Prevalence, awareness and adherence to treatment of arterial hypertension: myths and reality

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и связана с 7,6 млн смертей в год во всем мире (13,5% всех смертей) [1, 2]. Необходимость контроля АГ и как следствие - снижение заболеваемости и смертности очевидны. В настоящее время разработаны доступные, эффективные и недорогие методы контроля артериального давления (АД). Однако осведомленность пациентов о наличии АГ, особенностях лечения и контроля АД в мире находится на низком уровне [3]. В основе лежат различные причины, к которым можно отнести психологические особенности пациентов, качество оказания и доступность медицинских услуг, а также уровень дохода населения, место проживания и многие другие [4, 5]. Количество масштабных исследований, направленных на изучение распространенности АГ в зависимости от социально-экономических факторов, ограничено, несмотря на их высокую значимость. Кроме того, выявление в разных работах множества факторов риска высокой заболеваемости АГ, низкого контроля АД, а также низкой приверженности населения лечению АГ до сих пор к четкой стратегии улучшения контроля АГ не привело. Это явилось стимулом для организации и проведения крупных эпидемиологических исследований, направленных на оценку распространенности модифицируемых факторов риска АГ, определение необходимости и приоритетов популяционной профилактики как на национальном, так и на региональном уровнях для выделения целевых групп профилактического воздействия. Одним из них стало многоцентровое эпидемиологическое исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), которое включило 15 571 человека в возрасте от 25 до 64 лет из 13 субъектов Российской Федерации и проводилось с 2013 г. По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность АГ в России оказалась крайне высока (43,4%), при этом чаще АГ страдают мужчины (45,4%), чем женщины (41,6%), из них только 73% пациентов осведомлены о наличии АГ. Более высокая распространенность АГ, как и ожидалось, выявлена среди сельского населения по сравнению с городским (63,4±2,4% против 44,2±1,5%; р<0,01). Принимают антигипертензивную терапию (АГТ) лишь 50% пациентов; доля больных, у которых достигнуты целевые цифры АД, составляет всего 23% [6]. Одним из регионов - объектом для исследования ЭССЕ-РФ явилась Кемеровская область, объем выборки в которой составил 2 тыс. человек. Выяснилось, что около 1/2 населения (44%) Кемеровской области имеет АГ, чаще - мужчины (р<0,001). Частота встречаемости АГ оказалась выше у жителей сельской местности как среди мужчин - 51,8% против 47,5% (р<0,02), так и среди женщин - 42,9% против 40,2% (р<0,05). При этом выявлено, что распространенность АГ у женщин со средним уровнем дохода выше, чем с высоким (38,4 и 28,8% соответственно; р=0,044). Среди мужского населения Кемеровской области значимых различий в показателях АГ в зависимости от уровня дохода выявлено не было [7]. Женское население Кемеровской области оказалось более осведомленным о наличии АГ, чем мужское (78,9% против 67,5%). Приверженными же гипотензивной терапии явились только 60,9% женщин и 39,5% мужчин. При этом рекомендованный контроль АД осуществляют только 1/3 женщин и 14,4% мужчин. Авторы исследований пришли к выводу об увеличении за последние годы распространенности АГ в РФ, в первую очередь за счет существенного роста числа мужчин с АГ (45,4% против 38,6%) в сравнении с данными эпидемиологического мониторинга, проведенного в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ» в 2005-2007 гг. [8]. При сравнении с мировыми данными обнаружено, что распространенность АГ в РФ сопоставима с европейскими показателями (30-45%) [9], при этом более частая заболеваемость АГ встречается среди мужчин. Например, в Северной Америке этот показатель составлял 31% у мужчин против 23% - у женщин, в Европе - 49,7% против 38%, а в Финляндии и Швеции - 44,8% против 32% и 55,7% против 41,6% соответственно [10]. Кроме того, как в России, так и в других странах до сих пор остается нерешенной проблема информированности пациентов, диагностики и лечения АГ. Однако за последние годы уровень осведомленности населения в России увеличился (у мужчин - с 37,1 до 75%; p<0,001, у женщин - с 58,9 до 80,3%; p<0,001), а также несколько возросла доля лиц, принимающих АГТ (до 63,1% у женщин, до 53,1% у мужчин), достигают целевых цифр АД только 21,5% (из них 22,5% женщин и 20,5% мужчин) [11]. За последние 10 лет уровни осведомленности, лечения и контроля АГ в разных странах вариабельны, но в целом прослеживается тенденция к росту данных показателей. В исследовании NHANES II и III, которое проводилось в Америке с 12-летним интервалом, была выявлена тенденция к улучшению этих показателей, а именно повышению уровня осведомленности населения с 51 до 73%; число больных, получающих АГТ и контролирующих уровень АД, возросло с 32% в 1976-1980 гг. до 55% в 1988-1991 гг. В 2000-е годы уровень осведомленности составлял 68,9%; 58,4% пациентов получали соответствующее лечение, и 31% больных контролировали уровень АД [12]. Как известно, одним из ведущих факторов, влияющих на распространенность АГ, осведомленность и уровень контроля АД, остается уровень урбанизации в различных регионах, который с каждым годом продолжает расти. При этом наиболее быстрый его рост наблюдается в странах с низким уровнем дохода. Как известно, большинство случаев ССЗ возникает в странах с низким, ниже среднего и средним уровнем дохода [2, 13]. В экономически развитых странах, по данным P.Kearney и соавт. [12], выявляются достаточно высокие уровни осведомленности населения об АГ (от 1/2 до 2/3 больных АГ знают о своем заболевании) и контроле АД (от 30 до 50%). В экономически развивающихся странах уровни осведомленности, лечения и контроля АГ несколько ниже. Так, от 1/4 до 1/2 населения данных стран осведомлены о наличии АГ; от 10 до 50% получают АГТ и от 20 до 50% контролируют уровень АД [12]. С целью оценки влияния окружающей среды и экономического уровня развития различных стран на образ жизни населения, сердечно-сосудистый риск, а также заболеваемость и смертность разработан дизайн крупного эпидемиологического проспективного исследования Prospective Urban and Rural Epidemiological Study (PURE), которое стартовало в мире в 2002 г., а в России - в 2015 г. В исследование PURE вошли 163 397 взрослых в возрасте от 35 до 70 лет, проживающих в городских и сельских поселениях 17 стран с различным уровнем доходов [14]. Были включены 3 страны с высоким уровнем доходов населения: Канада, Швеция, Объединенные Арабские Эмираты; 7 стран с доходами выше среднего уровня: Аргентина, Бразилия, Чили, Польша, Турция, Малайзия, Южная Африка; 3 страны с доходами ниже среднего уровня: Китай, Колумбия, Иран; 4 страны с низким уровнем доходов: Бангладеш, Индия, Пакистан, Зимбабве. Категоризация экономического уровня каждого государства основывалась на информации Всемирного банка за 2006 г. [15]. Менее 1/2 (46%) проживали в сельской местности, 58% населения составляли женщины, средний возраст исследуемой выборки - 50,6 года. На начальной стадии в исследовании PURE был проведен анализ распространенности АГ, осведомленности, контроля и приверженности гипотензивной терапии. Почти 1/2 (40,8%) участников исследования PURE либо сообщили о наличии АГ и использовании антигипертензивных препаратов (АГП), либо в результате обследования у них было выявлено среднее АД 140/90 мм рт. ст. и выше. Среди пациентов с АГ только 47% населения знали о своем диагнозе, при этом 41% получали терапию и только 13,7% контролировали АД. При проведении сравнительного анализа по распространенности АГ в странах с различным уровнем дохода населения значимых различий выявлено не было. Тем не менее АГ чаще встречалась среди бедного населения стран с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода [3]. Самый высокий уровень осведомленности населения о наличии АГ и приверженности АГТ выявлен среди населения стран с уровнем дохода выше среднего (52,5 и 48,3% соответственно), самый низкий - среди беднейших стран (40,8 и 31,7% соответственно). Контроль АД чаще всего осуществляет население стран с высоким уровнем дохода (19%), при этом самый низкий контроль АД проводится в странах с уровнем дохода ниже среднего (9,9%). Например, бедные семьи были меньше осведомлены о наличии заболевания, необходимом контроле и лечении в Канаде, Швеции, Аргентине, Бразилии и Польше, хотя величина этих неравенств была относительно небольшой. В Саудовской Аравии (23,8 и 37,5%; р=0,047), Малайзии (9,8 и 12,2%; р=0,110) и Турции (17,6 и 22,2%; р=0,185) контроль АД был существенно хуже среди бедных слоев населения, но не было никакого существенного неравенства в осведомленности и приверженности лечению АГ. В целом, как и ожидалось, бедные слои населения меньше осведомлены о наличии АГ, меньше привержены АГТ и реже контролируют АД [3]. Кроме того, был проведен сравнительный анализ распространенности АГ среди городских и сельских жителей стран с различным уровнем дохода. Выявлено, что самая высокая ее частота - среди городских и сельских жителей стран с уровнем дохода выше среднего (45,2 и 46,9% соответственно; р=0,003). Реже всего АГ встречается среди сельского населения стран с низким уровнем дохода, при этом у городского населения стран с низким уровнем дохода она выявляется значимо чаще (31,5 и 44,4%; р<0,001). Уровень осведомленности сельского и городского населения стран с уровнем дохода выше среднего не имеет значимых различий и находится на самом верхнем уровне (51,9 и 52,9% соответственно; р=0,86). Как и ожидалось, реже всего осведомлены о наличии АГ сельские жители стран с низким уровнем дохода (31,2% - сельские жители, 48,4% - городские жители соответственно; р<0,001). В странах с уровнем дохода выше среднего у всех категорий граждан определена самая высокая приверженность лечению (46,1% - городские, 46,9% - сельские жители; р=0,29 соответственно). Самая низкая приверженность лечению АГ выявлена у сельских жителей стран с низким уровнем дохода (19,9% - сельские, 36,1% - городские жители; р<0,001). Контроль АД чаще всего осуществляет население стран с высоким уровнем дохода (17,6% - городское население, 16,1% - сельское; р=0,14 соответственно). Один из самых низких показателей по контролю АД выявляется в странах с низким и ниже среднего уровнем дохода - 5,4 и 6,9% соответственно), при этом городское население этих стран значимо чаще контролирует АД [3]. Таким образом, в большинстве стран мира обнаружен большой разрыв между выявлением АГ, последующим контролем АД и приверженностью лечению АГ, что, несомненно, свидетельствует о необходимости тщательного мониторирования этих показателей и проведения мероприятий, направленных на повышение приверженности контролю АД. Эффективное использование АГП является одним из важных инструментов в снижении сердечно-сосудистой смертности. Ранее были опубликованы результаты крупных рандомизированных исследований, которые выявили значимое снижение риска общей смертности, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий при приеме АГП у пациентов, страдающих АГ [16]. Известно, что снижение систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых событий, острого нарушения мозгового кровообращения и общей смертности в популяции [17]. Несмотря на это, в России и других странах до сих пор сохраняется низкий показатель достижения целевых значений АД. Одной из причин этого факта является недостаточно активное использование преимуществ комбинированной АГТ. Известно, что большинство пациентов в России получают один АГП (56%), 1/3 - комбинацию из двух АГП и лишь около 11% - комбинацию из трех и более АГП, по последним данным [18]. При этом в нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, таких как HOPE, LIFE, ASCOT, ONTARGET, было доказано, что чем выше сердечно-сосудистый риск пациента с АГ, тем тщательнее необходимо проводить контроль АД [19]. По данным этих исследований достижение целевых цифр АД у пациентов высокого риска должно осуществляться с помощью применения комбинированной АГТ. Среди репрезентативной выборки населения 9 регионов России, которая включила в себя 5563 мужчин и 9737 женщин в возрасте от 25 до 64 лет, обследованных в 2012-1013 гг., выявлено, что у мужчин и женщин с низким риском преобладает монотерапия (72,7 и 67,4% соответственно), при среднем и высоком риске наблюдается снижение частоты использования монотерапии как среди мужчин, так и среди женщин (58-56,1 и 59,3-52,3% соответственно). При этом увеличивается доля комбинаций из двух и трех препаратов, но это увеличение невелико у мужчин - с 22,1 до 33,1% - два АГП; с 5,2 до 10,8% - три АГП; у женщин - с 28,1 до 34,9% - два АГП; с 4,4 до 12,7% - три АГП соответственно [6]. При этом в целом получают АГТ в России 50% пациентов, доля больных, у которых достигнуты целевые цифры АД, составляет 23% [18]. В исследовании PURE также был проведен анализ частоты приема различных групп АГП. В целом ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина были наиболее часто используемыми группами препаратов среди пациентов с АГ (13,6%), b-адреноблокаторы также использовались довольно часто (8,2%), диуретики - в 7,0% случаев и антагонисты кальция - в 8,2%. Однако полученные результаты различались по странам в зависимости от уровня дохода населения. Группами препаратов, наиболее часто используемых в странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего, были ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина; диуретики и блокаторы кальциевых каналов чаще встречались у пациентов стран с уровнем дохода ниже среднего, а b-адреноблокаторы - в бедных странах [3]. Около 30,8% пациентов, страдающих АГ, по данным исследования PURE, получали комбинацию из двух или трех АГП. При изучении частоты применения комбинированной терапии в странах с различным уровнем дохода были выявлены следующие тенденции: использование двух или более АГП было значительно ниже в беднейших странах (1,6%) по сравнению со странами с высоким уровнем дохода (18,1%), выше (14,5%) и ниже среднего уровня дохода (14,1%, р<0,001) [3]. Применение комбинированной АГТ среди пациентов с АГ чаще встречалось среди женского населения по сравнению с мужским (8,1%, против 6,9% соответственно; р<0,001), у пожилых по сравнению с более молодыми участниками исследования (9,5%, против 4,5%, соответственно; р<0,001). Также была выявлена закономерная тенденция, при которой комбинированная АГТ чаще использовалась у пациентов с высшим образованием [3]. Таким образом, по данным крупного исследования PURE, средний уровень распространенности АГ среди населения стран с различным уровнем дохода составил 40,8%, и чаще всего АГ встречалась среди мужчин [3]. При этом в исследованиях начала XXI в. АГ была более распространена среди женского населения. АГ по данным исследования PURE, как и ожидалось, чаще встречалась среди бедного населения стран с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем. Значимых различий между бедными и богатыми слоями населения стран с высоким уровнем дохода по уровню осведомленности о наличии АГ, контролю АД и приверженности лечению не было выявлено (табл. 1) [3]. Выявлены значимые различия между распространенностью АГ, уровнем осведомленности, приверженностью лечению и контролем АД городских и сельских жителей стран с высоким и низким уровнем дохода населения, которые показывают, что чаще всего АГ страдает сельское население стран с уровнем дохода ниже среднего и низким уровнем дохода (табл. 2) [3]. Таким образом, с каждым годом распространенность АГ продолжает увеличиваться как в РФ, так и в других европейских странах [20], несмотря на применение профилактических и лечебных программ. Осведомленность населения различных стран о наличии АГ в среднем составляет 40%. Закономерным является и то, что чаще всего низкая осведомленность встречается среди сельского и бедного городского населения стран с уровнем дохода ниже среднего. Приверженность лечению АГ и контроль АД ниже в странах с низким уровнем дохода, а также в сельских районах стран с уровнем дохода ниже среднего по сравнению с городским населением этих стран. Несмотря на то что у мужчин значимо чаще выявлялась АГ, у женского населения были более высокие показатели осведомленности, лечения и контроля АД, что соответствовало ранее проведенным исследованиям [21]. Данные по распространенности АГ, осведомленности населения о наличии АГ, контролю АД и приверженности гипотензивной терапии, обнаруженные в исследовании PURE, в целом согласуются с данными, полученными ранее [22]. Например, уровень приверженности лечению среди осведомленных лиц в 2008-2009 гг. в Канаде составил 82%, что аналогично показателям канадской когорты в PURE [23]. Результаты указанного исследования в Индии по осведомленности и приверженности лечению АГ (42,1 и 33,6%) были сопоставимы с результатами исследования, проведенного ранее за период с 2004 по 2007 г. (39,6 и 38,6%) [24]. Вместе с тем в Национальном обзоре по вопросам здоровья и особенностям питания населения Китая в 2002 г. был выявлен более низкий уровень информированности о наличии АГ (28%). При этом доля тех, кто получал лечение, осталась на том же уровне (35%) по сравнению с данными, полученными в исследовании PURE (уровень осведомленности составил 41,6%, получали АГТ 34,4% больных) [25]. Низкий удельный вес пациентов, принимающих эффективную АГТ, является важной, но не единственный причиной сохранения высоких цифр АД у пациентов с АГ. В недавно проведенном систематическом обзоре исследований по приверженности пациентов лечению и контролю АГ [26] было выявлено большое количество препятствий при попытке достижения высокой приверженности лечению и контролю АД, таких как низкая мотивация пациента [27, 28], недостаточное понимание пациентом необходимости ежедневного приема АГП в связи с отсутствием выраженной симптоматики [29, 30] и осознанием наличия хронического заболевания, требующего пожизненной терапии [27]. Одним из важнейших социальных факторов является необходимость изменения образа жизни. Проведенные исследования показали, что необходимость готовить пищу для себя отдельно от остальных членов семьи воспринимается пациентом как барьер к соблюдению рекомендованной диеты [28, 31-33]. Приоритизация здоровья также препятствует приверженности населения лечению АГ. Участникам различных наблюдений зачастую было трудно определить приоритеты между советами врача по соблюдению диеты, физической нагрузке, разными повседневными потребностями членов семьи [27, 30, 31, 34, 35] и рабочими обязанностями [28, 35, 36]. Пациенты отмечали, что стресс и беспокойство, связанные с отсутствием стабильного заработка и постоянного трудоустройства, проживание в небезопасных районах сказывались на приверженности лечению АГ и необходимом его контроле [27, 28, 32, 33, 37]. Выявлены проблемы коммуникации врача и пациента из бедных слоев населения [29], недоверие некоторых больных к качеству проведения медицинских услуг [35, 38], отсутствие уважения к населению с низким уровнем дохода на различных этапах оказания медицинских услуг [24, 35, 39]. К барьерам, связанным с приверженностью лечению, относятся побочные эффекты от приема препаратов [27-30, 37], частота применения, вкус и зачастую большой размер таблеток и многие другие [29]. Пациенты также отмечали, что отсутствие своевременного отдыха, плохая погода и вопросы безопасности являлись барьерами к занятиям рекомендованной физической нагрузкой [28, 38]. На пути к соблюдению диеты, рекомендованной врачом, перед пациентом зачастую вставало отсутствие рядом с местом проживания магазинов, которые предлагают здоровые продукты [37], а также проблемы экономического характера [28, 32, 33, 38] и отсутствие возможности своевременно получить консультацию по вопросам питания у квалифицированного специалиста [31, 39]. У ряда пациентов возникали трудности с транспортом при необходимости добраться до медицинского учреждения [40]. Трудности с посещением медицинского учреждения возникали из-за неудобного графика работы [29, 36], зачастую из-за отсутствия или территориальной недоступности объектов здравоохранения [24, 38]. Недоступной медицинская помощь становилась из-за отсутствия медицинской страховки и высокой стоимости платных медицинских услуг [30, 34, 39]. В результате пациенты обращались за медицинской помощью экстренно только при возникновении острых состояний [24, 28, 33, 35, 40, 41]. В целом проблема эпидемии АГ в мире с каждым годом приобретает новые масштабы. Так, если ранее, по данным различных исследований, АГ занимала 4-ю строчку в списке основных факторов риска смертности населения, то к 2010 г. АГ заняла первую позицию [42]. Результаты, полученные в крупных эпидемиологических исследованиях последних лет, подтверждают продолжающийся рост распространенности АГ в мире и необходимость проведения первичной и вторичной профилактики. Несомненно, что успех первичной профилактики АГ во многом зависит от выявления и успешного воздействия на модифицируемые факторы риска и требует полноценного анализа эпидемиологической ситуации, что, в свою очередь, может быть только при проведении крупных популяционных исследований. Возможно, что окончательный анализ данных, полученных в исследовании PURE, в будущем сможет внести значительный вклад в проведение профилактических мероприятий в странах с различным уровнем доходов, в том числе и в России. К сожалению, до сих пор в эпидемиологических исследованиях обнаруживается большой разрыв между выявлением АГ, последующим контролем АД и приверженностью лечению в большинстве стран мира, что свидетельствует о необходимости проведения более интенсивной просветительской работы по повышению приверженности здоровому образу жизни как среди населения в целом, так и среди больных АГ, а также организации мониторинга факторов риска развития ССЗ и раннего выявления больных АГ. Именно эти мероприятия при объединении усилий медицинских работников, средств массовой информации и представителей других профессий смогут привести к успеху не только в борьбе с осложнениями АГ, являющимися основными причинами смертности населения, но и к снижению распространенности этого грозного заболевания.

About the authors

K E Krivoshapova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease

Email: ya.kristi89@yandex.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul'var, d. 6

D P Tsygankova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; Kemerovo State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation

650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul'var, d. 6

O L Barbarash

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; Kemerovo State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation

650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul'var, d. 6