Возможности автоматических осциллометрических приборов при измерении артериального давления у пациентов с фибрилляцией предсердий

Полный текст

Неинвазивное измерение артериального давления (АД) осциллометрическим (манжеточным) методом представляет существенную проблему в случаях нарушения ритма и проводимости. Это подчеркивается в рекомендациях североамериканских специалистов [1]. «В случаях, когда сердечный ритм очень нерегулярный, происходят существенные вариации «от удара к удару» сердечного выброса и АД. При этом отмечаются значительные «внутриоператорские» и «межоператорские» расхождения в измеренных значениях АД. В этом случае измерение АД аускультативным методом по Короткову дает в лучшем случае оценку истинного давления, и для его осуществления не выработаны общепринятые правила. Тем не менее давление необходимо измерять несколько раз и ориентироваться на его среднее значение. Автоматизированные приборы для измерения АД при ориентации на однократные измерения часто демонстрируют низкую точность, особенно при наличии фибрилляции предсердий (ФП). Возможность их использования необходимо проверять и подтверждать в индивидуальном порядке». С этими заключениями в значительной мере совпадает мнение специалистов из Великобритании [2]. «Большие колебания АД «от удара к удару» затрудняют точные измерения АД у пациентов с аритмиями. При таких аритмиях, как ФП, АД существенно и часто изменяется в зависимости от интервала между сокращениями левого желудочка. При этом нет общепринятого подхода к определению систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) аускультативным методом. Приборы для определения АД сильно различаются по своей способности обеспечить точные измерения у больных с аритмиями. Измерение АД в лучшем случае представляет собой грубую оценку его уровня у пациентов с ФП, особенно при высоком ритме сокращения желудочков, его существенной нерегулярности или при сочетании обоих факторов. Скорость снижения давления в манжете должна быть менее 2 мм рт. ст. на одно сокращение сердца. Для преодоления изменчивости значений АД часто требуются повторные измерения. При брадиаритмиях выделяют два потенциальных источника. Кроме нерегулярности ритма при низкой средней частоте сердечных сокращений – ЧСС (например, 40 уд/мин) необходимо учитывать, что принятая для людей с нормальной ЧСС скорость снижения давления в манжете в данном случае является слишком быстрой, что приводит к недооценке САД и завышению ДАД». Приведенная позиция относительно проблем точного измерения АД при наличии тахи- и брадиаритмий нашла подтверждение и при суточном мониторировании АД у больных с хронической сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией [3]. Для мониторирования АД использовался прибор, сочетающий одновременно осциллометрический метод и звуковой метод Короткова. Только у пациентов с постоянной нормосистолической формой мерцания предсердий наблюдалось совпадение результатов, полученных с помощью двух указанных методов. Коэффициент корреляции для САД и ДАД составил 0,94 и 0,97 соответственно, для частоты пульса – 0,86. Подчеркнем, что в этих «трудных» случаях измерения АД особенно важно соблюдение и других общих правил измерения по методу Короткова. Это обязательная пальпация лучевой артерии в фазу компрессии для исключения недооценки АД при наличии «аускультативного провала» и, что особенно важно, принятие решения о наличии систолических тонов только в случае регистрации не менее двух последовательных тонов с интервалом, соответствующим средней ЧСС (исключение одиночных тонов). Предлагаются и модифицированные аускультативные методы измерения АД, существенным образом учитывающие высокую изменчивость АД при ФП [4]. С широким внедрением в профессиональных мониторных системах и для целей самоконтроля автоматических измерителей АД, использующих осциллометрический принцип, проблема нерегулярного ритма не перестала быть актуальной. На первом этапе производители фактически признали несостоятельность осциллометрического метода в данной ситуации и для исключения ошибок сосредоточили свои усилия на разработке систем распознавания аритмий и оповещения пользователя о возможных ошибках. Однако в последние годы даже в бытовых аппаратах высокого класса были внедрены дополнительные линии защиты от ошибок при аритмиях. Разработаны специальные алгоритмы коррекции, позволяющие исключить влияние как одиночных экстрасистол, так и определенного уровня нестабильности ЧСС, и соответствующих вариаций осцилляций в манжете. Созданы технологии двойного измерения АД (в процессе компрессии и декомпрессии), системы с серийными измерениями АД, модули оперативной оценки качества выполненных измерений, «интеллектуальные» системы управления повышением и снижением давления в манжете, автоматически адаптируемые к выявляемым нерегулярностям ритма сердца, специальная физиологичная форма манжеты (универсальная веерообразная). Целью исследования являлась оценка точности измерения АД у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий при использовании последнего поколения осциллометрических приборов высокого класса точности. Материалы и методы Обследованы 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин) с постоянной формой ФП длительностью от 2 лет и более в возрасте от 52 до 94 (67,8±10,2) лет, средняя ЧСС – от 49 до 108 (72,7±16,0) уд/мин. У 12 пациентов диагностирована артериальная гипертензия II–III стадии умеренного и высокого риска, длительность артериальной гипертензии – от 8 до 14 лет, у 1 пациента – гипертрофическая кардиомиопатия, у 1 – дилатационная кардиомиопатия, у 2 больных (женщины) в анамнезе имелось острое нарушение мозгового кровообращения давностью более 2 лет, у 5 – ишемическая болезнь сердца – от стенокардии II–III функционального класса до перенесенного инфаркта миокарда (давностью более 2 лет), у 3 пациентов (женщины) в анамнезе гипотиреоз разной степени компенсации. У 8 больных диагностировано ожирение 1–2-й степени, у 1 – сахарный диабет типа 2, у 3 – синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во время сна средней и тяжелой степени. Из 15 пациентов 13 обследованы стационарно, 2 – в амбулаторном режиме. Выбор среди приборов для измерения АД высокого класса точности был остановлен на тонометре OMRON M6 (Япония), имеющем такие технологии защиты от ошибок в измерении АД при аритмиях, как уникальная система Intellisense, которая управляет процессом измерения (уровень и скорость нагнетания–стравливания) и позволяет учитывать индивидуальные особенности при каждом измерении, система двух датчиков Dual Chek System – двойная проверка точности, индикатор аритмии, гарантирующий вывод только корректного результата на дисплей. Немаловажный фактор – это подтвержденный высокий класс точности А/А при синусовом ритме [5]. Поскольку при аритмиях существуют упомянутые ранее проблемы измерения АД по Короткову, этот традиционный аускультативный метод (ТАМ) не может быть избран в качестве «золотого стандарта» при валидации точности прибора. Поэтому в данном исследовании мы использовали в качестве такового аускультативный метод с объективной регистрацией тонов Короткова в процессе измерения и их последующей экспертной оценкой, т.е. объективный аускультативный метод (ОАМ). Такую возможность предоставляет комбинированный монитор электрокардиографии (ЭКГ) и АД КАРДИОТЕХНИКА-04-АД-3 (М). После завершения измерения эксперт имеет возможность просмотреть на экране дисплея сигналы с фонодатчиков, осцилляции в манжете, ЭКГ и тренд давления в манжете. Ориентируясь на закономерности появления и исчезновения тонов Короткова, он принимает экспертное решение об уровне САД и ДАД (см. рисунок). В исследовании принимали участие пациенты, которым трехкратное измерение АД прибором КАРДИОТЕХНИКА-04-АД-3 (М) выполнялось как этап бифункционального (АД+ЭКГ) суточного мониторирования. Для сопоставления параллельно проводилось аускультативное измерение АД экспертом. Одновременно на контрлатеральной руке проводилось измерение АД и ЧСС прибором M6. Пациенты с выраженной асимметрией АД на руках в исследование не включались. Всего сопоставление выполнено у 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин) с постоянной формой фибрилляции предсердий. Возраст – от 52 до 94 (67,8±10,2) лет, колебания ЧСС – от 49 до 108 (72,7±16,0) уд/мин. Результаты Всего выполнено 44 сопоставления значений АД, измеренных ОАМ, ТАМ и прибором OMRON М6. Результаты представлены в таблице. Прибор OMRON М6 во всех случаях выдал сообщение о наличии аритмии и в 3 случаях (7%) было показано: «Корректное измерение в данный момент невозможно». Средние значения как САД, так и ДАД, измеренные тремя способами, статистически значимо не отличались (при всех сравнениях р>0,5). Существенные (более 10 мм рт. ст.) отличия между данными ОАМ и OMRON М6 выявлены при 6 (14%) измерениях САД и 4 (9%) измерениях ДАД. Однако одновременно существенные отличия выявлены и между двумя аускультативными методами – ТАМ и ОАМ – в 3 (7%) измерениях САД и 4 (9%) измерениях ДАД, что, по-видимому, связано с общими проблемами измерения АД при аритмиях. Обсуждение полученных результатов Проведенное пилотное исследование в целом подтвердило возможность использования современных осциллометрических тонометров высокого класса (тонометр OMRON М6) для оценки уровня САД и ДАД при наличии фифрилляции предсердий. Однако даже эти приборы у 15–20% пациентов, как и при традиционном аускультативном измерении методом Короткова, могут оказаться недостаточно точными, с существенными ошибками в сторону завышения или занижения цифр АД. Снижения числа ошибок можно ожидать при выяснении их ассоциации с клиническими характеристиками пациентов, применении дополнительных критериев качества проведенного измерения АД, ориентации на среднее значение нескольких измерений АД (серийные измерения АД), что требует дополнительных исследований. В настоящее время обязательным элементом использования автоматических тонометров пациентом должна стать предварительная проверка врачом точности измерения АД в индивидуальном порядке.

Об авторах

Анатолий Николаевич Рогоза

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ

д-р биол. наук, проф., рук. отдела новых методов диагностики ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ

Шурат Бодзиевна Гориева

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ

канд. мед. наук, науч. сотр. отдела новых методов диагностики ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ

Список литературы

Дополнительные файлы