Gender characteristics of obstructive sleep apnea syndrome clinical manifestations and patients' quality of life

Full Text

Введение Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является самой распространенной патологией среди групп заболеваний, связанных с расстройствами дыхания во сне, которая характеризуется повторяющимися эпизодами частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна. Длительное время заболевание считалось исключительно мужским, поэтому большая часть исследований проводилось среди населения мужского пола с избыточной массой тела. Распространенность СОАС неуклонно растет, отчасти из-за глобального роста ожирения, а также благодаря изменению критериев оценки гипопноэ в рекомендациях Американской академии медицины сна (AASM), которые были опубликованы в 2012 г. (см. таблицу) [1]. Основные крупные эпидемиологические исследования были проведены в конце XX в. Соотношение мужчин и женщин с СОАС по данным опубликованных работ составляло 8:1 или более [2]. В крупных исследованиях, проведенных позднее, был обнаружен меньший гендерный разрыв в распространенности клинически значимых нарушений дыхания во сне в условиях стационара, при этом соотношение мужчин и женщин составляло 2:1 или 3:1 [3]. В азиатских странах распространенность СОАС аналогична данным европейских стран и составляет 27,1% и 16,8% у мужчин и женщин соответственно [4]. Причина таких гендерных различий частоты СОАС до конца не ясна, поскольку клиническая картина СОАС у мужчин и женщин имеет сходный характер [5]. Результаты крупномасштабного исследования SHIP-Trend, проведенного в Германии, с широким возрастным диапазоном (20-81 год) продемонстрировали более частую встречаемость СОАС среднетяжелой степени (индекс апноэ-гипопноэ - ИАГ≥15 событий/ч) у мужчин - 29,7%, чем у женщин - 13,2%. Особенно высока распространенность дыхательных нарушений у мужчин пожилого возраста, показатель увеличивается до 80% к 70 годам и старше с ИАГ≥15,2 событий/ч. Наряду с этим у женщин отмечено более позднее начало развития обструктивного апноэ сна. Выраженность гендерных различий с возрастом уменьшалась [6], что также подтверждается результатами 5-летнего наблюдения P. Tisher и соавт., согласно которым к 50 годам заболевание встречается с одинаковой частотой у обоих полов [7]. В последние годы все больше подчеркивается важность выявления СОАС для женщин наряду с необходимостью изучения гендерных различий в симптомах, диагностике, последствиях и влиянии на качество жизни (КЖ). Гендерные различия в распределении жира, строении ВДП и стабильности дыхания Избыточная масса тела и ожирение являются наиболее распространенными факторами риска развития апноэ сна. Известно, что к 60 годам зависимость степени тяжести СОАС от индекса массы тела (ИМТ) снижается [7]. Установлено, что при схожей тяжести апноэ сна и ожирения женщины оказываются старше мужчин (61,5±11,9 года против 49,1±12,5 года, р<0,001) и имеют значительно больше сопутствующих заболеваний. Женщины, страдающие ожирением в постменопаузе (n=85), имеют более высокий ИАГ, чем в пременопаузальном периоде (n=11; 35±41,8 против 65,8±48; p=0,024) [8]. Как правило, у женщин преобладают периферическое распределение жира и меньшая окружность шеи, в то время как у мужчин чаще наблюдается центральный тип ожирения с преимущественным распределением жировой ткани в области шеи и живота. Установлено, что именно центральное ожирение играет ключевую роль в патогенезе и тяжести СОАС у обоих полов. При этом тяжесть апноэ сна зависит от объема распределения жира в области шеи и его механического действия на ВДП. Обнаружено, что именно жировая ткань шеи влияла на тяжесть СОАС у обоих полов, в большей степени у мужчин, тогда как абдоминальный жир являлся предиктором высокого ИАГ только у мужчин [9]. Магнитно-резонансная томография позволяет определить показатели объема мягких тканей вокруг ВДП. Выявлено, что объемы мягкого неба, языка, латеральных стенок глотки, жировые включения и их процентное содержание в языке при сопоставимых значениях ИМТ у больных с тяжелым СОАС и ожирением достоверно больше, чем у пациентов с легкой степенью, а просветы дыхательных путей меньше. Независимыми факторами, связанными с тяжестью СОАС, являются объем латеральных стенок глотки на уровне ретроглоссальной области (b=0,23, р=0,02) и объем жировых включений в языке (b=0,5, р<0,0005) [10]. Многие исследования изучали взаимосвязь между тяжестью СОАС и антропометрическими показателями в зависимости от пола. Так, в исследованиях сообщается, что окружность бедер у женщин коррелирует с высоким ИАГ (r=0,295). Пороговое значение окружности бедер у женщин 107,5 см показало чувствительность 86,8% и специфичность 67,3%. В то же время ИМТ и окружность талии являются наиболее значимыми переменными, связанными с тяжестью СОАС у мужчин (r=0,284, r=0,27) [11]. V. Mohsenin и соавт. изучали роль размеров ВДП в развитии разной степени тяжести нарушения дыхания во сне у мужчин и женщин. Было выявлено, что размеры ВДП значимо коррелируют с тяжестью апноэ только у мужчин (Y=1/-0,023+0,029 X; r=0,43; p=0,001), и пороговым значением поперечного сечения глотки является 3,2 см. Вероятность появления СОАС в 2,6 раза выше с размером глотки 3,2 см2 и менее у пациентов мужского пола. Это указывает на анатомические и функциональные различия ВДП у мужчин и женщин [12]. Реализации механизма обструкции ВДП во сне способствуют анатомо-физиологические факторы, такие как костные и мягкие тканевые структуры, тонус мыщц-дилататоров и длина ВДП. Считается, что длина ротоглотки у мужчин больше, чем у женщин, поэтому глоточный коллапс во время вдоха будет чаще наблюдаться у мужчин, уже вследствие этих анатомических различий. Также у мужчин объем мягких тканей вокруг ротоглотки значительно уменьшается с возрастом, ВДП становятся более податливыми, тогда как у женщин данная связь отсутствует [13, 14]. Таким образом, для формирования тяжелой степени СОАС у женщин при наличии анатомически более стабильных ВДП должен быть более, чем у мужчин, нестабильный дыхательный контроль. Установлено, что мужчины имеют более высокое положительное критическое фарингеальное давление во время вдоха и более тяжелую СОАС, чем женщины с сопоставимым значением ИМТ [15]. Менопауза является независимым фактором риска развития апноэ сна, причиной являются гормональная перестройка (снижение уровня половых гормонов) и развитие ожирения с преимущественным отложением жира в области талии и шеи. В среднем возрасте частота обструктивного апноэ сна встречается чаще у мужчин, в то время как у женщин распространенность респираторных расстройств резко возрастает с наступлением менопаузы. Считается, что женские половые гормоны обладают защитными свойствами в отношении респираторных расстройств: повышают тонус подбородочно-язычной мышцы, стимулируют легочную вентиляцию. В постменопаузе уровень гормонов снижен, что обусловлено более высокой распространенностью СОАС в данных возрастных группах [16, 17]. Клинические формы и их проявления Распространенность храпа в общей популяции также имеет гендерные различия. Важную особенность отметили L. Chuang и соавт., показав, что пропорциональное различие храпа среди мужчин и женщин остается статистически значимым во всех возрастных группах вплоть до 50-59 лет. Кроме того, возрастает процент женщин с храпом в возрасте старше 50 лет и в постменопаузальном периоде [18]. C другой стороны, не было обнаружено никакой разницы в интенсивности храпа между полами. При этом женщины, как правило, недооценивают громкость своего храпа, а также сам факт, что они храпят [19]. Мужчины чаще посещают врачей со своим партнером, в то время как женщины самостоятельно обращаются за медицинской помощью [20, 21]. Это означает, что, возможно, о нарушениях дыхания во сне женщины информированы хуже, потому что партнеры-мужчины, как правило, меньше обеспокоены данными событиями [22] и, соответственно, сообщают врачу об этой проблеме реже [20]. Также предполагается, что женщины могут не предъявлять жалобы на нарушение сна и собственный храп, если они считают это неприятным или смущающим [21]. СОАС характеризуется рядом клинических симптомов: громкий храп, указания на остановки дыхания во сне, выраженная дневная сонливость, частые пробуждения, неосвежающий сон, утренняя разбитость, депрессия, апатия и раздражительность [23]. Один из самых частых симптомов СОАС - чрезмерная дневная сонливость - также имеет гендерные различия. В 1993 г. T. Young и соавт. установлено, что сонливость чаще встречается у женщин с апноэ сна, чем у мужчин с этим заболеванием [3]. Однако их оценка не основывалась на опроснике дневной сонливости Эпфорта (ESS), который стал стандартным методом оценки сонливости при нарушениях дыхания во время сна. Позднее, в 1999 г., D. Gottlieb и соавт., проанализировав выборку Sleep Heart Health Study, обнаружили, что, несмотря на значительно более высокие показатели ESS у мужчин, не было никакой гендерной разницы связи между тяжестью заболевания и дневной сонливостью [24]. В 2004 г. C. Baldwin и соавт. [25] (также оценивая выборку Sleep Heart Health Study) сравнили методы, используемые Т. Young и D. Gottlieb, и выявили, что показатели ESS были выше у мужчин. Однако, несмотря на нормальные баллы по ESS, женщины чаще сообщали о дневной усталости, как в исследовании T. Young и соавт. По мнению авторов, мужчины и женщины воспринимают сонливость по-разному, и оценка сонливости по опроснику ESS является более подходящей для оценки мужчин. Клинические исследования также показывают, что ожирение без апноэ во сне также связано с более высокой распространенностью сонливости [26]. Жалобы на громкий храп, дневную сонливость, нарушение дыхания во сне в большей степени наблюдались у мужчин, однако они менее склонны к бессоннице по сравнению с женщинами. Женщины не сообщают о чрезмерной дневной сонливости, в то же время они считают себя более тревожными и депрессивными. Такое клиническое течение СОАС часто затрудняет диагностику нарушений дыхания во сне, и постановка диагноза СОАС осуществляется в более старшем возрасте по сравнению с мужчинами [27]. E. Lindberg и соавт. предположили, что причиной относительной недооценки обструктивных нарушений дыхания во сне у женщин является то, что мужчины с симптомами апноэ сна и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе чаще направляются для диагностики данного заболевания, которое рассматривается как преобладающее среди мужчин (25% против 14%, p<0,001). Также среди пациентов с диагностированным апноэ сна СИПАП-терапия назначается чаще у лиц мужского пола (6% против 3% у женщин, p=0,04), как и другие виды лечения (17% против 11%, p=0,05) [28]. Интересным фактом является то, что у женщин наблюдаются симптомы дыхательных расстройств при более низких значениях ИАГ по сравнению с мужчинами с тем же ИАГ [5]. Женщины с ИАГ 2-5 событий/ч имели сходную клиническую картину, что и мужчины с ИАГ≥15 событий/ч. Одним из предположений является то, что долгосрочные последствия нарушения быстрого сна способствуют проявлению клинической симптоматики при более низких значениях ИАГ у женщин по сравнению с мужчинами [29]. Качество жизни Обструктивное апноэ во сне является дыхательным расстройством, влияющим на КЖ. Так, в крупном исследовании было продемонстрировано, что у пациентов с симптомами апноэ сна, но без верифицированного диагноза СОАС, значения КЖ приближаются к показателям, наблюдаемым у населения, страдающего артритом и сердечной недостаточностью [30]. Когортное исследование The North West Adelaide Health Study по изучению КЖ на основе опросника SF-36 выявило низкие показатели физического и психического компонентов состояния здоровья у обоих гендеров с симптомами апноэ сна по сравнению с группой без СОАС [27]. Наряду с этим в проспективном исследовании были обнаружены низкие показатели КЖ у женщин, однако в последующем с учетом коррекции на возраст и ИМТ влияния пола на психофизическое КЖ выявлено не было [31]. Влияние СОАС на КЖ у разных полов различается, в большей степени оказывает воздействие на женщин. В настоящее время есть различные опросники для оценки КЖ, которые акцентируют внимание на разных их аспектах, что затрудняет интерпретацию данных различных исследований. Чрезмерная дневная сонливость является одним из наиболее распространенных симптомов при СОАС и может оказать неблагоприятное влияние на КЖ. Многофакторный анализ показал, что негативное влияние тяжелой степени СОАС на КЖ объяснялось прежде всего наличием сонливости [32]. Еще одним возможным объяснением большего влияния СОАС на КЖ у женщин является различное восприятие дневной сонливости между мужчинами и женщинами. Предыдущие исследования показали, что женщины с CОАС чаще сообщают о чрезмерной усталости, чем о сонливости [33-35]. Несколько исследований сравнивали женщин и мужчин без терапии СОАС, где показали, что женщины чаще сообщают об ухудшении КЖ. Женщины жалуются на большее количество расстройств настроения, таких как тревога и депрессия, сообщают о низком КЖ по данным анкетирования и демонстрируют повышенную дневную усталость, снижение качества сна и ухудшение нейроповеденческих симптомов [36-39]. L. Ye и соавт. при использовании индекса КЖ при апноэ сна Калгари обнаружили, что женщины с СОАС чаще имеют низкое КЖ, чем мужчины, особенно при эмоциональных напряжениях [40]. Одним из ограничений этих исследований является то, что женщины, как правило, сравнивались с мужчинами с СОАС, а не с контрольными группами. Это означает, что нет никаких данных о том, как пациенты с СОАС отличаются от таковых в общей женской популяции, где тревога и депрессия могут быть общим проявлением [41]. Полисомнографические характеристики Ночная полисомнография является «золотым стандартом» диагностики СОАС. По данным полисомнографических исследований было выявлено, что для женщин характерны более низкие значения ИАГ, редкая встречаемость эпизодов апноэ, чем у мужчин, большое количество эпизодов гипопноэ, низкие значения индекса десатурации и меньшие проявления гипоксии (время сатурации кислорода менее 90%) [15]. Преобладающим вариантом обструктивных событий во сне у женщин является гипопноэ, которое возникает в 10 раз чаще, чем апноэ сна у женщин в постменопаузе [42]. Сообщается, что продолжительность апноэ и гипопноэ у женщин на 3-5 с короче, чем у мужчин и, соответственно, у женщин наблюдается меньшая десатурация [43, 44]. Чувствительность к изменению газового состава крови выше у женщин, чем у мужчин. При гипоксии или гиперкапнии у женщин в большей степени увеличиваются дыхательные усилия во время обструктивных событий, что приводит к более ранним реакциям активации головного мозга. Тем не менее реакция дыхательных усилий на гипоксию не различается у мужчин и женщин при СОАС [45]. Порог возбуждения дыхательного центра у женщин ниже, что приводит к более быстрым микроактивациям после обструкции по сравнению с мужчинами, которым для формирования микроактивации требуется больший значимый стимул [46]. Были проведены исследования по оценке гендерных различий в степени тяжести СОАС в течение всего времени сна. Было показано, что женщины имели более высокую долю легкой степени апноэ в течение всего времени сна. Это было отражено в увеличении соотношения мужчин и женщин от 2:1 для легкой степени СОАС до 7:1 для тяжелой. Во время NREM-сна соотношение мужчин и женщин от легкой до тяжелой степени увеличилось с 1:1 до 8:1 соответственно. При этом во время фазы быстрого сна соотношение мужчин и женщин снизилось с 6,3:1 для легкой степени до 3,3:1 для тяжелой СОАС [47]. B. Mokhlesi и соавт. [48] показали, что REM-ИАГ был выше, чем NREM-ИАГ, только у пациентов с ИАГ<30 событий/ч, что и обусловлено наибольшей распространенностью средней степени апноэ сна у данных групп пациентов. И, наоборот, СОАС, связанная с NREM, чаще встречается среди пациентов с высокими значениями ИАГ (30 событий/ч и более). A. Oksenberg и соавт. [49] выявили, что из всех пациентов с СОАС, связанной с NREM, 49,1% имели тяжелую степень апноэ сна (48,1% - в исследовании A. Sunnetcioglu и др. [50]). Высокие значения ИАГ в NREM-сне в положении лежа на спине обусловлены также тем, что NREM занимает большую часть времени сна, даже в нормальных условиях. Люди проводят от 46 до 51% от общего времени сна на спине. Установлено, что больше обструктивных событий ночью происходит именно в данном положении тела, и высокие значения ИАГ чаще регистрируются во время NREM-сна. Известно, что у женщины более высокие значения ИАГ наблюдаются во время сна REM в латеральном положении, в отличие от мужчин, где обструктивные события чаще встречаются в положении лежа на спине [51, 52]. В ретроспективном исследовании были изучены клинические и полисомнографические характеристики позиционно зависимых и REM-зависимых нарушений дыхания во время сна. Было выявлено, что апноэ сна позиционно-зависимое, является доминирующим фенотипом дыхательных расстройств. REM-связанное СОАС преобладает у молодых женщин и не связано со степенью дневной сонливости и КЖ. В то же время REM-зависимые СОАС могут быть связаны с депрессивными симптомами у мужчин [53, 54]. По данным другого исследования методом ночной полисомнографии, некоторые параметры качества сна были хуже у женщин по сравнению с мужчинами. Индекс эффективности сна был достоверно ниже; латентность начала сна была более длинной; время бодрствования после начала сна также было больше у женщин [55]. Заключение Прогрессивно растущее количество данных говорит о том, что имеются существенные гендерные различия у пациентов с СОАС. Накопленные данные эпидемиологических исследований постоянно обновляются, огромная разница в распространенности между мужчинами и женщинами постепенно снижается, однако необходима дальнейшая работа по определению распространенности и клинических характеристик СОАС в зависимости от пола. Большая часть проведенных исследований была проведена на когортах, состоящих преимущественно из мужчин, что требует проведения таких же крупных исследований, но уже в женской популяции. Результаты исследований свидетельствуют о том, что персонифицированная клиническая помощь пациентам с СОАС должна быть адекватно адаптирована с учетом пола [41]. Выявляемость СОАС у женщин достаточно низкая ввиду недооценки клинической картины заболевания, рассматриваемого как преобладающее среди мужчин. Требуется высокий уровень клинического подозрения СОАС для улучшения статистических результатов в исследованиях [27]. Более глубокое знание половых различий в СОАС поможет улучшить осведомленность и диагностику обструктивных нарушений у женщин, разработать новые терапевтические варианты, учитывающие анатомо-физиологические особенности, различия в симптоматике СОАС у мужчин и женщин. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Narine T Khachatryan

National Medical Research Center of Cardiology

Clinical Resident, Myasnikov Institute of Clinical Cardiology Moscow, Russia

Evgeniia M Elfimova

National Medical Research Center of Cardiology

Email: eelfimova@gmail.com
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Oksana O Mikhailova

National Medical Research Center of Cardiology

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Aleksandr Yu Litvin

National Medical Research Center of Cardiology; Pirogov Russian National Research Medical University

D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Irina E Chazova

National Medical Research Center of Cardiology

Acad. RAS, D. Sci. (Med.), Full Prof. Moscow, Russia

References

Supplementary files