Arterial hypertension treatment changes in Yaroslavl region: results obtained after 4 years of complex program of regional healthcare system’s improvement implementation

Full Text

Введение Несмотря на позитивную тенденцию последнего десятилетия, смертность в Российской Федерации все еще значительно выше, чем в развитых странах Европы; при этом болезни системы кровообращения являются причиной более 1/2 смертей в нашей стране, тогда как в Европе их доля составляет только около 1/3 всех случаев смерти [1]. Особенно важно отметить, что в РФ болезни системы кровообращения - также причина №1 смертности в трудоспособном возрасте, при этом смертность мужчин трудоспособного возраста в 3,5 раза выше, чем женщин [2]. Самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) в РФ - артериальная гипертензия - АГ (~40% взрослого населения), и оно же является наиболее важным фактором риска сердечно-сосудистой смертности [3]. Именно поэтому реализация программ, направленных на улучшение диагностики и лечения данного заболевания, является одной из стратегических задач российской системы здравоохранения. С данной целью нами и была проведена настоящая работа, направленная на повышение эффективности лечения АГ врачами медицинских учреждений Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. В 2011 г. была проведена диагностика эффективности лечения АГ, показавшая ее достаточно низкий уровень на территории Ярославской области [4]. С использованием данных диагностики была разработана и внедрена комплексная программа модернизации системы оказания медицинской помощи в Ярославской области, основанная на внедрении в клиническую практику врачей актуальных клинических рекомендаций и использовании современных обучающих материалов и методов самоконтроля давления для пациентов, посещающих лечебные учреждения области [5, 6]. Данная программа была разработана в рамках меморандума о сотрудничестве, подписанного правительством Ярославской области и компанией «Новартис Фарма», и основана на принципах частно-государственного партнерства. Материалы и методы Ранее нами были подробно описаны результаты первых двух кросс-секционных исследований эффективности лечения АГ в Ярославской области, проведенных в 2011 и 2012 г. до начала реализации программы улучшений и через год после ее начала соответственно [5, 6]. Там же подробно описаны основные компоненты реализованной программы. Они включали, во-первых, актуализацию диагностики и лечения АГ для всех работников здравоохранения. Был создан управляющий комитет при Департаменте здравоохранения и фармации Ярославской области, который разрабатывал методологию и руководил программой. Во-вторых, при помощи полномасштабной образовательной программы был внедрен унифицированный протокол диагностики и лечения АГ, основанный на российских национальных клинических рекомендациях. Для всех медицинских работников, задействованных в лечении пациентов с АГ (терапевты, кардиологи, медицинские работники среднего звена), был определен основной критерий эффективности лечения АГ в соответствии с национальными рекомендациями - это доля пациентов, достигших целевого уровня артериального давления - АД (так называемого контроля АД, менее 140/90 мм рт. ст.). В-третьих, была внедрена массовая образовательная программа для пациентов с АГ, были распространены информационные листовки, дневники самоконтроля давления, проведены школы пациентов с АГ, размещены плакаты об АГ и правилах измерения АД во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) области, а также проведена социально-информационная компания «Сохрани свою жизнь - контролируй давление». Всего в течение 4 лет реализации программы было проведено 4 кросс-секционных исследования в период с мая по сентябрь в 2011, 2012, 2013 и 2014 г. с вовлечением врачей из 39 ЛПУ области [5-7]. В каждом из исследований врачи-терапевты и кардиологи самостоятельно заполняли стандартные опросники на 15 последовательных пациентов, обратившихся к ним по поводу АГ в течение отчетного периода (в 2011 г. врачи заполняли опросники на 10 пациентов). В опросниках собирались (анонимно) медицинские данные, которые врачи обычно регистрировали в амбулаторных картах пациентов на стандартном осмотре во время визита. Во время сбора данных не проводилось дополнительных осмотров, анализов, вмешательств или специальных процедур. Измерение АД проводилось с помощью метода, применяемого в обычной клинической практике в целях оценки пациента во время клинического визита. Данные о числе врачей, принявших участие в исследовании, и количестве проанализированных опросников о пациентах представлены в табл. 1. В каждом из исследований были собраны данные об основных характеристиках пациентов, такие как пол, возраст, уровень АД, длительность течения АГ, наличие факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания, а также имеющиеся в амбулаторных картах основные лабораторные показатели. Полученные результаты Основные характеристики пациентов в течение 4 лет наблюдений практически не отличались (табл. 2), так же как и не отличались основные лабораторные показатели (табл. 3). Абсолютное большинство пациентов, включенных в исследование, принимали антигипертензивную терапию: 97% в 2011 г., 90% - 2012 г., 94% - 2013 г. и 92% - 2014 г. При этом 83% в 2011 г., 71% - 2012 г., 73% - 2013 г. и 68% - 2014 г. принимали более 1 препарата. Большинство препаратов, назначаемых врачами пациентам, относилось к 5 основным классам, рекомендованным российскими национальными рекомендациями, но в их долях произошли значимые изменения. Так, достоверно снизилась доля b-адреноблокаторов (с 50% в 2011 г. до 41% в 2014 г., p<0,05), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (с 49% в 2011 г. до 36% в 2014 г., p<0,05), диуретиков (с 40% в 2011 г. до 27% в 2014 г., p<0,05), в то время как доля антагонистов кальция практически не изменилась, а доля блокаторов рецепторов ангиотензина II выросла (с 16% в 2011 г. до 20% в 2014 г., p<0,05); рис. 1. В течение 4 лет средний уровень АД ежегодно снижался с исходного уровня в 151/90 мм рт. ст. в 2011 г. до 147/88 мм рт. ст. в 2012 г., 144/86 мм рт. ст. - 2013 г. и 145/86 мм рт. ст. - 2014 г. у всех пациентов. При этом данное снижение было более выражено у пациентов терапевтов, чем у пациентов кардиологов (рис. 2). На фоне снижения уровня АД отмечен значительный рост контроля уровня АД в течение 4 лет наблюдений (рис. 3). Так, если в 2011 г. доля пациентов с уровнем АД<140/90 мм рт. ст. составляла всего лишь 16,8%, то к 2014 г. она составила уже 32,5%, т.е. выросла практически в 2 раза. Особо обращают на себя внимание двукратное сокращение доли пациентов с тяжелой неконтролируемой АГ с уровнем систолического АД (САД)>180 мм рт. ст. (с 9,7% в 2011 г. до 4,7% в 2014 г.) и сокращение доли пациентов с уровнем САД от 160 до 179 мм рт. ст. (с 26,0% в 2011 г. до 21,1% в 2014 г.). Доля пациентов с уровнем САД с 140 до 159 мм рт. ст. также снизилась с 44,1% (2011 г.) до 38,7% (2014 г.). Обозначенные изменения в уровне АД свидетельствуют об общем улучшении эффективности лечения АГ в Ярославской области за 4 года реализации программы (рис. 4). На фоне произошедших изменений в эффективности лечения АГ была отмечена положительная динамика по первичной заболеваемости инсультом в Ярославской области. Так, в 2011 г. было зарегистрировано 4933 случаев инсульта (коды I60-I64 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), 4284 случаев - 2012 г., 4230 - 2013 г. и 3872 - 2014 г. (снижение на 21,5% в 2014 г. по сравнению с 2011 г.) [8, 9]. Данное снижение соответствовало снижению показателя первичной заболеваемости на 20,4% (рис. 5). Снижение было отмечено по всем видам инсульта, при этом наибольшее численное снижение было отмечено в группе ишемического инсульта (инфаркта мозга, на 712 случаев в 2014 г. меньше, чем в 2011 г.), а наибольшее относительное снижение - в группе субарахноидального кровоизлияния (на 40,0% в 2014 г. меньше, чем в 2011 г.); табл. 4. При этом в течение всех 4 лет наблюдений был отмечен рост уровня потребления антигипертензивных препаратов (АГП) на душу населения, который оценивали по объему продаж АГП. Так, если в 2011 г. в среднем на одного человека приходилось 2,9 упаковки АГП в год, то к 2014 г. данный показатель увеличился на 16% и составил 3,4 упаковки (рис. 6) [10]. Обсуждение Разработка и многолетняя реализация программы частно-государственного партнерства в целях борьбы с низкой эффективностью лечения АГ и высоким уровнем сердечно-сосудистых осложнений, таких как инсульт, в Ярославской области России привели к значимому улучшению ситуации в регионе. С 2011 по 2014 г. контроль уровня АД вырос практически двукратно, а доля больных с крайне высоким уровнем АД (САД≥180 мм рт. ст.) уменьшилась в 2 раза. Данные изменения сопровождались ростом применения антигипертензивной терапии и привели к снижению заболеваемости инсультом среди взрослого населения региона на 20%. Полученные нами результаты наглядно демонстрируют возможности по повышению эффективности контроля за самым распространенным заболеванием в России - АГ и, как следствие, достигнутые результаты по снижению заболеваемостью инсультом. Важно отметить, что в течение реализации программы были внесены существенные изменения в работу системы здравоохранения Ярославской области. Была установлена приоритетность проактивной работы с пациентами, страдающими АГ, на всех уровнях: от правительства и департамента здравоохранения области до отдельно взятого участкового терапевта, непосредственно оказывающего помощь больному. Программа отличалась в первую очередь масштабом реализации с вовлечением практически всех ЛПУ Ярославской области. Начиная с 2011 г. ежегодно проводились форумы врачей Ярославской области с приглашением международных экспертов по вопросам эффективной реализации массовых программ борьбы с АГ в мире. На форумах присутствовали большинство врачей-терапевтов и кардиологов области, а также все руководство системы здравоохранения и представители правительства области. В рамках программы прошли обучение в формате малых групп абсолютное большинство врачей терапевтов и кардиологов области. Проведено более 200 образовательных семинаров на рабочих местах с разбором основных положений национальных рекомендаций по диагностике и лечению АГ, анализом амбулаторных карт и обсуждением отдельных клинических примеров. Были изготовлены и предоставлены информационные и контрольные материалы для пациентов (листовки, дневники самоконтроля давления) в количестве, достаточном для распространения среди всех больных (~100 тыс. с установленным диагнозом и ~300 тыс. пациентов, потенциально имеющим повышенное АД). Наглядная информационная кампания проводилась во всех поликлиниках - были размещены плакаты, рассказывающие о гипертензии и методах измерения давления. В период Международного дня гипертонии (17 мая ежегодно) размещалась наружная реклама «Сохрани свою жизнь - контролируй давление» в 2012 и 2013 г. на наружных плакатах и на общественном транспорте в крупных городах области. На базе Ярославского областного клинического госпиталя ветеранов войн был создан единый региональный образовательный центр для проведения «Школ гипертонии» для пациентов и обучения врачей и среднего медицинского персонала. Печатные и электронные версии «Школ гипертонии», подготовленные образовательным центром, распространялись по всем ЛПУ области. В 2013 г. в масштабах всей области был создан реестр пациентов с АГ, в который стали заноситься данные об уровне АД, наличии диагноза АГ и инсульта в анамнезе на каждом визите каждого пациента при посещении амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения (вне зависимости от причины обращения пациента). В соответствии с приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области о создании данного реестра врач обязан заносить требующиеся данные в статистический талон, заполняемый при каждом посещении пациента, с последующим внесением информации медицинским регистратором в медицинские информационные системы для дальнейшего контроля и анализа главными внештатными терапевтом и кардиологом области. Таким образом, появилась возможность проводить анализ эффективности лечения АГ в каждом отдельно взятом ЛПУ области, сравнивать результаты лечения и проводить корректирующие образовательные мероприятия в тех, в которых отмечена низкая эффективность работы. Следует отметить, что данная программа была удостоена награды от Всемирной антигипертензивной лиги в 2014 г. за достижение лучших и уникальных результатов в борьбе за профилактику, лечение и контроль распространения гипертензии среди населения [11]. Программа является лишь одной из нескольких крупномасштабных региональных программ по АГ, которые были реализованы и их эффект был изучен. Подобного рода программы были реализованы в Северной Америке (например, в Канаде [12, 13], Калифорнии [14], Миннесоте [15]), Европе (например, в Англии [16], Финляндии [17]) и Азии (например, в Китае [18]), а также в России [19]. Так, Канадская образовательная программа по гипертонии началась в 1999 г. и включала в себя формирование 3 основных рабочих групп: группу по созданию клинических рекомендаций, группу по внедрению клинических рекомендаций в реальную практику и группу по оценке результатов программы [20]. Следует отметить, что такой показатель, как контроль АД (менее 140/90 мм рт. ст.), улучшился после начала Канадской программы с уровня 13,2% в 1992 г. (n=22 314) [21] до 68,1% в 2013 г. (n=5785) [22]. За время реализации программы в Канаде снизилась смертность от инсульта, сердечной недостаточности и инфаркта миокарда, что было связано с началом программы и увеличением числа выписанных рецептов на антигипертензивную терапию [20]. Канадские специалисты активно сотрудничали и делились с главными специалистами и руководством здравоохранения Ярославской области накопленным опытом из своей программы, а также материалами для врачей, среднего медицинского персонала, пациентов и их семей в отношении диагностики и лечения АГ. Явный успех нашей программы можно связать с тем, что нам удалось справиться с основными затрудняющими реализацию подобных программ факторами в системе здравоохранения, такими как отсутствие поддержки со стороны руководства, сопротивление или скептицизм со стороны персонала, нерешительность по желанию инвестировать время и ресурсы, нехватка внутренних ресурсов, снижение приверженности лечению со временем и отсутствие желания принимать ответственность [23]. Однако, как и почти любая программа по трансформации в области здравоохранения, Ярославская программа имеет свои ограничения и трудности. В первую очередь программа была ориентирована на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в ЛПУ области, так как задача стояла повысить эффективность их лечения. Несмотря на проводимую социально-информационную компанию «Сохрани свою жизнь - контролируй давление», ее эффективность была ограничена стоимостью размещения наружной рекламы, которую удавалось разместить только в течение 1 мес в году (в мае, когда отмечается Международный день гипертонии). При этом вся остальная наглядная информация размещалась только в стенах амбулаторно-поликлинических ЛПУ области либо распространялась врачами среди обращающихся к ним пациентов. Как результат, нами не было получено значимого увеличения первичной заболеваемости (увеличения числа вновь устанавливаемых диагнозов), таким образом, не произошло улучшение диагностики данного заболевания. Второй сложностью в реализации данной программы было то, что не учитывался очень важный аспект лечения - наличие доступного лекарственного обеспечения. В настоящий момент в России на бесплатное амбулаторное получение АГП могут рассчитывать только льготные категории граждан (не монетизировавшие свои льготы). При этом доля льготного лекарственного обеспечения препаратами для лечения ССЗ в 2014 г. составляла ~3-4% от всего рынка данных лекарственных средств (как в стоимостном, так и натуральном выражении) [24]. Таким образом, абсолютное большинство пациентов приобретают препараты за собственный счет. Для сравнения, в странах Организации экономического сотрудничества и развития в среднем ~60% всех расходов на лекарства приходится именно на государственную систему лекарственного обеспечения населения [25]. Во время реализации нашей программы уровень потребления АГП в Ярославской области увеличился на 16%. Для сравнения, в близлежащих регионах Вологодской и Ивановской областях, где не проводились подобные программы, наблюдалось 10% увеличение и 15% уменьшение потребления АГП соответственно. Интересно, что изменения в потреблении АГП в данных регионах коррелируют с динамикой инсультов [7-10]. Возможно, если бы в России имелась всеобщая система лекарственного обеспечения пациентов с ССЗ (по факту установления конкретного диагноза, а не по факту наличия льготы для получения лекарств), мы бы смогли добиться лучших результатов. Третьим и, наверное, самым значимым фактором, который влияет на реализацию подобных программ, является их длительность. Динамика показателей эффективности нашей программы позволяет предположить, что необходим более длительный, а лучше бессрочный период реализации программ по модернизации эффективности лечения заболеваний. Так, начало программы в 2011 г. и ее активная реализация с вовлечением всех ЛПУ и специалистов (терапевтов и кардиологов) региона в 2012 и 2013 гг. привели к максимальным результатам, заметным уже по результатам проведенного в 2013 г. исследования: был достигнут уровень контроля АД в 32,1%. В 2014 г. интенсивность образовательных программ для врачей была снижена и ряд мероприятий программы был посвящен обучению среднего медицинского персонала. К 2014 г. показатель контроля уровня АД практически вышел на плато и поднялся до 32,5%. Именно поэтому Канадская образовательная программа по гипертонии продолжается до сих пор. Одним из возможных способов поддержания работы программы, который мы попытались создать, стал реестр пациентов, позволяющий отслеживать эффективность работы ЛПУ по данному заболеванию у всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Тем не менее для того, чтобы данный реестр не стал пассивной системой сбора и анализа информации, а превратился в активную систему, предоставляющую обратную связь ЛПУ и отдельно взятым практикующим врачам, корректирующую их работу, важны наличие человеческих ресурсов, правильная организация их работы и государственная поддержка. Это еще предстоит сделать в Ярославской области. В заключение стоит отметить, что в 2014 г. были опубликованы результаты клинического исследования SPRINT, показавшие, что еще более интенсивное снижение уровня САД<120 мм рт. ст. у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений приводит к достоверному снижению риска общей смерти на 27% и риска комбинированного исхода (нефатальный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, инсульт, сердечная недостаточность, сердечно-сосудистая смерть) на 25% по сравнению с общепринятым целевым уровнем САД<140 мм рт. ст. [26]. Наши ранее опубликованные результаты моделирования со стандартными целевыми уровнями контроля АД также убедительно показывают важность улучшения контроля уровня АД в масштабах РФ. Если бы в России удалось добиться уровня контроля АД, аналогичного достигнутому уровню контроля АД в Канаде (60%), это могло бы привести к сохранению 2,4 млн жизней в течение 10 лет и снизить на 34% прямые медицинские расходы в течение этого периода [27]. Благодарности. Авторы хотели бы поблагодарить Шелдона Тоуба, Нормана Кемпбелла и Донну Маклейн, являвшихся руководителями Канадской программы CHEP, за предоставленные материалы, консультативную помощь и личное участие в проводимых конференциях в рамках данной программы в Ярославской области. Также авторы выражают благодарность Ольге Черниченко, Андрею Карасеву, Екатерине Германовой и Анне Скворцовой, являющимися сотрудниками Международного института маркетинговых исследований «ГФК-Русь», за помощь в планировании, реализации и первичном анализе результатов исследований. Все описанные терапевтические вмешательства согласуются с Российскими национальными рекомендациями и допустимой медицинской практикой, а также одобрены Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области. Согласно политике о научной деятельности, осуществляемой Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области, данная работа соответствует стандартам улучшения операционной деятельности и была освобождена от рассмотрения этического комитета. Конфликт интересов. М.Е.Можейко - получение исследовательских грантов, лекторских гонораров, оплаты расходов на участие в конференциях от ООО «Новартис Фарма», Россия. С.Я.Ерегин - получение лекторских гонораров и оплаты расходов на участие в конференциях от ООО «Новартис Фарма», Россия. Н.В.Даниленко - конфликта интересов не обозначено. А.В.Вигдорчик являлся сотрудником ООО «Новартис Фарма», Россия, во время реализации проекта, И.М.Климовская и К.Раманатан являются сотрудниками ООО «Новартис Фарма», Россия, Д.Хьюз является сотрудником международного офиса ООО «Новартис», Швейцария. Вклад авторов. Все авторы внесли вклад в концепцию и дизайн данной работы, имели полный доступ ко всем данным, описанным в работе (в том числе статистические отчеты и таблицы) и несут полную ответственность за целостность данных и точность/корректность анализа. Рукопись была подготовлена А.В.Вигдорчиком и И.М.Климовской с участием М.Е.Можейко, С.Я.Ерегина, Н.В.Даниленко, К.Раманатана и Д.Хьюза.

About the authors

M E Mozheyko

Yaroslavl Regional Clinical Hospital of War Veterans

Email: mmozheiko@yandex.ru
150047, Russian Federation, Yaroslavl, ul. Uglichskaia, d. 40

A V Vigdorchik

Novartis Pharma LLC

125315, Russian Federation, Moscow, Leningradskii pr-t, d. 72, building 3

S Ya Eregin

Yaroslavl Regional Clinical Hospital

150062, Russian Federation, Yaroslavl, Iakovlevskaia ul., d. 7

N V Danilenko

Department of Healthcare and Pharmacy of Yaroslavl Region

150000, Russian Federation, Yaroslavl, ul. Sovetskaia, d. 11/9

I M Klimovskaya

Novartis Pharma LLC

Email: ilnaz.klimovskaya@novartis.com
125315, Russian Federation, Moscow, Leningradskii pr-t, d. 72, building 3

K Ramanathan

Novartis Pharma LLC

125315, Russian Federation, Moscow, Leningradskii pr-t, d. 72, building 3

D Hughes

Novartis AG

PO Box, CH-4002, Basel, SWITZERLAND

References

Supplementary files