Chronic myocardial damage in idiopathic pulmonary arterial hypertension: a clinical case

Full Text

Введение Сердечный тропонин I (cTnI) и T (cTnТ) являются компонентами сократительного аппарата миокардиальных клеток и синтезируются исключительно в сердце [41, 42]. Обнаружение биомаркеров cTnI и cTnT является предпочтительным для оценки острого и хронического повреждения миокарда, и высокочувствительные методы оценки cTn рекомендуются в рутинной клинической практике [41, 42, 46]. Согласно некоторым данным, частота повышения значения cTnT при отсутствии ишемической болезни сердца может быть выше, чем предполагалось ранее [44, 45]. Повреждение миокарда определяется при уровне cTn в крови выше 99-го процентиля верхнего референтного значения [41, 42, 46]. Согласно выявленному динамическому росту и/или снижению показателей cTn выше 99-го процентиля верхнего референтного значения повреждение может быть острым или хроническим (при установлении постоянно повышенных уровней cTn) [40]. Несмотря на то, что повышенные значения cTn свидетельствуют о повреждении клеток миокарда, они не отражают патофизиологические механизмы, лежащие в их основе, и могут возникать после механического растяжения или стрессовых ситуаций [47-50]. Известно множество причин высвобождения структурных белков из миокарда, включая нормальные процессы регенерации клеток миокарда, апоптоз, клеточное высвобождение продуктов деградации cTn, увеличение клеточной проницаемости стенки кардиомиоцита [43, 50]. Ишемическое или неишемическое повреждение миокарда ассоциировано с повышением cTn. Причины такого повреждения миокарда подробно рассмотрены (табл. 1) в Четвертом пересмотре определения инфаркта миокарда (2018 г.) [40]. Обращает на себя внимание раздел «Другие причины повреждения миокарда», в частности системные, где выделена особая роль легочной гипертензии (ЛГ) как вероятной причины хронического повреждения миокарда. ЛГ - это тяжелое патофизиологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим повышением давления в легочной артерии (ДЛА), а также легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), обычно включает разнообразные клинические состояния и осложняет течение большинства сердечно-сосудистых заболеваний и патологии легких, что быстро приводит к правожелудочковой сердечной недостаточности и гибели пациентов [1, 2, 52]. Диагностическим критерием ЛГ является повышение среднего ДЛА (ДЛАср)≥25 мм рт. ст. в покое по данным манометрии, проведенной во время катетеризации правых отделов сердца (КПОС) [2]. Без своевременно начатого лечения пациента с тяжелой степенью легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) выживаемость составит не больше полугода, и прогноз сопоставим с наиболее тяжелыми формами рака [51]. ЛГ сопровождается не только повышением ДЛА, но и увеличением диаметра легочной артерии (ЛА), что в некоторых случаях может приводить к синдрому сдавления ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Дилатация ЛА является общей чертой среди группы пациентов с тяжелой формой ЛГ, которая присутствует в 76,6% случаев [30]. Помимо известных симптомов ЛАГ, таких как одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, цианоз, сердцебиение, обмороки и периферические отеки, боль в груди, иногда неотличимая от классической стенокардии, встречается у 7-29% пациентов [52]. Хотя эти симптомы обычно объясняют усилением метаболических потребностей перегруженного и гипертрофированного правого желудочка (ПЖ), недавние исследования и клинические наблюдения показали, что внешнее сдавление ствола ЛКА расширенным стволом ЛА может вызвать стенокардию у пациентов с идиопатической ЛАГ (ИЛАГ). Сообщения об этой причинной связи между расширенной ЛА и сдавлением ствола ЛКА в последнее время стали появляться чаще [52]. Синдром сдавления ствола ЛКА впервые был описан E.Corday и соавт. в 1957 г. как причина коронарной недостаточности у пациентов [10]. Синдром сдавления ствола ЛКА является причиной возникновения боли в груди по типу стенокардии и приводит к дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и даже к внезапной сердечней смерти у пациентов с ЛГ. При сдавлении ствола ЛКА ангинозные приступы отмечаются у 41% пациентов с ЛАГ [14]. Эпидемиология По эпидемиологическим данным, в общей популяции европейского населения распространенность ЛАГ и ИЛАГ составляет соответственно 15 и 6 случаев на 1 млн взрослого населения [31, 32]. По данным небольшого проспективного ангиографического исследования, у более 30% пациентов с ЛАГ с ангинозными приступами отмечалось сдавление ствола ЛКА аневризмой ЛА [7]. В сообщении L.Kajita и соавт. примерно у 40-50% пациентов с ЛАГ было обнаружено сдавление ствола ЛКА [9]. Но если в настоящий момент у нас имеются достаточный опыт и определенные статистические данные о заболеваемости и распространенности ЛАГ в Свердловской области, то распространенность синдрома сдавления ствола ЛКА у пациентов с ЛАГ остается неизвестной. Диагностика В большинстве случаев ЛАГ не сопровождается наличием ишемической болезни сердца, в связи с чем редко проводится коронарная ангиография (КАГ). Таким образом, установка окончательного диагноза и правильное лечение часто запаздывают у таких пациентов [23]. Компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография являются полезными инструментами для неинвазивного скрининга [19] пациентов с ЛГ, однако КАГ считается «золотым стандартом» для окончательной диагностики синдрома сдавления ствола ЛКА [27, 29]. В случаях стенокардии у пациентов с ЛАГ, вызванных компрессией ствола ЛКА расширенной ЛА, Perez и соавт. диагноз стеноза ствола ЛКА подтверждали выполнением КАГ и КТ-КАГ. Следует рассмотреть синдром сдавления ствола ЛКА в дифференциальном диагнозе стенокардии или систолической дисфункции ЛЖ у пациентов с тяжелой ЛГ [23]. При наличии существенной дилатации ствола ЛА необходимо провести дополнительную оценку, чтобы исключить синдром сдавления ствола ЛКА [27], особенно у пациентов со стенокардией, поскольку вероятность сдавления ствола ЛКА у пациентов с ЛАГ напрямую коррелирует как с диаметром ЛА, так и с соотношением диаметра ЛА к диаметру аорты [9]. В серии клинических случаев, где присутствовал синдром сдавления ствола ЛКА, L.Kajita и соавт. выявили взаимосвязь с показателем отношения диаметра легочного ствола/диаметра аорты, который, по данным авторов, составил 2,0 [9]. Лечение Перед началом терапии важно подтвердить ишемию миокарда в результате компрессии ствола ЛКА [29], что будет играть ключевую роль в выборе тактики лечения. На сегодняшний день единого взгляда на проблему лечения пациентов с ЛАГ с синдромом сдавления ствола ЛКА нет. Одни исследования показывают регресс симптомов стенокардии на фоне приема ЛАГ-специфической терапии [6], в то время как другие сообщают о необходимости коронарной реваскуляризации [6, 26]. Несмотря на то, что большинство авторов говорят, что нет однозначного мнения, какой из способов лечения данной патологии является оптимальным, во многих публикациях описывается успешное применение метода чрескожной коронарной интервенции [16, 19] с последующим стентированием [12, 13, 15, 20-23]. Пожалуй, одним из масштабных исследований по меркам ЛГ стало исследование N.Galié и соавт., куда вошли 765 пациентов с ЛАГ, из них 121 имел симптомы стенокардии. Целью исследования стали оценка частоты сдавления ствола ЛКА расширенной ЛА у пациентов с ЛАГ и стенокардией, определение необходимости скрининга КТ-КАГ и оценки эффективности и безопасности чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с последующим стентированием. Эти результаты свидетельствуют о том, что пациентам с ЛАГ и стенокардией или схожими симптомами показана КТ-КАГ. Переносимость ЧКВ была хорошей, что способствовало регрессу симптоматики и благоприятному долгосрочному исходу [4]. M.Lee и соавт. рекомендуют рассматривать ЧКВ с последующим стентированием как предпочтительную методику реваскуляризации пациентов с ЛГ при наличии синдрома сдавления ствола ЛКА. По итогам своего исследования авторы приходят к выводу, что лечение пациентов с внешней компрессией ствола ЛКА расширенной ЛА методом ЧКВ является выполнимым, безопасным и эффективным способом лечения [19]. Клинический случай В региональном центре ЛГ Свердловской области на базе ГБУЗ СО СОКБ №1 в период с мая 2015 по ноябрь 2018 г. пациенты с ИЛАГ были обследованы на предмет наличия возможной ишемии миокарда. У 22 из 36 пациентов выявлены признаки ишемии миокарда (клинически, по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы - ХМ ЭКГ). Всем пациентам была проведена КТ-КАГ (данных об атеросклеротических стенозах коронарных артерий получено не было). У 8 пациентов выявлено сдавление ствола ЛКА расширенным стволом ЛА. Этой группе пациентов была проведена КАГ. Описание. Пациентка Т. (34 года), манифестация заболевания с 2004 г. в виде появления слабости и одышки при ускоренной ходьбе. Впервые обратилась в СОКБ №1 в 2004 г. с жалобами на слабость, одышку, усиливающуюся при умеренной физической нагрузке, учащенное сердцебиение, дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой (Д6МХ) - 355 м. Был установлен диагноз: ЛГ неуточненного генеза. С августа 2013 г. ухудшение состояния в виде прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности, в связи с чем направлена в ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н.Мешалкина» (г. Новосибирск). По данным КПОС (2013 г.): сердечный выброс 4,4 л/мин, ДЛАср 55 мм рт. ст., давление заклинивания ЛА (ДЗЛА) 8 мм рт. ст., ЛСС 1442 дин×с/см-5, сердечный индекс (СИ) 2,8 л/мин/м2. Данные острой фармакологической пробы отрицательные. Д6МХ 190 м. По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ), мультиспиральной КТ (МСКТ), аортографии данных в пользу врожденного порока сердца не получено. Впервые выявлена хроническая тромбоэмболия А3 сегмента левого легкого (тромбоз in situ). Степень ЛГ была несопоставима с объемом пораженной ветви ЛА. За время нахождения в стационаре наблюдались эпизоды легочного кровотечения. На основании проведенного обследования впервые верифицирован диагноз: ИЛАГ, III функциональный класс (ФК) по Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2-й степени. Тромбоз in situ А3 сегмента левого легкого. C ноября 2013 г. назначена ЛАГ-специфическая терапия в виде бозентана, силденафила, илопроста. На фоне терапии отмечался регресс клиники в виде уменьшения одышки, увеличения Д6МХ (+120 м). С марта 2015 г. наблюдалось ухудшение состояния в виде возникновения болей в грудной клетке по типу стенокардических. Жалобы пациентки включали: одышку в покое, слабость, нарушение ритма в виде учащенного сердцебиения (по ХМ ЭКГ - короткие «пробежки» желудочковой тахикардии). Была госпитализирована в СОКБ №1 в апреле 2015 г. По данным ХМ ЭКГ выявлена депрессия сегмента ST более 2 мм. По данным МСКТ (апрель 2015 г.) выявлены признаки стеноза ствола ЛКА. В апреле 2015 г. проведено КПОС: сердечный выброс 4,0 л/мин, ДЛАср 45 мм рт. ст., ДЗЛА 9 мм рт. ст., ЛСС 1224 дин×с/см-5, СИ 2,6 л/мин/м2. Д6МХ 310 м. Сдавление ствола ЛКА аневризматически расширенным стволом ЛА (пограничный стеноз - 50%) было подтверждено выполненной КАГ (апрель 2015 г.). Продолжена консервативная терапия, в том числе ЛАГ-специфическая (силденафил 60 мг/сут, бозентан 250 мг/сут и илопрост 6 ингаляций в сутки - 5 мкг/ингаляция). 27 июня 2016 г. по причине прогрессирования клиники стенокардии, а также клиники правожелудочковой сердечной недостаточности была госпитализирована в кардиологическое отделение СОКБ №1 для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. По данным ЭКГ (07.2016) - ритм синусовый, с тенденцией к тахикардии, 108 уд/мин, тропонин Т 0,07 нг/мл, мозговой натрийуретический пептид (BNP) 181,6 пг/мл, гемоглобин 154 г/л, эритроциты 5,3×1012/л, лейкоциты 7,5×109/л, тромбоциты 185×109/л, креатинин 103, мочевина 4,3 ммоль/л, сахар 4,7 ммоль/л, международное нормализованное отношение 1,01 у.е. Липидный спектр: общий холестерин 4,1 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,26, липопротеиды низкой плотности 2,4, липопротеиды очень низкой плотности 0,44, триглицериды 0,95, коэффициент атерогенности 2,3. На ЭхоКГ от 01.08.2016 (рис. 1): диаметр аорты - синус аорты 32 мм, восходящий отдел 35 мм, дуга аорты 24 мм, нисходящий отдел 18 мм; диаметр фиброзного кольца 20 мм, скорость на аортальном клапане 1,8 м/с, Ао PG 16 мм рт. ст., Ао MG 8 мм рт. ст. Размер левого предсердия 33×63 мм, митральный клапан VE 0,7 м/с, регургитация на митральном клапане 0-1-й степени. ЛЖ резко уменьшен в размерах в результате его сдавления правым. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 13 мм, конечно-диастолический размер 39 мм, толщина задней стенки ЛЖ в диастолу 9 мм, конечно-диастолический объем 65 мл, толщина межжелудочковой перегородки в систолу 16 мм, конечно-систолический размер 20 мм, толщина задней стенки ЛЖ в систолу 12 мм, конечно-систолический объем 47 мл, фракция выброса ЛЖ 75%. ПЖ - выводной тракт 34 мм, ПЖ: D1 - 51, D2 - 44, D3 - 73 мм, толщина стенки ПЖ 11 мм, фракция выброса ПЖ 30%. Площадь правого предсердия 22,9 см2. Трикуспидальный клапан - регургитация 2-й степени, скорость регургитации на трикуспидальном клапане 5,2 м/с. Систолическое давление в ПЖ 103 мм рт. ст., скорость на клапане ЛА 1,8 м/с, диаметр правой ЛА 33 мм, диаметр левой ЛА 33 мм, диаметр ствола ЛА 57 мм, регургитация ЛА 2-3-й степени, ДЛАср 68 мм рт. ст. Перикард - свободная жидкость за ПЖ 8 мм (см. табл. 1). Данные МСКТ (05.08.2016): гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА расширенным стволом ЛА (рис. 2, 3). При МСКТ получены данные в отношении анатомии ствола ЛКА и размеров ЛА и аорты: ширина луковицы аорты 30 мм, высота синуса аорты слева 19 мм, высота синуса аорты справа 21,4 мм, высота отхождения ствола ЛКА от фиброзного кольца 9,1 мм, диаметр ствола ЛКА 5,5 мм, длина ствола ЛКА 14, 9 мм, угол отхождения ствола ЛКА 10°, диаметр ствола ЛА 57 мм, соотношение ЛА/аорта 1,9. По данным КПОС: сердечный выброс 3,0 л/мин, ДЛАср 68 мм рт. ст., ДЗЛА 10 мм рт. ст., ЛСС 1871 дин×с/см-5, СИ 1,9 л/мин/м2. Д6МХ 290 м. Выполнена КАГ (01.08.2016): субтотальный стеноз (сдавление) ствола ЛКА стволом ЛА (90%); рис. 4. В результате дообследования выставлен диагноз: ИЛАГ, III ФК по ВОЗ. Аневризма ствола ЛА. Субтотальный стеноз ствола ЛКА. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2-й степени. Тромбоз in situ А3 сегмента левого легкого. Хроническая сердечная недостаточность IIА, III ФК по ВОЗ. Принято решение о проведении стентирования ствола ЛКА. ЧКВ выполнено 08.08.2016 в объеме баллонной ангиопластики с последующим стентированием ствола ЛКА (рис. 5). Использовался стент, выделяющий эверолимус, 4,0 мм ×15 мм, который был раздут до 22 атм (4,7 мм). После успешно проведенной ангиопластики со стентированием (рис. 6) просвет артерии и кровоток восстановлены, достигнут оптимальный ангиографический результат. Пациентка получала силденафил с 2013 г. в дозировке 60 мг/сут, однако к 2013 г. мы столкнулись с явлением «ускользания эффекта» и неадекватным терапевтическим ответом, в связи с чем были вынуждены увеличить максимальную суточную дозировку вдвое, доведя ее до 120 мг/сут, однако уже к 2016 г. по той же причине c целью оптимизации терапии ИЛАГ было принято решение заменить силденафил на единственный представитель группы, стимулятор растворимой гуанилатциклазы (рГЦ) - риоцигуат со ступенчатой титрацией дозы препарата до индивидуально переносимой 2 мг 3 раза в сутки под контролем систолического артериального давления. На фоне проводимой терапии отмечены полный регресс ангинозных болей, увеличение Д6МХ - 320 м, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение слабости и одышки (табл. 2). Пациентка получала специфическую терапию в виде риоцигуата, бозентана и илопроста. При плановой госпитализации 15.02.2017 в кардиологическое отделение СОКБ №1 по данным КАГ (16.02.2017): стент в стволе ЛКА проходим, без признаков рестеноза (рис. 7). По данным КПОС: сердечный выброс 4,0 л/мин, ДЛАср 52 мм рт. ст., ДЗЛА 9 мм рт. ст., ЛСС 1632 дин×с/см-5, СИ 2,6 л/мин/м2. Д6МХ 415 м. В табл. 2 представлены основные изучаемые параметры КПОС в динамике за весь период наблюдения пациентки в центре ЛГ (Екатеринбург). Плановая госпитализация 06.2018 для проведения КАГ и КПОС. По данным КАГ стент в стволе ЛКА проходим, без признаков рестеноза. По данным КПОС: сердечный выброс 4,4 л/мин, ДЛАср 46 мм рт. ст., ДЗЛА 9 мм рт. ст., ЛСС 1462 дин×с/см-5, СИ 2,8 л/мин/м2. Д6МХ 425 м (табл. 3). При анализе динамики биомаркеров (тропонин Т и BNP) за период наблюдения имеется тенденция к нормализации показателей после выполненного стентирования ствола ЛКА и коррекции ЛАГ-специфической терапии. С момента назначения трехкомпонентной специфической терапии уровень BNP - с тенденцией к спаду, однако после «ускользания эффекта» от препарата силденафил на графике наблюдается прирост BNP до момента выполнения ЧКВ и смены терапии. Назначение препарата риоцигуат и период его титрации обусловливают незначительный подъем BNP, и после достижения необходимой эффективной концентрации уже в 2016 г. мы наблюдаем уверенный спад уровня пептида, что может указывать на улучшение сократительной способности миокарда (рис. 8). Мы определяли высокочувствительный тропонин Т дважды с интервалом 6-12 ч, чтобы исключить динамику изменения показателя, характерную для острого миокардиального повреждения. Наш анализ подтвердил наличие хронического повреждения миокарда при ЛГ. Динамика тропонина Т отличается от характера изменений BNP. Назначенная ЛАГ-специфическая терапия, как видно из рис. 9, не повлияла на его уровень, лишь выполненное ЧКВ радикально изменило вектор динамики данного маркера, и после операции мы видим резкий спад его уровня. Обсуждение По данным ряда исследований, хроническое повреждение миокарда определяется стабильно повышенным уровнем cTn и часто ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Повреждение миокарда определяется при уровне cTn в крови выше 99-го процентиля верхнего референтного значения [41, 42, 46]. Согласно выявленному динамическому росту и/или снижению показателей cTn выше 99-го процентиля верхнего референтного значения, повреждение может быть острым или хроническим (при установлении стабильно повышенных уровней cTn) [40]. Одной из наиболее распространенных причин боли в грудной клетке у пациентов с ЛГ является гипертрофия ПЖ, которая приводит к ишемии во время физических нагрузок [3]. Однако не следует забывать о возможной компрессии ствола ЛКА аневризматически расширенным стволом ЛА как возможной причине боли в груди и ишемии у некоторых пациентов. По данным разных авторов, сдавление ствола ЛКА при ЛГ наблюдается в 5-44% случаев (19% в случае ИЛАГ), и это сдавление примерно в 41% случае клинически проявляется болью в грудной клетке [14, 23-25]. Компрессия ствола ЛКА, обусловленная растяжением ствола ЛА, может проявляться различными симптомами, такими как боль в груди, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда и даже внезапная смерть [5]. Факторами риска возможного сдавления ствола ЛКА при ЛАГ являются: молодой возраст, значительное расширение ствола ЛА (более 40 мм) и соотношение ствол ЛА/диаметр аорты более 1,2 (норма 1,0) [7]. Сдавление извне ствола ЛКА является жизнеугрожающим осложнением, о чем следует помнить при появлении болей в груди у пациента с ЛГ [6, 8, 26, 27]. Таким образом, синдром сдавления ствола ЛКА у пациента с ЛГ в случае стенокардии следует рассматривать в дифференциальном диагнозе. Данные нашего анализа свидетельствуют о том, что основными фактором риска развития синдрома сдавления ствола ЛКА при ЛГ являются: тяжесть и продолжительность ЛГ, диаметр ствола ЛА, соотношение ствол ЛА/диаметр аорты более 1,2, острый угол отхождения ствола ЛКА от левого синуса Вальсальвы (менее 30°). В случае заболевания нашей пациентки имеется сочетание всех пяти факторов риска (длительность заболевания, тяжесть течения ИЛАГ - III ФК по ВОЗ, диаметр ствола ЛА 57 мм, соотношение ствол ЛА/диаметр аорты 1,9, угол отхождения ствола ЛКА от левого синуса Вальсальвы 10°). Для проведения дифференциальной диагностики мы ограничились рядом методов. Так, по данным ХМ ЭКГ у пациентки наблюдалась депрессия сегмента ST более 2 мм с желудочковой экстрасистолической аритмией 5-го класса (по Лауну). По данным трансторакальной ЭхоКГ были верифицированы дилатированные правые отделы сердца и аневризматически расширенный ствол ЛА (более 40 мм на момент возникновения клиники стенокардии). Учитывая данную картину и возникновение стенокардии при длительном и тяжелом течении ЛАГ у нашей пациентки, следующим этапом в диагностическом поиске стала МСКТ-КАГ, которая позволила неинвазивно определить взаимоотношение ЛА и коронарных артерий и подтвердить сдавление ствола ЛКА аневризмой ЛА. Диагноз был окончательно подтвержден КАГ. КТ-ангиография является полезным инструментом для неинвазивного скрининга [19], однако КАГ [27] считается «золотым стандартом» для окончательной диагностики синдрома сдавления ствола ЛКА [29]. В международной литературе нет единого мнения в диагностическом алгоритме синдрома сдавления ствола ЛКА, однако позиция большинства авторов сходится в том, что лечение должно быть направлено на восстановление коронарного кровотока путем хирургической коронарной реваскуляризации [28]. В случае синдрома сдавления ствола ЛКА крайне важно восстановить коронарный кровоток, что, по-видимому, снижает частоту внезапной сердечной смерти [29]. Несмотря на то, что большинство авторов говорят о том, что нет однозначного мнения, какой из способов лечения данной патологии является оптимальным, во многих публикациях описывается успешное применение метода ЧКВ [16-19] с последующим стентированием [12, 13, 15, 20-23]. ЧКВ со стентированием должно рассматриваться в качестве наиболее оптимальной стратегии по реваскуляризации миокарда при сдавлении ствола ЛКА у пациентов с ИЛАГ [11]. Существует также мнение, что возможно использование как инвазивных (ЧКВ), так и терапевтических методов лечения пациентов с ЛАГ с синдромом сдавления ствола ЛКА [23]. Комбинированная фармакохирургическая стратегия лечения пациентки в нашем случае оказалась наиболее оптимальной. К моменту прогрессирования ИЛАГ и возникновения клиники стенокардии пациентка находилась на комбинированной трехкомпонентной терапии ЛАГ-специфическими препаратами (силденафил, илопрост, бозентан), однако в связи с «ускользанием эффекта» препарата силденафил суточная дозировка была увеличена вдвое. По некоторым данным, около 60% пациентов с ЛАГ недостаточно отвечают на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) [33, 34, 36]. Это может быть связано прежде всего с недостаточным уровнем эндогенного оксида азота в стенке легочных сосудов пациентов с ЛГ. Разрушение циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) изоферментами ФДЭ, в отношении которых активность силденафила невелика или отсутствует, рассматривается как еще одна причина слабой эффективности силденафила [33, 36, 37]. В связи с этим хорошей альтернативой для больных ЛАГ, не отвечающих на терапию ИФДЭ-5, могли бы стать стимуляторы рГЦ. Риоцигуат способен стимулировать синтез цГМФ в условиях дефицита эндогенного оксида азота, что часто наблюдается у больных ЛГ, - потенциальное преимущество риоцигуата перед ИФДЭ-5 [36]. Эффективность проводимой консервативной терапии ИЛАГ оценивалась по многим параметрам, включая Д6МХ, ФК по ВОЗ, ДЛАср, ЛСС (см. табл. 2), согласно которым мы видим улучшение по всем показателям, что свидетельствует об эффективности данной схемы лечения. Всем пациентам с ЛАГ мы определяем динамику cTn, и до определенного момента мы не могли объяснить, почему у пациентов высокого ФК имелось субпороговое стабильное повышение cTn, несмотря на пребывание их в стабильном ФК. Все пациенты были компенсированы и пролечены, тем не менее за период наблюдения мы отмечали высокие показатели cTn. Наш анализ подтвердил наличие хронического повреждения миокарда при ЛГ. Прогрессивное увеличение биомаркеров может свидетельствовать о латентно протекающем хроническом миокардиальном повреждении. Повышение cTn у наших пациентов натолкнуло нас на мысль о возможности использовать cTn в качестве индикатора ухудшения пациентов с ЛГ. В нашем случае одновременное использование терапевтического и хирургического методов лечения дало достаточно хорошие отдаленные результаты. Стентирование позволило восстановить коронарный кровоток и устранить клинику ишемии миокарда, после чего наблюдался полный регресс клиники стенокардии. Улучшение гемодинамических показателей, вероятно, обусловлено сменой ЛАГ-специфической терапии, а в трехкомпонентной схеме силденафил был заменен на риоцигуат (представитель нового класса - стимуляторов рГЦ). Препарат с двойным механизмом действия, с одной стороны, напрямую, независимо от уровня эндогенного оксида азота, стимулирует рГЦ, а с другой - повышает чувствительность рГЦ к эндогенному оксиду азота [38, 39]. За счет повышения уровня цГМФ риоцигуат приводит к вазорелаксации, подавлению пролиферации и оказывает антифиброзный и противовоспалительный эффект, что было показано на экспериментальных моделях ЛГ. Клиническим преимуществом риоцигуата являются потенциально выгодные особенности механизма действия - независимость от эндогенного оксида азота при синтезе цГМФ и независимость от других (помимо ФДЭ-5) изоферментов фосфодиэстераз [35]. С отменой силденафила и назначением риоцигуата мы отметили незначительный рост уровня BNP, что, вероятно, связано с периодом его титрации. После достижения необходимой эффективной концентрации уже в 2016 г. был отмечен уверенный спад уровня BNP, что может указывать на улучшение сократительной способности миокарда (см. рис. 8). Динамика Тc отличается от характера изменений BNP. Назначенная ЛАГ-специфическая терапия, как видно из рис. 9, не повлияла на его уровень, лишь выполнение ЧКВ радикально изменило вектор динамики данного маркера и после операции мы видим резкий и уверенный его спад. Заключение В случае наличия стенокардии у пациента с ЛГ синдром сдавления ствола ЛКА следует рассматривать в дифференциальном диагнозе. Важнейшими факторами риска развития синдрома сдавления ствола ЛКА, по-видимому, наравне с тяжестью и продолжительностью ЛГ, являются: молодой возраст, значительное расширение ствола ЛА (более 40 мм), соотношение ствол ЛА/диаметр аорты более 1,2 и острый угол отхождения ствола ЛКА от левого синуса Вальсальвы. Неинвазивные методы измерения диаметра ствола ЛА у пациентов с ЛГ могут быть полезны для определения вероятности наличия компрессии ствола ЛКА, а также для выбора пациентов для дальнейшего дообследования в объеме КТ и КАГ. КАГ можно рассматривать как метод выбора при диагностике синдрома сдавления ствола ЛКА, напротив, КТ-КАГ является неинвазивным инструментальным методом скрининга у таких пациентов. Современных рекомендаций по диагностике синдрома сдавления ствола ЛКА при ЛГ нет. Раннее выявление компрессии ствола ЛКА (стеноза) у пациентов с ЛАГ и последующая хирургическая коррекция могут повлиять на их прогноз и улучшить качество жизни пациента. У пациентов с ЛГ возможно развитие хронического повреждения миокарда, о чем свидетельствует стабильно высокий субпороговый уровень cTn. Наличия «критического» стеноза ствола ЛКА расширенным стволом ЛА должно быть достаточно для выставления показаний к хирургическому лечению. ЧКВ с последующим стентированием может рассматриваться в качестве наиболее оптимальной стратегии по реваскуляризации миокарда при сдавлении ствола ЛКА у пациентов с ИЛАГ, что должно проводиться параллельно с фармакотерапией ЛГ. Необходимо проведение клинических исследований для выявления дополнительных предикторов стеноза ствола ЛКА при ИЛАГ.

About the authors

A N Bykov

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1

Email: sashacor83@yandex.ru
620102, Russian Federation, Ekaterinburg, ul. Volgogradskaia, d. 185

M V Arkhipov

Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: markhipov55@mail.ru
620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3

N F Klimusheva

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1

Email: klimusheva@okb1.ru
620102, Russian Federation, Ekaterinburg, ul. Volgogradskaia, d. 185

A I Iofin

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1

Email: iofin@okb1.ru
620102, Russian Federation, Ekaterinburg, ul. Volgogradskaia, d. 185

V Ya Krokhalev

Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vkrokhalev@yandex.ru
620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3

References

Supplementary files