Dynamics of ECG indicators in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension after transluminal pulmonary balloon angioplasty

Full Text

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - прекапиллярная форма легочной гипертензии (ЛГ) [1], которая чаще всего является поздним осложнением острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Обструкция ветвей легочной артерии тромботическими массами и вторичные изменения микроциркуляторного русла легких приводят к повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ДЛА), что приводит к гипертрофии, а затем дилатации правых камер сердца с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности, которая определяет неблагоприятный прогноз у этой категории больных [2]. Особенностью ХТЭЛГ является то, что после успешного проведения операции двухсторонней тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии в большинстве случаев удается нормализовать гемодинамические параметры и функциональный статус. Однако, по данным международного регистра, только 63% пациентов с ХТЭЛГ признаются операбельными [3], оставшиеся 37% по решению междисциплинарной комиссии имеют неоперабельную форму. Чаще всего это больные с дистальным типом поражения легочных сосудов и/или с тяжелой сопутствующей патологией [4, 5]. Развитие эндоваскулярных методов лечения привело к появлению в 2001 г. нового метода лечения - транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий (ТЛА). Результаты исследований демонстрируют, что ТЛА помимо улучшения показателей гемодинамики и функционального статуса пациентов приводит к улучшению функции правых отделов сердца, включая уменьшение конечно-систолического и конечно-диастолического объемов, увеличение фракции выброса правого желудочка (ПЖ). Обратное ремоделирование миокарда ПЖ подтверждается данными эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии, снижением уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) [6]. Оценка степени обратного ремоделирования ПЖ на фоне медикаментозного лечения, а также после хирургического или эндоваскулярного методов лечения позволяет определять его эффективность. Также известно, что параметры, отражающие состояние правых камер сердца, включены в шкалу оценки риска летальности у больных с легочной артериальной гипертензией, что отражает значимость этих показателей. Из всех имеющихся способов оценки состояния правых отделов сердца «золотым стандартом» остается катетеризация правых отделов сердца (КПОС), однако КПОС - это инвазивный, требующий специального оборудования и подготовленного персонала метод диагностики. В нескольких исследованиях была доказана эффективность и высокая чувствительность ЭхоКГ в оценке состояния правых отделов сердца [7-9], особенно при проведении исследования в 3D-режиме и «speckled tracking» [10]. На сегодняшний день самым доступным скрининговым методом исследования в руках врача любого звена остается электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда ПЖ известны и широко используются как достаточно чувствительные и специфичные [11-13]. Цель работы - сравнить изменения гемодинамических параметров и функционального статуса с изменениями ЭКГ, отражающими состояние правых отделов сердца у пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ, прошедших процедуру ТЛА, до и в отдаленном периоде (через 1 год) после вмешательства. Материалы и методы Исследование проводилось в отделе гипертонии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Все пациенты дали письменное информированное согласие на включение в исследование. Были включены 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин) с установленным диагнозом неоперабельная ХТЭЛГ. Средний возраст пациентов составил 47,6±12,8 года. Пациенты с полной блокадой правой ножки пучка Гиса и пациенты с фибрилляцией предсердий из исследования были исключены. Основные характеристики включенных пациентов представлены в табл. 1. Диагноз ХТЭЛГ был установлен согласно действующим рекомендациям, на основании данных КПОС, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, мультиспиральной компьютерной ангиопульмонографии или инвазивной ангиопульмонографии, а также исключения других форм ЛГ. Показания для ТЛА были определены мультидисциплинарной комиссией в составе кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Катетеризация правых камер сердца и транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий Все включенные пациенты прошли стандартную процедуру КПОС с использованием катетера Свана-Ганца длиной 110 см диаметром 6F (Swan-Gantz CCO CEDV, Edwards Lifescience, Irvine, CA, США). Катетеризация проводилась перед первой ТЛА, через 1 мес после последней ТЛА и в отдаленном периоде - через 1 год после последней процедуры ТЛА. Сердечный выброс определялся непрямым методом Фика. Процедура ТЛА проводилась через медиальную подкожную вену (vena basilica), при диаметре вены более 2 мм и отсутствии аномального строения системы подкожных вен. Транслюминальная баллонная ангиопластика проводилась по методике T. Ogo (Япония) в условиях рентгеноперационной на аппарате Allura Xper FD-10 (Philips, Нидерланды). Непосредственно перед процедурой ТЛА всем больным выполнялась диагностическая КПОС с определением гемодинамических и расчетных показателей, выполнялась селективная ангиопульмонография. После завершения диагностического этапа в области венозного доступа короткий 6F интродьюсер заменялся на короткий интродьюсер диаметром 8F. Далее в ствол легочной артерии проводился длинный интродьюсер 90 см диаметром 6F, через который к устью пораженного сосуда проводился направляющий катетер. Далее по направляющему катетеру через пораженный участок проводился коронарный проводник с металлической оплеткой без полимерного покрытия 0,014 дюйма. Далее выполнялась серия поэтапных дилатаций зоны поражения баллонами разного диаметра, начиная с 2,0 мм с последующим поэтапным увеличением до 4-6 мм. Необходимый размер баллона определялся во время процедуры при помощи количественной ангиографии или при помощи внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ-катетер Eagle Eye® Platinum, Volcano Therapeutics, Inc., США). Всем пациентам было выполнено 6 процедур ТЛА. Статистический анализ Анализ данных проводился при помощи статистического пакета Wizard 1.9.8. Использовались следующие статистические методы анализа: непараметрический критерий U Манна-Уитни, парный t-критерий, критерий c2, непараметрические корреляции. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения - М±SD, бинарные (типа «имеется/отсутствует») переменные - в виде частот в абсолютных значениях и в процентах - n (%). Сравнение частот между группами пациентов выполнялось на основе критерия Chi-square. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%. Электрокардиография Всем пациентам проводилась стандартная 12-канальная ЭКГ на аппарате EASY ECG pocket. Калибровка аппарата 25 мм/с и 10 мм/мВ. Непосредственно перед процедурой ТЛА и в отдаленном периоде (через 1 год) по ЭКГ оценивались следующие показатели: амплитуды зубцов R и S в отведениях V1, V5 и V6, амплитуда зубца P в отведении II, направленность и амплитуда зубца T в отведениях V1, V2 и V3, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и направленность электрической оси сердца (ЭОС). Отдельно фиксировались показатели: амплитуда зубца P в отведении II (≥2,5 мВ), зубца R в отведении V1 (≥7 мм), зубца S в отведении V1 (≤2 мм), зубца R в отведении V5 (≤5 мм), зубца S в отведении V5 (≥7 мм), отношение R/S в отведении V1 (≥1), отношение R/S в отведении V5 (≤1), амплитуда R в отведении avR (>4 мм), сумма амплитуды зубца R в отведении V1 и зубца S в отведении V5 (≥10 мм). Все показатели были рассчитаны двумя независимыми врачами экспертами. Результаты Изучались показатели гемодинамики по данным КПОС до ТЛА, непосредственно после ТЛА и через 1 год. После ТЛА отмечалось значимое снижение всех важных гемодинамических показателей (среднее ДЛА уменьшилось с 48,6±13,6 до 32,8±9,9 мм рт. ст., среднее давление в правом предсердии уменьшилось с 7,5±3,3 до 6,6±2,7 мм рт. ст., сатурация артериальной крови увеличилась с 91,9±4,2 до 95,2±3,0%, сатурация венозной крови увеличилась с 60,7±7,4 до 64,8±5,8%, сердечный выброс увеличился с 4,1±0,9 до 4,32±1,0 л/мин, ЛСС снизилось с 855±375,8 до 526,9±243,7 дин×с/см-5). Показатели гемодинамики по данным КПОС и ЭКГ-параметры сравнивались до ТЛА и через 1 год после заключительной процедуры ТЛА. Результаты гемодинамики до ТЛА и через 1 год после заключительной ТЛА представлены в табл. 2. Необходимо отметить, что у 73% включенных пациентов среднее ДЛА превышало 40 мм рт. ст., что является проявлением тяжелого течения ЛГ. В отдаленном периоде достоверное улучшение наблюдалось в показателях систолического ДЛА, среднего ДЛА, ЛСС. аким образом, значимое улучшение среднего ДЛА сопровождалось уменьшением амплитуды зубца S в отведении V1 и уменьшением амплитуды зубца R в отведении V5. Также нормализация среднего ДЛА сопровождалась уменьшением ширины комплекса QRS и амплитуды зубца Р в отведении II. Изменения функционального статуса пациентов по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association - NYHA) коррелировали с уменьшением ЧСС и уменьшением ширины QRS-комплекса. А увеличение сердечного выброса, в свою очередь, сопровождалось уменьшением амплитуд зубца Р в отведении II и зубца S в отведении V5. Все выявленные достоверные корреляции представлены в табл. 3. В отдаленном периоде (спустя 1 год после последней ТЛА) уменьшение суммы амплитуд зубцов R в V1 и зубца S в V5 были индикаторами более высокого функционального статуса. При разделении пациентов на группы, у которых не нормализовалась и нормализовалась сумма амплитуд зубцов R в V1 и S в V5, было показано, что у последних регистрируется достоверно большее снижение функционального класса по NYHA (p=0,040) и достоверно более низкая одышка по шкале Борга (p=0,038). Обсуждение ЭКГ представляет собой доступный метод оценки эффективности проводимого лечения как с экономической точки зрения, так и с точки зрения простоты использования. Критерии оценки поражения правых отделов сердца по ЭКГ известны, и их чувствительность и специфичность в настоящее время сомнений не вызывает. По данным литературы, ЭКГ-критерии гипертрофии миокарда ПЖ у пациентов с ХТЭЛГ в виде отрицательного Т в отведениях V1-V5, отрицательный зубец Т в отведениях II, III, aVF, а также Р-pulmonale и отклонение ЭОС вправо наблюдались с высокой частотой в 43%, 32%, 30% и 30% соответственно [13]. В данном исследовании отрицательный зубец T в отведении V1-V3 был выявлен у 60% пациентов. Полученные данные демонстрируют тенденцию к нормализации всех ЭКГ-показателей, характеризующих состояние правых камер сердца, после лечения методом ТЛА. Однако, учитывая небольшую выборку, достоверным определена только амплитуда динамики показателя S в отведении V5 менее 7 мм. На рисунке показана динамика ЭКГ-показателей, характеризующих состояние правых камер сердца, до и через 1 год после завершающей ТЛА. Известно, что по мере усугубления ЛГ у пациентов с ХТЭЛГ происходит прогрессирование гипертрофии миокарда ПЖ с последующей его дилатацией и развитием правожелудочковой сердечной недостаточности. Степень прогрессирования правожелудочковой недостаточности определяет прогноз у данной категории больных. В одном из исследований указывалось, что qR в отведении V1 отражает степень дилатации ПЖ и степень напряжения межжелудочковой перегородки и является предиктором преждевременной смерти пациентов с легочной артериальной гипертензией [14]. В нашем исследовании qR в отведении V1 была выявлена у двух пациентов, что сохранялось и в отдаленном периоде. Среди показателей, характеризующих гипертрофию миокарда ПЖ, амплитуды зубцов R и S, а также отношение R/S в отведении V1 являются наиболее специфичными [11]. В нашем исследовании изменение этих параметров наблюдалось практически более чем у 1/2 всех пациентов. Соотношение R/S в отведении V1 равное 1 и более было обнаружено у 53% пациентов до проведения ТЛА и сохранялось в 46% случаев в отдаленном периоде. Еще в одном исследовании была отмечена достоверная связь между амплитудой зубца Р в отведении II и улучшением ЛСС. Более того амплитуда зубца Р в отведении II и ширина QRS-комплекса были определены как значимые показатели, определяющие эффективность проводимой терапии у пациентов с легочной артериальной гипертензией [15]. В нашем исследовании подобной связи выявить не удалось. Заключение Настоящее исследование является пилотным для изучения возможностей скрининговой оценки состояния правых камер сердца у больных с неоперабельной ХТЭЛГ после лечения методом ТЛА. По результатам исследования нами были выявлены закономерности, подтверждающие перспективу использования ЭКГ-параметров в качестве показателей эффективности ТЛА. Предикторами улучшения среднего ДЛА были амплитуды зубцов S в отведении V1 и R в отведении V5. Также ширина QRS-комплекса и амплитуда зубца Р в отведении II были определены как достоверные факторы, влияющие на степень улучшения среднего ДЛА. Нормализация (<10 мм) суммы амплитуд зубцов R в отведении V1 и S в отведении V5 была предиктором более высокого функционального статуса пациента в отдаленном после ТЛА периоде: более высокий функциональный класс по NYHA и менее выраженная одышка по шкале Борга. Таким образом, 12-канальная ЭКГ является простым и в то же время достаточно информативным методом исследования, который доступен для врача любого звена. Вместе с тем для получения более точной информации необходимы дополнительные исследования на большем числе пациентов.

About the authors

Madina B Karabasheva

A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center for Cardiology

Email: madi.karabasheva@yandex.ru
Graduate Student Moscow, Russia

Nikolai M Danilov

A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center for Cardiology

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Olesia V Sagaidak

A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center for Cardiology

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Iurii G Matchin

A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center for Cardiology

D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Irina E Chazova

A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center for Cardiology

Email: c34h@yandex.ru
Acad. RAS, D. Sci. (Med.), Full Prof. Moscow, Russia

References

Supplementary files