The efficiency of two-level electrovectorcardiographic diagnostics of left ventricular hypertrophy in the medical examination of urban and rural population

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) признана ведущим фактором, определяющим высокую смертность населения. У пациентов с АГ в 3–4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца, в 7 раз чаще возникают различные нарушения мозгового кровообращения. При каждом повышении систолического артериального давления (АД) на 20 мм рт. ст. и диастолического АД на 10 мм рт. ст. начиная с уровня 135/85 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистой смерти удваивается. Поэтому крайне важно своевременно начинать антигипертензивную терапию (АГТ) и постоянно принимать антигипертензивные препараты. Минимальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) отмечается при АД, равном 115/75 мм рт. ст. Снижение повышенного АД в популяции даже на 2 мм рт. ст. приводит к уменьшению уровня смертности населения от инсульта на 6%, а от ишемической болезни сердца – на 4% [1].

В рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению АГ [2], а также в рекомендациях по лечению АГ Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов [3] электрокардиография (ЭКГ) относится к обязательным методам исследования у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ). Однако информативность предлагаемых к использованию ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) не превышает 30–40%. В исследовании [4] показано, что чувствительность ЭКГ-критериев, предлагаемых в [2, 3], при сопоставлении с результатами эхокардиографии составляет 30,5%. Среди причин низкой чувствительности ЭКГ – позиционные особенности сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости, метаболические нарушения и увеличенная масса тела. Несомненно, пространственные характеристики параметров векторкардиографии (ВКГ) могут расширять информативность ЭКГ в диагностике ГЛЖ. Предлагаемая двухуровневая диагностика ГЛЖ с использованием на первом этапе ЭКГ-12, а на втором этапе – синтезированных из ЭКГ-12 трех ортогональных отведений и векторкардиограммы [4] может увеличить чувствительность метода.

Цель исследования – оценка эффективности двухуровневой диагностики ГЛЖ у больных АГ при проведении всеобщей диспансеризации городского и сельского населения.

Материалы и методы

В ходе диспансеризации населения и обследования амбулаторных больных в ГБУЗ «Урюпинская центральная районная больница им. В.Ф. Жогова» зарегистрировано 18 654 ЭКГ-12. Регистрация ЭКГ-12 проводилась на аппарате Easy ECG фирмы ООО «АТЕС МЕДИКА СОФТ» при стандартной калибровке сигнала (1 мВ = 10 мм) и скорости регистрации 25 мм/мин. Анализ ЭКГ-12 осуществлялся автоматически. При автоматической программной ЭКГ-диагностике ГЛЖ [4, 5] применены 3 критерия:

1) корнельский показатель (КП) SV3+RaVL: у мужчин КП=2,8 мВ, у женщин КП=2,0 мВ;

2) корнельское произведение (КПр) – произведение продолжительности QRS на КП ≤2436 мс×мм);

3) индекс Соколова–Лайона (ИСЛ) ≥3,5 мВ.

В программном обеспечении электрокардиографа включена опция пересчета ЭКГ-12 в векторкардиограмму [4]. В работе использовались разработанные в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» следующие электро-ВКГ-параметры в качестве критериев диагностики ГЛЖ:

• суммарный показатель Rx+Sz≥2,7 мВ;
• модуль максимального вектора петли QRS – M QRS≥1,8 мВ;
• площадь петли QRS в горизонтальной плоскости – S QRSxz≥2,2 мВ²;
• пространственная площадь петли QRS-S QRSxyz≥2,7 мВ²;
• угол ориентации максимального вектора петли T в горизонтальной плоскости – угол Txz>70°;
• угол между интегральными векторами пространственных петель QRS и Т – угол QRS-T>90°.

При диспансеризации 11 720 жителей района выявлен 981 (8,3%) случай повышения уровня АД. Среди этих лиц диагноз ГБ установлен у 673 (68,6%) пациентов, а у 308 (31,4%) лиц повышенное АД выявлено впервые. Эффективность двухуровневой диагностики ГЛЖ оценена на группе пациентов с АГ, выявленной при всеобщей диспансеризации.

Результаты

В табл. 1 и на рис. 1 представлены данные о частоте выявления параметров ГЛЖ по результатам анализа ЭКГ-12 (1-й уровень ЭКГ-диагностики) и ВКГ-диагностики ГЛЖ (2-й ВКГ- уровень). Группы с впервые и ранее выявленной ГБ показали одинаковую частоту выявления критериев ЭКГ- диагностики и одинаковую частоту выявления критериев ВКГ-диагностики ГЛЖ, т.е. можно предполагать, что степень АГ у этих пациентов была одинаковой. Чувствительность метода ЭКГ значительно уступала частоте выявления ГЛЖ при использовании пространственных характеристик электрического поля сердца.

 

Таблица 1. Частота выявления ГЛЖ по данным критериев ЭКГ-12 и синтезированной из ЭКГ-12 ВКГ (n=981)

Table 1. The frequency of LVH detection by the 12-lead ECG and vectorcardiogram (VCG) synthesized from a 12-lead ECG criteria (n=981)

Критерии ГЛЖ	Число случаев ГЛЖ в группе ранее установленной АГ (n=673)		Число случаев ГЛЖ в группе с впервые установленной АГ (n=308)		Итого (n=981)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Первый уровень – дистанционная ЭКГ-12
КПр	132	19,6	64	21	196	20
КП	42	6,2	22	7	64	6,5
ИСЛ	167	25	63	20,4	230	23,4
Второй уровень – ВКГ
Rx+Sz	389	58	172	56	561	57
M QRS	486	72	224	73	710	72
S QRSxyz	278	41,3	125	40,5	403	41
S QRSxz	285	42,3	120	39	405	41
Угол Txz	267	39,6	94	30,5	361	36,7
Угол QRS-T	295	44	109	35	404	41

 

Рис. 1. Частота выявления ГЛЖ по данным критериев ЭКГ-12 и ВКГ (n=981).

 

На первом уровне диагностики с использованием скалярных ЭКГ-критериев ГЛЖ наиболее чувствительным был ИСЛ: в среднем по двум подгруппам ИСЛ присутствовал в 24,2% случаев. Из корнельских показателей предпочтение можно было отдать КПр (в среднем по двум группам положительный критерий выявлялся в 19,8% случаев).

При ВКГ-диагностике второго уровня чувствительность метода в выявлении ГЛЖ возрастает более чем в 3 раза. Максимальный прирост случаев с признаками ГЛЖ отмечался по величине модуля максимального вектора петли (M QRS 1,8 мВ) – 72%. Чувствительность суммарного показателя Rx+Sz (>2,7 мВ) составила 58% случаев. Информативность величины отклонения пространственного угла QRS-T>90º составила 42,5%. Аналогичные показатели отмечались по показателю пространственной площади петли QRS (S QRSxyz>2,7мВ²) и площади петли QRS в горизонтальной плоскости (S QRSxz>2,2 мВ²) – 41,5%. Угол ориентации максимального вектора петли Т в горизонтальной плоскости (угол Txz>70°) выявлялся у 38% пациентов с АГ. Как следует из табл. 1, как ЭКГ-, так и ВКГ-критерии ГЛЖ обнаруживались с одинаковой частотой независимо от срока выявления АГ – впервые выявленное повышение АД или ранее установленная ГБ.

Таким образом, синтезированная из ЭКГ-12 векторкардиограмма оказалась более диагностически чувствительной методикой для выявления ГЛЖ, что особенно важно при впервые выявляемой АГ.

Пример диагностических преимуществ пространственных ВКГ-критериев ГЛЖ перед скалярными показателями представлен на рис. 2.

 

Рис. 2. ЭКГ и ВКГ мужчины 51 года с ранее установленным диагнозом АГ 2-й степени. При осмотре: АД 170/100 мм рт. ст. На ЭКГ-12 (а) отсутствуют вольтажные признаки ГЛЖ. Показатели: КП=1380 мс×мм, КПр=1,51 мВ, ИСЛ=3,14 мВ. На ЭКГ-3 и ВКГ (b) выявляются признаки ГЛЖ. Показатели: Rx+Sz=3,15 мВ, M QRS=2,48 мВ, S QRSxyz=2,5 мВ2.

 

Рис. 3. ЭКГ-12 (а): КП=1510 мс×мм, КПр=1,61 мВ, ИСЛ=3,15 мВ; ЭКГ-3 и ВКГ (b): показатели: Rx+Sz=3,09 мВ, М QRS=2,29 мВ, S QRSxz=2,3 мВ2.

 

Особое внимание в данном исследовании следует обратить на частоту выявления такого ВКГ-признака, как угол между интегральными векторами пространственных петель QRS и Т – угол QRS-T>90°. Этому показателю, по данным многочисленных зарубежных и отечественных исследований, уделяется особое внимание, так как этот параметр при многих ССЗ показал тесную корреляцию с основными прогностическими индексами [5–10].

Рис. 4 иллюстрирует частоту выявления угла QRS-T>90° у пациентов с впервые и ранее выявленной АГ.

 

Рис. 4. Патологический угол QRS-T>90° у пациентов с впервые и ранее выявленной АГ.

 

Увеличение пространственного угла QRS-T показывает, что у 44% больных с ранее выявленной ГБ и у 35% с впервые выявленной АГ можно ожидать неблагоприятного прогноза заболевания.

Обсуждение

Нередко ГБ длительное время протекает в скрытой форме, вызывая структурно-функциональные изменения ЛЖ, приводящие к его гипертрофии, увеличению полостей левых отделов сердца. Гипертрофия миокарда на первых этапах развития не ухудшает качества жизни пациента, но на более поздних этапах является предиктором неблагоприятного исхода ССЗ. Как показало наше исследование, электроВКГ позволила выявлять электрофизиологическое ремоделирование миокарда ЛЖ при проведении всеобщей диспансеризации городского и сельского населения даже в случаях, когда пациент не жаловался на повышенное АД и не обращался за помощью к врачу. Ремоделирование мио- карда нередко сопровождается сердечной недостаточностью, что сопряжено с увеличением риска внезапной смерти. Корнельский медицинский центр установил, что у лиц с признаками ГЛЖ частота кардиоваскулярных осложнений и случаев внезапной смерти в 4 раза выше по сравнению с больными без ГЛЖ [11].

Полученные данные о практически одинаковой частоте выявления критериев ГЛЖ по результатам как ЭКГ (в 20% случаев), так и ВКГ (в 70% случаев) указывают на одну из существенных, а возможно, и главных проблем диспансерного наблюдения за больными ГБ. По-видимому, малая приверженность больных АГТ уравнивает течение заболевания у лиц с известной АГ с таковым у нелеченых больных, у которых АГ и ЭКГ-признаки ГЛЖ выявлены впервые.

Новая версия рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии, основываясь на результатах крупного метаанализа рандомизированных клинических исследований, направлена на улучшение диагностики и лечения АГ [12–14]. Из рекомендаций следует, что пациентам с низким/средним риском и 1-й степенью АГ без ССЗ, заболеваний почек показано медикаментозное лечение, если через 3–6 мес после изменения образа жизни не достигнуты целевые значения АД (IA). Незамедлительное назначение медикаментозной АГТ рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3-й степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA). Однако 50% и более лиц с АГ не достигают целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. на фоне лечения [15–20]. Причина этого, по-видимому, не только в недостаточности стартового назначения антигипертензивных препаратов, но и, возможно, в слабой приверженности пациентов назначаемому антигипертензивному лечению.

Компьютерный анализ ВКГ с расчетом пространственного угла QRS-T позволяет осуществлять прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений и смертности пациентов с разными формами патологии [5, 7–10].

В нашем исследовании увеличение пространственного угла QRS-T выявлено у 44% больных с ранее установленной ГБ и в 35% случаев с впервые выявленной АГ. Именно эти больные нуждаются в обязательном лечении гипертонии и динамическом наблюдении, так как у них можно ожидать неблагоприятный прогноз заболевания.

Заключение

Использование в работе лечебно-профилактических учреждений дистанционной двухуровневой ЭКГ- и ВКГ- диагностики позволило в 3 раза увеличить выявляемость ГЛЖ при проведении диспансеризации и профилактических осмотров у сельского и городского населения Урюпинского района. Признаки ГЛЖ по данным ЭКГ и ВКГ оказались очень значимыми для выявления ранее не диагностированной ГБ у 308 человек. Одинаковая частота диагностики ГЛЖ как по данным ЭКГ-12, так и по данным ВКГ у двух групп пациентов, как с ранее диагностированной ГБ, так и с впервые выявленной гипертонией, указывает, с одной стороны, на низкий уровень приверженности пациентов АГТ, а с другой – на недостатки проведения диспансеризации без учета данных ЭКГ. Применение цифровых электрокардиографов с дистанционной передачей ЭКГ и опциями автоматической синдромальной диагностики ЭКГ с воспроизведением синтезированной из ЭКГ-12 векторкардиограммы во время всеобщей диспансеризации населения позволило впервые выявить группу лиц, страдающих АГ, и с ЭКГ-признаками ГЛЖ, которые считались ранее здоровыми. Увеличение пространственного угла QRS-T>90º показывает, что у 44% больных с ранее выявленной ГБ и у 35% с впервые выявленной АГ можно ожидать неблагоприятного прогноза заболевания. Эти данные указывают на бреши в диагностике и лечении ГБ в первичном звене здравоохранения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Вклад авторов. Г.В. Рябыкина, Н.А. Вишнякова – организация двухуровневой диагностики сердечно-сосудистой патологии дистанционными электровекторкардиографическими методами; B.C. Федорова – программное сопровождение, аналитика и статистическая обработка полученного материала.

Authors' contribution. G.V. Riabykina, N.A. Vishniakova – organization of two-level diagnostics of cardiovascular pathology by remote electrovector cardiographic methods; V.S. Fedorova – software support, analytics and statistical processing of the received material.

About the authors

Galina V. Riabykina

National Medical Research Center of Cardiology

Email: ECGNEWTEKH@gmail.com

D. Sci. (Med.), National Medical Research Center of Cardiology

Russian Federation, Moscow

Nelli A. Vishniakova

Mytishchi City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: Nelli.vishnyakova.76@mail.ru

Cand. Sci. (Med.), Mytishchi City Clinical Hospital

Russian Federation, Mytishchi

Valentina S. Fedorova

LLC «ATES MEDIKA SOFT»

Email: fedorova@atesmedica.ru

Cand. Sci. (Phys.-Math.), LLC «ATES MEDIKA SOFT»

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files