Experience of the management of patients with pulmonary hypertension in the Republic of Karelia

Full Text

Введение Повышение давления в легочной артерии (ЛА) по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) является нередкой находкой и может быть признаком большого количества заболеваний, требующих дифференцированного подхода к обследованию и лечению. Согласно современной классификации, легочная гипертензия (ЛГ) делится на 5 клинических групп: 1 - легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), 2 - ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца, 3 - ЛГ вследствие заболеваний легких и/или гипоксии, 4 - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) и другие варианты обструкции ЛА, 5 - ЛГ с неясными и/или многофакторными механизмами [1]. В связи с тем, что измерение давления в ЛА (ДЛА) при ЭхоКГ может быть неточным с возможной переоценкой показателя более чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с истинным значением, современное определение ЛГ предполагает повышение среднего ДЛА (СрДЛА)≥25 мм рт. ст. в покое, по данным инвазивной процедуры катетеризации правых отделов сердца (КПОС), выполняемой в специализированном центре [1-3]. Наиболее часто в практике терапевта встречаются пациенты клинических групп 2 и 3, обследование которых, за редким исключением, не требует КПОС, поскольку ее результаты не влияют на дальнейшую тактику ведения, и ключевым является лечение основного заболевания без назначения ЛАГ-специфических препаратов [1, 3]. КПОС необходима для подтверждения диагноза и определения тактики лечения больных, относящихся к клиническим группам 1 и 4. В отсутствие результатов КПОС не рекомендовано назначение ЛАГ-специфических препаратов или обсуждение показаний для легочной тромбэндартерэктомии (ЛТЭЭ) [1, 4]. Дополнительные параметры гемодинамики, определяемые при КПОС, позволяют верифицировать гемодинамический тип ЛГ, что особенно важно при сочетанной патологии. Посткапиллярная ЛГ преимущественно является следствием патологии левых отделов сердца (клиническая группа 2) и сопровождается повышением давления в левом предсердии, что при КПОС определяется в виде повышения давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА)>15 мм рт. ст. К прекапиллярной ЛГ относят преимущественно клинические группы 1 и 4, а также некоторые формы групп 3 и 5. В основе классической прекапиллярной ЛАГ лежит вовлечение артерий и артериол малого круга кровообращения с увеличением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС)>3 единиц Вуда (WU) в отсутствие заинтересованности левых отделов сердца, что характеризуется ДЗЛА≤15 мм рт. ст. [1]. Основная часть В обследовании больного ЛГ на амбулаторном этапе ведущую роль играют неинвазивные методы. С целью упорядочения диагностического пути пациента с подозрением на ЛГ терапевтам и кардиологам поликлиник Республики Карелия (РК) был предложен алгоритм, составленный на основе рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology - ESC) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society - ERS) по диагностике и лечению ЛГ 2015 г. (см. рисунок), в котором определены следующие этапы обследования в поликлинике [1]: 1. Терапевт/кардиолог поликлиники: • подозрение на ЛГ (клиника/скрининг); • выявление признаков ЛГ при ЭхоКГ; • оценка вероятности ЛГ, по данным ЭхоКГ; • исключение ЛГ клинических групп 2, 3; • выявление потенциальных причин при подозрении на ЛГ клинических групп 1, 4, 5; • подготовительные исследования для потенциальной КПОС. 2. Кардиолог поликлиники: • оценка результатов ранее выполненных исследований; • запись на плановую госпитализацию для окончательного решения вопроса о КПОС и выполнения процедуры. Для более ранней диагностики ЛГ на амбулаторном этапе в регионе было предложено обратить внимание на категории предрасположенных больных, подлежащих ЭхоКГ-скринингу: • семейный анамнез ЛАГ; • симптомы ЛГ у пациента с системным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ); • пациент с патологией группы склеродермических болезней независимо от наличия симптомов ЛГ (ежегодно, по возможности в сочетании с оценкой диффузионной способности легких - DLCO); • симптомы ЛГ у пациента с патологией печени; • планируемая трансплантация печени; • симптомы ЛГ у пациента с ВИЧ-инфекцией; • персистирующая одышка у пациента, перенесшего тромбоэмболию ЛА, через 3 мес адекватной антикоагулянтной терапии; • пациенты с корригированными врожденными пороками сердца (ВПС) в анамнезе. С учетом того, что определение ДЛА по данным ЭхоКГ может быть недостаточно точным, было предложено оперировать понятием вероятности ЛГ (табл. 1). С целью оценки ЭхоКГ-вероятности ЛГ к основному заключению предусмотрен локальный протокол (табл. 1), включающий дополнительные параметры и критерии их оценки в соответствии с рекомендациями ESC/ERS [1]. Данный протокол предложено заполнять в отсутствие очевидной патологии левых отделов сердца или заболеваний легких, объясняющих имеющуюся ЛГ. Тактика дальнейшего ведения в зависимости от ЭхоКГ-вероятности ЛГ и клинической ситуации представлена в табл. 2. В случае, если специалист отделения функциональной диагностики амбулаторного учреждения не определяет дополнительные ЭхоКГ-параметры, терапевтам поликлиник рекомендовано обращать особое внимание на пациентов с расчетным систолическим ДЛА>50 мм рт. ст. и признаками увеличения/гипертрофии правых отделов сердца. В случае промежуточной/высокой вероятности ЛГ, по данным ЭхоКГ, с целью выделения больных клинических групп 2, 3, которым не потребуется КПОС и ЛАГ-специфическая терапия, на амбулаторном этапе рекомендован следующий набор исследований: • оценка наличия симптомов и анамнестических данных, предполагающих определенный характер ЛГ; • клинический анализ крови, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов; • электрокардиография (ЭКГ); • рентгенограмма органов грудной полости; • оценка функции внешнего дыхания (ФВД): спирография, бодиплетизмография, оценка диффузионной способности легких [1, 3]. В случае установления патологии легких или левых отделов сердца, объясняющей наличие ЛГ и степень повышения ДЛА (клинические группы 2, 3), дальнейшее обследование и лечение основного заболевания осуществляется терапевтом поликлиники. Пациенты, не отнесенные к клиническим группам 2, 3, направляются на следующий этап амбулаторного обследования, предполагающий выявление причин ЛГ и подготовку к возможной КПОС: • кровь на аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), билирубин; • кровь на калий, натрий, креатинин, мочевую кислоту; • кровь на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ); • кровь на HBsAg, антитела HCV; • кровь на тиреотропный гормон, свободный Т4; • кровь на антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК; • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости; • спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием ЛА; • осмотр ревматолога при подозрении на СЗСТ. Результаты обследования позволяют заподозрить вариант ЛГ, в соответствии с которым кардиолог поликлиники направляет больного на консультативный осмотр специалистов ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (РБ): кардиолога (ЛАГ, ХТЭЛГ, непропорционально высокая ЛГ при патологии левых отделов сердца), ревматолога (ЛАГ, ассоциированная с СЗСТ - ЛАГ-СЗСТ), пульмонолога (ХТЭЛГ, непропорционально высокая ЛГ при патологии легких). Дальнейший диагностический поиск продолжается в специализированном отделении круглосуточного или дневного стационара РБ (кардиологическое, ревматологическое, пульмонологическое) в зависимости от предполагаемого варианта ЛГ. В РК не выполняется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, проведение которой предусмотрено для верификации/исключения ХТЭЛГ [1, 4, 5]. По этой причине специалисты в регионе ориентируются на результаты СКТ с контрастированием ЛА, принимая во внимание недостаточную чувствительность и специфичность метода в отношении ХТЭЛГ [6-8]. В связи с тем, что до 1/2 пациентов с ХТЭЛГ не имеют в анамнезе указаний на перенесенную тромбоэмболию ЛА, любой больной, обследующийся в связи с ЛГ, должен расцениваться как потенциальный пациент с ХТЭЛГ [7, 9]. СКТ с контрастированием ЛА выполняется всем пациентам, проходящим обследование в стационаре по поводу ЛГ. Всем пациентам, обследуемым по поводу ЛГ в стационаре, выполняется трансторакальная ЭхоКГ с заполнением дополнительного протокола (см. табл. 1), а при подозрении на ВПС - также и чреспищеводная ЭхоКГ. Все исследования пациентов выполняются по возможности на одном аппарате одним специалистом, хорошо владеющим навыками оценки дополнительных ЭхоКГ-параметров. По результатам обследования принимается решение о необходимости КПОС. В РБ процедура КПОС выполняется врачом анестезиологом-реаниматологом, имеющим регулярную практику в условиях службы сердечно-сосудистой хирургии, на территории отделения анестезиологии-реанимации стационара. Все процедуры выполняются одним специалистом, строго соблюдающим стандартную методику измерения показателей гемодинамики. В ходе КПОС обязателен забор крови на анализ газов из периферической артерии, центральной вены, ЛА, а при подозрении на шунтирующие потоки - также из правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ). Величина сердечного выброса (СВ) оценивается по методу Фика. Измеряемые и расчетные результаты исследования вносятся в локальный протокол КПОС (табл. 3). В ходе КПОС пациентам с идиопатической ЛАГ (иЛАГ), наследственной ЛАГ, а также ЛАГ, ассоциированной с приемом лекарств, принято выполнение вазореактивного теста (ВРТ). Рекомендованными ESC/ERS препаратами для проведения ВРТ являются оксид азота (NO), эпопростенол и аденозин. Имеются данные о возможности использования для ВРТ ингаляционного илопроста [1]. Положительный ВРТ (снижение СрДЛА>10 мм рт. ст. с достижением абсолютных значений СрДЛА<40 мм рт. ст. при увеличенных или неизмененных показателях СВ) говорит о вероятном ответе на длительное лечение высокими дозами блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) и является единственным основанием для назначения БМКК [1, 3]. Потенциальными ответчиками на длительную терапию высокими дозами БМКК являются не более 10-25% пациентов. В связи с небольшим количеством диагностических КПОС в РБ отсутствуют лекарственные препараты для проведения ВРТ, и назначение БМКК при верифицированной ЛАГ не практикуется. Каждый пациент с подтвержденным диагнозом ЛАГ, ХТЭЛГ, в соответствии с рекомендациями ESC/ERS 2015 г., должен быть отнесен к тому или иному функциональному классу (ФК) по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в зависимости от переносимости физических нагрузок. ФК является одним из наиболее сильных предикторов выживаемости [1, 4, 10]. Для объективизации функциональной оценки и динамического наблюдения в РБ традиционно используется тест 6-минутной ходьбы (Т6Х), результаты которого вносятся в локальный протокол (табл. 4). Окончательные результаты обследования больного обсуждаются командой специалистов РБ в составе главного внештатного терапевта РК, заведующего кардиологическим отделением, врача-кардиолога, курирующего пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ, врача отделения функциональной диагностики, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-ревматолога (при наличии СЗСТ), заведующего пульмонологическим отделением (при наличии ХТЭЛГ или сопутствующей патологии легких). Диагностическое представление и планируемая тактика ведения оформляются в виде эпикриза, который с результатами обследования в электронном виде направляется для консультации в НИО некоронарогенных заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». На основании заключения специалистов федерального центра больной начинает согласованное лечение в РК или направляется для дополнительных исследований в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» с оформлением направительных документов от РБ. Терапия ЛАГ включает общие мероприятия, неспецифическую медикаментозную терапию, специфическое лекарственное лечение. В основе патогенеза ЛАГ лежат эндотелиальная дисфункция, гипертрофия медии, пролиферация и фиброз интимы, воспаление и локальные микротромбозы сосудов с прогрессирующей облитерацией легочного сосудистого русла и формированием плексогенной артериопатии. Причиной и следствием этих патологических процессов служит дисбаланс между эндогенными вазодилатирующими медиаторами, препятствующими развитию легочно-сосудистой болезни (NO, простациклин) и вазоконстрикторными медиаторами, потенцирующими ее (эндотелин, тромбоксан, серотонин) [1, 4, 11]. Современное лечение ЛАГ предполагает воздействие на три патогенетические мишени, вовлеченные в развитие и прогрессирование ЛАГ, - это активация системы эндотелина-1, дефицит эндогенного простациклина и NO [4]. Исходя из клинической ситуации, ЛАГ-специфическая терапия выбирается среди доступных в России препаратов четырех классов: ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (иФДЭ-5), стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), аналоги простациклина [3, 11-13]. Эндотелиальная дисфункция при ЛАГ характеризуется уменьшением образования вазодилататоров и антипролиферативных соединений, таких как NO и простациклин. NO - короткоживущий реактивный газ с высокой проникающей способностью, вырабатываемый из L-аргинина с участием NO-синтазы, участвующий в регуляции образования вазоконстрикторов, ростовых факторов в эндотелии сосудов и вызывающий вазодилатацию, а также ингибирование активации тромбоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки [14, 15]. Одним из основных факторов патогенеза ЛГ считается уменьшение содержания NO-синтаз в эндотелии. Существенное повышение в легких концентрации асимметричного диметиларгинина, являющегося наиболее значимым ингибитором NO-синтазы, а также снижение экспрессии NO-синтазы могут объяснять уменьшение содержания эндогенного NO [4, 11]. Ключевым рецептором эндогенного NO является рГЦ, стимуляция которой увеличивает образование сигнальной молекулы циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), регулирующего многие физиологические и патофизиологические функции сосудов. цГМФ не только вызывает вазодилатацию вследствие релаксации гладкомышечных клеток средней оболочки, но и препятствует процессам пролиферации, фиброза и воспаления. При сниженной концентрации эндогенного NO, а также разрушении цГМФ изоферментами ФДЭ эффективность препаратов группы иФДЭ-5 при ЛАГ может оказаться недостаточной (по некоторым данным до 60% пациентов не отвечают на терапию иФДЭ-5). В связи с этим было высказано обоснованное предположение о целесообразности назначения стимуляторов рГЦ больным ЛАГ, не отвечающим на терапию иФДЭ-5. Стимулятор рГЦ - риоцигуат - обладает двойным механизмом действия: способствует повышению синтеза цГМФ посредством прямой стимуляции рГЦ, подобно NO, но независимо от него, а также сенсибилизирует рГЦ к эндогенному NO путем стабилизации связи NO-рГЦ. Восстановление естественного метаболического пути NO-рГЦ-цГМФ вызывает увеличение продукции цГМФ. Способность риоцигуата стимулировать синтез цГМФ в условиях дефицита NO, часто наблюдаемого при ЛАГ, является потенциальным преимуществом перед иФДЭ-5 [15]. До последнего времени практика назначения начальной комбинированной терапии ЛАГ-специфическими препаратами в РК не была распространена. Обновленные рекомендации консенсусной конференции в Кельне (2018 г.) предполагают в качестве стандарта лечения впервые диагностированных пациентов с «классическими» формами ЛАГ, преимущественно молодых больных без значимых (серьезных) сердечно-легочных коморбидных состояний/заболеваний, использовать начальную комбинированную терапию. Назначение препаратов в качестве монотерапии более не считается оптимальным подходом у таких пациентов. Таким образом, пациенту с вновь диагностированной «классической» ЛАГ низкого или промежуточного риска должна быть назначена двойная пероральная комбинированная терапия АРЭ+иФДЭ-5 или АРЭ+стимуляторы рГЦ соответственно [16]. Окончательное решение по таргетной терапии больных ЛАГ согласовывается со специалистами федерального центра, оформляется в виде ходатайства на имя министра здравоохранения РБ за подписью сотрудников РБ: главного внештатного терапевта РК, заместителя главного врача по терапевтической части, заведующего кардиологическим отделением, врача-кардиолога, курирующего пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ, заведующего ревматологическим отделением (при наличии ЛАГ-СЗСТ), заведующего пульмонологическим отделением (при наличии ХТЭЛГ). Финансирование лекарственного обеспечения больных ЛГ осуществляется в рамках ведомственной целевой программы, утвержденной приказом Минздрава РК от 24 декабря 2015 г. №2504 «Предупреждение инвалидизации населения Республики Карелия». Подпрограмма «Лекарственное обеспечение пациентов с орфанными заболеваниями» позволяет проводить ЛАГ-специфическую терапию пациентам с иЛАГ. Благодаря подпрограмме «Отдельные мероприятия, направленные на обеспечение лекарственными препаратами граждан при хронических заболеваниях (состояниях), угрожающих жизни» ЛАГ-специфическая терапия назначается также при других формах ЛАГ и ХТЭЛГ [17]. Отличительной чертой ХТЭЛГ является возможность достичь у большинства подходящих (операбельных) пациентов значительного улучшения гемодинамики и клинического состояния по результатам оперативного лечения - ЛТЭЭ. Нормализация гемодинамики у пациентов, перенесших ЛТЭЭ, может сопровождаться обратным ремоделированием ПЖ и восстановлением его функции, что значимо улучшает функциональный статус и прогноз [1, 4, 13]. В связи с тем, что принятые в мировой практике методы хирургических вмешательств при ХТЭЛГ не выполняются в РК, больные, нуждающиеся в таком лечении, направляются в федеральные центры. Все пациенты с ХТЭЛГ обсуждаются на предмет возможности проведения оперативного лечения со специалистами ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». Результаты СКТ для консультации направляются в федеральную клинику через центр телекоммуникации РБ. В случае отсутствия возможности оперативного лечения ХТЭЛГ в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» больные обсуждаются со специалистами второго референтного центра (ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина»). При признании пациента неоперабельным в двух федеральных центрах ЛГ или наличии персистирующей/резидуальной ЛГ после проведенного оперативного лечения решение по таргетной медикаментозной терапии оформляется в виде ходатайства на имя министра здравоохранения РК. Рекомендованным препаратом в лечении таких пациентов является стимулятор рГЦ риоцигуат как препарат 1-й линии, клинические исследования которого продемонстрировали эффективность и безопасность лечения пациентов с некоторыми формами ХТЭЛГ [1, 4, 7, 8, 11, 16, 18, 19]. Регулярное наблюдение пациентов, получающих ЛАГ-специфическую терапию, в РК осуществляется врачом-кардиологом или терапевтом поликлиники по месту жительства. Одновременно пациенты периодически осматриваются врачом-кардиологом РБ, курирующим больных ЛАГ и ХТЭЛГ, с которым каждый из пациентов имеет постоянную возможность связаться по телефону при ухудшении самочувствия или возникновении трудностей в получении лекарственных препаратов. В определении кратности и плана визитов специалисты РБ стараются придерживаться рекомендаций ESC/ERS 2015 г. (табл. 5), что бывает затруднительно в отношении пациентов, проживающих в отдаленных районах [1]. Каждый пациент осматривается по возможности не менее двух раз в год. Во время диспансерно-динамического наблюдения рекомендуется проведение КПОС с оценкой функции ПЖ, изменения которой могут быть маскированными у клинически стабильных пациентов [10], однако в РК не практикуется регулярное выполнение КПОС с частотой, предложенной европейскими коллегами. Оценка эффективности ЛАГ-специфической терапии основывается на неинвазивных исследованиях - динамика симптомов, Т6Х, показателя натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого предшественника BNP (NT-proBNP), параметров ЭхоКГ, включая размеры правых отделов сердца, TAPSE (систолическое движение плоскости кольца трикуспидального клапана) и наличие выпота в полости перикарда [20, 21]. Вопрос о коррекции терапии решается на основании принадлежности пациента к определенной группе годового риска смертности (табл. 6). Целью терапии ЛАГ в РБ является стабилизация состояния пациента на удовлетворительном клиническом уровне (I или II ФК по ВОЗ) без признаков ПЖ-недостаточности [1, 4, 11]. Ведение регистра больных ЛГ осуществляется специалистами РБ с мая 2015 г., в него вошли не только первично выявленные случаи ЛАГ и ХТЭЛГ, но и пациенты, уже получающие ЛАГ-специфическую терапию. К началу 2019 г. в РБ под регулярным наблюдением находятся 12 пациентов. Одышка является наиболее частым и ранним симптомом заболевания - отмечалась всеми больными в дебюте заболевания. В среднем с момента появления одышки (первых симптомов манифестации заболевания) до выполнения КПОС (за исключением случаев ВПС) проходило около 2-3 лет, что достаточно много при медиане выживаемости пациентов с иЛАГ 2,8 года без таргетной терапии [4, 22-24]. Все ходатайства о назначении ЛАГ-специфической терапии, поданные за время ведения регистра больных ЛГ, были удовлетворены в полном объеме, в том числе в отношении и пациентов, страдающих отличными от иЛАГ формами ЛГ. Динамика некоторых прогностических признаков за время наблюдения больных представлена в табл. 7. За период наблюдения и лечения с 2015 по 2018 г. скончались 4 пациента, получавшие ЛАГ-специфическую терапию. Из них 3 больных ЛАГ в возрасте 58-60 лет с исходным III ФК по ВОЗ (ЛАГ-СЗСТ - 2, ЛАГ-ВПС - 1): в 2 случаях из 3 причиной смерти стала тяжелая бактериальная инфекция дыхательных путей. В 4-м случае смерть пациента с ХТЭЛГ наступила от внутричерепной геморрагии на фоне сосудистой мальформации при целевых значениях международного нормализованного отношения спустя 1 год после эффективной ЛТЭЭ, выполненной в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (динамика в сроки 3 мес до/после операции: NT-proBNP - 1718,0-99,4 пг/мл, Т6Х - 190-510 м, расчетное систолическое ДЛА при ЭхоКГ - 110-38 мм рт. ст., ПЖ - 46-38 мм). Обсуждение Опыт ведения пациентов с ЛГ в РК подтверждает трудности ранней диагностики по причине неспецифичности начальных симптомов [1, 11, 13]. Период от манифестации заболевания до установления окончательного диагноза в РК составляет около 2-3 лет. Наиболее частым и ранним проявлением ЛАГ и ХТЭЛГ является одышка [1, 24]. В связи с ведущей ролью первичного звена в выявлении случаев ЛАГ и ХТЭЛГ представляется целесообразной разработка локальных алгоритмов обследования и ведения больных ЛГ в зависимости от диагностических и лечебных возможностей региона, в том числе с указанием перечня состояний, требующих ЭхоКГ-скрининга ЛГ. В связи с тем, что основным неинвазивным методом диагностики ЛГ является ЭхоКГ, важной становится информированность специалистов отделений функциональной диагностики и клиницистов относительно специфических параметров в оценке и вероятностном характере заключения при констатации повышения расчетного ДЛА. Достоверная верификация ЛГ основана на результатах инвазивной процедуры КПОС, осуществляемой в специализированном центре [1, 11, 14]. Выявленное при ЭхоКГ повышение ДЛА, объяснимое имеющейся патологией левых отделов сердца или легких, как правило, не предполагает выполнение КПОС, назначения ЛАГ-специфической терапии, но требует лечения основного заболевания. В то же время КПОС необходима для подтверждения ЛАГ и ХТЭЛГ после исключения всех возможных более распространенных форм ЛГ [11]. Причина повышения ДЛА, по данным КПОС, должна быть установлена в ходе дополнительного обследования. иЛАГ в структуре ЛАГ является диагнозом исключения, и об этом следует помнить, когда ведутся дифференциальные поиски среди ассоциированных форм ЛАГ (ВИЧ, ВПС, СЗСТ) [4]. Современные ЛАГ-специфические препараты для лечения некоторых форм ЛАГ позволяют улучшить функциональное состояние организма, гемодинамические и лабораторные показатели. Примечательно, что их применение ассоциировано с достаточно высокими цифрами выживаемости пациентов, что подтверждает ряд клинических исследований и регистров [25]. Решение вопроса о назначении высоких доз БМКК осуществляется только на основании положительных результатов ВРТ в ходе КПОС (иЛАГ, наследственная ЛАГ, ЛАГ, ассоциированная с приемом лекарств) [1, 4]. Прогрессирующее сосудистое ремоделирование, лежащее в основе патогенеза ЛАГ и ХТЭЛГ, приводящее к необратимым изменениям в сосудистой стенке и неуклонно ухудшающемуся качеству жизни пациентов, привело к пересмотру подходов к ЛАГ-специфической терапии [1, 14, 22]. ЛАГ-специфическая монотерапия более не считается оптимальным подходом для лечения пациентов с впервые выявленной ЛАГ. Рекомендации консенсусной конференции в Кельне (2018 г.) определяют в качестве стартовой комбинированную (двойную/тройную) терапию для молодых пациентов и монотерапию для пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. Одновременно предусмотрена возможность смены препарата группы иФДЭ-5 на стимулятор рГЦ на индивидуальной основе, что в ряде случаев может являться оптимальным подходом, в сравнении с эскалацией терапии [16, 21]. ХТЭЛГ является потенциально излечимой формой ЛГ, а оперативное лечение является основным методом. К сожалению, в большом числе случаев оперативное лечение ХТЭЛГ по разным причинам выполнено быть не может [14, 26, 27]. Весьма обнадеживают результаты назначения ЛАГ-специфических препаратов пациентам с ХТЭЛГ [13]. Следует отметить, что риоцигуат на сегодняшний день является единственным таблетированным ЛАГ-специфическим препаратом для перорального приема, который зарегистрирован в России и имеет прописанные в инструкции показания для терапии пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ или персистирующей/рецидивирующей ХТЭЛГ после оперативного лечения [28]. Конфликт интересов. Публикация при поддержке AO «Байер». Conflict of interests. Publication with the support of Bayer.

About the authors

Vadim A Ryabkov

Baranov Republican Hospital

Cand. Sci. (Med.)

Natalia N Vezikova

Petrozavodsk State University

Email: vezikov23@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof.

Aleksandr N Malygin

Baranov Republican Hospital

cardiologist

Natalia V Novozhilova

Baranov Republican Hospital

functional diagnostics doctor

Vladimir V Merenkov

Baranov Republican Hospital

anesthesiologist-resuscitator

References

Supplementary files