The application of ivabradine in the management of ischaemic heart disease

Full Text

Актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний неоспорима: в 2013 г. от болезней системы кровообращения умерли более 1 млн жителей нашей страны, что составило 53,52% смертей от всех причин [1]. Одной из важнейших причин в настоящий момент остается ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения. Цели лечения стабильной ИБС заключаются в улучшении прогноза (влияние на конечные точки - общая и сердечно-сосудистая смертность, сосудистые катастрофы) и устранении симптомов [2]. Для достижения первой цели используются модификация образа жизни (контроль массы тела, артериального давления, уровня липидов и глюкозы крови, отказ от курения, увеличение физической активности и изменение стереотипа питания) и лекарственные препараты (антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и b-адреноблокаторы - b-АБ). Для устранения симптомов используются лекарственные средства, снижающие выраженность симптомов стабильной ИБС. Число лекарственных препаратов, обладающих антиангинальным действием, непрерывно растет. На данный момент к ним относятся: b-АБ, блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия, никорандил, ивабрадин, ранолазин, триметазидин. Для выбора препарата необходим индивидуальный подход с учетом показаний и противопоказаний для каждого конкретного пациента. Если монотерапия каким-либо препаратом недостаточно эффективно контролирует симптомы заболевания, следует назначить комбинированную терапию [2-4]. Высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) является независимым предиктором неблагоприятного прогноза у больных артериальной гипертензией (АГ), ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [5-7]. В 15-летнем наблюдательном исследовании CASS (Coronary Artery Surgery Study - Исследование хирургического лечения ишемической болезни сердца) при проведении анализа прогностической значимости ЧСС в покое в отношении течения ИБС подтвердилось наличие сильной прямой корреляции между ЧСС и ИБС. В исследовании NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey - Национальное исследование здоровья и питания) среди 1 тыс. обследованных в течение 1 года лиц документирована прямая положительная связь ЧСС с клиническими проявлениями ИБС, резко возраставшая при ЧСС>84 уд/мин [8, 9]. В ряде публикаций показана прямая корреляция между ЧСС и частотой развития инфаркта миокарда в течение 5-10 лет наблюдения. В 2005 г. были опубликованы данные исследования The Cooper Clinic Mortality Risk Index (Показатель риска смерти клиники Купера). На основании разработанной системы балльной шкалы оценки вероятности смерти от всех причин среди 21 766 мужчин в возрасте 29-69 лет без клинически очевидных серьезных заболеваний было показано 1,5-кратное (1,46) увеличение риска смерти при ЧСС≥ 80 уд/мин, а оптимальной с точки зрения прогноза являлась ЧСС≤59 уд/мин [10]. В качестве группы препаратов, снижающих риск внезапной коронарной смерти, можно предполагать ингибиторы If-каналов синусового узла, в частности, ивабрадин, реализующий свой антиишемический и антиангинальный эффект за счет урежения ЧСС. Этот препарат обладает способностью подавлять ионный ток If и замедлять ЧСС [11]. Каждое сердечное сокращение начинается в синусовом узле и запускает цепную электрическую реакцию. В клетках синусового узла происходит спонтанная диастолическая («пейсмейкерная») деполяризация. Эта пейсмейкерная деполяризация медленно доводит мембранный потенциал до порогового напряжения, и после достижения порогового напряжения запускается потенциал действия. В образовании потенциала действия синусового узла последовательно участвуют разные ионные токи. Наиболее важным в запуске и регуляции спонтанной диастолической деполяризации является пейсмейкерный ток If. Очевидно, что препараты, подавляющие ионный ток If, влияют только на ЧСС. Ивабрадин уменьшает частоту генерации импульсов синусового узла, не влияя на продолжительность потенциала действия. Он действует специфически на If-каналы синусового узла и практически не влияет на другие ионные токи, что делает препарат селективным ингибитором ионного тока If. Снижение ЧСС непосредственно предотвращает развитие ишемии как путем снижения потребности миокарда в кислороде, так и за счет увеличения его доставки вследствие относительного удлинения диастолы. По данным крупномасштабного многоцентрового клинического исследования BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUaTion of the IF inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease and left ventricULar systolic dysfunction) было продемонстрировано, что на фоне приема ивабрадина у больных с ИБС с систолической дисфункцией левого желудочка уменьшается сердечно-сосудистая смертность [12]. Результаты другого многоцентрового клинического исследования SHIFT (the Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) показали, что у больных ХСН, в том числе более чем у 50% ишемической этиологии с фракцией выброса левого желудочка менее 35% и ЧСС в покое более 70 уд/мин на фоне приема ива-брадина отмечалось достоверное снижение частоты смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин и числа госпитализаций в связи с усугублением течения ХСН [13]. Антиишемический эффект ивабрадина доказан и не вызывает сомнений [14]. Улучшение систолической функции сердца при включении ивабрадина в комплексную терапию больных с ИБС и АГ связано не только с механизмом Франка-Старлинга (урежение ЧСС → удлинение фазы диастолы → улучшение наполнения желудочков → увеличение силы сокращения → улучшение сократительной функции сердца), но и с опосредованным воздействием препарата на нейрогуморальные системы, прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, за счет уменьшения экспрессии ангиотензинпревращающего фермента и АТ1-рецепторов к ангиотензину II [15, 16]. Известно также, что ивабрадин способен подавлять Ca2+-зависимую аденозинтрифосфатазу в саркоплазматическом ретикулуме кардиомиоцитов у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью, обеспечивая улучшение сократительной функции миокарда левого желудочка [17]. Отмечены и другие преимущества ивабрадина: 1) не изменяет интервалы Q-T, Р-R и длительность комплекса QRS; 2) не обладает проаритмогенным действием; 3) препарат хорошо переносится пациентами: при его приеме не отмечено нарушений сексуальной функции и периферического кровотока, отсутствуют эпизоды бронхоспазма; 4) не развиваются толерантность к препарату и синдром отмены при прекращении его приема [18-21]. Эффективность и безопасность ивабрадина у пациентов с ИБС и ХСН также продемонстрированы в крупных метаанализах [22, 23]. Для оценки особенностей лечения больных стабильной стенокардией в российской клинической практике и эффективности и безопасности ивабрадина под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов была организована национальная программа АЛЬТЕРНАТИВА (исследование Антиангинальной эффективности и переносимости ивабрадина и оценка качества жизни пациентов со стАбильной стенокардией). По результатам исследования было сделано заключение о том, что ивабрадин обеспечивает быстрое и достоверное снижение ЧСС, более выраженное при более высоком исходном уровне ЧСС: у пациентов с исходной ЧСС>80 уд/мин - снижение на 25 уд/мин, у пациентов с ЧСС<80 уд/мин - на 14 уд/мин. Урежение ЧСС сопровождается значительным уменьшением количества приступов стенокардии и принимаемых таблеток нитроглицерина. В ходе исследования была также показана хорошая переносимость лечения [24]. Основные показания для назначения ивабрадина: 1) симптоматическая терапия стабильной стенокардии при ИБС у взрослых пациентов с нормальным синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд/мин при непереносимости или наличии противопоказаний к применению b-АБ или в комбинации с b-АБ при неадекватном контроле стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы b-АБ; 2) терапия ХСН II-IV класса по классификации NYHA (New York Heart Association) с систолической дисфункцией у пациентов с синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд/мин в комбинации со стандартной терапией, включающей в себя терапию b-АБ, или при непереносимости или наличии противопоказаний к применению b-АБ [25, 26]. Одним из первых генериков ивабрадина, зарегистрированным в нашей стране, является препарат Раеном® компании «Гедеон Рихтер» (Венгрия) [26]. Препарат Раеном® соответствует всем требованиям безопасности и эффективности [27, 28]. Раеном® выпускается в таблетках по 5 и 7,5 мг. Препарат принимают внутрь 2 раза в сутки, утром и вечером, во время приема пищи. При стабильной стенокардии рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг/сут (по 1 таблетке 5 мг 2 раза в сутки) для пациентов в возрасте менее 75 лет под контролем ЧСС и электрокардиографии. Через 3-4 нед применения препарата, в зависимости от терапевтического эффекта, суточная доза может быть увеличена до 15 мг (по 1 таблетке 7,5 мг 2 раза в сутки). При ХСН рекомендуемая начальная доза препарата Раеном® составляет 10 мг/сут (по 1 таблетке 5 мг 2 раза в сутки) для пациентов в возрасте менее 75 лет. Лечение начинают только у пациентов со стабильным течением ХСН. После 2 нед применения суточная доза препарата Раеном® может быть увеличена до 15 мг (по 1 таблетке 7,5 мг 2 раза в сутки), если ЧСС в состоянии покоя стабильно превышает 60 уд/мин. Приведенные результаты исследований и собственный опыт применения ивабрадина свидетельствуют о том, что назначение ивабрадина, в том числе и его генерического препарата Раеном®, в комплексной терапии пациентов с ИБС является эффективным и безопасным решением для лечения таких больных.

About the authors

M A Gurevich

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Clinical Institute

Email: magurevich@mail.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

N A Kuzmenko

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Clinical Institute

129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

References

Supplementary files