Radiofrequency renal denervation with mono-electrode and multi-electrode device for treatment in patient with uncontrolled hypertension: results of a 6-month follow-up

Full Text

Введение

Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные успехи антигипертензивной фармакотерапии, вопрос лечения таких тяжелых форм гипертонии, как резистентная и рефрактерная, остается открытым [1]. Более 10 лет назад на помощь антигипертензивной терапии (АГТ) в лечении больных с неконтролируемыми формами АГ пришел метод радиочастотной денервации (РДН) почечных артерий. Первые исследования, как нерандомизированные (Symplicity HTN-1), так и рандомизированные (Symplicity HTN-2), подтвердили эффективность и безопасность процедуры [1–3]. Однако первое крупное рандомизированное контролируемое исследование Symplicity HTN-3 не продемонстрировало значительного влияния ренальной денервации как на клиническое, так и на амбулаторное артериальное давление (АД) по сравнению с группой пациентов, которым проводили имитацию процедуры [4]. Неоднозначные результаты исследования побудили исследователей провести поиск возможных причин неэффективности процедуры. Был выявлен ряд факторов, которые могли повлиять на результаты Symplicity HTN-3, одними из основных были недостатки катетера I поколения для проведения процедуры, а также неполная десимпатизация почечных артерий в связи с особенностями топографии почечных нервов. В исследовании Symplicity HTN-3 все точки аблации находились в стволе почечной артерии [5, 6]. Подобная техника была бы эффективна только в том случае, если бы почечные волокна располагались наиболее близко к просвету сосуда в области устья почечной артерии и ее основной ветви. Согласно же ряду исследований почечные симпатические нервы расположены близко к просвету почечной артерии в дистальной ее части, ближе к бифуркации, и ветвях основной почечной артерии [7–11]. На основании указанных данных была внедрена в клиническую практику новая техника ренальной денервации, которая подразумевала радиочастотную аблацию как ствола почечной артерии, так и ее дистальных ветвей, так называемая комбинированная денервация.

В ноябре 2011 г. в Российской Федерации на базе Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова впервые была проведена ренальная денервация с применением моноэлектродного устройства Symplicity Flex [12], а в октябре 2018 г. – с мультиэлектродным катетером II поколения Symplicity Spyral с использованием комбинированной техники ренальной денервации [13]. В настоящей работе представлены результаты наблюдения у 52 пациентов.

Цель работы – оценить эффективность и безопасность РДН почечных артерий моноэлектродным и мультиэлектродным устройствами у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ) через 6 мес после РДН.

Материалы и методы

На базе отдела гипертонии ИКК им. А.Л. Мясникова проведено исследование с участием 52 пациентов с неконтролируемой АГ. Критериями включения являлись систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) более 140 и 90 мм рт. ст. по данным суточного мониторирования АД (СМАД) на фоне регулярного приема 3 и более антигипертензивных препаратов в максимально переносимых или допустимых дозировках, включая диуретическое средство. У всех пациентов до включения в исследование были исключены вторичные формы АГ. Критериями исключения также являлись патология со стороны почечных артерий (гемодинамически значимое стенозирование почечных артерий, наличие стента в почечных артериях), тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации – СКФ<45 мл/мин/1,73 м²) и другие тяжелые сопутствующие заболевания, повышающие операционный риск. Для оценки анатомии почечных артерий всем пациентам проводились магнитно-резонансная томография или мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Для проведения РДН почечных артерий использовались 2 вида катетера: моноэлектродный и мультиэлектродный. В зависимости от типа устройства пациенты были разделены на группы А и Б. В группе А ренальная денервация проводилась моноэлектродным Medtronic Ardian Symplicity Catheter System (Medtronic™, США), в группе Б – мультиэлектродным Spyral Symplicity Catheter System (Medtronic™, США).

Medtronic Ardian Symplicity Catheter System (Medtronic™, США), группа А

В группу А были включены 27 пациентов, которым была выполнена РДН однополярным моноэлектродным устройством Medtronic Ardian Symplicity Catheter System. Клиническая характеристика и медикаментозная терапия пациентов представлены в табл. 1. Необходимым условием для проведения процедуры с использованием моноэлектродного устройства являлись диаметр почечных артерий более 4 мм и протяженность участка до первой бифуркации не менее 20 мм. При использовании данного типа катетера проводилась аблация только ствола почечной артерии и добавочных ветвей при их диаметре не менее 4 мм.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика и медикаментозная терапия пациентов в группе А Table 1. Clinical characteristics and pharmacological therapy of patients in group A
Показатель	Группа А (n=27)
Возраст, лет	54±11
Пол (мужчины), абс. (%)	11 (40)
Длительность АГ, годы	20,6±13,2
Отягощенная наследственность по АГ, абс. (%)	19 (70,4)
Курение, абс. (%)	4 (14,8)
Креатинин, мкмоль/л	79,6±19,2
СКФ (MDRD), мл/мин/1,73 м2	78±24
Количество принимаемых гипотензивных препаратов	4,9±0,9
Диуретики, абс. (%)	27 (100)
ИАПФ, абс. (%)	6 (22,2)
БРА II, абс. (%)	21 (77,8)
b-Адреноблокаторы, абс. (%)	22 (81,5)
Блокаторы кальциевых каналов, абс. (%)	24 (88,9)
Антагонисты альдостерона, абс. (%)	27 (100)
Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, абс. (%)	19 (70,4)
a-Адреноблокаторы, абс. (%)	2 (7,4)
Примечание. СКФ – расчет по формуле MDRD, ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА II – блокаторы рецепторов ангиотензина II.

 

Medtronic Ardian Symplicity Catheter System представляет собой катетер с изогнутым кончиком с механизмом вращения и управления. Исходно он позиционировался проксимальнее бифуркации почечной артерии для проведения первой аблации, далее, продвигая катетер проксимальнее на 4–8 мм и вращая его на 45°, проводились последующие воздействия. В каждой основной почечной артерии выполнялось минимум по 4–8 аппликаций с каждой стороны. Длительность каждого радиочастотного воздействия составляла 2 мин.

Spyral Symplicity Catheter System (Medtronic™, США), группа Б

В этой группе 25 пациентов прошли через процедуры РДН однополярным мультиэлектродным устройством Spyral Symplicity Catheter System. Клиническая характеристика и медикаментозная терапия группы представлены в табл. 2. Spyral Symplicity Catheter System представляет собой спиралевидный катетер, на поверхности которого расположено 4 электрода, по которым радиочастотные воздействия доставляются одномоментно в течение 60 с. Строение катетера Symplicity Spyral позволяет производить радиочастотную обработку не только ствола почечной артерии, но и ее ветвей, диаметр которых не менее 3 мм. С каждой стороны в основной почечной артерии и ее дистальных ветвях проводилось от 10 до 50 воздействий в зависимости от длины и диаметра почечной артерии. Во всех случаях проводилась радиочастотная обработка добавочных артерий.

 

Таблица 2. Клиническая характеристика и медикаментозная терапия пациентов в группе Б Table 2. Clinical characteristics and pharmacological therapy of patients in group B
Показатель	Группа Б (n=25)
Возраст, лет	54±14
Пол (мужчины), абс. (%)	9 (39)
Длительность АГ, годы	18±10
Отягощенная наследственность по АГ, абс. (%)	13 (52)
Курение, абс. (%)	4 (16)
Креатинин, мкмоль/л	84±20
СКФ (MDRD), мл/мин/1,73 м2	75±18
Количество принимаемых гипотензивных препаратов	5,3±0,9
Диуретики, абс. (%)	24 (96)
ИАПФ, абс. (%)	1 (4)
БРА II, абс. (%)	24 (96)
b-Адреноблокаторы, абс. (%)	21 (84)
Блокаторы кальциевых каналов, абс. (%)	23 (92)
Антагонисты альдостерона, абс. (%)	23(92)
Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, абс. (%)	18 (22)
a-Адреноблокаторы, абс. (%)	22 (88)

 

Всем пациентам, включенным в исследование, процедура РДН проводилась в условиях рентгеноперационной. Для катетеризации почечных артерий использовались феморальный и радиальный доступ. После процедуры РДН пациенты находились на исходной многокомпонентной АГТ. Для оценки функции почек всем пациентам через 48–72 ч после РДН и перед выпиской определяли уровень креатинина крови и расчет СКФ по формуле MDRD. Для оценки безопасности процедуры всем пациентам через 6 мес проводились контроль уровня креатинина, СКФ, ультразвуковое исследование почек и дуплексное сканирование почечных артерий. Эффективность РДН оценивалась по данным клинического измерения и СМАД.

Статистика

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Microsoftе Excel (США), WixardMac (Evan Miller, США). Для статистического анализа применялись непараметрические методы. Результаты описаны в следующем виде – медиана и процентили [Ме (Р25; Р75)]. Внутригрупповой анализ проводился с использованием непараметрического теста Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

Оценка эффективности РДН в группе А через 6 мес после процедуры

По данным клинического измерения в группе А исходно САД и ДАД составили 178 и 100 мм рт. ст. соответственно. При этом САД превышало целевой уровень в 100% измерений (51% – АГ 2-й степени, 49% – АГ 3-й степени). По данным СМАД в группе А исходно среднесуточные показатели САД и ДАД составляли 156 и 95 мм рт. ст.

 

Рис. 1. Динамика степени снижения АГ по данным клинического измерения АД в группе А через 6 мес после РДН (%).

Fig. 1. Blood pressure decrease dynamics according to blood pressure clinical measurement in group A 6 months after radiofrequency denervation (%).

 

Через 6 мес после РДН в группе А по данным клинического измерения отмечалось выраженное снижение САД и ДАД на 32 и 14 мм рт. ст. соответственно (р=0,00001 и р=0,00001). К 6-му месяцу наблюдения целевой уровень САД был зарегистрирован у 33% больных. Также отмечались увеличение числа пациентов с 1-й степенью АГ до 44% и уменьшение числа пациентов со 2-й степенью АГ до 15%. Число пациентов с 3-й степенью АГ к концу наблюдения составило 8% (рис. 1). Через 6 мес отмечалось снижение среднесуточных показателей САД и ДАД по данным СМАД на 7 и 4 мм рт. ст. (р=0,01 и р=0,03), а среднедневных – на 7 и 8 мм рт. ст. (p=0,09 и p=0,001) соответственно. В ночные часы САД и ДАД снизились на 6 и 3 мм рт. ст. (p=0,06 и р=0,2) соответственно. Динамика САД и ДАД по данным клинического измерения и СМАД представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Динамика САД и ДАД по данным клинического измерения и СМАД в группе А Table 3. Systolic blood pressure and diastolic blood pressure according to clinical measurement results and 24-hour blood pressure monitoring in group A
Показатель	Группа А (РДН моноэлектродным устройством), n=27
	исходно	через 6 мес	разница	p
Клиническое АД
САД	172 [164; 190]	140 [130; 150]	-32	0,00001
ДАД	100 [94; 111]	86 [80; 90]	-14	0,00001
СМАД
Среднесуточное САД	149 [147; 161]	142 [137; 157]	-7	0,01
Среднесуточное ДАД	90 [78; 102]	86 [74; 96]	-4	0,03
Среднедневное САД	156 [149; 171]	149 [140; 164]	-7	0,09
Среднедневное ДАД	95 [82; 107]	87 [76; 95]	-8	0,001
Средненочное САД	144 [141; 153]	138 [127; 149]	-6	0,06
Средненочное ДАД	83 [73; 93]	80 [70; 90]	-3	0,2

 

При проведении РДН с применением Medtronic Ardian Symplicity Catheter System для катетеризации почечных артерий использовался только феморальный доступ. Среднее время оперативного вмешательства составило 87±7 мин. Среднее количество воздействий справа и слева 6±1,2 и 6±1,8 соответственно. Остальные технические характеристики процедуры представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Технические характеристики процедуры в группе А Table 4. Technical specifications of the procedure in group A
Показатель	Группа А
Длительность оперативного вмешательства, мин	87±7
Длительность РДН, мин	57±7
Количество контрастного вещества, мл	252±88
Количество прижиганий справа	6±1,2
Количество прижиганий слева	6±1,8
Дистальная денервация	0
Доступ	Феморальный, n=27 (100%)
Прижигание добавочных артерий	0,7±1,7

 

Оценка эффективности РДН в группе Б через 6 мес после процедуры

Исходно в группе Б по данным клинического измерения САД и ДАД составляли 181 и 107 мм рт. ст. Исходно САД превышал целевой уровень в 100% случаев (АГ 1-й степени зарегистрировано у 25% пациентов, АГ 2-й степени – 25%, АГ 3-й степени – 50%); рис. 2. По данным СМАД исходные среднедневные показатели САД и ДАД составили 161 и 93 мм рт. ст.

 

Рис. 2. Динамика степени снижения АГ по данным клинического измерения АД в группе Б через 6 мес после РДН (%).

Fig. 2. Blood pressure decrease dynamics according to blood pressure clinical measurement in group B 6 months after radiofrequency denervation (%).

 

Через 6 мес наблюдения после РДН отмечалось выраженное снижение САД и ДАД на 30 и 10 мм рт. ст. соответственно (р=0,00001 и р=0,0004). К концу наблюдения целевой уровень АД был достигнут у 33% больных и значительно реже регистрировалась тяжелая АГ 3-й степени (26% случаев против 50%). Через 6 мес у всех пациентов группы Б также отмечалось снижение среднесуточных и среднедневных САД и ДАД на 12 и 6 мм рт. ст. (р=0,0003 и р=0,0007), а среднедневных – на 22 и 12 мм рт. ст. (р=0,0003 и р=0,002) соответственно. Также отмечалось снижение ночных САД и ДАД на 9 и 10 мм рт. ст. соответственно (р=0,00006 и р=0,03). Динамика САД и ДАД по данным клинического измерения и СМАД представлена в табл. 5.

 

Таблица 5. Динамика САД и ДАД по данным клинического измерения и СМАД в группе Б Table 5. Systolic blood pressure and diastolic blood pressure according to clinical measurement results and 24-hour blood pressure monitoring in group B
Показатель	Группа Б (РДН мультиэлектродным устройством), n=25
	исходно	через 6 мес	разница	p
Клиническое АД
САД	180 [160; 200]	150 [135; 180]	-30	0,00001
ДАД	100 [90; 120]	90 [80; 100]	-10	0,0004
СМАД
Среднесуточное САД	158 [147; 173]	146 [136; 160]	-12	0,0003
Среднесуточное ДАД	94 [77; 111]	80 [70; 106]	-6	0,0007
Среднедневное САД	168 [151; 175]	146 [139; 160]	-22	0,0003
Среднедневное ДАД	96 [80; 120]	84 [75; 109]	-12	0,002
Средненочное САД	145 [130; 162]	136 [121; 149]	-9	0,00006
Средненочное ДАД	82 [72; 104]	72 [67; 92]	-10	0,03

 

Для проведения РДН устройством Spyral Symplicity Catheter System использовались феморальный и радиальный доступы. Так как рабочая длина катетера Spyral Symplicity Catheter System составляет 117 см, это позволяет проводить процедуру РДН радиальным доступом у пациентов ростом не выше 165 см. Так, радиальный доступ был применен в 8 (15,6%) случаях. Среднее время оперативного вмешательства составило 81±23 мин. Среднее количество воздействий справа и слева 24±5 и 20±2 соответственно. Технические характеристики процедуры РДН в группе Б представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Технические характеристики процедуры в группе Б Table 6. Technical specifications of the procedure in group B
Показатель	Группа Б
Длительность оперативного вмешательства, мин	81±23
Длительность РДН, мин	52±20
Количество контрастного вещества, мл	394±162
Количество прижиганий справа	24±5
Количество прижиганий слева	20±2
Стволовая денервация	14±4
Дистальная денервация	28±4
Доступ	Феморальный, 17 (68%) Радиальный, 8 (32%)
Прижигание добавочных артерий	2,72±1,5

 

В группах А и Б не выявлено осложнений, связанных с процедурой РДН как непосредственно после процедуры, так и через 6 мес. Осложнений с местом доступа также зарегистрировано не было.

Обсуждение

В нашем исследовании была показана эффективность радиочастотной ренальной денервации у пациентов с неконтролируемой АГ в комбинации с многокомпонентной АГТ. В группе А, где процедура выполнялась с однополярным моноэлектродным устройством I поколения, продемонстрировано достоверное снижение АД как по данным клинического измерения, так и по данным СМАД. По данным клинического измерения АД показатели САД и ДАД снизились на 32 и 14 мм рт. ст. (р=0,00001 и р=0,00001) соответственно. По данным СМАД был продемонстрирован гипотензивный эффект в виде снижения среднесуточных САД и ДАД на 7 и 4 мм рт. ст. (р=0,01 и р=0,03) соответственно. Наши данные сопоставимы с результатами исследований Symplicity HTN-1, Symplicity HTN-2 [1–3], где также отмечался схожий гипотензивный эффект по данным клинического измерения. Помимо оценки клинического АД, как в упомянутых исследованиях, нами также проводилась оценка изменений по данным СМАД.

В группе Б, где процедура выполнялась с применением однополярного мультиэлектродного устройства II поколения, выявлено выраженное достоверное снижение САД и ДАД по данным клинического измерения на 30 и 10 мм рт. ст. соответственно (р=0,00001 и р=0,0004) и среднесуточных показателей по данным СМАД на 12 и 6 мм рт. ст. (р=0,0003 и р=0,0007). По данным последнего крупного рандомизированного исследования SPYRAL HTN-ON MED также отмечалось снижение клинического САД и ДАД на 9,4 и 5,2 мм рт. ст. (р=0,0001) и среднесуточных показателей по данным СМАД на 9 и 6 мм рт. ст. (р=0,0001) соответственно. Полученные нами данные сопоставимы с результатами данного исследования [14, 15].

Как в крупных рандомизированных, так и в нашем исследовании ренальная денервация устройствами I и II поколения показала себя эффективной в снижении клинического САД и ДАД. Однако по данным СМАД было продемонстрировано более выраженное снижение АД, в том числе и средненочных САД и ДАД, что не наблюдалось в группе А. Разумно предположить, что это связано с тем, что применение устройств I поколения не позволяет достичь полной почечной денервации по следующим причинам. Во-первых, устройство I поколения имеет на конце катетера один электрод, что затрудняет проведение радиочастотных воздействий по всей окружности сосуда. Это может приводить к неполной десимпатизации почечных артерий. Напротив, устройства II поколения являются мультиэлектродными и имеют на своей поверхности несколько электродов, что позволяет проводить ренальную денервацию по всей окружности сосуда. Во-вторых, применение устройства II поколения позволяет проводить радиочастотные аппликации не только в стволе почечных артерий, как это проводилось в исследованиях с применением катетеров I поколения, но их дистальных ветвей.

Как и в SPYRAL HTN-ON MED, так и в нашем исследовании радиочастотные воздействия проводились от устья основной почечной артерии до дистальных ветвей у ворот почки, что, соответственно, привело к увеличению количества точек аблации в 2–3 раза.

Как уже было сказано, это объясняется тем, что большинство почечных нервных волокон отдалены от просвета сосуда в проксимальном отделе и становятся более доступными для эндоваскулярного лечения главным образом в дистальной части сосуда, включая главные ветви. Усовершенствование техники РДН привело к более полной десимпатизации почечных волокон и, как следствие, большей динамике снижения АД. Последние исследования в области изучения РДН говорят о том, что фокусировка радиочастотной энергии в области дистальных отделов почечной артерии за пределами бифуркации приводит к более значительному снижению среднего САД и ДАД как в дневные, так и в ночные часы по данным СМАД. Это подтверждается и в нашем исследовании.

Важным преимуществом устройства II поколения является возможность проведения процедуры радиальным доступом. Применение радиального доступа более безопасно, снижает риск осложнений в зоне пункции, позволяет рано активизировать пациента после процедуры, а также сокращает продолжительность госпитализации.

В нашем исследовании проведено 52 процедуры РДН с различными катетерами: однополярным моноэлектродным и однополярным мультиэлектродным. Не зарегистрировано ни одного осложнения со стороны почек, почечных артерий, места пункции, а также появления новых сосудисто-сердечных катастроф, связанных с вмешательством как непосредственно после процедуры, так и за весь период наблюдения.

Заключение

Полученные нами результаты подтверждают эффективность и безопасность РДН почечных артерий с использованием как моноэлектродного, так и мультиэлектродного катетера нового поколения у пациентов с неконтролируемой АГ на фоне АГТ. Эти данные подтверждают, что дальнейшее развитие ренальной денервации должно быть сосредоточено на усовершенствовании устройств для проведения процедуры, что будет способствовать более полной десимпатизации нервных волокон и приведет к более предсказуемому и выраженному гипотензивному эффекту.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Regina A. Agaeva

Myasnikov Institute of Cardiology of National Medical Research Center for Cardiology

Author for correspondence.
Email: reg-agava@mail.ru

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Nikolai M. Danilov

Myasnikov Institute of Cardiology of National Medical Research Center for Cardiology

Email: ndanilov1@gmail.com

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Galina V. Shchcelkova

Myasnikov Institute of Cardiology of National Medical Research Center for Cardiology

Email: galina03@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Yuri G. Matchin

Myasnikov Institute of Cardiology of National Medical Research Center for Cardiology

Email: yumatchin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0200-852X

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Irina E. Chazova

Myasnikov Institute of Cardiology of National Medical Research Center for Cardiology

Email: c34h@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9822-4357

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files