагрузки средние значения САД в днев- ное рабочее время были выше, чем в те же часы выходно- го дня, однако эти различия не были статистически до- стоверными. Остальные показатели СМАД были сопоста- вимыми в рабочий и выходной день. Наконец, у больных с незначительной психоэмоциональной нагрузкой подъема АД во время работы не наблюдалось. В целом у работников, чей труд сопряжен с эмоцио- нальным стрессом, АГ регистрируется в 3 раза чаще [4]. У людей, занятых высокострессовой работой, через 3 го- да АД повышалось на 11/7 мм рт. ст. по сравнению с груп- пой с низкострессовой деятельностью [6]. Факторы, ассоциированные с АГрм, многообразны. Это зависит не только от профессии и условий труда (в том числе уровня эмоционального стресса на рабочем ме- сте), но и от индивидуальных характеристик работаю- щих лиц (возраст, пол, статус курения, количество упо- требляемого алкоголя, наличие ожирения, АГ в семейном анамнезе) и, конечно, от их эмоционально-личностных особенностей [16-18, 20, 23-27]. Так, в цитируемом выше японском исследовании [16] на- личие повышенного АД в рабочий период ассоциирова- лось с более старшим возрастом (48,5±10,0 года), большим индексом массы тела - ИМТ (23,4±2,7 кг/м2 против 21,6±3,2 кг/м2), семейным анамнезом АГ и высоким нор- мальным клиническим АД. Х.Trudel и соавт. обнаружили взаимосвязь с полом, возрастом, наличием эмоциональ- ных нагрузок, ИМТ и приемом алкоголя [17, 18]. При этом у мужчин данной выборки (служащие общественных орга- низаций) скрытая АГрм была взаимосвязана с возрастом, ИМТ и высоким психологическим напряжением на работе, а у женщин ассоциировалась с ИМТ и приемом алкоголя. Выявляемые в ряде исследований различия в частоте ассоциированных с АГрм факторов зависят от пола рабо- тающего. По-видимому, эти различия неслучайны: из- вестно, что среди здоровых лиц к гиперреактивности мужчины склонны больше, чем женщины [4]. В ситуациях, сопровождающихся активацией -адренергических систем, у мужчин отмечаются более выраженный подъем АД и более значительная вазодилатация, а в ситуациях, со- пряженных с -адренергической активацией, - более вы- раженная вазоконстрикция. После прекращения нагруз- ки у мужчин наблюдается замедленный возврат АД к ис- ходному уровню. Описанные различия усиливаются, если женщины находятся в фазе менструального цикла, кото- рая сопровождается повышением уровня эстрогенов. Данный факт позволяет обсуждать специфический стресс-протективный эффект эстрогенов [22]. По данным R.Karasek [23], максимальному риску разви- тия АГрм подвержены лица, к которым предъявляются высокие требования на работе без права принятия реше- ния. К данной категории относятся рабочие, обслужи- вающие конвейер, официанты, медицинские сестры. В группу высокого риска входят работники, находящиеся в середине иерархической лестницы на службе, испыты- вающие давление со стороны начальства и со стороны подчиненных. К ним относятся мастера на производстве, управляющие среднего звена [4]. В исследовании P.Landsbergis и соавт. [20] cкрытая АГ у работников медицинских учреждений была ассоцииро- вана с работой в вечерние и ночные часы, сменным гра- фиком работы, а также комбинацией напряжения во вре- мя работы с дисбалансом между прилагаемыми усилиями и вознаграждением за труд, при этом не было обнаруже- но взаимосвязи скрытой АГ с общим количеством часов работы в неделю. E.Cotington и соавт. [24] выявили связь между частотой случаев повышения АД и неуверенностью сохранения ра- бочего места. Авторы обследовали 236 работников на- емного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (ДАД>90 мм рт. ст.) у промыш- ленных рабочих с подавляемой склонностью к раздраже- нию и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места. J.Stork и соавт. [19] при ана- лизе полученных данных показали, что в группе больных с повышением АД на рабочем месте было много работни- ков, испытывающих особенно тяжелую психоэмоцио- нальную нагрузку на рабочем месте. Кроме того, желание перейти из низкого социально- экономического слоя в более высокий также может яв- ляться причиной хронического стресса и приводить к развитию эссенциальной АГ. Так, исследования, прове- денные W.Dressler [25], показали, что риск развития АГ в группе лиц с сильной эмоциональной нагрузкой, оказы- ваемой стремлением к продвижению, был в 3-5 раз выше, чем в группе лиц, чьи представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной средой. «Стресс-индуцированной АГ страдают прежде всего те люди, к которым предъявляют высокие требования на ра- боте, не давая им достаточных прав на принятие реше- ний», - пояснил J.Schrader [26]. В качестве примера он на- звал в первую очередь рабочих, работающих на конвей- ере, официантов, медицинских сестер и санитарок. К сильно угрожаемой категории лиц относятся также ра- ботники, занимающие должности в середине служебной иерархии, для которых характерно «давление с обеих сто- рон» (например, мастера на производстве). У 2/3 мастеров со стресс-индуцированной АГ отмечалось повышение ДАД во время работы более чем на 5 мм рт. ст. «В клинике - это прежде всего старшие врачи, испытывающие давле- ние с обеих сторон», - заметил J.Schrader [26]. Неблагоприятные внешние факторы, оказывающие стрессорное влияние на рабочем месте, действуют со- вместно с такими нежелательными внутренними факто- рами, как депрессия, гнев, тревога, и другими эмоцио- нально-личностными особенностями [4, 27]. В работах, проведенных в ФГБУ «Государственный научно-исследо- вательский центр профилактической медицины» Мин- здрава России, были выделены некоторые психологиче- ские особенности пациентов с повышением амбулатор- ного АД на фоне антигипертензивной терапии [28]. Такие больные характеризуются высоким уровнем агрессивно- сти, враждебности в сочетании с психоэмоциональной дезадаптацией, высоким уровнем отрицательных эмоций вне клиники. Отрицательная роль внешних и внутренних факторов может усугубляться при характерном для высокострессо- вого образа жизни изменении пищевого поведения, куре- нии, злоупотреблении алкоголем [4, 27]. Следовательно, в патогенезе развития АГрм наряду с со- циально-демографическими факторами, условиями работы на конкретном производстве (профессия, долж- ность, уровень «рабочей нагрузки» и т.п.), наличием опре- деленных внешних факторов (например, вредные при- вычки) центральное место занимают эмоционально-лич- ностые особенности пациентов. Необходимость ранней диагностики и лечения, а также профилактики стресс-индуцированной гипертонии определяет возрождение интереса к психологическим моделям психосоматического синдромогенеза. В послед- ние годы все более убедительные доказательства получа- ет положение о значимости психологических факторов в патогенезе АГ: прежде всего подчеркивается патогенная роль эмоций и, как правило, указывается на неспособ- ность пациентов к их регуляции [29, 30]. Это аргументи- рует актуальность методологически обоснованного из- учения эмоционально-личностных особенностей боль- ных АГрм, прежде всего регуляции эмоций. Одновремен- но необходимо отметить высокую актуальность пробле- мы регуляции эмоций на современном этапе развития научного знания, что обусловлено возрастанием стрессо- генности современного общества, неуклонным ростом психосоматических, депрессивных и тревожных рас- стройств [31]. При этом повышается значимость расши- рения представлений о содержательных составляющих эмоциональности человека, в особенности - о психоло- гических детерминантах и механизмах, обеспечивающих возможность эффективной регуляции эмоций для опти- мизации адаптационных процессов. Исходя из изложен- ного, необходимо проведение комплексного углубленно- го психологического обследования пациентов с АГрм для оценки их эмоционально-личностных особенностей. Нами было выполнено исследование, в котором приня- ли участие 170 работающих нелеченых больных с гипер- тонической болезнью II стадии, 1-2-й степени в возрасте 32-52 лет. В их числе 85 пациентов с наличием АГрм (средний возраст 44,7±4,3 года) - 1-я группа и 85 боль- ных без АГрм (средний возраст 47,4±4,5 года) - 2-я груп- па. Наличие АГрм устанавливалось до включения в иссле- дование на основании СМАД в рабочий и выходной дни. АГрм диагностировали, если среднесуточное САД было выше 135 мм рт. ст. и/или среднесуточное ДАД>85 мм рт. ст., средние значения САД в рабочий день превышали средние значения в выходной день на 6 мм рт. ст. и более и средние значения ДАД в рабочий день превышали сред- ние значения ДАД в выходной день на 3 мм рт. ст. и бо- лее [4]. Длительность АГ у больных в среднем составила 7,2±2,6 года и была сопоставима в обеих группах. В каче- стве контрольной группы выступили 82 здоровых чело- века (средний возраст 44,9±3,1 года). Для изучения эмо- ционально-личностных особенностей было проведено комплексное психологическое исследование. На первом этапе был использован модифицированный нами вариант теста Розенцвейга [32-35]. Участникам предлагали набор из 24 карт, из них 16 - это так называе- мые ситуации препятствия, а 8 - ситуации обвинения (считаются более эмоционально насыщенными). Испы- туемые должны были выбрать из предложенного набора те ситуации, которые являются для них наиболее травми- рующим. Также им предоставляли специальный набор так называемых эмоциональных дескрипторов (набор слов, используемых для описания эмоциональных явле- ний, - гнев, страх, удивление, радость и т.д.) и предлагали для каждой из выбранных ситуаций отобрать те дескрип- торы, которые наиболее точно описывают возникшие у них в этой ситуации эмоциональные переживания. Нако- нец, участники исследования должны были ответить на три вопроса: A - «Что бы вы ответили в данной ситуации?»; B - «Что бы вы при этом подумали?»; C - «Что надо было бы ответить, чтобы уменьшить трав- матическое значение ситуации?». При выполнении методики регистрировались следую- щие показатели: Количество ситуаций, отнесенных участниками к разряду травмирующих. Количество и модальностные характеристики (ра- дость, гнев, презрение, удивление и т.д.) выбранных эмо- циональных дескрипторов. Частота использования различных стратегий регуля- ции эмоций в условиях инструкций А, В и С. Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные АГрм отличаются от здоровых лиц достоверно бóльшим (р<0,05) количеством выбранных эмоциональ- но значимых ситуаций (9,7±1,2 и 7,8±1,1 соответственно). Кроме того, пациенты с АГрм выбирали большее (р<0,05) количество дескрипторов для описания возникших пере- живаний (11,0±2,2), что отличало их не только от здоро- вых лиц (7,0±1,6), но и от больных без АГрм (8,2±1,5). При этом больные АГрм достоверно чаще (p<0,05), чем здоро- вые лица и пациенты без АГрм, выбирали эмоциональные дескрипторы из категории «гнев», «страх» и «презрение», т.е. негативные стенические эмоции (см. рисунок). Следовательно, анализ данных позволяет сделать вывод о наличии у больных АГрм выраженной эмоционально- сти, причем в структуре их переживаний превалируют негативные стенические эмоции. Одновременно для больных АГрм характерно подавле- ние эмоций, возникающих в эмоционально значимых ситуациях. Этот вывод сделан на основании обнаружения значимых расхождений в ответах пациентов с АГрм в условиях инструкций A - «Что бы вы ответили в данной ситуации?» и B - «Что бы вы при этом подумали?» в моди- фицированном нами варианте методики Розенцвей- га [32-35]. При переходе от инструкции А к инструкции В в группе больных АГрм происходит достоверное (p<0,05) увеличение частоты использования ED-реакций (реак- ции «с фиксацией на самозащите», когда в ответах чело- века наибольшую роль играет защита собственного «Я» - с 33,0 до 44,3%) и Е-реакций (экстрапунитивные реакции, характеризующиеся проявлением агрессии, направлен- ной вовне, - на безличные обстоятельства, предметы или социальное окружение - с 45,5 до 69,6%). Большее коли- чество таких ответов на вопрос В («Что бы вы подумали?») свидетельствует о том, что у больных АГрм в общей струк- туре реакций на самом деле имеет место большее количе- ство негативных переживаний как внешнеобвиняющего, так и самообвиняющего типов, но они стараются их не выражать вербально-открыто (с помощью слов) другому лицу (ответы на вопрос А - «Что бы вы ответили в данной ситуации?») [35-37]. При этом в группе пациентов с АГрм при смене инструк- ции происходит достоверное снижение частоты исполь- зования наиболее конструктивных с точки зрения практи- ческого разрешения проблемы и наиболее «эмоционально нейтральных» ответов: многократно уменьшается ча- стота импунитивных реакций (М), при которых эмоцио- нально неприятная ситуация описывается как незначи- тельная, в которой никто не признается виновным, и/или считается, что ответ отражает примирительную позицию испытуемого (с 36,1% до 8,98%; р<0,001), а также реакций с фиксацией на удовлетворении потребности (NР), в кото- рых наиболее значимым для человека являются удовлетво- рение потребности, преодоление препятствия и/или от- вет отражает тенденцию к разрешению проблемы, пред- ставленной в ситуации (с 25,6 до 11,8%; р<0,001). По этим параметрам группа больных АГрм отличается от группы здоровых лиц. В контрольной группе так же, как и в группе больных АГрм, выявлено повышение частоты использова- ния экстрапунитивных реакций (Е), однако этот прирост является гораздо менее выраженным: с 38,0 до 45,3% (р<0,05). В частоте использования реакции «с фиксацией на самозащите» (ED) здоровыми лицами изменения мини- мальные (с 35,8 до 38,6%; р>0,05). Наличие достоверной динамики ответов описанных типов при смене инструкции позволяет сделать обосно- ванный вывод, что пациенты с АГрм, в отличие от здоро- вых лиц, достоверно более часто подавляют свои нега- тивные переживания. Самым главным результатом первого этапа была оценка стратегий регуляции эмоций при разрешении эмоцио- нально значимых ситуаций. В исследованиях последних лет сформировалось представление о регуляции эмоций как о совокупности осознаваемых и неосознаваемых пси- хических процессов, усиливающих, ослабляющих, моди- фицирующих, перенаправляющих либо удерживающих на одном уровне качество и интенсивность эмоциональ- ных реакций и эмоциональных состояний человека для того, чтобы позволить ему функционировать адаптивно в эмоционально значимых ситуациях [31, 38, 39]. Выделяют несколько стратегий регуляции эмоций, которые разли- чаются по эффективности [36, 37]. Пациенты с АГрм при спонтанном отреагировании (ответы на вопрос А - «Что бы вы ответили в данной си- туации?») отличаются от здоровых лиц достоверно (р<0,05) более частым использованием недифференци- руемых когнитивных изменений (19,8 и 11,6% соответ- ственно), а также таких стратегий регуляции эмоций, как руминации и катастрофизация (19 и 11,8% соответствен- но) и подавление экспрессии эмоций (38,3 и 20,3% соот- ветственно). При этом эти больные достоверно более редко, по сравнению со здоровыми лицами, используют такие стратегии, как последовательная актуализация но- вых смыслов (25,7 и 31,7% соответственно) и стратегия субъект-субъектных интерактивных трансформаций (12,6 и 25,2% соответственно). При сравнении пациентов с наличием и отсутствием АГрм обнаружено, что больные АГрм достоверно чаще используют стратегию подавле- ния экспрессии эмоций (38,3 и 28,1% соответственно). Руминации и катастрофизация - обращение к мыслям, преувеличивающим негативные аспекты произошедше- го, с неспособностью «отключиться» от них, характерна склонность драматизировать ситуацию. Данная страте- гия является малоэффективной [36, 37]. Последователь- ная актуализация новых личностных смыслов (высоко- эффективная стратегия регуляции эмоций) - попытка «наполнить» ситуацию новым положительным смыслом. Например: «Может, мне и не надо было успеть на этот по- езд? Будет повод зайти к другу в гости, мы так давно не ви- делись. Так что все к лучшему». Подавление экспрессии эмоций: человек контролирует внешние проявления эмо- ций (например, следит не только за содержанием того, что говорит, но и за своей мимикой, тембром голо- са) [36, 37]. Характерно наличие выраженного расхожде- ния в ответах в условиях инструкций А и В (ответил и по- думал). В большинстве случаев эта стратегия малоэффек- тивна: нивелируется только экспрессивный компонент эмоции, а переживание эмоции сохраняется, что пато- генно для здоровья. Стратегия субъект-субъектных интерактивных транс- формаций является высокоэффективной. При использо- вании этой стратегии достигается максимальный эффект как в отношении снятия социального напряжения ситуа- ции, так и с точки зрения оптимизации человеком своего эмоционального состояния. Ее использование исходно нацелено на вызов у партнера по общению позитивной эмоциональной реакции. Может выражаться в виде юмо- ра и шуток, а также в переключении внимания партнера по общению к скрытым элементам ситуации: «Слава богу, девушка не пострадала» (о ситуации из стимульного мате- риала теста Розенцвейга, когда была разбита ваза) [36, 37]. Отдельно следует упомянуть феномен, который нельзя отнести к собственно стратегиям регуляции эмоций: это так называемые недифференцируемые когнитивные из- менения. К данной группе были отнесены отказы от отве- та и случаи, когда в условиях инструкций всех типов (А, В, С) фактически повторяется один и тот же от- вет, как правило, нейтрального содержания: «Извините, виноват» и т.п. [36, 37]. Следовательно, наше исследование позволило выявить, что пациентов с АГрм в эмоционально значимых ситуа- циях отличает достоверно более частое, по сравнению со здоровыми лицами, использование практически всех ма- лоэффективных стратегией регуляции эмоций (недиф- ференцируемые когнитивные изменения, руминации и катастрофизация, подавление экспрессии эмоций) и, на- против, более редкое использование высокоэффектив- ных (актуализация новых смыслов, субъект-субъектные интерактивные трансформации). В отличие от больных без АГрм, пациенты с наличием АГрм достоверно чаще используют малоэффективную стратегию подавления экспрессии эмоций. В контексте полученных результатов возникает вопрос о психологических факторах и механизмах, наличие ко- торых обусловливают столь выраженные различия между больными АГрм и здоровыми лицами в используемых стратегиях регуляции эмоций. В контексте поиска ответа на обозначенный вопрос правомочно обращение к из- учению такой личностной черты, как перфекционизм. Под перфекционизмом понимается стремление лично- сти предъявлять к себе чрезмерно высокие требования и следовать чрезмерно высоким стандартам [40-42]. В на- стоящее время многие ученые убеждены в том, что чрез- мерное стремление к совершенству снижает продуктив- ность деятельности и сопряжено с высоким риском как психических, так и психосоматических рас- стройств [43-47]. Наличие черт перфекционизма в лич- ностной структуре взаимосвязано с высокой частотой и длительностью стрессогенных ситуаций повседневной жизни и неадаптивными способами совладания со стрес- сом [43, 48]. Показано, что лица с высоким уровнем пер- фекционизма с целью компенсации тягостных пережи- ваний неудачи и несостоятельности часто практикуют две дисфункциональные стратегии поведения в стрессо- вых ситуациях: избегающее поведение (например, в фор- ме прокрастинации - откладывания значимых дел) или, наоборот, сверхмобилизацию с риском выгора- ния [49, 50]. Таким образом, довольно часто перфекцио- низм расценивается как прогностически неблагопри- ятный личностный фактор. Несмотря на многолетнюю историю изучения феноме- на перфекционизма, по-прежнему далеким от своего ре- шения остается главный вопрос: каким образом высокие требования к себе и другим становятся патогенными и трансформируются в саморазрушительную погоню за невозможным [51]? В поиске ответа на этот вопрос может помочь анализ структуры перфекционизма. В настоящее время практически все исследователи разделяют мнение о том, что перфекционизм имеет многомерную структу- ру [41, 42, 44, 46, 47, 51, 52]. В модели перфекционизма P.Hewitt и G.Flett, получившей широкое распространение, выделяются «Я-адресованный», «адресованный другим» и «социально предписанный» перфекционизм [41, 42]. Перфекционизм, ориентированный на себя, подразумевает наличие высоких личных стандартов, внутрен- нюю мотивацию самосовершенствования, склонность сосредотачиваться на цели, тенденцию ставить перед со- бой труднодостижимые цели и готовность прикладывать усилия ради их достижения. Также он предполагает раз- витые самодисциплину, самоконтроль, склонность к реф- лексии. Выраженность этой составляющей перфекцио- низма предполагает самокритичность, которая при чрез- мерной выраженности может переходить в склонность к чрезмерному самоисследованию и самообвинению, де- лающую невозможным принятие собственных изъянов, недостатков и неудач. Следующая составляющая - пер- фекционизм, ориентированный на других, - предполага- ет наличие чрезвычайно высоких стандартов, установ- ленных человеком для других, требовательность по отно- шению к окружающим, нетерпимость, нежелание про- щать ошибки, несовершенства. И, наконец, социально предписанный перфекционизм - это убежденность че- ловека в том, что другие люди имеют относительно него чрезвычайно высокие ожидания, которым очень трудно, если вообще возможно, соответствовать, но он должен соответствовать стандартам, устанавливаемым для него окружающим, чтобы заслужить одобрение и приятие, из- бежать негативной оценки [41, 42]. Для оценки перфекционизма в нашем исследовании использована русскоязычная версия Многомерной шка- лы перфекционизма (Multidimensional perfectionism sca- le - MPS) - личностной диагностической шкалы, разра- ботанной P.Hewitt и G.Flett для измерения уровня перфек- ционизма и определения характера соотношения его со- ставляющих [41, 53]. Анализ полученных данных показал, что больные АГрм достоверно (p<0,05) отличаются от здоровых лиц и паци- ентов без АГрм более высокими значениями суммарного балла перфекционизма и социально предписанного пер- фекционизма (см. таблицу). В структурах перфекционизма у испытуемых всех групп лидируют проявления фактора «социально пред- писанный перфекционизм». При этом группа больных АГрм отличается от испытуемых двух других групп наи- большей диспропорциональностью структуры перфек- ционизма: средние значения по шкале «социально пред- писанный перфекционизм» значимо (p<0,05) превы- шают значения по двум другим шкалам. Для испытуемых двух других групп такая особенность не свойственна (см. таблицу). Анализ полученных данных дает нам основания утвер- ждать, что больные АГ обеих групп (и группа больных Средние значения шкал опросника MPS у обследованных лиц (баллы, Me±SD) Шкалы опросника MPS 1-я группа (n=85) 2-я группа (n=85) Контрольная группа (n=82) Социально предписанный перфекционизм 76,6±3,96*# 67,2±4,22 60,7±8,99 Перфекционизм, ориентированный на других 62,1±4,27 59,8±3,25 57,1±6,27 Перфекционизм, ориентированный на себя 61,5±3,63 63,6±5,11* 57,0±7,22 Суммарный балл 200,2±7,26*# 190,6±9,11* 174,8±12,63 АГрм в особенности) характеризуются наличием убеж- денности, что со стороны социального окружения к ним предъявляются завышенные требования, которым очень трудно соответствовать. В этом случае человек может по- вергать себя в ситуации с необходимостью постановки перед собой сложнодостижимых целей (в том числе про- фессиональных) для доказательства своей значимости как в собственных глазах, так и в глазах других людей, по- скольку это необходимо, с его точки зрения, чтобы заслу- жить одобрение и приятие и избежать негативной оцен- ки [42, 47, 51, 52]. Наличие описанных внутриличностных конфликтов может явиться важным фактором, обусловливающим воз- никновение большого количества негативных эмоций и состояния эмоциональной напряженности в эмоцио- нально значимых ситуациях, которые практически все- гда воспринимаются и интерпретируются перфекциони- стами как ситуации «вызова» и проверки их способно- стей и возможностей. Действием всех перечисленных факторов может быть обусловлен преимущественный выбор пациентами с АГрм таких стратегий регуляции эмоций, как руминации и катастрофизация, а также по- давление экспрессии эмоций. Следовательно, больные АГрм отличаются от здоровых лиц более высокой степенью выраженности личностной черты «перфекционизм». При этом общая конфигурация «профиля перфекционизма» больных АГрм отличается от такового у здоровых лиц: в структуре перфекционизма больных АГрм значимо преобладает фактор «восприятие других людей как делегирующих высокие требования» (при постоянном сравнении себя с другими), в то время как у здоровых лиц частота представленности всех трех факторов перфекционизма является сопоставимой. Таким образом, результаты настоящего исследования сви- детельствуют о наличии у больных АГрм ряда эмоциональ- но-личностных особенностей, которые аргументируют об- основанность дифференцированной тактики ведения та- ких пациентов - необходимость в консультации психолога с дальнейшей формулировкой рекомендаций по оказанию психологической помощи. Это позволит улучшить конт- роль АД у данной группы больных и, следовательно, обеспе- чить снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

About the authors

O D Ostroumova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ostroumova.olga@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1; 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E I Pervichko

M.V.Lomonosov Moscow State University

Email: elena_pervichko@mail.ru
125009, Russian Federation, Moscow, ul. Mokhovaia, d. 11, str. 9

Yu P Zinchenko

M.V.Lomonosov Moscow State University

Email: Zinchenko@psy.msu.ru
125009, Russian Federation, Moscow, ul. Mokhovaia, d. 11, str. 9

References

Supplementary files