Effect of renal denervation on the arterial stiffness and central hemodynamics in patients with resistant hypertension

Full Text

Артериальная гипертония (АГ) - наиболее распространенное заболевание, которое затрагивает 1/4 взрослого населения [1] и является одной из основных причин, приводящих к инвалидизации в трудоспособном возрасте [2]. Лечение АГ направлено на снижение артериального давления (АД) и уменьшение факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на развитие фармакологии и наличия большого количества гипотензивных препаратов, у целого ряда больных не удается достичь АД<140/90 мм рт. ст. Согласно последним рекомендациям Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2013 г. [3], если изменение образа жизни в сочетании с терапией 3 антигипертензивными препаратами, включая диуретик, в максимально переносимых или допустимых дозах не позволяет достичь целевых значений АД (систолическое - САД и диастолическое АД - ДАД - ниже 140 и 90 мм рт. ст. соответственно), то такая АГ считается рефрактерной к лечению (РАГ). Длительное неконтролируемое повышение АД приводит к уменьшению эластических свойств артерий, повышению их жесткости и, как следствие, увеличению скорости пульсовой волны (СПВ). В результате отраженная волна не только не гасится измененной стенкой артерий, но и раньше времени возвращается в аорту и суммируется с систолой, что приводит к повышению центрального САД (цСАД) и пульсового АД (ПАД) [4, 5]. Жесткость аорты (каротидно-феморальная СПВ - СПВкф), показатели АД в аорте и индекс аугментации (отражения) - AIx имеют тесную связь с выживаемостью больных АГ [6-9]. Почечная симпатическая иннервация участвует в развитии и поддержании АГ за счет регуляции почечного кровотока, активности ренина и реабсорбции натрия [10]. Радиочастотная денервация почечных артерий (РДН) направлена на снижение симпатической эфферентной и афферентной активности, что приводит к уменьшению САД и ДАД. В крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях эффективность РДН оценивалось на периферических артериях, однако известно, что центральное АД (цАД) может отличаться от АД, измеренного на периферических артериях [7]. Таким образом, влияние РДН на цАД, СПВ и AIx недостаточно изучено. В настоящем исследовании изучалось влияние РДН на уровень цАД и артериальную сосудистую жесткость в зависимости от снижения периферического АД. Материал и методы В исследование включались больные старше 18 лет с истинной эссенциальной РАГ [3], т.е. с клиническим уровнем САД≥160 мм рт. ст. (≥150 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом типа 2) на фоне приема 3 и более гипотензивных препаратов, включающих диуретик, в максимально переносимых или допустимых дозах. В исследование не включались пациенты с псевдорефрактерной или вторичной формой АГ, кальцинозом или наличием стента в почечных артериях, с хронической болезнью почек 3Б стадии и выше (скорость клубочковой фильтрации - СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), пациенты, перенесшие острый коронарный синдром и острое (ОНМК) или транзиторное нарушение мозгового кровообращения за предшествующие 6 мес. Таким образом, в исследование были включены 20 больных. Из них 13 (65%) женщин и 7 (35%) мужчин, средний возраст 57±10,8 года. Среднее САД и ДАД составило 180±13 и 100±9,5 мм рт. ст. соответственно на фоне приема 5,1±0,7 гипотензивных препаратов. Всеми больными было подписано информированное согласие, после чего им была проведена двусторонняя РДН. Оценка эффективности РДН проводилась методом суточного мониторирования АД (СМАД) портативным прибором КМкн-Союз-ДМС (МДП-НС-02с) фирмы «ДМС Передовые технологии» через 7 дней и 6 мес после вмешательств. Региональная артериальная жесткость и уровень цАД оценивались методом аппланационной тонометрии на рекомендованном экспертами по артериальной жесткости [11] аппарате SphygmoCor (производство AtCor Medical Pty. Ltd., Австралия). При этом основным изучаемым показателем являлась СПВ на участке от сонной до бедренной артерии - СПВкф, рассчитанная методом последовательной регистрации пульсовой волны с соответствующих артерий. Значение СПВкф>10 м/с согласно консенсусу экспертов Европейского общества кардиологов, а также европейским и национальным рекомендациям по АГ [3, 12] оценивалось как повышенное и рассматривалось как признак субклинического поражения артерий. Также при оценке результатов сравнивали полученные значения с нормальными возрастными показателями здоровых добровольцев, рекомендованных экспертами [13]. По форме волны периферического АД в лучевой артерии анализировались расчетные показатели центрального (аортального) САД, ДАД, среднего и ПАД (цСАД, цДАД, цАДср, цПАД) и показатели центрального AIх. Интерпретация полученных данных проводилась в соответствии с рекомендациями экспертов [14]. Региональная артериальная жесткость оценивалась также методом объемной сфигмографии (аппарат VaSera 1000, Fukuda Denshi, Япония) по показателю CAVI (cardio-ankle vascular index - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс) - индексу жесткости, корригированному по уровню АД. Преимущество данного показателя заключается в том, что он отражает «истинную жесткость сосудистой стенки» и в отличие от показателя СПВ не зависит от уровня АД в момент проведения исследования [15]. Согласно рекомендациям разработчиков прибора патологическим считается значение CAVI>9 [16, 17]. Оценка полученных результатов проводилась в сравнении со средними значениями CAVI, полученными в группах «практически» здоровых лиц соответствующего возраста [18]. Полученные результаты исследования статистически обрабатывались с использованием пакета программ Statisticа 6.0. При анализе применялись непараметрические методы. Внутригрупповой сравнительный анализ проводился с использованием непараметрического теста Вилкоксона, для сравнения результатов между независимыми группами применялся непараметрический тест Манна-Уитни. Статистически значимым считались различия при р<0,05. Результаты исследования Согласно критериям, используемым в исследованиях Symplicity HTN, через 6 мес после РДН все пациенты были разделены на 2 группы. Группу «ответчиков» составили пациенты, у которых через 6 мес после РДН среднесуточное САД по данным СМАД снизилось на 5 мм рт. ст. и более. «Неответчиками» были классифицированы пациенты, у которых через 6 мес после РДН динамика среднесуточного САД по данным СМАД составила менее 5 мм рт. ст. Группы по основным клинико-конституциональным характеристикам, принимаемой гипотензивной терапии не различались (табл. 1). Исходно уровень клинического АД был сопоставим в обеих группах, однако в группе «ответчиков» по данным СМАД отмечались достоверно более высокие значения среднесуточного САД (рис. 1, табл. 2). Для оценки артериальной жесткости в качестве «золотого стандарта» рассчитывался неинвазивный показатель СПВкф. Поскольку известно, что на уровень СПВ оказывают влияние возраст и пол [19], отдельно оценивались значения СПВ, скорректированные по полу и возрасту [13]. Группы были также исходно сопоставимы по показателям цАД (цСАД и цДАД), СПВкф и CAVI. В группе «ответчиков» исходно повышенные значения цСАД в сравнении с половозрастными нормативами наблюдались у 81,9% больных, СПВкф>10 м/с - у 72,8%, при коррекции на пол и возраст показатель СПВкф оказался повышен у 54,6% (рис. 2), CAVI>9 был зарегистрирован у 36,4%, скорректированный по полу и возрасту - у 27,3%. В группе «неответчиков» повышенные значения этих параметров были зарегистрированы у 88,9% больных для цСАД, у 77,8 и 44,4% - соответственно для СПВкф, у 22,2 и 11,1% - соответственно для CAVI. Почечная денервация привела к значительному снижению периферического САД и ДАД в группе «ответчиков». В то же время в этой же группе было выявлено снижение цСАД и, как следствие, цПАД через 6 мес после вмешательства (рис. 1, 3 и табл. 3). Через 6 мес после вмешательства в общей группе клиническое САД снизилось с 178 до 146 мм рт. ст. (р=0,00009), ДАД - с 100 до 84 мм рт. ст. (р=0,0002). Наиболее выраженный гипотензивный эффект наблюдался в группе «ответчиков», где динамика для САД и ДАД составила -38 (р=0,004) и -19 мм рт. ст. (р=0,009) соответственно. Снижение периферического АД у «ответчиков» также было зарегистрировано по данным СМАД и составило для САД, ДАД и ПАД 16,7 (р=0,02), 8,2 (р=0,03) и 5,2 мм рт. ст. (р=0,04) соответственно. Показатели цАД снизились на 27 мм рт. ст. для САД (р<0,05) и 29 мм рт. ст. - для ПАД (р<0,01). Таким образом, в группе «ответчиков» достижение целевого клинического АД было зарегистрировано у 10% больных через 7 дней и у 25% - через 6 мес после РДН, цСАД - у 35% больных через 7 дней после РДН и сохранялось в течение всего наблюдения. Уровень периферического ПАД снизился ниже порогового значения в 60 мм рт. ст. у 37 и 40% больных через 7 дней и 6 мес после вмешательства, цПАД - у 25 и 10% больных соответственно. При этом в группе «неответчиков», несмотря на клиническое снижение АД, динамики центральных показателей не наблюдалось. В отдаленном периоде после РДН в группе «ответчиков» было выявлено достоверное снижение СПВ в аорте, при этом в группе «неответчиков» изменения центральной СПВ после РДН не отмечено (см. табл. 3, рис. 2). В общей группе у 20% больных после РДН было зарегистрировано снижение данного показателя ниже порогового. В результате коррекции на пол и возраст у 15% больных уже через 7 дней после РДН наблюдалось снижение СПВкф ниже пороговых значений и к 6-му месяцу эти показатели сохранились (см. рис. 2). Среди «ответчиков» достоверного изменения AIx не выявлено, в группе «неответчиков» отмечены увеличение AIx к 7-му дню и дальнейшее его увеличение к 6-му месяцу после РДН. При этом индекс отражения, скорректированный по частоте сердечных сокращений (ЧСС), в обеих группах оставался неизменным за весь период наблюдения (см. табл. 3). Показатель CAVI, характеризующий интегральную жесткость аорты и магистральных артерий, скорригированный по АД, не продемонстрировал достоверной динамики (см. табл. 3) как в общей группе, так и в подгруппах. Обсуждение В многочисленных исследованиях, проведенных ранее, в том числе в таких крупных, как Symplicity HTN [20, 21], эффективность РДН оценивалась по уровню периферического АД, измеренного на плечевой артерии [22, 23]. В нашем исследовании также продемонстрировано, что РДН значительно улучшает показатели центральной гемодинамики. Существуют убедительные данные, подтверждающие, что цАД, т.е. то, которое непосредственно испытывают на себе органы-мишени (головной мозг, сердце, почки) [24], отличается от периферического АД за счет феномена амплификации пульсовой волны [24, 25]. Именно поэтому оно обладает большей прогностической значимостью в плане риска развития сердечно-сосудистых осложнений, чем периферическое АД [26]. В группе «ответчиков» снижение САД и ПАД в аорте после РДН оказалось более выраженным, чем динамика соответствующих показателей, измеренных на плечевой артерии, что подтверждает гипотензивный эффект РДН и снижает вероятность ошибки измерения АД осциллометрическим методом. Практически во всех исследованиях показано, что такой маркер артериальной жесткости, как СПВ, напрямую зависит от уровня АД [26-28]. Основываясь на этих данных, можно предположить, что СПВ не будет отражать реального состояния жесткости сосудистой стенки у больных РАГ в процессе предполагаемого лечения. Для исключения влияния АД нами проводилась оценка CAVI (индекса сосудистой жесткости, независимого от уровня АД), который оставался неизменным после РДН на протяжении всего наблюдения. Таким образом, можно предположить, что выявленные улучшения сосудистой жесткости (снижение СПВкф) в группе «ответчиков» являются следствием снижения АД и тенденции к уменьшению AIx, что также подтверждается отсутствием изменений значений СПВ у пациентов в группе «неответчиков». Увеличение AIx в группе «неответчиков» обусловлено сохраняющимися высокими цифрами АД и, как следствие, снижением эластических свойств артериальной стенки. Заключение Выполнение РДН больным истинной эссенциальной РАГ у большинства приводит к стойкому снижению клинического АД и у значительной части больных - к стойкому снижению среднесуточного АД, что в последней группе сопровождается улучшением показателей жесткости аорты и центральной гемодинамики. Беря во внимание тот факт, что эти показатели являются независимыми предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений, можно предположить, что данные эффекты могут положительно влиять на прогноз заболевания у таких пациентов. Стоит отметить, что у пациентов, у которых не выявлено стойкого снижения АД по данным СМАД, в отдаленные сроки после РДН не наблюдалось ни улучшения, ни ухудшения параметров цАД и жесткости сосудистой стенки. Полученные данные нуждаются в проверке в более крупных исследованиях. Дальнейшие наблюдения могут позволить окончательно определить влияние РДН на артериальную жесткость и цАД и уточнить прогностическую значимость отмеченных изменений. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исполняющие отделения Отдел гипертонии и отдел новых методов диагностики ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России. Научный руководитель - ст. науч. сотр. отдела гипертонии, канд. мед. наук Н.М.Данилов

About the authors

G V Shchelkova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: galina03@yandex.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A R Zairova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

N M Danilov

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A N Rogoza

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I E Chazova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files