Management of patients with arterial hypertension and atrial fibrillation

Full Text

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААП – антиаритмические препараты

ААТ – антиаритмическая терапия

АВК – антагонисты витамина К

АГ – артериальная гипертония

АГП – антигипертензивные препараты

АГТ – антигипертензивная терапия

АД – артериальное давление

АКТ – антикоагулянтная терапия

БКК – блокаторы кальциевых каналов

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВЧК – внутричерепное кровотечение

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

КлКр – клиренс креатинина

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПАП-терапия (РАР therapy – positive airway pressure therapy) – терапия путем создания положительного давления в верхних дыхательных путях

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

ПОАК – прямые оральные антикоагулянты

ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СН – сердечная недостаточность

СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТП – трепетание предсердий

ФВ – фракция выброса

ФК – фиксированные комбинации

ФП – фибрилляция предсердий

ХБП – хроническая болезнь почек

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЦВБ – цереброваскулярная болезнь

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

CHA₂DS₂-VASc – шкала по оценке риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий

ТТR – время пребывания в терапевтическом диапазоне международного нормализованного отношения

β-АБ – β-адреноблокаторы

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

1. Эпидемиология
2. Патогенез фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией
3. Диагностика артериальной гипертонии. Определение риска. Трудности определения артериального давления
4. Диагностическое обследование больных с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией

4.1. Диагностика и скрининг фибрилляции предсердий

4.2. Инструментальное и лабораторное обследование больных с верифицированной фибрилляцией предсердий

5. Профилактика фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией
6. Синдром обструктивного апноэ во время сна
7. Особенности лечения артериальной гипертонии при фибрилляции предсердий
8. Особенности лечения фибрилляции предсердий при артериальной гипертонии: антикоагулянтная терапия

8.1. Оценка риска инсульта у больных с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией

8.2. Оценка риска геморрагических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией

9. Особенности лечения фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией: урежающая ритм терапия, медикаментозная антиаритмическая терапия, интервенционные методы лечения
10. Особые случаи антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий

10.1. Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой

10.2. Возобновление антитромботической терапии после кровотечения

10.3. Возобновление терапии антикоагулянтами у пациента с фибрилляцией предсердий, перенесшего внутричерепное кровотечение

10.4. Практические аспекты назначения антикоагулянтной терапии больным с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией

10.5. Динамическое наблюдение за больными с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией, получающими пероральные антикоагулянты

Заключение

Литература

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца, которое хоть и не является опасным для жизни, оказывает негативное влияние как на качество, так и на продолжительность жизни больных. Распространенность ФП достигает примерно 2–4% во взрослой популяции. Значительно чаще ФП встречается у пациентов с органической патологией сердца и у лиц старшего возраста [1–3]. ФП может возникнуть на любом этапе сердечно-сосудистого континуума, но после 50 лет с каждым последующим десятилетием жизни вероятность ФП увеличивается в 2 раза, достигая 10% в популяции лиц старше 80 лет [3, 4].

К наиболее значимым факторам риска ФП, кроме возраста, относят мужской пол, артериальную гипертонию (АГ), сердечную недостаточность (СН), клапанные пороки сердца, ишемическую болезнь сердца (ИБС), тиреотоксикоз, сахарный диабет (СД), ожирение, патологию легких, злоупотребление алкоголем, курение [5–9]. Немаловажные причины развития ФП – синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна (СОАС), воспаление и наследственная предрасположенность [10–13].

АГ является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и наиболее распространенным, независимым и потенциально обратимым фактором риска развития ФП [14]. Распространенность АГ в мире крайне высока, особенно в некоторых странах. По данным эпидемиологических исследований, примерно 30–45% взрослой популяции страдает АГ [15]. В Российской Федерации распространенность АГ составляет более 40% [16]. АГ регистрируется у 72% пациентов с инсультом, 82% – с хронической болезнью почек (ХБП), 77% больных СД, 73% пациентов с ИБС, 71% – с хронической СН (ХСН) и у 62% людей, которые соответствуют критериям метаболического синдрома [17].

Связь между АГ и ФП – двунаправленная [18]. Недавние клинические исследования показали, что у лиц с ФП в 70,7–85,0% случаев регистрируется АГ [18–20]. По данным российского регистра РЕКВАЗА, 90,5% лиц с ФП имеют АГ [21]. Изолированное сочетание АГ и ФП встречается не так часто: лишь в 0,5% случаев [21]. Хотя риск возникновения ФП при АГ не столь высок, как при ХСН или пороках сердца, большая распространенность АГ в популяции определяет ее как одну из важнейших причин возникновения ФП. АГ включена в разные шкалы стратификации риска у пациентов с ФП, включая шкалу CHA₂DS₂-VASc.

По данным эпидемиологических исследований, АГ связана с почти двукратным увеличением риска развития впервые возникшей ФП и увеличением риска прогрессирования пароксизмальной формы ФП в постоянную форму аритмии [22, 23]. Установлено, что АГ влияет на 49–90% участников недавних исследований ФП [24]. АГ также является важным фактором риска ХБП, а прогрессирование почечной дисфункции – мощный предиктор возникновения ФП у пациентов с АГ независимо от гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и дилатации левого предсердия (ЛП) [25].

Роль АГ как предиктора ФП подтверждена в нескольких крупных клинических исследованиях: STOP-2, CAPP, LIFE. АГ является значимым фактором риска ишемического инсульта (ИИ) и одновременно геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии (АКТ) при ФП [26–29].

У пациентов с ФП и АГ в анамнезе наблюдается более высокая распространенность сопутствующих заболеваний, что, следовательно, приводит к более высокому риску комбинированной конечной точки смерти от всех причин и тромбоэмболических событий [18].

Риск возникновения ФП и ее осложнений при АГ может быть снижен за счет хорошего контроля артериального давления (АД) и выбора антигипертензивной терапии (АГТ), для которой имеются доказательства снижения такого риска [18, 30–32].

2. ПАТОГЕНЕЗ ФП У ПАЦИЕНТОВ С АГ

АГ предрасполагает к возникновению и поддержанию ФП вследствие неблагоприятного гемодинамического воздействия, изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов и структурного ремоделирования предсердий. Механизмы развития ФП у пациентов с АГ требуют дальнейшего изучения. Предполагается существование двух основных механизмов:

1) влияние гемодинамических факторов на структуру и функции миокарда предсердий;

2) чрезмерная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [33].

Часто встречающаяся у пациентов с АГ гипертрофия миокарда ЛЖ, увеличение его жесткости и нарушение диастолической функции способствуют растяжению ЛП и увеличению давления в нем. В последующем развиваются гипертрофия и фиброз миокарда ЛП, а под воздействием РААС происходит активация воспаления, оксидативного стресса с дальнейшим прогрессированием фибротических процессов. Сочетание этих факторов опосредует развитие так называемой кардиомиопатии предсердий, которая включает в себя совокупность структурных и электрофизиологических изменений миокарда предсердий, а также нарушение их сократительной функции, что не только создает дополнительные условия для возникновения и поддержания ФП, но и предрасполагает к кардиоэмболическим осложнениям [34].

Повышенное содержание альдостерона в плазме крови больных АГ – один из ключевых факторов прогрессирования фиброза в миокарде предсердий, способствующий развитию ФП. У части пациентов с АГ, страдающих ФП, может иметь место первичный гиперальдостеронизм и, как следствие, выраженная гипокалиемия, на фоне которой ФП встречается в 10 раз чаще, чем при эссенциальной АГ [35].

В экспериментальных работах изучены гистологичес- кие изменения миокарда ЛП при АГ и соответствующие им электрофизиологические параметры. Показано, что АГ приводит к развитию интерстициального фиброза с повышенным содержанием коллагена, инфильтрации миокарда клетками воспаления и гипертрофии кардиомиоцитов предсердий, что сопровождается замедлением проведения импульса по предсердиям и отражается на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде формирования удлиненных двухфазных зубцов Р [33, 34]. Растяжение ЛП, нарушение межклеточных контактов между кардиомиоцитами могут приводить к укорочению рефрактерного периода миокарда ЛП, возникновению однонаправленных блоков проведения импульса, что способствует формированию условий для возникновения множества кругов re-entry. В результате повышается уязвимость миокарда предсердий к воздействию эктопических стимулов из легочных вен (чаще всего) или других областей предсердий, способствуя индукции ФП [36]. Необходимо отметить, что у животных наблюдалась четкая взаимосвязь между длительностью экспериментальной АГ, выраженностью ремоделирования ЛП и вероятностью возникновения ФП [37].

У животных с АГ обнаруживались повышение гетерогенности проведения импульса по миокарду ЛП [33], удлинение времени его активации [38], укорочение длины волны возбуждения [39], повышение уязвимости миокарда ЛП [39, 40], что способствовало увеличению длительности и устойчивости течения пароксизмов ФП [37, 41]. F. Pluteanu и соавт. на модели крыс показали, что у животных с АГ отмечается нарушение внутриклеточного кальциевого гомеостаза, характеризующееся увеличением эпизодов спонтанного высвобождения кальция из эндоплазматического ретикулума кардиомиоцитов предсердий, что способствует повышению эктопической активности, которая в свою очередь может служить триггером развития пароксизмальных предсердных нарушений ритма сердца, в том числе ФП [41, 42].

РААС играет важную роль в развитии ФП при АГ посредством стимуляции пролиферации фибробластов и внеклеточного матрикса и гипертрофии кардиомио- цитов, приводящих к изменению электрофизиологических характеристик предсердного миокарда [43]. Ангиотензин II не оказывает прямого влияния на электрофизиологические параметры предсердий [44], однако под воздействием ангиотензина II на изолированные кардиомиоциты желудочков может изменяться ионный ток в кардиомиоцитах, включая входящий ток кальция L- и T-типа [45], а также активируются проаритмогенные пути – цАМФ-зависимая протеинкиназа А и Са/кальмодулин киназа II [46]. Сигнальный путь ангиотензина II опосредуется рецепторами 1 и 2-го типов. Активация ангиотензиновых рецепторов 1-го типа может приводить к гипертрофии, апоптозу клеток и развитию интерстициального фиброза. Большинство этих эффектов могут быть ингибированы при активации ангиотензинового рецептора 2-го типа. Активация ангиотензин-рецептора 1-го типа запускает каскад фосфорилирования, в результате активируются митоген-активируемые протеинкиназы (МАР-киназы), которые стимулируют пролиферацию фибробластов, клеточную гипертрофию и апоптоз. Активация фосфолипазы C, также опосредованная рецептором ангиотензина 1-го типа, приводит к фосфорилированию кальциевых каналов L-типа, активируя таким образом входящий ток кальция в клетку и, напротив, ингибируя калиевые каналы (Ito) [43]. Ангиотензин II вызывает потенцирование калиевых каналов типа IKs, что приводит к укорочению фаз реполяризации и эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий, повышая его уязвимость и, таким образом, вероятность развития ФП [47].

Данные, полученные в экспериментальных работах, нашли свое подтверждение в клинических исследованиях. Показано, что у пациентов с АГ и синусовым ритмом риск развития первого в жизни пароксизма ФП ассоциирован с возрастом и массой миокарда ЛЖ [48], тогда как риск трансформации пароксизмальной формы ФП в постоянную увеличивается по мере увеличения диаметра ЛП [49]. Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных АГ и связанные с ней дилатация и нарушение сократимости ЛП являются важными факторами развития ФП [50, 51]. Электрофизиологические исследования, выполненные у пациентов с АГ, выявляют замедление глобального и регионального проведения, в том числе внутрипредсердного, наличие обширных зон миокарда предсердий с низким вольтажом и повышенную уязвимость предсердного миокарда, способствующие индукции ФП. По сравнению с больными с идиопатической ФП у больных с ФП и сопутствующей АГ отмечаются более продолжительные и устойчивые эпизоды ФП, для купирования которых чаще приходится прибегать к электрической и медикаментозной кардиоверсии [52].

3. ДИАГНОСТИКА АГ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА. ТРУДНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АД

АГ – самый сильный предиктор сердечно-сосудистых осложнений, и ее распространенность растет во всем мире [14, 53]. ФП, которая также связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, является самой частой аритмией [23, 54, 55]. Однако, несмотря на высокую распространенность ФП и АГ, информация о том, как ФП влияет на АД, ограничена. В целом для лечения АГ жизненно важно иметь данные о точном измерении АД. Поскольку наличие ФП увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений [55], адекватное измерение и контроль АД особенно важны в этой популяции.

Диагностика, стратификация и лечение АГ исторически основывались на определении клинического (офисного) АД. Измерение АД обученным медицинским персоналом с помощью аускультативного метода признается наиболее точным и надежным. Однако, как подчеркивают специалисты в области неинвазивного измерения АД [56], при ФП необходимо учитывать, что большие колебания АД «от удара к удару» затрудняют точные измерения АД у пациентов с аритмиями. У пациентов с такими аритмиями, как ФП, АД существенно и часто изменяется в зависимости от интервала между сокращениями ЛЖ. В этом случае нет общепринятого подхода к определению систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД даже аускультативным методом. Измерение АД в лучшем случае представляет собой грубую оценку его уровня у пациентов с ФП, особенно при высоком ритме сокращения желудочков, его существенной нерегулярности или при сочетании обоих факторов. Скорость снижения давления в манжете должна быть менее чем 2 мм рт. ст. на одно сокращение сердца. Для преодоления изменчивости значений АД часто требуются повторные измерения. При брадиаритмиях выделяют два потенциальных источника ошибок. Кроме нерегулярности ритма, при низкой средней частоте сердечных сокращений – ЧСС (например, 40 уд/мин) необходимо учитывать, что принятая для людей с нормальной ЧСС скорость снижения давления в манжете в данном случае является слишком быстрой, что приводит к недооценке САД и завышению ДАД.

Используя не однократные, а серийные измерения АД (не менее трех последовательных измерений) с расчетом средних значений, проблему высокой нестабильности значений АД можно до некоторой степени преодолеть и добиться приемлемого согласия даже с инвазивно определяемыми значениями АД [57]. Это не отменяет необходимости регулярного обучения медперсонала специальным правилам измерения АД аускультативным методом у пациентов с нарушениями ритма с применением современных обучающих программ.

Автоматизированные приборы для измерения АД при наличии ФП часто не способны вообще проводить измерения или демонстрируют низкую точность, особенно при ориентации на однократные измерения. Однако в последние годы появляются более совершенные приборы. Возможность их использования необходимо проверять и подтверждать в индивидуальном порядке [58].

При анализе 13 исследований с результатами проверки точности 14 приборов для автоматического измерения АД при ФП [59] показано, что средние различия между приборными и экспертными значениями САД и ДАД варьировали для разных приборов от -3,1 до +6,1/от -4,6 до +9,0 мм рт. ст. Большинство приборов завышало ДАД. Устройства с алгоритмами автоматического обнаружения ФП полезны, но они не продемонстрировали повышенной точности измерения АД.

При измерении САД данные приборов A&D-TM-2430 и Spacelabs 90207 оказались хорошо сопоставимы с экспертными измерениями АД. Среди приборов для офисного измерения и самоконтроля АД отмечены Sure Signs VSi (Philips Medical Systems), Vital Sign 300 (Welch Allyn), BPA100Plus (Microlife) и Tensoval Duo control (Hartmann), причем последний – единственный прибор, который соответствовал Международному протоколу оценки точности. При измерении ДАД прибор A&D-TM-2430 занижал АД на 2 мм рт. ст., а Spacelabs 90207 завышал его на 6 мм рт. ст., и только прибор Tensoval продемонстрировал достаточную точность.

Новые перспективы в максимально точном определении уровня АД при наличии ФП открывают подходы, основанные на использовании неинвазивных методов «поударного» измерения АД [60].

Наличие ФП долгое время служило относительным противопоказанием для самого точного определения уровня гипертонии методом суточного мониторирования АД (СМАД). Причиной являлась не только сомнительная точность измерений АД в первых поколениях приборов для СМАД, но и частые «неудачные» измерения, приводившие к снижению общего числа измерений, используемых в расчетах, и частым повторным измерениям, снижающим комфортность исследования в целом. Особенно часто это наблюдалось при тахи- и брадиформах ФП [61].

Однако в современных приборах для СМАД эти проблемы в значительной мере решены, и наличие ФП не рассматривается как противопоказание для СМАД [62, 63]. При этом СМАД позволяет изучать взаимосвязь ФП и связанных с ней осложнений не только со средними значениями АД, но и с особенностями суточного ритма АД [64, 65]. Для повышения надежности данных о суточном ритме и изменчивости АД у пациентов с ФП могут быть рекомендованы приборы с двумя методами измерения АД и ЭКГ-каналом с полным сохранением информативных сигналов [65].

Оценка риска и стратификация риска больных АГ и ФП

Факторы, влияющие на прогноз у пациентов с АГ, представлены в табл. 1. Пациенты с АГ и документированным ССЗ, включая бессимптомный атеросклероз при визуализации, СД 1 или 2-го типов, очень высокий уровень индивидуальных факторов риска (включая АГ 3-й степени) или хроническое заболевание почек (хроническая почечная недостаточность, III–V стадии), а также ФП, автоматически рассматриваются в рамках очень высокого (≥10% смертности от ССЗ) или высокого (5–10% смертности от ССЗ) 10-летнего риска (табл. 2). Для определения необходимости лечения таких пациентов формальная оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE не нужна.

 

Таблица 1. Факторы, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации сердечно-сосудистого риска у больных АГ Table 1. Prognostic factors used for stratification of cardiovascular risk in patients with AH
Факторы риска	Характеристика
Пол	Мужской>женский
Возраст, лет	≥55 у мужчин, ≥65 у женщин
Курение (текущее или в прошлом)	Да
Липидный обмен Общий холестерин, ммоль/л (мг/дл), и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности, ммоль/л (мг/дл), и/или Холестерин липопротеинов высокой плотности, ммоль/л (мг/дл) у мужчин у женщин Триглицериды, ммоль/л (мг/дл)	Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) >4,9 (190)   >3,0 (115) <1,0 (40) <1,2 (46) >1,7 (150)
Мочевая кислота, мкмоль/л у мужчин у женщин	>400 >360
Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л (мг/дл)	5,6–6,9 (101–125)
Нарушение толерантности к глюкозе, ммоль/л	7,8–11,0
Ожирение	Индекс массы тела ≥30 кг/м2
Абдоминальное ожирение Окружность талии, см у мужчин у женщин	≥102 ≥88 (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних ССЗ у мужчин у женщин	<55 лет <65 лет
Ранняя менопауза (<45 лет)	Да
ЧСС>80 уд/мин в покое	Да
Субклиническое ПОМ
Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста), мм рт. ст.	≥60
Электрокардиографические признаки ГЛЖ	Индекс Соколова–Лайона SV1+RV5–6>35 мм Корнельский показатель (RaVL+SV3) для мужчин ≥28 мм для женщин ≥20 мм Корнельское произведение [RaVL (мм) + SV3 (мм)]×QRS (мс)>2440 мм×мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ	Индекс массы миокарда ЛЖ (формула ASE) Индексация на рост в м2,7 мужчины >50 г/м2,7 женщины >47 г/м2,7 Индексация на площадь поверхности тела может использоваться у пациентов с нормальной массой тела у мужчин >115 г/м2 у женщин >95 г/м2
Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»), м/с	>10
Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления	<0,9*
ХБП	III стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула)**, или низкий КлКр<60 мл/мин (формула Кокрофта–Голта)***, или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)****
Микроальбуминурия	30–300 мг/л или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) [предпочтительно в утренней порции мочи]
Тяжелая ретинопатия	Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
СД
Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л (мг/дл), и/или HbA1c, % (ммоль/моль), и/или Глюкоза плазмы после нагрузки, ммоль/л (мг/дл)	≥7,0 (126) в двух измерениях подряд >7 (53) ≥11,1 (198)
Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания
ЦВБ	ИИ, кровоизлияние в мозг, ТИА
ИБС	Инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или аортокоронарного шунтирования
СН	II–III стадии по Василенко–Стражеско
Клинически значимое поражение периферических артерий	Симптомы перемежающей хромоты
Бессимптомное атеросклеротическое поражение	Атеросклеротическая бляшка >50%
ХБП	IV стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300 мг/сут)
ФП
Примечание. ПОМ – поражение органов-мишеней, рСКФ – расчетная СКФ, ЦВБ – цереброваскулярная болезнь, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство. *Определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД. **186×(креатинин/88, мкмоль/л)-1,154×(возраст, лет)-0,203, для женщин результат умножают на 0,742. ***88×(140 - возраст, лет) × масса тела, кг; 72×креатинин, мкмоль/л; для женщин результат умножают на 0,85. ****Женщины (возраст/креатинин) ≤62/≤0,7 СКФ=144×(креатинин/0,7)-0,329×(0,993)возраст >62/>0,7 СКФ=144×(креатинин/0,7)-1,209×(0,993)возраст Мужчины (возраст/креатинин) ≤80/≤0,9 СКФ=141×(креатинин/0,9)-0,411×(0,993)возраст >80/>0,9 СКФ=141×(креатинин/0,9)-1,209×(0,993)возраст

 

Таблица 2. Стратификация риска у больных АГ* Table 2. Risk stratification in patients with AH *
Стадия гипертонической болезни	Факторы риска, ПОМ, заболевания	АД, мм рт. ст.
		АГ 1-й степени (САД 140–159 или ДАД 90–99)	АГ 2-й степени (САД 160–179 или ДАД 100–109)	АГ 3-й степени (САД≥180 или ДАД≥110)
Стадия I (неосложненная)	Других факторов риска нет	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
	1–2 фактора риска	Средний риск	Высокий риск	Высокий риск
	3 фактора риска и более	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
Стадия II (бессимптомная)	Субклиническое ПОМ, ХБП III стадии или СД без ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Стадия III (осложненная)	ССЗ, ЦВБ, ХБП≥IV стадии или СД с ПОМ или факторами риска	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск
*Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных ультразвукового исследования сердца и сосудов до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого.

 

4. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ФП И АГ

4.1. Диагностика и скрининг ФП

Для постановки диагноза ФП или трепетания предсердий (ТП) требуется подтверждение наличия аритмии с помощью стандартной ЭКГ или систем мониторирования ЭКГ. Характерными электрокардиографическими проявлениями ФП являются нерегулярные интервалы RR и отсутствие отчетливых волн P. При мониторировании ЭКГ для постановки клинического диагноза ФП необходима регистрация эпизода аритмии, продолжительность которого не менее 30 с [55]. ФП не всегда сопровождается характерными симптомами учащенного неритмичного сердцебиения. Во многих случаях жалобы имеют неспецифический характер (например, одышка, повышенная утомляемость). Зачастую ФП не сопровождается клиническими проявлениями (бессимптомная ФП), что особенно характерно для пациентов с сопутствующими нарушениями атриовентрикулярной проводимости [66]. Все это указывает на важность скрининга ФП, который особо актуален в популяции старше 65 лет и у пациентов с ИИ неуточненного генеза.

Методом скрининга ФП является регистрация неритмичного пульса посредством многократной пальпации периферической артерии пациентом [67], измерения АД электронным тонометром, что особенно актуально для больных АГ [68–71]. В последние годы все более широкое распространение приобретают устройства, работающие по принципу фотоплетизмографии: смарт-часы, фитнес-трекеры [72, 73] и смартфоны со встроенной камерой и (в некоторых случаях) специальными чехлами, имеющими программное обеспечение для анализа ЧСС, пульсовой волны, вариабельности сердечного ритма [74–78]. Следует отметить, что активное применение методов скрининга ФП может оказывать негативное влияние, повышая уровень тревоги и беспокойства у пациентов. Вместе с тем чувствительность и специфичность этих методов выявления ФП в настоящее время неизвестны. Кроме того, неритмичным пульсом могут проявляться не только ФП, но и другие нарушения ритма сердца (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, пробежки тахикардии). Поэтому крайне важно подчеркнуть, что выявление неритмичного сердцебиения с помощью указанных методов служит поводом для более детального и углубленного обследования пациента, а постановка клинического диагноза ФП обязательно требует электрокардиографического подтверждения аритмии.

Выявление бессимптомной, субклинической ФП возможно с помощью разных имплантированных устройств, способных регистрировать эпизоды высокочастотного и нерегулярного предсердного ритма. Имплантированные кардиостимуляторы или дефибрилляторы, имеющие предсердный электрод, позволяют осуществлять непрерывный мониторинг предсердного ритма с выявлением эпизодов частого ритма. В зависимости от уровня риска в изучаемой популяции подобные эпизоды выявляются у 10–15% пациентов с имплантированными устройствами [79].

Только лишь регистрации эпизодов частого предсердного ритма с помощью имплантированных устройств недостаточно для постановки диагноза ФП, необходима регистрация аритмии на ЭКГ при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, а при невозможности регистрации аритмии по причине редкого возникновения ее эпизодов – с использованием систем расширенного непрерывного мониторинга ЭКГ с помощью накожных регистраторов [80–82].

4.2. Инструментальное и лабораторное обследование больных с верифицированной ФП

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и другие коморбидные состояния зачастую являются предрасполагающими факторами для развития ФП, а также повышают риск рецидивов аритмии и вероятность ее осложнений. Поэтому выбор оптимальной стратегии ведения больных с ФП, профилактика осложнений предполагают выявление и своевременную коррекцию сопутствующей патологии.

У всех пациентов необходимо внимательно изучить анамнез заболевания, провести полное клиническое обследование, которое включает тщательную оценку сопутствующей патологии, определение формы ФП, оценку риска инсульта и связанных с ФП симптомов, а также выявление связанных с аритмией осложнений, таких как системные тромбоэмболические события или дисфункция ЛЖ.

Лабораторная диагностика пациентов с подтвержденной ФП включает в себя общеклинический анализ крови с подсчетом форменных элементов для исключения воспалительных изменений, анемии, оценку количества тромбоцитов, особенно при наличии показаний для АКТ; биохимический анализ крови с определением активности печеночных трансаминаз, общего белка, билирубина и его фракций, креатинина, мочевины с расчетом клиренса креатинина (КлКр) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – для исключения патологии печени и почек, а также определение уровня электролитов крови, в первую очередь калия. Развитию ФП может способствовать гипокалиемия, которая часто обнаруживается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся рвотой, диареей, лихорадкой. У больных АГ гипокалиемия может быть обусловлена гиперальдостеронизмом и усугубляться длительной терапией тиазидными и тиазидоподобными диуретиками [83].

Перед назначением АКТ рекомендовано определение показателей коагулограммы, а для контроля эффективности терапии варфарином – мониторинг международного нормализованного отношения (МНО) [84].

Кроме того, у пациентов с ФП для оценки функции щитовидной железы показано определение уровней тирео- тропного гормона, свободного тироксина, свободного трийодтиронина. Это исследование является обязательным во всех случаях впервые выявленной ФП, а также у лиц, принимающих/принимавших амиодарон. Известно, что гормональный дисбаланс щитовидной железы, преимущественно гиперфункция, может провоцировать развитие разных нарушений ритма, в том числе ФП, а также способствовать усугублению клинического течения аритмии, учащению пароксизмов и повышению частоты сокращений желудочков, оказываясь одной из причин резистентности ФП к ритмурежающей и антиаритмической терапии (ААТ). Следует помнить, что мониторинг функции щитовидной железы необходимо проводить на фоне постоянной терапии амиодароном, антиаритмический эффект которого дополнительно усиливается за счет блокады синтеза гормонов щитовидной железы.

После верификации диагноза ФП последующее ЭКГ-мониторирование может применяться для оценки динамики течения аритмии, для контроля эффективности медикаментозного или интервенционного лечения, а также для оценки безопасности проводимой медикаментозной терапии с помощью измерения разных интервалов ЭКГ.

Выполнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов с ФП необходимо для выбора оптимальной тактики лечения, выявления противопоказаний к назначению антиаритмических препаратов (ААП). Данный метод позволяет выявить органическую патологию (например, клапанные пороки, перенесенный инфаркт миокарда и т.д.), оценить размеры и функцию ЛЖ (систолическую и диастолическую), толщину стенок, размеры предсердий и состояние правых камер сердца [85, 86].

Чреспищеводная ЭхоКГ используется у определенной категории пациентов для подробной оценки состояния клапанного аппарата сердца, исключения внутрисердечных тромбов, особенно в ушке ЛП, в том числе перед проведением кардиоверсии или оперативного вмешательства [87].

По показаниям в случае подозрения на ишемию миокарда необходимо выполнение нагрузочных проб, визуализации коронарного русла посредством мультиспиральной компьютерной томографии или инвазивной коронарной ангиографии.

После перенесенного инсульта или при подозрении на него необходимо выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для верификации диагноза, определения показаний для неотложной помощи, а также выбора тактики в отношении АКТ.

Также перед назначением антикоагулянтов, особенно в случае отягощенного анамнеза в отношении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, выявленной анемии и при наличии симптомов, выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), а в некоторых случаях и колоноскопии показано для своевременной диагностики и лечения эрозивно-язвенного или другого органического поражения желудочно-кишечного тракта [88–90].

5. ПРОФИЛАКТИКА ФП У БОЛЬНЫХ АГ

Европейским обществом кардиологов в 2010 г. впервые была предложена стратегия ведения пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которая предполагает предупреждение возникновения и последующего рецидивирования ФП у больных высокого риска, т.е. страдающих теми заболеваниями, которые наиболее часто приводят к развитию данной аритмии. Основу этой стратегии, получившей название «Upstream therapy», составляет первичная и вторичная профилактика ФП с помощью своевременного лечения основного заболевания и его осложнений, вызывающих развитие ФП. Обычно под этим подразумевают применение таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты минералокортикоидных рецепторов, статины, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) [55, 91], т.е. тех классов препаратов, которые, не обладая прямой антиаритмической активностью, через свои основные фармакодинамические эффекты были бы способны снижать вероятность возникновения ФП.

Подавление активности РААС является доказанным и эффективным методом лечения АГ. Блокаторы РААС замедляют темпы прогрессирования ГЛЖ и дилатации ЛП. Эти препараты эффективны как при первичной, так и при вторичной профилактике ФП у больных АГ [5, 92]. В исследованиях LIFE и VALUE, включавших больных АГ с признаками ГЛЖ и больных АГ высокого риска, продемонстрирована эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина в первичной профилактике ФП у больных АГ. В исследовании LIFE лозартан в сравнении с атенололом на 33% снижал риск развития ФП [4]. В исследовании VALUE по результатам более чем 4-летнего наблюдения терапия валсартаном была эффективнее терапии амлодипином в отношении как первичной профилактики ФП, так и частоты возникновения персистирующей формы ФП, несмотря на более эффективный контроль уровня АД в подгруппе лечения амлодипином [93].

Кроме того, рядом исследований установлено, что у пациентов, не страдающих АГ, назначение блокаторов РААС не обеспечивает решения вопроса первичной профилактики ФП [92–95].

Вторичная профилактика рецидивов ФП с помощью препаратов, блокирующих РААС, в сочетании с ААП изучена в ряде исследований. Показано, что при сочетании периндоприла или лозартана с амиодароном частота рецидивов ФП снижается на 61% по сравнению с монотерапией амиодароном (отношение рисков 0,39, 95% доверительный интервал 0,20–0,78), при этом значимые различия в частоте рецидивов ФП в группах, принимавших ИАПФ или БРА, не обнаруживались [96]. Анализ влияния разных групп антигипертензивных препаратов (АГП) на частоту рецидивов ФП у больных с ФП и АГ показывает, что при назначении ИАПФ (рамиприл) или БРА (лозартан или валсартан) в дополнение к поддерживающей ААТ амиодароном у больных с пароксизмальной ФП рецидивы ФП отмечаются в 2–2,5 раза реже, чем при сочетании амиодарона с блокаторами кальциевых каналов – БКК (амлодипином) или β-адреноблокаторами – β-АБ (атенололом) [97–99].

Установлено, что применение ИАПФ или БРА снижает риск рецидива ФП после кардиоверсии на 45% при назначении совместно с медикаментозной ААТ (отношение рисков 0,55, 95% доверительный интервал 0,34–0,89; р=0,01) [100].

Важно, что назначение только лишь монотерапии БРА без антиаритмических средств не снижает частоту рецидивов ФП. Это подтверждают результаты исследования CAPRAF, в котором частота рецидивов ФП после кардиоверсии оказалась одинаковой в группах больных, получавших кандесартан или плацебо без сопутствующей ААТ [101].

Более того, в исследовании GISSI AF было показано, что назначение БРА (валсартана) в дополнение к ИАПФ в качестве повышения эффективности вторичной профилактики ФП не способствовало значимому снижению риска возникновения ФП по сравнению с монотерапией ИАПФ [102].

Таким образом, блокаторы РААС эффективны в качестве средств первичной профилактики ФП у пациентов с АГ и имеют преимущество перед β-АБ и дигидропиридиновыми БКК. В отношении вторичной профилактики ФП блокаторы РААС эффективны у больных АГ только при их назначении в дополнение к ААТ. Эффективность ИАПФ и БРА в предотвращении ФП сопоставима. Назначение комбинации ИАПФ и БРА не способствует дополнительному снижению риска ФП у больных АГ [95, 103–107].

Несмотря на то, что роль избыточной активности РААС в развитии ФП уже не вызывает сомнения, значение альдостерона в возникновении и поддержании этой аритмии только начинает изучаться. Косвенные доказательства подобного участия были получены еще в 2005 г., когда P. Milliez и соавт. показали, что у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом риск ФП в 12 раз выше, чем в общей популяции. В последующих клинических исследованиях выявили, что уровень альдостерона крови повышается во время эпизода ФП и снижается после восстановления синусового ритма. В дальнейшем были получены данные экспериментальных работ, показавших, что блокада рецепторов к альдостерону способствует подавлению процессов фиброзирования предсердий и предотвращает развитие ФП. Предполагают, что неблагоприятные эффекты альдостерона в миокарде реализуются не только за счет его системной гиперпродукции, но и ввиду непосредственного синтеза гормона в ткани предсердий [35, 108–111].

Данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали возможность снижения частоты случаев вновь возникшей ФП при помощи антагонистов минералокортикоидных рецепторов у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ параллельно со снижением других сердечно-сосудистых неблагоприятных исходов [112, 113].

Сведения об эффективности антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона и эплеренона) в снижении частоты случаев впервые возникшей ФП и рецидивов ФП после успешной кардиоверсии у больных с ХСН могут быть основанием для назначения этих препаратов у больных АГ со сниженной ФВ ЛЖ, особенно в случае если возникновение ФП у этих пациентов могло быть потенцировано гипокалемией [114]. Следует отметить, что по результатам рандомизированного контролируемого исследования IMPRESS-AF назначение спиронолактона у больных с ФП и ХСН с сохранной ФВ ЛЖ (что в клинической практике встречается значительно чаще) не сопровождалось снижением частоты госпитализаций, улучшением качества жизни и показателей физической активности, однако достоверно чаще сопровождалось снижением САД (в среднем на 6 мм рт. ст.) и СКФ (соответствовавшей повышению стадии ХБП на одну градацию) по сравнению с плацебо [115].

Имеются сведения о том, что β-АБ могут предупреждать рецидивы ФП, наиболее эффективно у больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и сопутствующей ИБС [116, 117]. При назначении этих препаратов больным АГ с антигипертензивной целью следует учитывать их эффект снижения частоты ритма желудочков и меньшую выраженность клинических проявлений ФП в случае ее возникновения на фоне постоянного приема β-АБ.

Существует очень ограниченное количество данных о статинах как средствах первичной профилактики ФП у больных АГ. Главное свое применение в качестве профилактики впервые возникшей ФП статины нашли у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование и/или операцию на клапанах сердца. Воспаление и окислительный стресс играют важную роль в патогенезе послеоперационной ФП. По этой причине особое внимание было уделено изучению эффективности препаратов с антиоксидантной и противовоспалительной активностью. На основании данных, полученных в нескольких ретроспективных исследованиях [118, 119] и в метаанализе [120], были выявлены меньшая частота послеоперационной ФП и уменьшение длительности госпитализации на фоне приема статинов. В нескольких исследованиях [118, 121] отмечено дозозависимое влияние статинов на предотвращение ФП: аторвастатин 40 мг/сут, симвастатин 40 мг/сут выигрывали по сравнению с более низкими дозами, применяемыми у послеоперационных больных.

Таким образом, за исключением пациентов, перенесших операции на сердце, назначение статинов с целью первичной профилактики ФП, в том числе у больных АГ, не имеет достаточного обоснования.

Омега-3-ПНЖК обладают широким спектром кардиометаболического действия, позволяющим применять их для первичной и вторичной профилактики ССЗ [122]. Будучи универсальным компонентом биологических мембран, омега-3-ПНЖК способны регулировать активность нескольких мембранных белков и тем самым противодействовать аритмогенному эффекту дилатированных предсердий [123]. При ФП возможный антиаритмический эффект омега-3-ПНЖК может быть потенциально обусловлен обратным электрическим ремоделированием миокарда предсердий и прямым электрофизиологическим воздействием на некоторые ионные каналы, а также за счет противовоспалительного и антиоксидантного эффекта [124, 125]. Однако, несмотря на наличие теоретических основ и экспериментальных свидетельств, указывающих на антиаритмический эффект омега-3-ПНЖК при ФП, доказательства их эффективности в крупномасштабных клинических исследованиях до сих пор отсутствуют [126–130].

Бремя факторов риска и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии существенно влияет на риск развития ФП в течение всей жизни. Их сочетание способно приводить к ремоделированию предсердий, формированию предсердной кардиомиопатии, развитию ФП, а также увеличивать частоту осложнений ФП. Терапия, направленная на лечение основного заболевания, способна значительно увеличить шансы сохранения синусового ритма, например, у пациентов с АГ или ХСН [131].

У больных АГ и другими видами сердечной патологии такие факторы риска, как ожирение, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, требуют пристального внимания и коррекции. Выявление подобных факторов, их профилактика и своевременная коррекция являются необходимым условием для выбора оптимальной стратегии в плане успешного контроля ФП и предотвращения осложнений [55].

Ожирение увеличивает риск ФП прямо пропорционально возрастанию индекса массы тела за счет формирования диастолической дисфункции ЛЖ, повышенной симпатической активности и активации процессов воспаления наряду с жировой инфильтрацией предсердий. Кроме того, ожирение также повышает риск ИИ, тромбоэмболии и смерти у пациентов с ФП [132–137]. Интенсивное снижение массы тела (потеря до 10–15 кг) в дополнение к контролю над другими факторами сердечно-сосудистого риска достоверно снижает количество рецидивов ФП [138–140]. Ожирение, особенно в сочетании с СОАС, увеличивает частоту рецидивов ФП после катетерной абляции [12, 141–143].

Злоупотребление алкоголем является фактором риска развития ФП [144–147] и кровотечения [107] у пациентов, получающих АКТ. Чрезмерное употребление алкоголя может ассоциироваться с возрастанием риска тромбоэмболических осложнений и риска смерти [148]. Доказано, что прекращение употребления алкоголя приводит к уменьшению рецидивов ФП [148, 149]. В отличие от алкоголя употребление кофеина не приводит к развитию ФП, но может вызывать сердцебиения, не обусловленные ФП [150].

Во многих исследованиях был продемонстрирован положительный эффект тренировок умеренной интенсивности для профилактики ССЗ [151–153]. Но при этом заболеваемость ФП увеличивается среди профессиональных спортсменов, особенно в тех видах спорта, которые требуют проведения длительных интенсивных тренировок и большой выносливости, что часто сопровождается развитием ГЛЖ [154–157].

В связи с этим пациентов следует побуждать к выполнению упражнений средней интенсивности и сохранению физической формы для профилактики ФП и ее рецидивов, но больным необходимо избегать чрезмерной физической активности, связанной с упражнениями на выносливость (например, марафоны, триатлоны на длинные дистанции и т.д.), особенно в возрасте старше 50 лет. Из-за небольшого количества рандомизированных исследований влияние кардиологической реабилитации на основе физических упражнений на смертность или серьезные нежелательные явления остается неопределенным [158].

6. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО ВРЕМЯ СНА

СОАС – одна из самых распространенных форм нарушений дыхания во время сна, характеризующаяся снижением тонуса глоточных мышц-дилататоров во время сна, что вызывает повторяющийся коллапс верхних дыхательных путей (эпизоды апноэ и гипопноэ), циклы интермиттирующей гипоксии/реоксигенации, эпизоды гиперкапнии, колебания внутригрудного давления и эпизоды микроактивации головного мозга.

По данным исследований было продемонстрировано двукратное повышение риска ФП среди пациентов с нарушениями дыхания во время сна [159]. Данная связь может быть частично обусловлена общими факторами риска, такими как возраст, мужской пол, ожирение, АГ и СН. Но и вклад таких факторов, как нестабильность вегетативного тонуса (всплески повышения активности блуждающего нерва, укорочение рефрактерных периодов в предсердиях, повышение активности симпатической нервной системы), оксидативный стресс, хроническое воспаление, гиперактивация РААС, повышенная постнагрузка, ГЛЖ, фиброз и ремоделирование ЛП, может объяснять влияние СОАС на развитие и прогрессирование нарушений ритма.

СОАС высоко распространен среди пациентов кардио- логического профиля, особенно среди пациентов с ФП, ХСН и АГ. По данным разных исследований, распространенность нарушений дыхания во время сна в популяциях больных с ФП варьирует от 21 до 87% [160–163]. Большая часть доказательств предполагает наличие связи между тяжестью нарушений дыхания во время сна и ФП как в отношении заболеваемости, так и в отношении ответа на лечение.

По данным исследований, пациенты с ФП редко сообщают о симптомах, связанных с СОАС, соответственно, отсутствие характерных для СОАС симптомов, в том числе чрезмерной дневной сонливости, не должно препятствовать обследованию пациентов на предмет возможного наличия данного состояния [164]. Первоначальный скрининг может включать сбор анамнеза, ориентированного на симптомы нарушения сна, физикальное обследование или анкетирование, но для верификации диагноза необходимо проведение исследования. «Золотым стандартом» диагностики является полисомнографическое исследование, однако кардиореспираторное или респираторное мониторирование (в том числе амбулаторно) могут рассматриваться как альтернативные методы диагностики [165].

Таким образом, в связи с высокой распространенностью и частой коморбидностью целесообразно проводить внеплановый скрининг на наличие СОАС, ФП и АГ.

В ряде исследований показано, что СОАС снижает частоту успеха ААТ, электрической кардиоверсии и катетерной абляции при ФП [166].

Комплексное лечение СОАС позволяет уменьшить проявление нарушений дыхания во время сна, улучшить качество сна и жизни пациентов, а также оказать влияние на эффективность ААТ.

ПАП-терапия (positive airway pressure therapy) – метод создания положительного давления в верхних дыхательных путях, является терапией выбора для лечения СОАС, особенно у пациентов с тяжелой степенью СОАС или при наличии симптомов.

Обсервационные исследования и метаанализы показали, что эффективная ПАП-терапия может улучшить контроль ритма сердца у пациентов с ФП [160, 163, 167–171].

Таким образом, оптимальное лечение СОАС (включая снижение массы тела и ПАП-терапию) может быть рекомендовано для снижения заболеваемости ФП, прогрессирования ФП и минимизации симптомов [172, 173].

7. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ ПРИ ФП

Пациенты с АГ и ФП, как правило, относятся к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска. Поэтому этой категории пациентов рекомендуется сразу после установления диагноза начинать мероприятия по изменению образа жизни и инициировать АГТ [14].

К немедикаментозным методам лечения АГ относят: снижение употребления поваренной соли (менее 5 г/сут); соблюдение режима питания с достаточным потреблением овощей, фруктов, обезжиренных молочных продуктов, рыбы, ненасыщенных жиров и ограничением красного мяса и насыщенных жиров; ограничение употребления алкоголя до 14 ед/нед у мужчин и 8 ед/нед у женщин (одна единица – 125 мл вина); регулярные умеренные аэробные физические нагрузки (ходьба, бег трусцой, плавание и т.д.) продолжительностью не менее 30–40 мин 5–7 дней в неделю; отказ от курения.

АГТ должна начинаться с назначения двух лекарственных препаратов. Рекомендуются комбинации ИАПФ или БРА с β-АБ или недигидропиридиновыми БКК. Также возможно назначение β-АБ с дигидропиридиновыми БКК. При неэффективности двухкомпонентной АГТ следует рекомендовать назначение трехкомпонентной комбинации: ИАПФ/БРА с β-АБ и дигидропиридиновым БКК или диуретиком либо β-АБ с дигидропиридиновым БКК и диуретиком. Считается предпочтительным назначение фиксированных комбинаций (ФК) АГП, когда в одной таблетке содержатся 2 или 3 препарата с разным механизмом действия. Применение ФК обладает рядом преимуществ, в первую очередь простотой назначения и титрации дозы, что повышает приверженность лечению, а также снижает его стоимость.

Наряду с уже давно применяющимися ФК ИАПФ/БРА с диуретиками и дигидропиридиновыми БКК в последние годы созданы двухкомпонентные ФК, содержащие β-АБ с дигидропиридиновым БКК (Конкор АМ «Мерк»; Логимакс «АстраЗенека») или ИАПФ (Престилол «Сервье»), которые могут быть использованы у пациентов с АГ и ФП.

Монотерапия в качестве стартовой стратегии лечения возможна лишь у пожилых и ослабленных пациентов.

Препараты, влияющие на РААС, – ИАПФ и БРА являются наиболее часто назначаемыми АГП. Эти лекарства имеют большую доказательную базу, свидетельствующую об их выраженных кардиопротективных эффектах. В многочисленных исследованиях продемонстрирована их способность уменьшать ГЛЖ, снижать риск развития ИБС и СН, а также улучшать прогноз у этой категории пациентов. Очевидно, эти свойства ИАПФ/БРА, а также их выраженный антигипертензивный эффект обусловливают возможность этих лекарственных средств снизить риск возникновения ФП.

В метаанализе 11 РКИ [100] было установлено, что ИАПФ/БРА достоверно снижают относительный риск возникновения ФП на 28% (15–40%), но этот эффект наблюдался только у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ или ГЛЖ. В другом метаанализе [103] применение блокаторов РААС ассоциировалось с 49% (24–92%) относительным снижением риска возникновения ФП, 53% (24–92%) снижением неудачи восстановления ритма при электрической кардиоверсии и 61% (20–75%) снижением риска возникновения ФП после электрической кардиоверсии. В более позднем метаанализе M. Schneider и соавт. [100] показали, что блокада РААС уменьшает относительный риск ФП на 32%, причем эффективность ИАПФ и БРА была эквивалентна. Наибольший эффект, согласно данному метаанализу, эти препараты демонстрировали у пациентов с ГЛЖ и/или СН. Кроме того, было установлено, что применение ИАПФ/БРА снижало риск повторения ФП после электрической кардиоверсии на 45%, после восстановления ритма с помощью лекарств – на 63%.

В ряде РКИ было проанализировано влияние блокаторов РААС на риск возникновения ФП в сравнении с другими АГП у пациентов с АГ. В исследовании VALUE [93] применение БРА валсартана (КРКА) в сравнении с БКК амлодипином снижало на 16% риск возникновения ФП. Исследование LIFE [92] выявило, что назначение лозартана (КРКА) у больных АГ и ГЛЖ также было более эффективным в плане влияния на риск развития ФП по сравнению с β-АБ атенололом.

β-АБ в настоящее время не являются препаратами 1-й линии для лечения неосложненной АГ, но при наличии ФП этот класс АГП становится приоритетным. β-АБ имеют доказанную эффективность при ИБС, СН, обладают пульс- урежающим действием. В метаанализе, включавшем почти 12 тыс. пациентов с систолической СН (90% из них принимали блокаторы РААС), риск возникновения ФП при использовании β-АБ был достоверно (на 27%) ниже по сравнению с группой, находившейся на приеме плацебо [117].

В то же время следует помнить об ограничениях в назначении β-АБ. Абсолютными противопоказаниями к их применению являются бронхиальная астма, любая значимая синоатриальная или атриовентрикулярная блокада, брадикардия (ЧСС<60 уд/мин).

БКК являются гетерогенной группой АГП. Недигидропиридиновые БКК (верапамил и дилтиазем) обладают отрицательным ино- и дроматропным действием и используются в качестве ААП, в том числе и при ФП. Дигидропиридиновые БКК оказывают выраженное селективное действие на гладкомышечные клетки сосудов, вызывая расширение периферических артерий, и не влияют на проводящую систему сердца и сократительную функцию миокарда. При наличии ФП дигидропиридиновые БКК целесообразно назначать в сочетании с β-АБ. Эта комбинация считается рациональной, так как для нее характерны усиление антигипертензивного эффекта и ослабление побочных реакций как β-АБ, так и дигидропиридиновых БКК. Совместное применение β-АБ и недигидропиридиновых БКК не рекомендуется.

Диуретики не являются препаратами выбора у пациентов с АГ и ФП. Убедительных данных о том, что этот класс АГП провоцирует ФП, нет, но вызываемые ими электролитные нарушения (гипокалиемия) могут повышать риск развития ФП. Сочетание этого класса АГП с ИАПФ/БРА или антагонистами альдостерона (спиронолактоном или эплереноном) снижает риск возникновения гиперкалиемии.

Целевые значения АД для пациентов с АГ и ФП такие же, как и для других категорий пациентов с повышенным АД<140/90 мм рт. ст. Снижение АД до 130/80 мм рт. ст. или ниже возможно, если проводимая терапия хорошо переносится. Следует помнить, что АД не нужно снижать ниже 120/70 мм рт. ст. При плохой переносимости снижение АД рекомендуется проводить в несколько этапов. Первоначально целесообразно снизить АД в течение 2–4 нед на 10–15% от исходного с последующим поддержанием его на этом уровне в течение некоторого времени. Затем следует усилить АГТ для достижения целевых значений АД. Оптимальным сроком для достижения целевого АД считается 3 мес. Более медленные темпы снижения АД не позволяют эффективно предотвращать сердечно-сосудистые и почечные осложнения у этих пациентов.

8. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ФП ПРИ АГ: АКТ

8.1. Оценка риска инсульта у больных с ФП и АГ

Инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире, а около 80% инсультов имеют ишемическую природу. Среди ИИ кардиоэмболический имеет наиболее плохой прогноз, что обусловлено часто крупным объемом пораженной ткани мозга и развитием большого неврологического дефицита. Инсульты у больных с ФП чаще имеют кардиоэмболическое происхождение (что связано с тромбообразованием в ЛП, а именно в ушке ЛП) и ассоциированы с высокой степенью инвалидизации и смерти.

Для принятия решения о необходимости профилактики инсульта у каждого пациента с ФП необходимо оценить риск развития данного осложнения. Рекомендуемая в настоящее время шкала CHA2DS2-VASc была неоднократно валидизирована на разных когортах больных и сохранила свою позицию во всех российских и международных рекомендациях [55, 174]. АГ – известный фактор риска инсульта и системных эмболий. Как документированный фактор риска АГ была представлена еще в рекомендованной ранее шкале CHADS2. В состав шкалы CHA₂DS₂-VASc АГ входит с оценкой в 1 балл. Известно, что в российской популяции среди больных с ФП АГ как фактор риска встречается наиболее часто. Шкала CHA₂DS₂-VASc представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных c ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc) Table 3. Risk factors for stroke and systemic embolism in patients with AF (atrial fibrillation) and their value in scores (CHA2DS2-VASc scale)
Факторы риска	Баллы
С – ХСН/дисфункция ЛЖ	1
H – АГ	1
А – возраст ≥75 лет	2
D – диабет	1
S – ИИ/ТИА/системные эмболии в анамнезе	2
V – сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте)	1
A – возраст 65–74 года	1
Sc – женский пол	1
Максимально возможное количество баллов	9

 

В соответствии со стратификацией риска по шкале CHA₂DS₂-VASc женщинам, набравшим ≥3 баллов, и мужчинам, набравшим ≥2 баллов, рекомендована АКТ с самым высоким классом и уровнем доказанности. В том случае если пациент имеет только один дополнительный фактор риска, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтов на основании индивидуальной оценки соотношения риска инсульта и кровотечений. Больным обоих полов, не имеющим дополнительных факторов риска (баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc), никакая антитромботическая терапия не показана.

Доказано, что препаратами, назначаемыми для первичной и вторичной профилактики инсульта у больных с ФП, являются только пероральные антикоагулянты: прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) и антагонисты витамина К (АВК). Первым следует отдавать предпочтение в связи с фармакологической прогнозируемостью и лучшим профилем эффективности и безопасности. Тем не менее основной проблемой при длительной терапии антикоагулянтами являются геморрагические осложнения, которые могут свести на нет все преимущества антикоагулянтов у больных с ФП. Все ПОАК по сравнению с варфарином снижают риск развития геморрагического инсульта и внутричерепного кровоизлияния, тем не менее риск развития крупных нецеребральных кровотечений составляет 2–4% в год [175].

8.2. Оценка риска геморрагических осложнений у больных с ФП и АГ

При принятии решения о профилактике тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение рисков инсульта и крупных кровотечений, особенно внутричерепных, являющихся наиболее опасными осложнениями АКТ, способными вызвать инвалидность и даже смерть пациента. При этом в последнее время произошла эволюция подходов к оценке риска кровотечений. До 2016 г. шкала HAS-BLED (табл. 4) рекомендовалась экспертами для оценки риска кровотечений у больных с ФП перед началом терапии антикоагулянтами как позволяющая определить больных с повышенным риском кровотечений (пациенты, набравшие ≥3 баллов). Неоправданный отказ от назначения антикоагулянтов в рутинной клинической практике из-за расчетного высокого риска кровотечений привел к тому, что в настоящее время эксперты пересмотрели цели оценки риска геморрагических осложнений перед назначением АКТ [176]. Шкалу HAS-BLED следует учитывать с целью определения и коррекции модифицируемых факторов риска и выявления пациентов с высоким риском кровотечений (HAS-BLED≥3) для раннего и более частого наблюдения. При этом в соответствии с современными представлениями расчетный риск кровотечения при отсутствии абсолютных противопоказаний сам по себе не должен определять решение о назначении антикоагулянтов для профилактики инсульта.

 

Таблица 4. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED Table 4. HAS-BLED Bleeding Risk Assessment Scale
Буква*	Клиническая характеристика#	Число баллов
H	Гипертония	1
A	Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)	1 или 2
S	Инсульт	1
B	Кровотечение	1
L	Лабильное МНО	1
E	Возраст >65 лет	1
D	Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)	1 или 2
		Максимум – 9 баллов
*Первые буквы английских названий. #Н – гипертония (САД>160 мм рт. ст.); А – нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л, хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности аспартатаминотрансферазы/аланинаминотрансферазы/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); S – инсульт в анамнезе; В – кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.; L – лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона); Е – возраст старше 65 лет; D – лекарства/алкоголь (сопутствующий прием антитромбоцитарных, НПВП или злоупотребление алкоголем).

 

С целью удобства в клинической практике эксперты предлагают ориентироваться на факторы риска кровотечений, разделяя их на модифицируемые, потенциально модифицируемые и немодифицируемые (табл. 5).

 

Таблица 5. Факторы риска геморрагических осложнений на фоне АКТ Table 5. Risk factors for hemorrhagic complications under ACT (anticoagulant therapy)
Факторы риска кровотечений на фоне антитромботической терапии
немодифицируемые	потенциально модифицируемые	модифицируемые
·                 Возраст >65 лет ·                 Анамнез большого кровотечения ·                 Диализ/пересадка почки ·                 Цирроз печени ·                 Полиморфизм CYP2C9 ·                 СД ·                 Предшествующие инсульт, церебральная болезнь малых сосудов (церебральная микроангиопатия) и т.п. ·                 Когнитивное снижение/деменция	·                 Экстремальная хрупкость ·                 Чрезмерный риск падения ·                 Анемия ·                 Тромбоцитопения/нарушение функции тромбоцитов ·                 ХБП с КлКр<60 мл/мин ·                 Организация патронажа при терапии АВК	·                 АГ ·                 Сопутствующая терапия антиагрегантами/НПВП ·                 Злоупотребление алкоголем ·                 «Терапия моста» ·                 Целевое МНО 2,0–3,0, целевое TTR>70% ·                 Правильный выбор антикоагулянтного препарата и его дозы (ориентируясь на возраст, массу тела, креатинин)

 

Основная задача врача перед назначением АКТ – скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов – выбрать наиболее безопасный антикоагулянт. Важно оценить наличие и состояние потенциальных источников кровотечений. Особое внимание стоит обращать на наличие эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, уролитиаза и воспалительного заболевания мочеполовой системы, хронического геморроя, злокачественных новообразований, аневризмы аорты и ее ветвей, включая интракраниальные артерии и т.п. Поиск источников должен быть активным, в том числе с использованием не только данных анамнеза, но и дополнительных обследований, включая ЭГДС, колоноскопию, консультацию специалистов.

АГ является одновременно фактором риска развития инсульта и кровотечения, а также наиболее часто определяемым фактором риска у больных с ФП. Поэтому для профилактики обоих осложнений нормализация АД чрезвычайно важна для пациентов с ФП. В большинстве случаев АГ – модифицируемый фактор риска кровотечений. Достижение целевых значений АД – основное мероприятие, повышающее безопасность назначения антикоагулянтов больным с ФП и АГ. В сложных случаях решение о назначении антитромботических препаратов должно приниматься консилиумом заинтересованных специалистов.

Алгоритм назначения АКТ представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Алгоритм принятия решения о назначении АКТ у больного с ФП [55].

Fig. 1. Algorithm for making a decision on prescribing ACT in a patient with AF [55].

 

9. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ФП У БОЛЬНЫХ АГ: УРЕЖАЮЩАЯ РИТМ ТЕРАПИЯ, МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ААТ, ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

У пациентов с АГ и другими видами сердечно-сосудистой патологии, страдающих ФП, результатом противоаритмического лечения является облегчение симптомов аритмии, но не улучшение прогноза здоровья и жизни. Таким образом, при отсутствии симптомов у больных с адекватным контролем ЧСС на фоне ФП прием антиаритмических средств не показан. Поскольку ФП не является жизнеугрожающей аритмией, основным принципом назначения ААТ при ФП служит обеспечение безопасности проводимого лечения. При выборе ААП для предупреждения рецидивов ФП/ТП следует ориентироваться на потенциальный риск их аритмогенного действия, который в свою очередь зависит от наличия и выраженности органической патологии сердца, ХСН, сопутствующих заболеваний, в том числе состояния функции печени и почек, возможных экстракардиальных побочных эффектов предполагаемой терапии [177, 178].

При отсутствии структурной патологии сердца профилактику рецидивов ФП следует начинать с назначения β-АБ, что особенно обоснованно в случаях имеющейся связи возникновения приступов аритмии с эмоциональным стрессом или физической нагрузкой [179, 180]. β-АБ, формируя II класс ААП, одновременно представляют собой одну из пяти основных групп АГП. β-АБ не являются препаратами 1-й линии в лечении АГ, но одна из предпочтительных ситуаций для их назначения с целью контроля АД – наличие у пациента ФП. β-АБ высокоэффективны для контроля ЧСС, а в части случаев – и контроля ритма у пациентов с ФП, в том числе при наличии АГ и ХСН или при возникновении ФП после кардиохирургических вмешательств [116, 117].

У больных АГ помимо терапии β-АБ фармакологический контроль ЧСС при ФП/ТП может быть достигнут также назначением верапамила и дилтиазема. Кальциевые блокаторы недигидропиридинового ряда являются как ААП IV класса, так и антигипертензивными средствами. Верапамил, кроме того, демонстрирует свою эффективность как средство для удержания синусового ритма после кардиоверсии [181]. В рамках стратегии контроля ЧСС индивидуальный выбор доз β-АБ или недигидропиридиновых БКК должен быть ориентирован на целевые значения ЧСС, которая не должна превышать у пациентов, не имеющих симптомов, 110 уд/мин в состоянии покоя [182] и быть не выше 80–85 уд/мин при наличии симптоматики [183]. Превышение целевых значений ЧСС при ФП оказывает отрицательное влияние на прогноз здоровья и жизни у разных категорий больных, включая пациентов с ХСН, ИБС, АГ и др.

Одним из наиболее важных факторов, ограничивающих назначение ААП у пациентов с АГ, является ГЛЖ. У больных АГ в ГЛЖ заложено формирование ряда условий и факторов развития угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Фиброз миокарда и гипертрофия кардиомиоцитов как основа структурных изменений мышцы сердца при ГЛЖ приводят к нарушению процессов деполяризации и реполяризации миокарда желудочков, формируя условия развития феномена повторного входа волны возбуждения, триггерной активности как механизмов развития мономорфной желудочковой тахикардии, полиморфной желудочковой тахикардии типа torsade de pointes (TdP) и фибрилляции желудочков [184–188]. Гипертрофированный миокард более подвержен преходящей ишемии, что может служить дополнительным аритмогенным фактором [187, 189, 190].

В этих условиях существенно возрастает риск развития желудочковых аритмогенных эффектов ААП I класса и соталола, которые не должны применяться для лечения ФП и других аритмий у больных АГ при наличии у них ГЛЖ [191–193]. По этим причинам единственным препаратом, который может использоваться для лечения ФП (купирование и профилактика) у пациентов с АГ, осложненной ГЛЖ (толщина миокарда более 14 мм по данным ЭхоКГ), является амиодарон [194, 195]. С учетом риска развития значительного количества внесердечных побочных эффектов длительное применение амиодарона требует соответствующего динамического наблюдения. При отсутствии ГЛЖ, превышающей 14 мм по данным ЭхоКГ, у больных АГ могут использоваться ААП I класса (Аллапинин, пропафенон, прокаинамид, этацизин), а также соталол и амиодарон [196, 197]. Однако с учетом возможных внесердечных побочных эффектов амиодарона последний должен рассматриваться в качестве препарата резерва при отсутствии эффекта от попыток назначения других ААП.

Следует учитывать, что нарушение диастолической функции ЛЖ, ГЛЖ, перегрузка ЛП и структурно-функциональное ремоделирование предсердного миокарда у больных АГ отрицательно сказываются на результатах медикаментозной ААТ [198].

В ряде исследований у пациентов с ГЛЖ было описано развитие нарушений атриовентрикулярного (реже – синоатриального) проведения, что также может послужить ограничивающим фактором в назначении ААП у части больных АГ [199].

Пациенты с АГ требуют пристального контроля за состоянием электролитного баланса (уровней калия и магния), функции почек, т.е. сниженный КлКр, гипокалиемия и гипомагниемия, являясь самостоятельными факторами риска развития TdP [191, 200], существенно повышают риск аритмогенного действия ААП I и III классов. Это положение приобретает особое значение для пациентов с АГ, принимающих тиазидные диуретики в рамках комплексной гипотензивной терапии.

Как известно, некоторые АГП, как, например, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, приводят к гипокалиемии, гипомагниемии, что следует учитывать при их совместном использовании с ААП IA и III классов. Показано, что применение тиазидных диуретиков ассоциировано с повышенным риском возникновения желудочковых аритмий, в том числе с дозозависимым повышением риска внезапной сердечной смерти. Кроме того, сами по себе электролитные нарушения являются фактором, провоцирующим возникновение ФП [201].

АГ – важнейший фактор риска развития и прогрессирования ХБП любой этиологии. К сожалению, количественный алгоритм для оценки влияния снижения фильтрационной способности почек на безопасность назначения ААП разных классов не разработан ввиду отсутствия соответствующих клинических исследований [158, 202]. При снижении элиминации ААП, имеющих «почечный» путь выведения, риск развития побочных эффектов, в том числе проаритмических, увеличивается вследствие кумуляции препарата в организме [203]. Поэтому при снижении СКФ необходимо производить коррекцию дозы используемого ААП исходя из предполагаемого увеличения времени его полувыведения [182, 204].

У пациентов с АГ при наличии ХБП накопление β-АБ или их активных метаболитов может приводить к развитию дозозависимых нежелательных эффектов, прежде всего клинически значимой брадиаритмии [205]. Этот накопительный эффект характерен для надолола, атенолола и бисопролола и в меньшей степени – для метопролола, пропранолола и карведилола.

Снижение КлКр лимитирует назначение соталола. Двукратное снижение дозы дигоксина производится при снижении КлКр уже менее 80 мл/мин.

У пациентов с АГ, как и у других категорий больных, показания к проведению радиочастотной катетерной и баллонной криоаблации по поводу ФП должны определяться с учетом типа аритмии (пароксизмальная, персистирующая), а также с учетом опыта предшествующей ААТ. Однако всякий раз при этом следует учитывать тот факт, что нарушения диастолической функции ЛЖ, ГЛЖ, дилатация ЛП, структурно-функциональное и электрическое ремоделирование предсердного миокарда оказывают отрицательное влияние на показатели эффективности этих вмешательств [206, 207].

Имеются единичные сообщения, свидетельствующие о том, что денервация почечных артерий, выполненная как дополнение к катетерной изоляции легочных вен, способствует повышению эффективности последней [208].

Пациентам с АГ в сочетании с ФП, постоянно принимающим ААТ или ритмурежающую терапию, рекомендовано периодическое прохождение обследования с определением уровня электролитов, показателей функции печени, КлКр, проведением ЭКГ, ЭхоКГ для осуществления своевременной коррекции как ААТ, так и АГТ, оценки необходимости смены стратегии лечения и наличия показаний к интервенционному лечению [194, 197, 209–211].

10. ОСОБЫЕ СЛУЧАИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ФП

10.1. Антитромботическая терапия у больных с ФП и ИИ или транзиторной ишемической атакой

АГ является фактором риска развития ИИ/транзиторной ишемической атаки (ТИА) не только в связи с ФП. Инсульт у больного с ФП не всегда связан с кардиоэмболией. До 20–25% инсультов связано с наличием АГ, атеросклеротическим поражением аорты и брахиоцефальных артерий [212]. Тем не менее развитие инсульта у больных с ФП, получающих АКТ, ставит вопрос об оптимальных сроках отмены/возобновления терапии.

Опыт применения антикоагулянтов у больных с ФП в первые дни ИИ ограничен. Имеющиеся данные указывают, что риск кровотечений при использовании парентеральных антикоагулянтов в первые дни крупных инсультов выше ожидаемой пользы, в то же время при малых инсультах или ТИА есть больше оснований ожидать пользу от скорейшего назначения или продления АКТ.

Данные о применении антикоагулянтов у больных с ФП и острым ИИ крайне малочисленны. Есть основания полагать, что риск кровотечений на фоне лечения парентеральными антикоагулянтами в первые дни большого инсульта превышает пользу, в связи с чем эксперты выступают против немедленного назначения гепаринотерапии больным с ФП в остром периоде ИИ.

Необходимо помнить, что проведение системного тромболизиса с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена не рекомендовано больным на фоне постоянной пероральной АКТ.

Так, величина МНО более 1,7 для терапии АВК и величина активированного частичного тромбопластинового времени, превышающая лабораторную норму при терапии дабигатраном, являются противопоказанием для тромболитической терапии. Наличие идаруцизумаба – антидота дабигатрана, способствующего быстрому устранению его антикоагулянтного эффекта, позволяет в ряде случаев острого инсульта у пациента с ФП, получающего дабигатран, рассмотреть возможность проведения тромболизиса после введения идаруцизумаба.

Тактика ведения больного с ФП, получающего ПОАК в случае развития острого инсульта, представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Лечение острого ИИ у больного с ФП, принимающего ПОАК [213].

Fig. 2. Treatment of acute ischemic stroke (IS) in a patient with AF, who takes direct oral anticoagulants (DOACs) [213].

 

В 2016 г. предложено ориентироваться на правило профессора Диннера – обязательную оценку величины очага поражения мозга, которая в дальнейшем определяет время начала/возобновления терапии пероральными антикоагулянтами. Следует подчеркнуть, что этот подход основан исключительно на мнении экспертов, а не на данных РКИ. Определяющим является величина очага поражения и тяжесть инсульта по шкале Национального института здоровья США, которая использует разные показатели, характеризующие неврологический статус (уровень сознания, двигательную активность, чувствительность, речь и т.д.); рис. 3. Советы экспертов предполагают возможность начала или возобновления терапии антикоагулянтами в первый день у больных с ФП с ТИА. У больных с ИИ время начала или возобновления терапии антикоагулянтами определяется индивидуально на основании клинических факторов (как поддерживающих, так и запрещающих раннее назначение антикоагулянтов). Эксперты особо подчеркивают необходимость повторной нейровизуализации для исключения геморрагической трансформации у больных с тяжелыми инсультами и инсультами средней тяжести.

 

Рис. 3. Алгоритм начала или возобновления терапии ПОАК у больных с ФП и острым ИИ или ТИА [213].

Fig. 3. Algorithm of initiation or re-initiation of treatment with DOACs in patients with AF and acute IS or transient ischemic attack (TIA) [213].

 

У пациентов с противопоказанием к назначению антикоагулянтов в ранние сроки ИИ следует помнить о возможности назначения ацетилсалициловой кислоты.

Важным для профилактики рецидива инсульта в случае развития его у больного, принимавшего антикоагулянты, является оценка адекватности дозы препарата и приверженности больного лечению. Если инсульт развился вопреки адекватной терапии антикоагулянтом, его следует поменять. По мнению экспертов, у пациентов с ФП, перенесших ИИ, назначение ПОАК имеет преимущество перед АВК или ацетилсалициловой кислотой.

10.2. Возобновление антитромботической терапии после кровотечения

В соответствии с консенсусом рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов от 2017 г. тактика проведения антитромботической терапии после состоявшегося кровотечения определяется соотношением риска ишемических и геморрагических осложнений (см. табл. 8, 9) [214].

 

Таблица 8. Критерии снижения дозы ПОАК Table 8. Criteria for DOACs dosage reduction
Наименование препарата	Стандартная доза	Сниженная доза и клинические критерии ее снижения
Апиксабан	5 мг 2 раза в день	2,5 мг 2 раза в день: 1) при наличии 2 из 3: масса тела ≤60 кг, возраст ≥80 лет, креатинин ≥133 мкмоль/л 2) при КлКр 15–29 мл/мин
Дабигатран	150 мг 2 раза в день или 110 мг 2 раза в день	Нет заранее оговоренных критериев снижения дозы. Рассмотреть назначение дозы 110 мг 2 раза в день в случае: возраст ≥80 лет, сопутствующий прием верапамила, повышение риска желудочно-кишечного кровотечения
Ривароксабан	20 мг/сут	15 мг/сут, если КлКр≤50 мл/мин

 

Таблица 9. Рекомендуемая частота проведения обязательных анализов крови с определением уровня гемоглобина, почечной и печеночной функции у пациентов, длительно получающих пероральные антикоагулянты Table 9. Recommended frequency of mandatory blood tests to determine hemoglobin levels, renal and hepatic function in patients taking oral anticoagulants for a long time
		МНО	Клинический анализ с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов	Определение уровня креатинина крови с расчетом КлКр
АВК (варфарин)	Рутинно при стабильной дозе варфарина	1 раз в 4–6 нед	1 раз в 6 мес	1 раз в 6 мес
	Изменение дозы варфарина или назначение сопутствующей терапии, которая самостоятельно может оказать влияние на величину МНО	Через 3–5 дней	1 раз в 6 мес	1 раз в 6 мес
ПОАК	Исходный КлКр≥60 мл/мин	Не показано	1 раз в 4–6 мес	1 раз в 4–6 мес
	Исходный КлКр<60 мл/мин	Не показано	1 раз в 6 мес	1 раз в N мес (N=КлКр/10)
Дополнительное внеочередное проведение анализов должно проводиться, если какое-либо перенесенное интеркуррентное заболевание могло повлиять на соматический статус пациента

 

К категории больных с ФП высокого и очень высокого риска инсульта относятся больные, имеющие ≥4 баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc. Говорить о низком риске инсульта правомочно в случае, если пациент имеет не более одного дополнительного фактора риска тромбоэмболических осложнений. Важно оценить риск рецидива геморрагического осложнения и угрозу жизни при рецидиве крово- течения. В этой связи наиболее опасны внутричерепные (ВЧК) и экстрацеребральные кровотечения в том случае, если источник кровотечения не найден или неустраним (табл. 6, 7).

 

Таблица 6. Классификация риска кардиоэмболических осложнений у больных с ФП Table 6. Classification of the risk for cardioembolic complications in patients with AF
Категория риска	Риск кардиоэмболических осложнений у больного с ФП на основании баллов по шкале CHA2DS2-VASc
Очень высокий	≥6
Высокий	4–5
Умеренный	2–3
Низкий, ближе к умеренному	1 (мужчины) или 2 (женщины)
Низкий	0 (мужчины) или 1 (женщины)

 

Таблица 7. Классификация риска повторных геморрагических осложнений у больных с ФП, получающих АКТ Table 7. Classification of the risk for recurrent hemorrhagic complications in patients with AF, who take ACT
Категория риска	Источник и тяжесть кровотечения	Клинические особенности	Факторы риска кровотечений (сопутствующие характеристики пациента)
Очень высокий	·                 ВЧК, когда какие-либо методы лечения невозможны либо неэффективны ·                 Жизнеугрожающее экстракраниальное кровотечение с неизвестным источником либо отсутствием возможности эффективного лечения	·                 Не выявлены предрасполагающие или устранимые факторы риска (например, травма, инвазивное вмешательство, АГ, передозировка антитромботическими препаратами) ·                 Отмена антикоагулянтов не рекомендована из-за крайне высокого риска тромботических осложнений	HAS-BLED≥5
Высокий	·                 Большое экстракраниальное кровотечение с неизвестным источником либо отсутствием возможности эффективного лечения	·                 Не выявлены устранимые факторы риска ·                 Отмена антитромботических препаратов крайне нежелательна в связи с очень высоким риском ишемических осложнений	HAS-BLED 3–4
Умеренный	·                 ВЧК в том случае, когда причина кровотечения и дополнительные факторы риска устранимы ·                 Большое экстракраниальное кровотечение, источник которого выявлен, кровотечение полностью остановлено	–	HAS-BLED 2
Низкий, ближе к умеренному	·                 Экстракраниальное малое кровотечение	·                 Кровотечение обусловлено приемом антитромботических препаратов, которые могут быть отменены	HAS-BLED 1
Низкий	·                 Экстракраниальное минимальное кровотечение	·                 Кровотечение обусловлено приемом антитромботических препаратов, которые могут быть отменены	HAS-BLED 0

 

Пациенты с очень высоким риском тромбоза и одновременным очень высоким риском повторных кровотечений наиболее сложны и требуют индивидуального коллегиального принятия решения.

Вопрос о возобновлении АКТ у больных с ФП высокого риска инсульта является чрезвычайно актуальным. Как показано в метаанализе 2015 г. [215], целью которого было наблюдение за больными, перенесшими желудочно-кишечные кровотечения на фоне терапии варфарином, в случае возобновления АКТ после эпизода кровотечения риск инсульта и смерти был достоверно ниже, чем у пациентов, не возобновивших терапию антикоагулянтами. Эти данные фактически были полностью воспроизведены при проведении метаанализа 2020 г., в который вошли результаты наблюдения за больными, получающими ПОАК [216].

Именно поэтому в том случае, если риск тромбоза выше или равен риску повторного кровотечения, следует стремиться возобновить антикоагулянты. В том случае, если риск кровотечения у больного с ФП выше вероятности ишемических осложнений, необходимо индивидуальное принятие решения с учетом мнения профильных специалистов, пациента и рекомендаций рабочей группы экспертов по тромбозам Европейского общества кардиологов [214].

10.3. Возобновление терапии антикоагулянтами у пациента с ФП, перенесшего ВЧК

Наиболее грозные геморрагические осложнения АКТ – ВЧК. Принятие решения о возобновлении АКТ после внутримозговых геморрагий особенно сложно. Специально организованных исследований, целью которых был бы ответ на вопрос, можно ли (и если можно, то когда) возобновлять АКТ после ВЧК, нет. Пациенты с анамнезом ВЧК исключались из РКИ, сравнивавших варфарин и ПОАК. Доступные данные являются регистрами и сериями клинических наблюдений и указывают на возможности возобновить АКТ через 4–8 нед, особенно в случае устранения причины развития ВЧК. Принимать принципиальное решение о возобновлении АКТ всегда следует мультидисциплинарной командой, состоящей из неврологов, кардиологов, нейрохирургов и специалистов по нейровизуализации. Кроме того, необходимо обсуждать с пациентом и членами его семьи риск и пользу от возобновления терапии антикоагулянтами. При выборе антикоагулянта разумно отдать предпочтение препарату, обладающему минимальным риском кровотечений. Мнение экспертов, отраженное в последних европейских рекомендациях по лечению больных с ФП, говорит о том, что после внутричерепного кровоизлияния АКТ у больного с ФП может быть возобновлена через 4–8 нед при наличии установленной причины кровотечения или когда фактор риска, послуживший причиной кровотечения, можно лечить и контролировать.

Степень адекватности контроля за уровнем АД – один из факторов принятия решения. Хорошо контролируемая АГ в отличие от неконтролируемой не является облигатным фактором отказа от АКТ после ВЧК. Алгоритм принятия решения о возобновлении терапии антикоагулянтами после ВЧК, рекомендованный европейскими экспертами в 2020 г., представлен на рис. 4.

 

Рис. 4. Алгоритм принятия решения о возможности возобновления АКТ у пациента, перенесшего внутричерепное кровоизлияние.

Fig. 4. Algorithm for making a decision on the possibility of re-initiation of ACT in a patient who had intracranial hemorrhage.

 

10.4. Практические аспекты назначения АКТ больным с ФП и АГ

Обсуждая детальное ведение пациентов с ФП, имеющих АГ, в первую очередь важны принципы профилактики кровотечений у больных с ФП и АГ, получающих антикоагулянты.

Основным мероприятием профилактики кровотечений является верификация заболеваний – потенциальных источников кровотечений и функции почек и печени. Это важно как при назначении антикоагулянтов, так и при регулярном контроле в процессе лечения, а также для выбора оптимальной дозы препарата и ограничений в отношении необоснованных комбинаций антитромботических препаратов.

Наиболее часто источником кровотечений являются желудочно-кишечный и мочеполовой тракт, поэтому схема обследования пациентов при назначении АКТ включает в себя клинический анализ мочи, ультразвуковое исследование почек, осмотр гинеколога, анализ кала на скрытую кровь, при наличии показаний – ЭГДС и колоноскопию.

АГ является фактором риска как ишемических, так и геморрагических осложнений. Поэтому у больных, получающих АКТ, необходимо ежедневно контролировать АД. Ведение дневника самоконтроля обязательно для больных АГ, так как это не только дисциплинирует пациента, но и позволяет вовремя увидеть дестабилизацию АД и провести соответствующую коррекцию гипотензивной терапии.

Функцию почек оценивают по величине КлКр перед началом лечения и далее по мере необходимости. Учитывая, что в исследованиях по изучению ПОАК использовалась формула Кокрофта–Голта, именно ее следует применять для оценки функции почек при назначении ПОАК [217]. Опираясь на значение КлКр, необходимо выбирать оптимальный ПОАК или корректировать дозу. Дабигатран противопоказан при КлКр менее 30 мл/мин, апиксабан и ривароксабан – при величине КлКр менее 15 мл/мин. Варфарин формально разрешен больным с терминальной ХБП и больным, находящимся на программном диализе, тем не менее его использование затруднено в связи с крайне высоким риском кровотечения у данной категории больных. Регламент назначения ПОАК у больных в зависимости от исходной функции почек представлен на рис. 5.

 

Рис. 5. Выбор дозы ПОАК у больных с ФП в зависимости от исходной функции почек [213].

Fig. 5. DOACs dosage selection in patients with AF, depending on the baseline renal function [213].

 

Также частично модифицируемыми факторами риска кровотечений являются анемия и нарушение функции печени. Так, в соответствии с рекомендациями экспертов Европейского общества специалистов по нарушениям ритма сердца по использованию ПОАК у пациентов с ФП [217] перед назначением ПОАК необходимо оценить функцию печени. Ривароксабан не следует назначать больным с печеночной недостаточностью категории В по Чайлду–Пью.

С целью максимальной защиты от инсульта следует всегда стремиться к назначению полной дозы ПОАК, ограничивая назначение сниженной дозы строго определенными показаниями (табл. 8).

Все ПОАК продемонстрировали меньшую частоту геморрагических осложнений по сравнению с варфарином, именно поэтому для пациентов без опыта лечения ПОАК должны быть препаратами «1-й линии». У пациентов с анамнезом кровотечения и эрозивно-язвенным поражением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно применять апиксабан или варфарин, а не ривароксабан или дабигатран 150 мг.

У получающих АВК необходимо добиваться целевых значений МНО. Важно разъяснять пациентам особенности пищевых и фармакологических взаимодействий варфарина. При отсутствии возможности поддерживать величину ТТR (время пребывания в терапевтическом диапазоне МНО) ≥70% пациента следует перевести на прием одного из ПОАК.

Необходимо активно разъяснять пациентам опасность злоупотребления алкоголем, а также минимизировать прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

10.5. Динамическое наблюдение за больными с ФП и АГ, получающими пероральные антикоагулянты

Больные, получающие любые антикоагулянты, нуждаются в регулярном осмотре врачом. Минимальная кратность врачебного контроля составляет 1 раз в 4–6 мес в случае приема ПОАК и 1 раз в 4–6 нед для больного, принимающего АВК.

Важно обеспечить больного, получающего любые пероральные антикоагулянты, информацией, содержащей практические аспекты АКТ в доступной форме. Пациент должен знать о возможности развития крупного крово- течения на фоне терапии и что данное осложнение требует срочного контакта с врачом. С другой стороны, важно убеждать больного, что развитие минимальных геморрагий не опасно и не должно быть основанием для отмены и изменения схемы лечения.

Во время осмотра врач должен активно опрашивать пациента в отношении кровотечений, спрашивать, не было ли у больного кровотечений, оценивать приверженность лечению, а также оценить текущие показатели периферической крови и определить регламент дальнейшего лечения и наблюдения (табл. 9).

Важно донести до пациента информацию о риске кровотечений при проведении инвазивных вмешательств, чтобы он своевременно информировал своего лечащего врача о предстоящих диагностических или лечебных процедурах для выбора оптимальной периоперационной тактики.

В структуре геморрагических осложнений у больных с ФП и АГ наиболее часто возникает носовое кровотечение. Важно объяснить пациенту, что в таком случае в первую очередь нужно измерить АД и принять меры в случае его повышения. На фоне снижения давления возможна самостоятельная остановка кровотечения. После определения уровня АД, не запрокидывая голову назад, с целью самостоятельной остановки кровотечения можно поставить ватные или марлевые тампоны в нос, смочив их транексамовой кислотой. В случае продолжения кровотечения через 30 мин на фоне указанных мероприятий вызывать врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ведение больных АГ с ФП представляет собой сложную и вместе с тем крайне распространенную задачу. Большой интерес к данной проблеме обусловлен как высокой распространенностью обеих нозологий, так и частым их сочетанием. Кроме того, пациенты данной категории имеют очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Современные методы диагностики и лечения, изложенные в настоящем документе, призваны способствовать профилактике развития ФП, ее своевременному выявлению, а также улучшению качества жизни и прогноза у больных АГ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Irina E. Chazova

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9822-4357

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

Russian Federation, Moscow

Sergei P. Golitsyn

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Juliya V. Zhernakova

National Medical Research Center of Cardiology

Author for correspondence.
Email: juli001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7895-9068

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Ekaterina A. Zheleznova

National Medical Research Center of Cardiology

Email: katia.zheleznova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9163-0582

Res. Assist.

Russian Federation, Moscow

Ekaterina S. Kropacheva

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3092-8593

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Nikolai Iu. Mironov

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Marina V. Kostiukevich

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Lada Iu. Laiovich

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Madina D. Utsumueva

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Iuliia A. Iuricheva

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Alexander Yu. Litvin

National Medical Research Center of Cardiology; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: juli001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5918-9969

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Evgeniia M. Elfimova

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3140-5030

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Anatolii N. Rogoza

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0543-3089

D. Sci. (Biol.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Elizaveta P. Panchenko

National Medical Research Center of Cardiology

Email: juli001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1174-2574

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files